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OBJETIVOS TUTORIA – PROBLEMA 3 / MÓDULO III (7ª ETAPA)
1) IDENTIFICAR AS PRINCIPAIS CAUSAS DE CEFALEIA.
CLASSIFICAÇÃO DAS CEFALEIAS
Sociedade Brasileira de Cefaleia
Cefaleias primárias: causas e consequências (2006) – Revista Portuguesa de Clínica Geral
Neurologia Clínica de Harrison (3ª Edição)
O sistema de classificação desenvolvido pela International Headache Society caracteriza a cefaleia como primária ou secundária.
As cefaleias primárias são aquelas em que a cefaleia e suas manifestações associadas constituem o distúrbio em si, enquanto as
cefaleias secundárias são causadas por distúrbios exógenos. Frequentemente resulta em considerável incapacidade e redução da
qualidade de vida do paciente.
A cefaleia secundária branda, como a observada em associação a infecções do trato respiratório superior, é comum, mas
raramente preocupa.
A cefaleia ameaçadora à vida é relativamente incomum, mas é necessário ter vigilância a fim de reconhecer e tratar de maneira
apropriada os pacientes.
→ Cefaleias primárias
● Enxaqueca ou migrânea.
● Cefaleia tipo tensão ou tensional.
● Cefaleia em salvas e outras cefaleias trigêmino-autonômicas (inclui a hemicrania paroxística, a hemicrania contínua).
● Outras cefaleias primárias: cefaleia idiopática em facadas ou pontadas, cefaleia da tosse, cefaleia do esforço físico,
cefaleia associada à atividade sexual, cefaleia hípnica, cefaleia em trovoada, cefaleia por compressão extrínseca, cefaleia
por estímulo frio, cefaleia numular e a nova cefaleia persistente diária.
→ Cefaleias secundárias
● Cefaleia atribuída a trauma craniano e/ou cervical (inclui as cefaleias pós-traumáticas).
● Cefaleia atribuída à doença vascular craniana ou cervical.
● Cefaleia atribuída à doença intracraniana não vascular (não inclui as infecções).
● Cefaleia atribuída ao uso de substância química/drogas/medicamentos ou à sua supressão.
● Cefaleia atribuída à infecção.
● Cefaleia atribuída a transtornos da homeostase.
● Cefaleia ou dor craniofacial atribuída ao transtorno de ossos cranianos, pescoço (inclui a cefaleia cervico-gênica), olhos,
ouvidos, nariz, seios da face, dentes, boca, articulação temporomandibular e outras estruturas cranianas/cervicais.
● Cefaleia atribuída a transtorno psiquiátrico.
→ Neuralgias cranianas, dor facial primária e outras:
Neuralgias cranianas, dor facial neuropática e dor facial central (inclui agora a cefaleia por compressão externa, cefaleia por
estímulo frio, enxaqueca oftalmoplégica e dor facial atípica).
Cefaleias, neuralgias e dores faciais não classificáveis ou não especificáveis.
PREVALÊNCIA
→ Causas mais comuns
As duas causas mais comuns de cefaleia são as primárias, do tipo:
● Tensional (mais comum em geral)
● Enxaqueca
→ Causas menos comuns
Cefaleias em salva ou um dos muitos transtornos de cefaleia secundária. Algumas cefaleias secundárias são transtornos graves,
particularmente aquelas que envolvem o cérebro, como a meningite, um tumor cerebral ou hemorragia intracerebral.
Febre pode causar cefaleias, assim como muitas infecções que não envolvem especificamente o cérebro. Tais infecções incluem
doença de Lyme, febre maculosa e a gripe.
As dores também ocorrem normalmente quando as pessoas deixam de consumir cafeína ou param de tomar analgésicos depois
de usá-los por um longo tempo (uso excessivo para a medicação de cefaleias).
Ao contrário do que a maioria das pessoas pensa, a fadiga ocular e a pressão arterial elevada (exceto para pressão arterial
extremamente elevada) geralmente não causam cefaleias.
2) EXPLICAR OS MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DAS PRINCIPAIS CAUSAS DE CEFALEIA.
FISIOPATOLOGIA
Medicina Interna de Harrison (20ª Edição)
Tratado de Neurologia (13ª Edição) – Merritt
→ Cefaleia do tipo tensional (CTT)
A fisiopatologia da CTT não está totalmente elucidada. É provável que a CTT seja causada por um distúrbio primário de
modulação da dor do SNC isoladamente, ao contrário da migrânea, que envolve um distúrbio mais generalizado da modulação
sensorial.
O nome cefaleia do tipo tensional implica que a dor é um produto da tensão nervosa; entretanto, não há evidências claras de
tensão como etiologia.
A contração muscular tem sido considerada como uma característica que diferencia a CTT da migrânea, porém não parece haver
nenhuma diferença na contração entre os dois tipos de cefaleia.
→ Cefaleia em salvas
A cefaleia em salvas provavelmente é um distúrbio que envolve neurônios marca-passos centrais na região hipotalâmica
posterior, explicando, assim, a sua periodicidade.
Outras manifestações características da cefaleia em salvas incluem sintomas ipsilaterais de ativação craniana parassimpática
autonômica: hiperemia conjuntival ou lacrimejamento, rinorreia ou congestão nasal ou disfunção craniana simpática, como
ptose.
O déficit simpático é periférico e provavelmente devido à ativação parassimpática, com lesão das fibras simpáticas ascendentes
que envolvem uma artéria carótida dilatada quando entra na cavidade craniana.
Quando presentes, a fotofobia e a fonofobia têm muito mais tendência a ser unilaterais e do mesmo lado da dor, em lugar de
bilaterais, conforme observado na migrânea.
Esse fenômeno de fotofobia/fonofobia unilaterais é característico das cefaleias autonômicas do trigêmeo (CAT).
3) DIFERENCIAR AS APRESENTAÇÕES CLÍNICAS DAS DIFERENTES CAUSAS.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Medicina Interna de Harrison (20ª Edição)
Tratado de Neurologia (13ª Edição) – Merritt
→ Cefaleia do tipo tensional (CTT)
A CTT constitui a cefaleia primária mais comum, embora os pacientes raramente procurem a clínica devido ao baixo nível de
incapacidade associada.
Caracteriza-se por um desconforto da cabeça bilateral, em aperto e semelhante a uma faixa, de intensidade leve a moderada. Em
geral, a dor progride lentamente, flutua na sua intensidade e pode persistir de modo mais ou menos contínuo durante muitos
dias.
A cefaleia pode ser episódica ou crônica (15 dias ou mais por mês).
→ Cefaleia em salvas
A cefaleia em salvas é uma síndrome de cefaleia primária rara, com frequência de aproximadamente 0,1% na população, que
afeta mais os homens do que as mulheres, em uma proporção de 3:1.
A dor é profunda, habitualmente retro-orbital, frequentemente de intensidade excruciante, não flutuante e de qualidade
explosiva.
Uma característica central da cefaleia em salvas é a sua periodicidade. Ocorre pelo menos uma das crises diárias de dor
aproximadamente na mesma hora todos os dias para a duração de um surto de cefaleia em salvas. O início é noturno em cerca
de 50% dos pacientes.
O paciente típico com cefaleia em salvas apresenta episódios diários de uma ou duas crises de dor unilateral de duração
relativamente curta por 8 a 10 semanas por ano; essas crises são habitualmente seguidas de um intervalo sem dor por um
período médio de menos de 1 ano.
A cefaleia em salvas é caracterizada como crônica quando existe um período de menos de 1 mês de remissão sustentada sem
tratamento.
Os pacientes com cefaleia em salvas tendem a ser inquietos durante as crises e podem andar de um lado para outro, balançar ou
esfregar a cabeça para obter alívio; alguns podem até mesmo se tornar agressivos durante as crises. Esse comportamento
contrasta nitidamente com os pacientes com migrânea, que preferem permanecer imóveis durante as crises.
4) RECONHECER O PAPEL DOS EXAMES COMPLEMENTARES NA ABORDAGEM DO PACIENTE COM CEFALEIA.
CEFALEIA
Goldman-Cecil Medicina (25ª Edição)
→ Diagnóstico
A avaliação da dor de cabeça de um indivíduo é baseada em cinco elementos do histórico:
1. O histórico familiar ajuda a determinar se uma pessoa tem uma predisposição genética para dor de cabeça.
2. Histórico de vida da dor de cabeça determina se a dor de cabeça é nova ou evoluiu ao longo de toda a vida.
3. O histórico da crise fornece as características clínicas da dor de cabeça ou dores de cabeça.
4. O histórico médico e psiquiátrico determina se existem comorbidades que podem causar ou piorar a dorde cabeça.
5. A medicação e o histórico do fármaco determinam se a dor de cabeça pode ser causada por ou agravada por
medicamentos ou drogas que a pessoa tenha ingerido.
O diagnóstico do tipo de dor de cabeça é baseado no tipo de dor, na duração da dor de cabeça, e nas características que
acompanham.
Dores de cabeça secundárias são geralmente devido a uma condição subjacente, tal como um tumor cerebral, pressão
intracraniana elevada ou baixa, doença sinusal ou malformação vascular; ao remover a causa, a dor de cabeça geralmente
melhora.
Dores de cabeça que ocorrem com frequência inferior a 15 dias por mês são denominadas episódicas, ao passo que as cefaleias
que ocorrem por mais de 15 dias por mês são consideradas crônicas.
A avaliação diagnóstica para dor de cabeça depende de achados clínicos. Se há um histórico típico sem qualquer razão para
posterior avaliação diagnóstica e se os achados no exame neurológico são completamente normais, nenhuma avaliação adicional
é necessária.
As características do histórico que são mais prováveis de prever a enxaqueca sem um distúrbio secundário incluem uma
qualidade pulsátil, duração de 4 a 72 horas, localização unilateral, náusea e natureza incapacitante. No entanto, se existem
características atípicas no histórico ou qualquer anormalidade no exame neurológico, uma avaliação mais aprofundada é
indicada. Pacientes com cefaleia em salvas e dores de cabeça de causa indeterminada necessitam de imagens para excluir as
causas secundárias.
Em pacientes com dor de cabeça aguda, a tomografia computadorizada (TC) é melhor para avaliar hemorragia aguda como a
causa da dor de cabeça, enquanto a ressonância magnética (RM) é melhor para avaliar a maioria das dores de cabeça
persistentes à procura de lesões focais, evidências de hipertensão ou hipotensão intracraniana, hemossiderina (hemorragia
antiga) e anormalidades congênitas (ex: malformação de Chiari).
Em indivíduos com mais de 60 anos de idade com uma dor de cabeça nova inexplicada ou incomum, a velocidade de
hemossedimentação (VHS) e os níveis de proteína C-reativa precisam ser determinados para detecção de arterite de células
gigantes.
Análise de líquido cefalorraquidiano (LCR), incluindo a pressão de abertura, proteína, glicose, celularidade, análise citológica e
cultura, é indicada em pacientes com suspeita de hipertensão intracraniana ou meningite.
5) DESCREVER OS SINAIS DE ALERTA DA CEFALÉIA.
SINAIS DE ALERTA
Artigo “Protocolo de Tratamento de Cefaleia na Emergência em um Hospital-Escola” (2017) – Headache Medicine
Tratado de Neurologia (13ª Edição) – Merritt
Causas alarmantes de cefaleia secundária que demandam avaliação urgente incluem:
● Meningite
● Hemorragia intracraniana
● Evento isquêmico agudo
● Tumor ou lesão obstrutiva
● Glaucoma
● Sinusite purulenta
● Trombose de veia cortical/seio craniano
● Dissecção de artéria carótida/vertebral
● Apoplexia hipofisária
● Síndrome de encefalopatia reversível posterior (SERP)
● Síndrome de vasoconstrição cerebral reversível (SVCR)
Para os pacientes que apresentaram infarto isquêmico há pouco tempo e desenvolvem cefaleia de início recente também deve
ser solicitada imediatamente TC de crânio, sobretudo aqueles que receberam agentes trombolíticos.
Os distúrbios tireóideos (mais frequentemente hipotireoidismo) também costumam se acompanhar de cefaleia.
SINAIS DE ALERTA QUANDO AS MANIFESTAÇÕES DE CEFALEIA ESTÃO SENDO AVALIADAS
Sistêmicos Sinais/sintomas sistêmicos: rigidez da nuca, vômitos que precedem a cefaleia, febre,
sudorese noturna, erupção cutânea, mialgia, perda ponderal; também cefaleia durante
gravidez ou após o parto e doença sistêmica concomitante (p. ex., infecção pelo HIV, processo
maligno).
Manifestações
neurológicas
Alteração do estado mental ou do nível de consciência; papiledema, diplopia; perda da
sensibilidade; fraqueza; ataxia; dolorimento localizado (região da artéria temporal); cefaleia
induzida por manobras de Valsalva (inclinação do corpo, elevação do corpo, tosse, espirros);
dor que compromete o sono ou surge imediatamente após o despertar; relato de crise
epiléptica/colapso/perda da consciência.
Adultos mais velhos Início após os 50 anos de idade.
Instalação Abrupta e/ou primeiro episódio; cefaleia intensa ou “a pior”; cefaleia “fulminante” (a dor
atinge intensidade máxima rapidamente).
Alteração do padrão Alteração da frequência, da intensidade ou das manifestações clínicas do episódio de
cefaleia; agravamento subagudo ao longo de dias/semanas ou padrão acelerado, cefaleia
contínua ou persistente; dor deflagrada por atividade sexual, manobra de Valsalva ou sono;
agravamento com a mudança de posição.
SINAIS DE ALERTA QUANDO AS MANIFESTAÇÕES DE CEFALEIA ESTÃO SENDO AVALIADAS
S (Sistêmico)
Sinais sistêmicos como toxemia, rigidez de nuca, rash cutâneo,
portadores de neoplasia ou HIV, usuários de imunossupressores.
N (Neurológico)
Presença de déficits neurológicos focais, edema de papila, convulsão.
O (Older) = Idoso
Cefaleia que começou após os 50 anos.
O (Onset) = Início
Cefaleia de início súbito ou primeira cefaleia.
P (Padrão)
Mudança de padrão da cefaleia prévia ou cefaleia progressiva
(intensidade, frequência ou duração) ou cefaleia refratária.
BANDEIRAS VERDES
Determinadas características clínicas falam a favor de cefaleia primária benigna.
Questionários simples que podem ajudar a identificar enxaqueca (migrânea) incluem ID Migraine, um conjunto de três questões
sobre fotofobia, náuseas e incapacidade funcional. Se houver duas das três manifestações, um diagnóstico de enxaqueca é
provável. Se as três manifestações ocorrerem, existe uma probabilidade de 93% de atender os critérios diagnósticos da IHS para
enxaqueca.
Outro instrumento é mostrado na tabela, no qual o achado de quatro das cinco manifestações permite a previsão acurada do
diagnóstico de enxaqueca.
6) EXPLICAR A CEFALEIA POR ABUSO DE ANALGÉSICOS E SEU TRATAMENTO.
CEFALEIA POR USO EXCESSIVO DE MEDICAMENTOS
Medicina Interna de Harrison (20ª Edição)
Classificação Internacional das Cefaleias (3ª Edição)
Artigo “Cefaleia por uso excessivo de medicamento” – SBED
→Definição
Cefaleia por uso excessivo de medicamentos (CEM) é uma cefaleia crônica que pode ocorrer em pacientes que sofrem de alguma
cefaleia primária (especialmente migrânea).
O uso excessivo de medicamentos é um importante fator de risco para aumento da frequência da cefaleia; pode haver piora de
uma cefaleia episódica (menos de 15 dias por mês com cefaleia) progredindo para uma cefaleia crônica (mais de 15 dias por mês
de cefaleia por um período mínimo de 3 meses).
Os medicamentos de uso excessivo podem ser analgésicos comuns, analgésicos combinados, ergotamínicos, triptanos ou
opióides, desde que tomados regularmente (> 10 dias por mês).
A Sociedade Internacional de Cefaleia (IHS) tem definidos os critérios para cefaleia por uso excessivo de medicamento, são eles:
● Cefaleias ocorrendo em ≥ 15 dias por mês num doente com uma cefaleia preexistente;
● Uso excessivo por mais de 3 meses de um ou mais fármacos que podem ser tomados para o tratamento agudo e/ou
sintomático da cefaleia;
● Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3 beta (International Classification of Headache Disorders).
Uma proporção de pacientes que deixa de tomar analgésicos tem substancial melhora na intensidade e frequência da cefaleia.
Entretanto, mesmo após a suspensão do uso de analgésicos, muitos pacientes continuam tendo cefaleia, embora possam
sentir-se clinicamente melhores de alguma forma, especialmente se estavam usando opioides ou barbitúricos regularmente.
Os sintomas residuais provavelmente representam o distúrbio de cefaleia primária subjacente e, mais comumente, isso ocorre
em pacientes propensos a ter migrânea.
→ Manejo do uso excessivo de medicamentos
A. Pacientes ambulatoriais
Para os pacientes que fazem uso excessivo de medicamentos costuma ser útil que o uso de analgésicos seja reduzido e depois
eliminado. Uma abordagemé reduzir a dose do medicamento em 10% a cada 1 a 2 semanas.
A suspensão imediata do uso de analgésicos é possível para alguns pacientes, desde que não haja contraindicações.
Ambas as abordagens são facilitadas pela realização de um diário de uso de medicamentos mantido durante 1 ou 2 meses antes
da suspensão, o que ajuda a identificar o tamanho do problema.
Uma pequena dose de fármacos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como naproxeno, 500 mg, 2 vezes/dia, se tolerado,
ajuda a aliviar a dor residual à medida que o analgésico é reduzido.
O uso excessivo de AINE não costuma ser um problema para pacientes com cefaleia diária quando o AINE com uma meia-vida
mais longa é tomado 1 ou 2 vezes por dia; entretanto, problemas de uso excessivo podem desenvolver-se com esquemas de
doses mais frequentes ou AINEs de ação curta.
Quando o paciente tiver reduzido substancialmente o uso de analgésicos, uma medicação preventiva deve ser introduzida,
embora outra abordagem amplamente usada seja começar o medicamento preventivo ao mesmo tempo que se inicia a redução
do analgésico. Deve-se enfatizar que os profiláticos geralmente não funcionam na presença de uso excessivo de analgésicos.
A causa mais comum de refratariedade ao tratamento é a utilização de um profilático enquanto os analgésicos continuam sendo
usados regularmente.
Para alguns pacientes, a suspensão dos analgésicos é muito difícil; muitas vezes, a melhor abordagem é informar o paciente de
que algum grau de dor é inevitável durante esse período inicial.
B. Pacientes hospitalizados
Alguns pacientes necessitam de hospitalização para desintoxicação. Esses pacientes já tentaram retirar os medicamentos no
tratamento ambulatorial sem sucesso ou têm um distúrbio clínico significativo, como diabetes melito ou epilepsia, que
complicaria a suspensão dos medicamentos em ambulatório.
Após a internação, os medicamentos de uso são completamente retirados no primeiro dia, caso não haja contraindicações.
Antieméticos e líquidos são administrados quando necessário; a clonidina é usada para os sintomas de abstinência de opioides.
Para a dor aguda intolerável durante as horas em que se está acordado, o ácido acetilsalicílico intravenoso, 1 g, é útil. A
clorpromazina intramuscular pode ser útil à noite; os pacientes têm de estar adequadamente hidratados.
Três a cinco dias após a admissão, à medida que o efeito da retirada da substância é estabelecido, pode-se utilizar um esquema
de di-hidroergotamina (DHE) intravenosa. A DHE, administrada a cada 8 horas, durante 5 dias consecutivos, pode induzir
remissão significativa, possibilitando estabelecer um tratamento preventivo.
Antagonistas do receptor de serotonina 5-HT3, como a ondansetrona ou granisetrona ou o antagonista do receptor de
neurocinina aprepitanto podem ser necessários com a DHE para evitar náuseas significativas, e a domperidona por via oral ou
supositório pode ser muito útil.
É útil evitar antieméticos propensos à sedação ou a outro efeito colateral.
7) CARACTERIZAR A CLÍNICA, FISIOPATOLOGIA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO (ABORTIVO E PROFILÁTICO) DA ENXAQUECA
(MIGRÂNIA).
MIGRÂNEA (ENXAQUECA)
Medicina Interna de Harrison (20ª Edição)
Tratado de Neurologia (13ª Edição) – Merritt
→ Fisiopatologia
A sensibilidade sensorial que é característica da migrânea provavelmente resulta de uma disfunção dos sistemas de controle
sensoriais monoaminérgicos localizados no tronco encefálico e no diencéfalo.
A ativação das células no núcleo trigeminal resulta na liberação de neuropeptídios vasoativos, particularmente o peptídio
relacionado com o gene da calcitonina (CGRP), nas terminações vasculares do nervo trigêmeo e no interior do núcleo trigeminal.
Centralmente, os neurônios trigeminais de segunda ordem cruzam a linha média e projetam-se para os núcleos ventrobasais e
posteriores do tálamo para maior processamento.
Existem projeções adicionais para a substância cinzenta periaquedutal e o hipotálamo, a partir dos quais sistemas descendentes
recíprocos apresentam efeitos antinociceptivos estabelecidos.
Outras regiões do tronco encefálico provavelmente envolvidas na modulação descendente da dor trigeminal incluem o locus
coeruleus na ponte e o bulbo rostroventromedial.
Dados farmacológicos e outros dados indicam a atuação da serotonina na migrânea.
Os dados também sustentam o papel da dopamina na fisiopatologia da migrânea. Os sintomas da migrânea podem ser
induzidos, em sua maioria, por estimulação dopaminérgica. Além disso, existe uma hipersensibilidade do receptor
dopaminérgico nos indivíduos que sofrem de migrânea.
Foram identificados genes de migrânea em estudos de famílias com migrânea hemiplégica familiar (MHF), que revelam a
participação dos canais iônicos, sugerindo que alterações na excitabilidade das membranas podem predispor à migrânea.
→ Diagnóstico e manifestações clínicas
Um alto índice de suspeição é essencial para diagnosticar a migrânea: a aura da migrânea, que consiste em perturbações visuais
com flashes luminosos ou linhas em zigue-zague que se movem ao longo do campo visual ou outros sintomas neurológicos, é
relatada por apenas 20 a 25% dos pacientes.
Na maioria dos pacientes, a primeira fase de uma crise de migrânea é a fase premonitória (pródromo), que se caracteriza por
alguns ou todos os seguintes sintomas: bocejo, cansaço, disfunção cognitiva, alteração do humor, desconforto no pescoço,
poliúria e desejo insaciável por alimentos; essa fase pode ter uma duração de poucas horas a vários dias.
Normalmente, segue-se a fase de cefaleia com suas manifestações associadas, como náusea, fotofobia e fonofobia, bem como
alodinia.
Quando investigados, esses sintomas típicos da migrânea também surgem na fase premonitória, e os sintomas premonitórios
típicos também se estendem na fase da cefaleia.
Com o alívio da cefaleia, muitos pacientes passam para a fase de resolução ou pósdromo, mais comumente com sensação de
cansaço/exaustão, com problemas de concentração e leve desconforto no pescoço, que pode durar várias horas e, algumas
vezes, até 1 dia.
Um diário da cefaleia muitas vezes ajuda a definir o diagnóstico; também é útil na avaliação da incapacidade e frequência do
tratamento para crises agudas.
Pacientes com episódios de migrânea que ocorrem 8 dias ou mais por mês e com pelo menos 15 dias de cefaleia por mês são
considerados portadores de migrânea crônica.
A migrânea precisa ser diferenciada da CTT, que é considerada a síndrome de cefaleia primária mais comum.
A migrânea apresenta várias formas definidas: A migrânea com e sem aura e a migrânea crônica são as mais importantes.
A migrânea em seu nível mais básico é a cefaleia com manifestações associadas, e a cefaleia do tipo tensional é aquela que se
apresenta sem manifestações. A maioria dos pacientes com cefaleia incapacitante provavelmente tem migrânea.
Os pacientes com migrânea acefálgica (aura típica sem cefaleia) apresentam sintomas neurológicos recorrentes, em geral com
náuseas e vômitos, mas com pouca ou nenhuma cefaleia.
A vertigem pode ser proeminente; estima-se que um terço dos pacientes encaminhados por vertigem ou tontura tenham um
diagnóstico primário de migrânea.
A aura da migrânea pode apresentar sintomas proeminentes de tronco encefálico, e os termos migrânea da artéria basilar e
migrânea tipo basilar foram atualmente substituídos por migrânea com aura do tronco encefálico.
Uma vez estabelecido o diagnóstico de migrânea, é importante avaliar a extensão da doença e incapacidade do paciente. O
Migraine Disability Assessment Score (MIDAS) é uma ferramenta bem validada e fácil de usar.
TRATAMENTO
→ Tratamento não farmacológico
A migrânea pode muitas vezes ser tratada, até certo ponto, por uma variedade de abordagens não farmacológicas. Quando o
paciente consegue identificar gatilhos confiáveis, pode ser útil evitá-los.
Um estilo de vida regulado é útil, incluindo dieta saudável, exercícios regulares, padrões de sono regulares, além de evitar o
consumo excessivode cafeína e álcool e evitar mudanças agudas nos níveis de estresse, com atenção particular para o período
pós-estresse (let-down effect).
As medidas que beneficiam determinado indivíduo devem ser usadas rotineiramente, pois fornecem uma abordagem simples,
de relação custo-benefício favorável, para o tratamento da migrânea. Os pacientes com migrânea não são mais estressados do
que os indivíduos sem cefaleia; uma resposta excessiva às mudanças de níveis de estresse parece ser a questão. Como o estresse
da vida diária não pode ser eliminado, diminuir a resposta de uma pessoa ao estresse, por meio de várias técnicas, é útil para
muitos pacientes. Essas técnicas podem incluir ioga, meditação transcendental, hipnose e técnicas de condicionamento, como o
biofeedback.
A homeopatia estimula o organismo em busca do equilíbrio com o meio ambiente, protegendo-o de agressões de toda ordem e
tornando-o apto para enfrentá-las. Os mais indicados são o Belladona C3 e Spigelia C1 para enxaqueca do lado esquerdo;
Belladona C3, Sanguinária D3 e Cedron C1 para enxaqueca do lado direito.
Para a maioria dos pacientes examinados em clínicas, essa abordagem é, na melhor das hipóteses, um adjuvante à
farmacoterapia.
→ Terapias para crises agudas de migrânea (tratamento abortivo)
A seleção do esquema ideal para determinado paciente depende de vários fatores, sendo que o mais importante deles é a
gravidade da crise.
● As crises leves de migrânea podem geralmente ser tratadas com agentes orais; a taxa média de eficácia é de 50 a 70%.
● As crises graves de migrânea podem exigir terapia parenteral.
A maioria dos medicamentos eficazes no tratamento da migrânea faz parte de 1 das 3 principais classes farmacológicas:
anti-inflamatórios não esteroides, agonistas dos receptores de 5-HT1B/1D e antagonistas do receptor de dopamina.
Duas novas classes de agentes terapêuticos, os antagonistas dos receptores de CGRP, como rimegepante e ubrogepante, e os
agonistas do receptor de 5-HT1F, como lasmiditan, deverão estar em breve disponíveis.
Em geral, uma dose adequada de qualquer agente escolhido deve ser usada o mais rápido possível após o início de uma crise. Se
for necessária medicação adicional dentro de 60 minutos porque os sintomas retornaram ou não diminuíram, a dose inicial deve
ser aumentada nas crises subsequentes, ou uma classe diferente de medicamentos deve ser tentada como tratamento de
primeira linha.
O tratamento da migrânea tem de ser individualizado; não é possível uma abordagem-padrão para todos os pacientes.
Um esquema terapêutico talvez tenha de ser constantemente aprimorado até que se identifique um que forneça ao paciente o
alívio rápido, completo e consistente com mínimos efeitos colaterais.
→ Tratamentos preventivos para migrânea
Os pacientes com crises de migrânea em frequência crescente, ou com crises que não respondem ou respondem precariamente
a tratamentos abortivos, são bons candidatos aos agentes preventivos. Em geral, deve-se considerar uma medicação preventiva
para pacientes com quatro ou mais crises por mês.
Os pacientes em geral começam com uma dose baixa de um tratamento escolhido; a dose é então gradualmente aumentada até
um máximo razoável que atinja benefício clínico.
Os tratamentos devem ser usados, em sua maioria, diariamente, e, em geral, há um intervalo de 2 a 12 semanas para que se
observe um efeito.
Uma vez atingida a estabilização, o fármaco é continuado por cerca de 6 meses e depois gradualmente reduzido para avaliar a
necessidade de continuação.
Os fármacos aprovados pela FDA para tratamento profilático da migrânea incluem propranolol, timolol, valproato de sódio e
topiramato. Além disso, vários outros medicamentos parecem apresentar eficácia profilática. Esse grupo inclui amitriptilina,
nortriptilina, flunarizina, fenelzina e ciproeptadina.
A FDA aprovou a EMT-p para o tratamento preventivo da migrânea e esta constitui uma opção efetiva e bem tolerada para os
pacientes.
A probabilidade de sucesso com qualquer um dos fármacos antimigrânea é de 50%. Muitos pacientes são tratados
adequadamente com doses bem toleradas de candesartana, propranolol, amitriptilina, topiramato ou valproato. Se esses
agentes falharem ou produzirem efeitos colaterais inaceitáveis, podem-se utilizar abordagens de neuromodulação, como EMT-p,
ou agentes relacionados das classes anteriormente citadas.
8) RECONHECER A IMPORTÂNCIA DA DIPIRONA, LISADOR, PARACETAMOL, METOCLOROPRAMIDA, DIIDORERGOTAMINA,
AMITRIPTILINA, TOPIRAMATO, CLORIDRATO DE PEPITIDINA, SUMATRIPTANO: DOSES TERAPÊUTICAS, HIPERDOSAGEM E EFEITOS
ADVERSOS.
DIPIRONA
Seletividade isoforma COX: COX-1, COX-2 e COX-3.
Os efeitos analgésico e antipirético (antitérmico) podem ser esperados em 30 a 60 minutos após a administração e geralmente
duram cerca de 4 horas.
Disponível na forma de comprimidos de 500 mg, em soluções injetáveis de 1 e 2,5 g e em gotas. A administração em comprido
ou em gotas pode ser realizada de 6 a 8 horas.
Adultos e Adolescentes > 15 anos:
● Dipirona 500 mg: 1 a 2 comprimidos até 4 vezes ao dia.
● Dipirona 1 g: 1/2 a 1 comprimido até 4 vezes ao dia.
Hiperdosagem: náusea, vômito, dor abdominal, insuficiência aguda renal, mais raramente, sintomas do SNC (tontura, sonolência,
coma, convulsões) e hipotensão (algumas vezes progredindo para choque) bem como taquicardia.
Efeitos Adversos: leucocitose, agranulocitose, pancitopenia, choque anafilático, reações cutâneas graves.
LISADOR
Lisador é uma associação de três substâncias: dipirona, cloridrato de prometazina e cloridrato de adifenina.
Atua reduzindo a dor, cólicas (ação relaxante) e febre.
Sua ação tem início a partir de 20 a 30 minutos e seu efeito analgésico perdura de 4 a 6 horas após a administração.
Dose Terapêutica:
● Adultos e Crianças > 12 anos: 1 a 2 comprimidos, VO, 4 vezes ao dia.
● Dose máxima diária recomendada: 8 comprimidos/dia ou 70 gotas/dia.
Composição de um comprimido:
● 500 mg dipirona
● 5 mg cloridrato de prometazina (anti-histamínico H1)
● 9 mg cloridrato de adifenina (inibidor dos receptores nicotínicos)
Hiperdosagem:
● Vômitos, vertigens e sonolência.
● Recomenda-se aspiração e lavagem gástrica ou indução de êmese. Se não for possível, pode ser administrado carvão
ativado para diminuir a absorção.
Efeitos Adversos: reações cutâneas, hipotensão, coloração avermelhada na urina, perda de apetite, náuseas, desconforto
epigástrico e constipação, xerostomia, tosse, disúria, febre, glaucoma, cefaleia, sedação, tontura, cansaço, fadiga, falta de
coordenação motora, diplopia, insônia, tremores.
PARACETAMOL
Propriedades analgésicas, antipiréticas (inibição da PG sintase no cérebro) e anti-inflamatórias. Atravessa a BHE, atinge o SNC por
difusão passiva.
Atinge a concentração plasmática máxima em 45-60 min.
Dose Terapêutica: 10 a 15 mg/kg/dose, com intervalos de 4 a 6 horas.
A OMS recomenda que a dose máxima diária seja de 4g/dia
Hiperdosagem: ultrapassando a dose máxima, pode ocorrer danos hepáticos e renais, vomito, náusea, cefaleia, sudorese,
convulsão.
Efeitos Adversos: exantemas e reações alérgicas, pirose.
METOCLOPRAMIDA
É antiemético, estimulante da motilidade gastrintestinal superior, pró-cinético.
Sua maior utilidade é o alívio das náuseas e da êmese que acompanham com frequência as síndromes de dismotilidade GI.
Os efeitos contra o vômito se devem ao antagonismo dos receptores centrais e periféricos da dopamina.
A metoclopramida está disponível em preparações orais (comprimidos e solução) e parenterais para administração IV ou IM.
Dose Terapêutica:
● 10 mg 3x ao dia, VO, 30 minutos antes de cada refeição.
Em pacientes com náuseas intensas, pode-se iniciar com dose de 10 mg, IM (início de ação em 10-15 minutos) ou IV (início de
ação em 1-3 minutos).
A dose máxima diária é de 30mg.
Hiperdosagem:
● Reações extrapiramidais e sonolência, diminuição do nível de consciência, confusão e alucinações.
● Os sintomas são autolimitantes e geralmente desaparecem em 24 horas.
Osprincipais efeitos adversos são os efeitos extrapiramidais.
As distonias, que geralmente ocorrem logo depois da administração IV, e os sintomas parkinsonianos (que podem começar várias
semanas após o início do tratamento) em geral respondem ao tratamento com fármacos anticolinérgicos ou anti-histamínicos e
são revertidos com a interrupção do uso da metoclopramida.
A discinesia tardia também pode ocorrer com o tratamento crônico e pode ser irreversível.
A metoclopramida também pode levar a galactorreia por bloquear o efeito inibitório da dopamina na liberação de prolactina.
DIIDROERGOTAMINA
É vasoconstritor; antienxaquecoso (simpaticolítico; bloqueador alfa-adrenérgico não seletivo).
É utilizado para tratar crises agudas de enxaqueca, mas não para a sua prevenção.
No Brasil, é comercializada mais frequentemente, em associações com cafeína e analgésicos.
● Cefalium: mesilato de diidroergotamina 1 mg + cafeína 75 mg + cloridrato de metoclopramida 10 mg + paracetamol 450
mg.
● Migraliv: mesilato de diidroergotamina 1 mg + dipirona sódica 350 mg + cafeína 100 mg.
● Parcel: mesilato de diidroergotamina 1 mg + cafeína 40 mg + paracetamol 450 mg.
Dose Terapêutica: 1 a 2 comprimidos por dia assim que tiver o primeiro sinal de enxaqueca.
Hiperdosagem: Não deve ultrapassar 6 comprimidos por dia. O uso excessivo de ergotamina pode causar náuseas, vômitos,
mal-estar, cefaleia, constrição dos vasos periféricos e efeitos mais graves como isquemia das extremidades.
Efeitos Adversos: náusea, rinite, náuseas, vômitos, reações cutâneas, fraqueza nas pernas, dores musculares, entorpecimento e
formigamento dos dedos.
AMITRIPTILINA
É um antidepressivo tricíclico, inibidor da recaptação da norepinefrina. Aumenta as concentrações sinápticas de norepinefrina
e/ou serotonina no SNC, a longo prazo parece haver também maior resposta aos estímulos adrenérgicos e serotoninérgicos.
Dose Terapêutica: a dose inicial é de 50 mg/dia, podendo ser aumentada até 150 mg/dia.
● Dose máxima diária (idoso e adolescente): 50 mg/dia.
● Dose máxima diária (adulto): 200 mg/dia.
Hiperdosagem:
● Arritmias cardíacas, hipotensão grave, convulsões e depressão do SNC, inclusive coma.
● Alterações no eletrocardiograma, particularmente no eixo ou na duração do segmento QRS, são indicadores
clinicamente significativos da toxicidade do antidepressivo tricíclico.
● Outros sinais de superdose podem incluir: confusão, distúrbio de concentração, alucinações visuais transitórias,
dilatação das pupilas, agitação, hiperreflexia, estupor e até a morte.
Efeitos Adversos: xerostomia, fraqueza, hipotensão arterial, sonolência, hepatotoxicidade, icterícia, aumento peso, caibra, reação
de hipersensibilidade, confusão mental, oftalmoplegia, fraturas ósseas.
TOPIRAMATO
Topiramato é utilizado para o tratamento inicial (pacientes com idade mínima de 10 anos) e como adjuvante ao tratamento
(pacientes com idade mínima de 2 anos) das convulsões inicialmete focais ou tônico-clônicas generalizadas primárias, da
síndrome de Lennox-Gastaut (crianças com 2 anos ou mais) e como proflaxia da enxaqueca de adultos.
Dose Terapêutica: entre 100 a 500 mg/dia.
Hiperdosagem: cefaleia, agitação, sonolência, letargia, acidose metabólica e hipocalemia.
Efeitos Adversos: Sonolência, fadiga, perda ponderal e nervosismo. Além disso, pode desencadear a formação de cálculos renais
(litíase urinária), provavelmente em razão da inibição da anidrase carbônica.
CLORIDRATO DE PETIDINA
É um opioide, utilizado para anestesias e dores de caráter moderado a severa.
Dose Terapêutica:
● Via IM e subcutânea: 25 a 150 mg.
● Via IV: 25 a 100 mg.
Dose máxima 500 mg/dia.
Hiperdosagem:
● A superdosagem é caracterizada pela depressão respiratória com ou sem depressão concomitante do SNC.
● Distúrbios visuais, boca seca, taquicardia, vertigem, midríase, hipertermia, tremor muscular, depressão respiratória,
anestesia e perda repentina da consciência.
Efeitos Adversos: hipotensão, broncoespasmo, miose, soluço, náusea, tontura, confusão e mais raramente vômito, sudorese,
sentidos confusos, tontura, euforia, sensação de queda iminente, sedação, sonolência, convulsão.
SUMATRIPTANO
É um antienxaquecoso (agonista seletivo da serotonina), utilizado para tratamento de enxaqueca em pacientes que não
respondem bem a analgésicos ou a AINEs e nas cefaleias em salvas.
Não deve ser utilizado como profilático.
A maior limitação do sumatriptano parece ser o índice de recorrência da dor de cabeça da enxaqueca no mesmo dia.
Dose Terapêutica: 1 comprimido VO de 50 mg/dia.
● Adultos: 25 a 100 mg, dose única, VO.
● Uso Nasal: 10 mg (1 spray) como dose única em uma narina. Se houver recidiva, pode-se aplicar mais uma dose, desde
que tenha passado pelo menos 2 horas. Limite: 40 mg em 24h.
● Via Subcutânea: 6 mg. Pode ser injetado mais uma dose em 1h.
Dose máxima recomendada: 300 mg/dia.
Efeitos Adversos: vertigem, sonolência, distúrbios sensoriais, incluindo parestesia e hipoestesia; aumentos transitórios da
pressão sanguínea aparecendo logo após o tratamento, rubor; dispneia; náuseas e vômitos; sensação de pressão; dor, sensações
de calor ou frio e fadiga.
9) RECONHECER A IMPORTÂNCIA DA CEFALEIAS COMO POSSÍVEIS CAUSAS DE LIMITAÇÃO À CAPACIDADE FUNCIONAL.
LIMITAÇÃO À CAPACIDADE FUNCIONAL DO INDIVÍDUO
→ Desempenho laboral
A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera a enxaqueca a sexta doença mais incapacitante do mundo; no Brasil, a versão
crônica afeta cerca de 31 milhões de brasileiros, a maioria entre os 25 e 45 anos, faixa etária considerada o auge dos anos
produtivos.
Trabalhadores que sofrem com enxaqueca perdem, em média, uma semana de trabalho por mês, aponta a pesquisa My
Migraine Voice, realizada pela Novartis e a European Migraine and Headache Alliance (EMHA). Os resultados mostraram que a
enxaqueca tem grande impacto laboral, incluindo redução da produtividade e aumento do absenteísmo, caracterizado por
padrão habitual de ausências no trabalho, seja por falta ou atraso.
Os dados ainda revelaram que a enxaqueca reduz a produtividade em 53%, número que sobe para 56% no caso de indivíduos
cujo tratamento preventivo falhou mais de duas vezes
→ Vida social
Enxaqueca tem impacto social na vida de 82% dos brasileiros com a doença.
Muitas pessoas com enxaqueca acreditam que a doença interfere nos relacionamentos com os colegas de trabalho, com a família
e amigos.
A doença pode levar à redução na participação ou no aproveitamento das atividades, eventos cancelados e efeitos negativos nas
interações com o cônjuge, entre pais e filhos, e no trabalho
→ Âmbito familiar
A enxaqueca não afeta somente o enxaquecoso, mas também carrega o cônjuge para o sofrimento associado aos ataques de seu
parceiro, uma vez que ele (a) tem que cuidar dos filhos, buscar remédios, levar o (a) parceiro (a) ao médico, cancelar
compromissos sociais etc.
Os filhos de indivíduos com enxaqueca sentem seu impacto, pois toda sua rotina diária é mudada; para algumas crianças, isso
leva a desapontamento, desencorajamento, raiva ou sentimentos de que estão sendo negligenciados, uma vez que as atividades
esportivas e escolares não são acompanhadas e atividades rotineiras são canceladas.
→ Impacto financeiro
As enxaquecas também podem afetar financeiramente toda a família: aquelas que têm uma pessoa com enxaqueca tem 70%
mais custos com saúde do que uma família sem enxaqueca.