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PROBLEMA 1 – MOD 2
1. Descrever as vias motoras do córtex até a placa motora.
Fonte: Fundamentos de neuroanatomia 4 ed – COSENZA
INTRODUÇÃO
Conforme visto nos capítulos anteriores, existem vias motoras somáticas e viscerais. As vias viscerais foram
abordadas no Capítulo 5 e examinaremos aqui, de maneira sistemática, as vias motoras somáticas, com vistas à sua
melhor compreensão. A motricidade somática resulta do funcionamento integrado de diferentes regiões do SNC.
Contudo, essas regiões, em última análise, exercem sua influência pelo neurônio motor, aquele que inervará o
músculo esquelético. Este neurônio, o motoneurônio, é, devido a isso, também chamado de via motora final comum.
Este neurônio, por sua vez, recebe muitas influências de outros neurônios situados em estruturas mais rostrais do
SNC, o que acarreta uma segunda denominação, a de neurônio motor inferior (NMI), para diferenciá-lo dos
neurônios supraespinhais que o controlam, os neurônios motores superiores (NMS). Os motoneurônios são
encontrados em duas regiões do SNC: a coluna anterior da medula espinhal e alguns núcleos de nervos cranianos
inervadores da musculatura somática.
Na medula espinhal (Capítulo 6), os motoneurônios se dispõem em dois grupos: um ventromedial e outro
dorsolateral. O primeiro grupo inerva basicamente os músculos axiais ou do tronco, enquanto o segundo inerva a
musculatura apendicular ou dos membros (Figuras 6.3 e 16.1).
Os motoneurônios espinhais recebem múltiplas influências, sendo que uma das mais importantes é
representada pela inervação proveniente de interneurônios curtos, presentes na própria medula espinhal. A maioria
dos centros nervosos controladores dos motoneurônios exerce sua influência por intermédio desses interneurônios.
Observe-se: na medula espinhal, existe uma organização topográfica, em que os interneurônios que se conectam
com os motoneurônios do grupo dorsolateral estão situados mais lateralmente, enquanto os interneurônios
conectados com os motoneurônios do grupo ventromedial se dispõem mais medialmente (Figura 16.1). Os
motoneurônios espinhais e, principalmente, os interneurônios a eles ligados recebem projeções vindas do córtex
cerebral e de áreas do tronco encefálico, como veremos a seguir.
VIAS SUPRAESPINHAIS
Vias descendentes do tronco encefálico
Pelo menos três regiões do tronco encefálico dão origem a vias descendentes importantes, que irão
influenciar os motoneurônios: o núcleo rubro, os núcleos vestibulares e a formação reticular. A influência dessas
regiões se faz, basicamente, sobre interneurônios, os quais, por sua vez, inervarão os motoneurônios.
O núcleo rubro dá origem ao trato rubroespinhal; este desce pelo funículo lateral e terminará em contato
com interneurônios localizados mais lateralmente na medula. Isto equivale a dizer que o trato rubroespinhal controla
os motoneurônios do grupo dorsolateral e, portanto, tem influência na musculatura apendicular ou dos membros
(Figuras 6.6 e 16.1).
O trato rubroespinhal é bastante importante na maioria dos mamíferos, mas existe alguma controvérsia
sobre sua importância na espécie humana. Em humanos, há evidências de que ele desaparece já na porção cervical
da medula espinhal.
Os núcleos vestibulares, por sua vez, dão origem ao trato vestibuloespinhal, enquanto a formação reticular
dá origem ao trato reticuloespinhal. Estes feixes descem pelo funículo anterior da medula espinhal e se projetam aos
interneurônios situados mais medialmente, ou seja, influenciarão principalmente os motoneurônios que inervam a
musculatura axial (Figuras 6.6 e 16.1).
Em se tratando das vias descendentes do tronco encefálico, costuma-se dividi-las em dois sistemas: um
lateral, representado pelo trato rubroespinhal, e um medial, representado pelos tratos vestibuloespinhal e
reticuloespinhal. O primeiro, como já vimos, é importante no controle da musculatura dos membros, enquanto o
segundo o é para o controle da musculatura axial ou do tronco.
VIAS CORTICOFUGAIS
O córtex cerebral pode controlar os processos motores tanto de maneira direta quanto indireta. O córtex
cerebral dá origem a duas vias muito importantes para o controle da motricidade somática, representadas por dois
tratos já descritos: os tratos corticoespinhal e corticonuclear (ou corticobulbar). Estes tratos têm origem na área
motora do córtex (área 4 de Brodmann), localizada no giro pré-central, mas, para ele, contribuem regiões corticais
imediatamente anteriores (área 6 de Brodmann).
O córtex somestésico (áreas l, 2 e 3 de Brodmann) também contribui para a formação dessas vias
cortigofugais. As fibras oriundas da área somestésica, no entanto, terminam na coluna posterior da medula espinhal
(Figura 16.2) e parecem estar envolvidas nos processos de controle da entrada da informação sensorial e na
modulação de reflexos.
O trato corticoespinhal, no seu trajeto descendente, passa pela cápsula interna, pela base do mesencéfalo e
da ponte e, finalmente, pela pirâmide do bulbo, na qual a maioria das suas fibras cruza para o outro lado na
decussação das pirâmides, descendo a partir daí com o nome de trato corticoespinhal lateral pelo funículo lateral da
medula contralateral (Figuras 6.5 e 16.2). As fibras que não se cruzam nas pirâmides descem no funículo anterior da
metade ipsilateral da medula com o nome de trato corticoespinhal anterior (Figuras 6.5 e 16.3). Ambos terminarão
em contato com motoneurônios e interneurônios medulares.
Note-se que o trato corticoespinhal lateral influenciará os motoneurônios do grupo dorsolateral, portanto a
musculatura apendicular ou dos membros. Por outro lado, o trato corticoespinhal anterior influenciará os
motoneurônios do grupo ventromedial, ou seja, controlará a musculatura axial (Figuras 16.2 e 16.3). O trato
corticoespinhal, uma vez que passa pelas pirâmides bulbares, costuma ser chamado de via piramidal.
O trato corticonuclear tem origem nas áreas corticais que se ocupam do controle da musculatura da cabeça
e, após um trajeto semelhante ao do trato corticoespinhal, terminará em contato com motoneurônios localizados em
núcleos de nervos cranianos motores no tronco encefálico (Figura 7.3). O trato corticonuclear não passa pelas
pirâmides, já que termina em níveis superiores a ela. No entanto, por ter um papel análogo ao do trato
corticoespinhal, o trato corticonuclear também é considerado como uma “via piramidal”. O trato corticonuclear
comanda a musculatura da cabeça, ligando-se aos neurônios motores dos núcleos dos nervos trigêmeo, facial,
glossofaríngeo, vago, acessório e hipoglosso. O comando cortical para o movimento voluntário dos olhos pelos
nervos oculomotor, troclear e abducente faz-se de maneira indireta, por meio dos centros localizados na formação
reticular (Capítulo 8).
Além dessas vias diretas, o córtex cerebral também envia fibras às regiões do tronco encefálico envolvidas no
controle motor. Assim, existem fibras que do córtex se dirigem ao núcleo rubro, como também existem fibras que
terminarão na formação reticular ou nos núcleos vestibulares (Figuras 16.2 e 16.3). Fica evidente, portanto, que o
córtex cerebral pode exercer tanto influência direta quanto indireta sobre os neurônios motores inferiores.
Na verdade, a motricidade somática parece organizar-se de modo hierárquico, com centros superiores, mais
complexos, controlando centros situados mais inferiormente. Assim, os motoneurônios se organizam em grupos,
controlados por centros geradores de padrões motores, os quais, por sua vez, são controlados por centros
controladores de padrões e assim sucessivamente. Desta maneira, movimentos integrados complexos, como, por
exemplo, os envolvidos na marcha do indivíduo, podem ser executados em sequência, de modo natural e perfeito.
FUNÇÕES DO CEREBELO E DO CORPO ESTRIADO NA MOTRICIDADE
Duas regiões importantes para o controle da motricidadesão o cerebelo e o corpo estriado (Capítulos 9 e
12, respectivamente). Como vimos, lesões localizadas nessas estruturas podem provocar alterações do tônus
muscular e o aparecimento de movimentos anormais.
O cerebelo pode influenciar indiretamente os motoneurônios por meio de suas conexões com as áreas do
tronco encefálico que dão origem às vias descendentes para a medula. Por outro lado, o cerebelo interage com o
córtex motor por uma via que passa pela ponte e pelo tálamo, por meio da qual ele parece realizar um modo de
computação importante para o aprendizado motor e a integração das ações motoras.
O corpo estriado exerce função na motricidade por circuitos reverberantes com o córtex cerebral, que
incluem uma sinapse no tálamo (Figura 12.3). Ele contribui para a modulação da atividade do próprio córtex motor,
facilitando alguns programas motores e inibindo aqueles desnecessários ou interferentes no programa principal.
Em relação ao controle da motricidade, até pouco tempo atrás acreditava-se na existência de dois sistemas
motores: o piramidal e o extrapiramidal, este último representado, basicamente, pelo corpo estriado e suas
conexões. O sistema piramidal seria responsável pelas ações voluntárias, enquanto o extrapiramidal pela
coordenação motora. Hoje, porém, sabemos que existe uma unidade no controle neural da motricidade: o corpo
estriado atua em harmonia com o córtex motor, dessa interação dependendo o planejamento e a execução de todos
os movimentos.
CONSIDERAÇÕES FUNCIONAIS
Por meio de experimentos feitos em macacos da espécie Rhesus, nos quais foram lesados isoladamente os
tratos motores descendentes até a medula, foi possível descobrir o papel funcional desempenhado por cada uma
dessas vias. Sabe-se, então, que o sistema medial do tronco encefálico (tratos vestibuloespinhal e reticuloespinhal)
tem papel preponderante nos movimentos do corpo, e nos movimentos conjuntos de tronco e membros. O sistema
lateral do tronco encefálico (trato rubroespinhal) é importante, principalmente, para os movimentos isolados dos
membros. O sistema corticoespinhal, por sua vez, tem papel controlador e amplificador sobre os sistemas anteriores,
possibilitando a execução de movimentos fracionados, “delicados”, das extremidades distais dos membros.
A via corticoespinhal parece ter obtido cada vez mais importância ao longo da filogênese. Animais com
sistema nervoso mais primitivo como, por exemplo o gambá (um marsupial), têm trato corticoespinhal pequeno, o
qual não percorre toda a medula e termina, basicamente, na coluna dorsal. Os carnívoros, por exemplo o gato, já têm
um trato corticoespinhal mais desenvolvido, inervando os interneurônios ao longo de toda a medula. Por fim, entre
os primatas, particularmente nos chimpanzés e na espécie humana, o trato corticoespinhal atinge um grande
desenvolvimento e ganha acesso direto aos motoneurônios, em vez de se dirigir apenas aos interneurônios.
As diferenças anatômicas acima descritas têm como consequência a capacidade cada vez maior de executar
movimentos isolados das extremidades, encontrada em ordem crescente nessas diferentes espécies. A capacidade
de executar movimentos isolados dos dedos, por exemplo, só aparece entre os primatas.
Outro fato digno de nota é que as conexões entre os neurônios corticais e os neurônios medulares não estão
prontas ao nascimento, completando-se, como foi demonstrado em macacos, nos primeiros meses da vida pós-natal.
Este é, provavelmente, também o caso da espécie humana e explica por que a criança vai adquirindo, pouco a pouco,
um controle mais preciso de seus movimentos, particularmente os da musculatura distal.
DISFUNÇÕES
As lesões das vias motoras podem provocar duas síndromes distintas: a síndrome do neurônio motor
superior e a síndrome do neurônio motor inferior. Na primeira, decorrente, por exemplo, de um acidente vascular
cerebral (AVC), observa-se paralisia (nesse caso a musculatura torna-se espástica), um aumento da amplitude dos
reflexos (hiper-reflexia) e a existência de um reflexo plantar extensor (o sinal de Babinski): ou seja, os dedos do pé se
estendem em resposta a um estímulo aplicado na pele plantar. Na segunda, decorrente, por exemplo, da poliomielite
(na qual o motoneurônio é destruído), há uma paralisia flácida, ausência de reflexos e extrema atrofia muscular.
Para finalizar, um último tópico: ainda é comum, nos livros de clínica médica, a denominação síndrome
piramidal para designar a sintomatologia decorrente de uma interrupção das vias motoras no nível da cápsula
interna, como ocorre nos acidentes vasculares cerebrais ou encefálicos. Sabemos, contudo, tratar-se de
denominação incorreta, porque nesses casos estão lesadas não só as fibras da via piramidal (tratos corticoespinhal e
corticonuclear), como também as fibras que do córtex se dirigem para outras regiões importantes para o controle
motor (fibras corticoestriadas, corticopontinas, corticorreticulares etc.). Na verdade, uma secção isolada do trato
corticoespinhal (por exemplo, no nível das pirâmides) acarreta somente incapacidade de movimentação dos dedos,
sem o aparecimento concomitante de paralisia espástica. Esta terminologia equivocada é, no entanto, utilizada em
contraposição às chamadas síndromes extrapiramidais, uma denominação que é utilizada para a sintomatologia
decorrente de lesões no corpo estriado e suas conexões, como ocorre na doença de Parkinson, coreia etc.
2. Caracterizar a placa motora e descrever o mecanismo de contração muscular.
(Fisiologia - Margarida Aires – 5ª Ed. & Fisiologia do Guyton – 13ª Ed.)
PLACA MOTORA: Membrana da fibra muscular (sarcolema), adaptado ao contato com neurônio.
ESTRUTURA GERAL DA CÉLULA MUSCULAR ESQUELÉTICA
Tanto as células musculares, como as nervosas, apresentam a característica de serem excitáveis e especializadas
em converter sinais químicos e elétricos em energia mecânica (ou trabalho). Nessa conversão de sinais, as células
musculares usam o ATP como fonte de energia para a realização de trabalho, por terem uma série de proteínas
relacionadas ao citoesqueleto, com filamentos finos e grossos, cuja complexa organização, que inclui proteínas
sensíveis ao íon Ca2+, permite a contração muscular.
Os músculos estriados esqueléticos são conjuntos de centenas ou milhares de células alongadas, multinucleadas,
também chamadas de FIBRAS MUSCULARES agrupadas em feixes e envoltas por uma cápsula de tecido conjuntivo.
Esse tecido é mais rígido nas extremidades e forma os tendões que ligam os músculos aos ossos. Cada fibra muscular
apresenta sua própria membrana celular (SARCOLEMA), sendo formada por unidades menores
denominadas MIOFIBRILAS, em que estão as moléculas contráteis. As miofibrilas são cilíndricas, têm 1 a 2 mm de
diâmetro e são organizadas longitudinalmente dentro da fibra muscular, Cada uma delas é envolta por uma
especialização do retículo endoplasmático liso (RETÍCULO SARCOPLASMÁTICO), que apresenta, como principal
função, armazenar íons Ca2+, que serão liberados no citosol durante o processo de contração muscular. Muito
próximo ao retículo sarcoplasmático, existem estruturas tubulares formadas pela invaginação do sarcolema,
designadas TÚBULOS TRANSVERSOS ou TÚBULOS T, que contêm canais de Ca2+ dependentes de voltagem. O
conjunto constituído pelo túbulo T e os dois lados do retículo forma uma estrutura conhecida por TRÍADE. É
justamente na região da tríade que ocorre o acoplamento entre a excitação da membrana e os sinais químicos
necessários à contração muscular.
Cada miofibrila é formada por conjuntos longitudinais de FILAMENTOS FINOS e GROSSOS delimitados por bandas
perpendiculares chamadas de LINHAS Z, que aparecem organizados em unidades repetidas ditas SARCÔMEROS. É
essa organização morfológica que confere ao músculo o aspecto estriado ao microscópio. Os filamentos finos e
grossos dos sarcômeros são justamente as proteínas contráteis, responsáveispela contração muscular; portanto,
poderíamos dizer que os sarcômeros são as unidades morfofuncionais do músculo esquelético. Os filamentos grossos
contêm principalmente moléculas de MIOSINA, e os finos, ACTINA, TROPOMIOSINA e TROPONINA. A miosina e a
actina, juntas, representam aproximadamente 55% das proteínas do músculo. Os filamentos grossos e finos são
também dispostos longitudinalmente nas miofibrilas, com uma distribuição simétrica e paralela. A molécula de
miosina é grande e complexa, sendo formada por dois peptídios enrolados em hélice. Em uma de suas extremidades,
mais próxima da linha Z, a miosina apresenta uma saliência globular ou CABEÇA que dispõe de enzimas ATPase, locais
específicos de ligação com moléculas de ATP, tendo, portanto, atividade ATPásica . É nessa porção da molécula que
também se encontra o local de combinação com a molécula de actina. A molécula de actina é longa e formada por
duas cadeias de monômeros globulares torcidas uma sobre a outra, em hélice dupla. Cada monômero de actina
globular tem uma região de combinação com a molécula de miosina. Os filamentos finos contêm ainda moléculas
de TROPOMIOSINAe TROPONINA associadas aos de actina. A molécula de tropomiosina é longa e fina; contém duas
cadeias polipeptídicas em α-hélice enroladas uma na outra e que se unem pelas extremidades para formar
filamentos longos, que se enrolam ao longo dos dois filamentos globulares de actina. Cada molécula de tropomiosina
contém um local específico onde se localiza uma molécula de troponina associada; esse local é na verdade um
complexo de três polipeptídios globosos chamados de SUBUNIDADES TNT, TNC e TNI. A TnT se liga fortemente à
tropomiosina, a TnC apresenta alta afinidade por íons Ca2+ e a TnI inibe a interação entre actina e miosina.
Estrutura de uma fibra muscular. Descrição no texto. Note que os túbulos T conduzem a atividade elétrica a partir
da superfície da membrana para o interior da fibra muscular. (Adaptada de Bear et al., 2001.)
Os sarcômeros apresentam, em uma das extremidades delimitada pelas linhas Z, bandas claras constituídas de
moléculas de actina, seguidas por faixas escuras que contêm sobreposições de moléculas de actina e de miosina,
uma região central contendo principalmente miosina (BANDA H), novamente faixas escuras seguidas de bandas
claras e finalmente, na outra extremidade, linhas Z. Vale lembrar que, durante o processo de contração muscular, os
filamentos grossos e finos mantêm seus comprimentos originais; portanto, a contração (ou encurtamento) de um
músculo é resultado de aumento da zona de sobreposição entre os filamentos.
Adicionalmente, outras proteínas participam da organização dos filamentos miofibrilares, como, por exemplo,
filamentos de DESMINA, que unem as miofibrilas umas às outras. O conjunto de miofibrilas é, ainda, ancorado ao
sarcolema por outras proteínas, como a DISTROFINA, que liga os filamentos de actina às proteínas integrais da
membrana plasmática. Tem sido dada muita importância também a duas proteínas de elevado peso molecular:
a TITINA (conhecida também por CONECTINA) e a NEBULINA (antes denominada PROTEÍNA DA BANDA 3), que
parecem ter papel fundamental na manutenção da estrutura e controle da elasticidade do sarcômero. Além disso, é
sabido que mutações nos genes que codificam essas proteínas também estão envolvidas em doenças
neuromusculares, como as alterações dos genes que codificam as chamadas “PROTEÍNAS CONTRÁTEIS”.
Figura Guyton – 13ª Edição
JUNÇÃO NEUROMUSCULAR
A JUNÇÃO NEUROMUSCULAR, como o próprio nome diz, é a região de contato entre o terminal axônico de um
neurônio motor pré-sináptico (motoneurônio) que se divide em vários ramos e uma região especializada da fibra
muscular pós-sináptica chamada de PLACA MOTORA. Em geral, cada fibra muscular é inervada por apenas um
axônio, o que faz dessa sinapse exemplo simples e muito útil no entendimento da transmissão sináptica química, mas
um mesmo motoneurônio pode inervar grande número de fibras musculares. A fibra nervosa e a(s) fibra(s)
muscular(es) por ela inervada(s) formam uma UNIDADE MOTORA. Cada ramo desse axônio motor, que não é
mielinizado na região próxima à fibra muscular, apresenta diversas varicosidades conhecidas como BOTÕES
SINÁPTICOS, que contêm os componentes relacionados com a liberação do neuromediador. Esses componentes
incluem grande número de vesículas cheias do neuromediador acetilcolina (ACh), mitocôndrias, canais de
Ca2+ dependentes de voltagem (fundamentais para os processos de fusão das vesículas com a membrana
pré-sináptica e liberação do neuromediador) e regiões especializadas da membrana (ZONA ATIVA) relacionadas com a
liberação vesicular do neuromediador.
Bases moleculares da contração muscular. A ligação do Ca2+ à troponina permite que a cabeça da miosina ligue-se
ao filamento de actina. Daí, as cabeças de miosina fazem um movimento de rotação, induzindo o deslizamento dos
filamentos um em direção ao outro. (Adaptada de Bear ET AL., 2001.)
A fenda sináptica existente entre as membranas pré-sináptica (do axônio motor) e pós-sináptica (da fibra muscular)
tem aproximadamente 100 nm, uma distância muito maior quando comparada àquela das sinapses do sistema
nervoso central (de 20 a 40 nm). Na fenda existe uma membrana basal composta por várias proteínas da matriz
extracelular que contém ancorada às suas fibrilas de colágeno a enzima de degradação da ACh, a acetilcolinesterase,
que é sintetizada tanto pelo terminal axônico pré-sináptico como pela fibra muscular pós-sináptica e que hidrolisa
rapidamente o neuromediador.
Os botões sinápticos do axônio motor, por sua vez, estabelecem contato com a região da PLACA MOTORA que
apresenta invaginações profundas da membrana, as DOBRAS JUNCIONAIS. A crista dessas dobras tem grande
quantidade de receptores de acetilcolina do tipo nicotínico (cerca de 10.000 receptores/μm2!), e as regiões mais
profundas das dobras são ricas em canais de Na+ dependentes de voltagem. Os receptores de acetilcolina do tipo
nicotínico (AChR) são macromoléculas constituídas de cinco proteínas organizadas ao redor de um canal iônico que
atravessa a membrana celular e que contém os locais de ligação da ACh, ou seja, o próprio receptor é o canal iônico.
TRANSMISSÃO SINÁPTICA NA JUNÇÃO NEUROMUSCULAR
O potencial de ação que atinge o terminal axônico motor promove a abertura dos canais de Ca2+ dependentes de
voltagem, presentes nos botões sinápticos; o influxo desse íon inicia uma sequência de eventos bioquímicos que leva
à fusão das vesículas contendo ACh com a membrana pré-sináptica e liberação do neuromediador na fenda sináptica.
Quando liberada na fenda sináptica, a ACh se difunde rapidamente em direção aos receptores da membrana
pós-sináptica. Porém, nem todas as moléculas de ACh se ligam aos receptores, porque dois processos de remoção do
neuromediador da fenda atuam rapidamente. Uma parte desse contingente de moléculas de ACh se difunde para
fora da fenda e outra é rapidamente hidrolisada pela acetilcolinesterase. As moléculas de ACh que alcançam a
membrana pós-sináptica se ligam aos receptores, e a ligação desse neuromediador com os receptores nicotínicos na
membrana pós-sináptica muscular promove uma movimentação coordenada de cada uma das proteínas que
constituem esses receptores. Uma vez que o receptor contém dois locais de ligação do neuromediador, acredita-se
que sejam necessárias duas moléculas de ACh para promover a abertura do canal do receptor. Essa mudança
conformacional da macromolécula receptora resulta na abertura do canal formado em sua região central, permitindo
o influxo de íons Na+ e o efluxo de íons K+, levando a uma despolarização da membrana da placa motora. Esse
potencial pós-sináptico excitatório na célula muscular é chamado de POTENCIAL DA PLACA MOTORA. O potencial da
placa motora gerado pela abertura dos receptores de ACh é o resultado do fluxo de íons Na+ e K+ através do mesmo
canal, diferente do observado para canais iônicos dependentes de voltagem, que apresentam uma seletividade a
íons.Isso talvez se explique pelo fato de o diâmetro do canal do receptor nicotínico da ACh ser muito maior que o de
canais iônicos dependentes de voltagem, formando um ambiente repleto de água que permite, assim, o fluxo dos
dois cátions. Adicionalmente, estudos eletrofisiológicos realizados na placa motora mostraram que o potencial da
membrana no qual a corrente iônica é zero (ou seja, no qual se estabelece um equilíbrio entre os fluxos iônicos)
difere daquele esperado para o íon Na+. O valor encontrado para o potencial da placa motora parece mais refletir
uma combinação dos potenciais de equilíbrio dos íons Na+ e K+.
Na década de 1950, o potencial da placa motora foi estudado em detalhes por Paul Fatt e Bernard Katz, que
realizaram registros intracelulares de voltagem. Esse potencial apresenta uma amplitude de cerca de 70 mV
(passando de –90 mV, no potencial de repouso, para –20 mV com a despolarização) com a estimulação de uma única
fibra e é restrito à região da placa motora, decaindo progressivamente com a distância (Figura 6.6). Essa amplitude é
muito grande, quando comparada à de menos de 1 mV dos potenciais pós-sinápticos gerados na maioria dos
neurônios no sistema nervoso central. O potencial pós-sináptico excita então as regiões vizinhas da placa motora,
mas ainda não é um potencial de ação. Porém, nas regiões mais internas das dobras juncionais, a membrana
muscular é rica em canais de Na+ dependentes de voltagem, que, quando ativados pela despolarização, geram mais
influxo de Na+, suficiente para ultrapassar o limiar da célula muscular, convertendo assim o potencial da placa motora
em um potencial de ação no músculo, que se espalha por toda a membrana da célula muscular.
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527734028/epub/OEBPS/Text/chapter06.html#fig6-6
Modelo tridimensional do canal iônico nicotínico ativado pela ACh. O complexo receptor-canal consiste em cinco
subunidades (2α, 1β, 1δ e 1γ), todas contribuindo para formar o poro do canal. Quando duas moléculas de ACh se
ligam às porções das subunidades α expostas na superfície da membrana, o canal do receptor muda de
conformação. Isso abre um poro na parte do canal embutida na bicamada lipídica; então, tanto o K+ como o
Na+ fluem através do canal aberto, a favor de seus gradientes eletroquímicos (havendo influxo de Na+ e efluxo de
K+). B. Modelo molecular das subunidades transmembrânicas do receptor-canal nicotínico da ACh. Cada
subunidade é composta de quatro domínios transmembrânicos em α-hélices (denominados M1 a M4). C. As cinco
subunidades são arranjadas de tal modo que formam um canal aquoso, com o segmento M2 de cada subunidade
voltado para dentro e constituindo a parede do poro. Note que a subunidade γ fica entre as duas subunidades α.
(Adaptada de Kandel et al., 2000.)
ACOPLAMENTO EXCITAÇÃO-CONTRAÇÃO
Conhecendo as estruturas da junção neuromuscular e do músculo esquelético propriamente dito, descritas
previamente, podemos descrever a sequência de eventos que conduzem à contração do músculo esquelético. Seja
para um movimento reflexo ou para um movimento mais elaborado que dependa de comandos superiores do
encéfalo, como os movimentos voluntários, os eventos que vamos descrever são os mesmos.
A sequência inicia-se com um potencial de ação no motoneurônio que acaba por liberar grandes quantidades de
acetilcolina na fenda sináptica, entre o neurônio e o músculo. A acetilcolina, então, se liga aos AChR presentes nas
dobras juncionais, resultando na abertura do canal formado pelos próprios receptores. Essa abertura permite o
influxo de íons Na+ e Ca2+ e o efluxo de íons K+, provocando uma alteração no potencial da membrana da célula
muscular, levando a uma hipopolarização. Esse POTENCIAL EXCITATÓRIO PÓS-SINÁPTICO na célula muscular,
o POTENCIAL DA PLACA MOTORA, é suficiente para ativar rapidamente canais de Na+ dependentes de voltagem,
presentes nas porções mais profundas das dobras juncionais, gerando mais entrada de íons Na+; isso causa uma
despolarização ainda maior que, quando atinge o limiar da célula muscular, gera um potencial de ação que se
propaga ao longo da fibra muscular. A propagação desse potencial de ação na fibra muscular chega, então, ao interior
dos túbulos T. Assim, a despolarização alcança os túbulos T, que contêm canais de Ca2+ dependentes de voltagem do
tipo L (de longa duração) que, desse modo, se abrem e permitem o influxo de íons Ca2+. Esses canais, por sua vez,
estão muito próximos a outro tipo de canais de Ca2+ presentes na membrana do retículo sarcoplasmático, que são
sensíveis à abertura dos canais de Ca2+ do tipo L. A abertura desse outro tipo de canal de Ca2+ causa a liberação no
citosol de mais íons Ca2+ provenientes agora do retículo sarcoplasmático. Esse contingente extra de Ca2+ citosólico
atinge então as moléculas contráteis das miofibrilas. Em seguida, o Ca2+ citosólico se liga à subunidade TnC da
molécula de troponina, o que conduz a uma mudança conformacional do complexo troponina-tropomiosina,
expondo os locais de ligação da actina e possibilitando assim o seu ancoramento com a região da cabeça da molécula
de miosina e formando pontes transversas entre os filamentos. Esse acoplamento leva ao deslizamento dos
filamentos finos e grossos entre si, aproximando as linhas Z e encurtando o sarcômero, resultando na contração das
fibras musculares. Antes de a contração ocorrer, a atividade ATPásica da cabeça da molécula de miosina cliva ATP em
ADP + Pi, que é utilizado como fonte de energia para puxar os filamentos acoplados depois que o Ca2+ expõe os locais
de ligação da actina. Assim, podemos dizer que há uma transformação de energia química em energia mecânica, que
provoca um tracionamento entre as moléculas de filamentos. Ao final do processo de contração, as condições iniciais
se restabelecem: o Ca2+ é bombeado de volta para o retículo sarcoplasmático, o efeito inibitório do complexo
troponina-tropomiosina sobre a molécula de actina volta a existir, ocorre o desacoplamento da miosina com a actina
e nova molécula de ATP se liga à cabeça da molécula de miosina.
É interessante mencionar que a concentração de cálcio no citosol das células musculares é baixa em condições
de repouso (menor que 10–7 M), o que garante o estado de relaxamento muscular. Por outro lado, após a ativação
pelos motoneurônios, que desencadeia a sequência de reações anteriores, a concentração de cálcio citosólico pode
chegar a 2 × 10–4 M. A redução dessa concentração a níveis de repouso é fundamental para o relaxamento muscular,
o que se obtém pela atividade intensa da bomba de cálcio na parede do retículo sarcoplasmático (que possibilita o
bombeamento de cálcio de volta para o retículo) e ligação do cálcio a proteínas como a SEQUESTRINA. Uma
informação interessante neste ponto é a persistência de uma CONTRATURA pós-morte (o RIGOR MORTIS), resultante
da perda da fonte energética necessária para o relaxamento muscular. Assim, até 25 h pós-morte a musculatura pode
permanecer contraída, já que o relaxamento só vai acontecer depois da degradação das proteínas musculares por
autólise. Em temperaturas mais altas, a autólise é mais rápida, e a contratura pode ceder em 10 a 15 h após a morte.
Deste modo, a contração muscular resulta do acoplamento excitação-contração, que é o conjunto de alterações
eletroquímicas que explicam o vínculo entre o potencial de ação na membrana da célula muscular e o encurtamento
do músculo. Na realidade, o mecanismo contrátil do músculo esquelético é essencialmente o mesmo quando não
existe encurtamento, na denominada CONTRAÇÃO ISOMÉTRICA. Esse tipo de contração ocorre, por exemplo, quando
o músculo está fixado em suas extremidades. Neste caso, os elementos não contráteis são estirados, gerando tensão.
A chamada CONTRAÇÃO ISOTÔNICA acontece quando há encurtamento real do músculo, contra uma carga
constante.
“PLASTICIDADE” MUSCULAR
O músculo estriado esquelético está sujeito a uma série de forças que impõem mudanças plásticas, adaptativas,
em sua estrutura e função. Essas mudançasenvolvem o diâmetro, o comprimento, a irrigação e os tipos de fibras
musculares, determinando a força contrátil. As mudanças que surgem em função do treinamento físico ou da
denervação podem ilustrar esses fenômenos. A HIPERTROFIA MUSCULAR se caracteriza pelo aumento dos filamentos
de actina e miosina em cada fibra muscular, com crescimento do número de miofibrilas, produzindo, assim, uma
elevação do tamanho das células musculares. Esse fenômeno, em geral, é produzido por algum regime de contrações
máximas ou submáximas, como o exigido durante o treinamento físico. A hipertrofia muscular pode também ocorrer
por estiramento pronunciado, o que produz a adição de novos sarcômeros na extremidade das células musculares.
Os mecanismos exatos pelos quais a hipertrofia muscular é produzida não são totalmente conhecidos, mas eles
envolvem neurotrofinas de origem nos motoneurônios e alterações de expressão gênica na célula muscular.
Do mesmo modo, a ATROFIA MUSCULAR, que surge por denervação ou por uso diminuído da massa muscular,
depende da menor oferta de neurotrofinas, o que impõe reduzida produção de proteínas contráteis.
Em algumas poucas situações, pode ocorrer HIPERPLASIA MUSCULAR, com crescimento do número de células
musculares e não só de seu tamanho. Esse mecanismo não parece muito importante quanto à hipertrofia descrita
anteriormente, em termos do aumento da força contrátil resultante.
3. Diferenciar clinicamente as causas de fraqueza de origem sistêmica (metabólicas, endócrinas e
neoplásicas) das de origem neurológica;
FRAQUEZA DE ORIGEM SISTÊMICA
DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS.
A fadiga, às vezes em associação com a fraqueza muscular verdadeira, pode ser um sinal precursor de hipotireoidismo,
particularmente no contexto da perda de cabelos, pele seca, intolerância ao frio, constipação e ganho de peso. A fadiga em
associação com a intolerância ao calor, sudorese e palpitações é típica do hipertireoidismo. A insuficiência suprarrenal também
pode se manifestar com fadiga inexplicada como um sintoma primário ou proeminente, frequentemente em associação com
anorexia, perda de peso, náusea, mialgias e artralgias; hiponatremia e hiperpotassemia podem estar presentes no momento do
diagnóstico. A hipercalcemia leve pode causar fadiga, que pode ser relativamente vaga, enquanto a hipercalcemia grave pode
levar à letargia, estupor e coma. Tanto a hipoglicemia quanto a hiperglicemia podem causar letargia, frequentemente em
associação com confusão; diabetes crônico, particularmente o diabetes tipo 1, também está associado a fadiga
independentemente dos níveis de glicose. A fadiga também pode acompanhar a doença de Cushing, o hipoaldosteronismo e o
hipogonadismo.
OBESIDADE
A obesidade está associada a fadiga e sonolência independentemente da presença de apneia obstrutiva do sono. Pacientes
obesos submetidos à cirurgia bariátrica experimentam melhora na sonolência diurna mais cedo do que seria esperado se a
melhora fosse unicamente o resultado da perda de peso e da resolução da apneia do sono. Inúmeros outros fatores omuns em
pacientes obesos provavelmente também contribuem, inclusive depressão, inatividade física e diabetes. Desnutrição. Embora
a fadiga possa ser uma característica de apresentação de desnutrição, o estado nutricional também pode ser uma comorbidade
importante e contribuir para a fadiga em outras doenças crônicas, inclusive a fadiga associada ao câncer.
NEOPLASIA
A fadiga, particularmente em associação com perda de peso inexplicada e não intencional, pode ser um sinal de neoplasia
oculta, mas isso apenas raramente é identificado como fator causal em pacientes com fadiga crônica inexplicada na ausência de
outros sinais e sintomas determinantes. A fadiga relacionada ao câncer é experimentada por 40% dos pacientes no momento do
diagnóstico e em mais de 80% dos pacientes mais tarde no curso da doença.
FRAQUEZA DE ORIGEM NEUROLÓGICA
A fraqueza muscular pode estar localizada em várias regiões no neuroeixo, desde o córtex cerebral até o próprio músculo, e pode
se originar no SNC ou no SNP.
A fraqueza muscular consequente a patologia muscular intrínseca é, com frequência, proximal, simétrica e progressiva. Os
pacientes podem apresentar também fraqueza da musculatura facial e dos movimentos dos olhos (como ocorre nas miopatias
mitocondriais). Mialgia é uma queixa comum e o exame da sensibilidade deve ser normal. Há várias causas, inclusive
inflamatórias, congênitas e metabólicas.
O sistema motor central ou piramidal é constituído pelo córtex cerebral, pelo trato corticoespinal e os vários outros tratos com
os quais interage (p. ex., tratos rubrospinal e tetospinal). Tipicamente acredita-se que a fraqueza muscular relacionada com um
processo central acometendo o trato corticoespinal ou o sistema piramidal manifeste-se como espasticidade, hiperreflexia e
reflexos patológicos (p. ex., sinal de Babinski).
A fraqueza muscular consequente a patologia no SNP provoca, caracteristicamente, um padrão de fraqueza muscular periférica
do neurônio motor inferior que consiste em hiporreflexia, atrofia e degeneração musculares, redução do tônus e, em alguns
casos, atividade muscular espontânea como fasciculações. Considera-se que o sistema motor periférico inclui, tipicamente, o
neurônio motor no corno anterior da medula espinal (ou tronco encefálico no caso de nervos cranianos), o nervo periférico, a
junção neuromuscular e o músculo distal à mesma. Tanto a anamnese como o exame neurológico ajudarão a localizar a alteração
em uma parte específica do neuroeixo e, portanto, orientam o diagnóstico diferencial e o planejamento terapêutico do paciente.
FRAQUEZA MUSCULAR CENTRAL (NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR)
O trato corticoespinal ou sistema piramidal podem ser lesionados em vários pontos ao longo de seu trajeto desde o córtex,
através da coroa radiada, até o tronco encefálico, via pedúnculos cerebrais do mesencéfalo até a medula oblonga (bulbo) e a
medula espinal. A lesão mais alta possível se localiza no córtex motor primário do cérebro, onde as maiores células piramidais
(células de Betz) estão localizadas na camada 5 do córtex. A responsabilidade pelo planejamento e preparo dos movimentos
pertence ao córtex suplementar e ao córtex pré-motor que regulam a ação motora. As ações do trato corticoespinal também são
moduladas pelo cerebelo, assim como pelos núcleos da base e seus tratos, também conhecidos como sistema extrapiramidal.
Patologias nesse sistema podem resultar em escassez ou exagero dos movimentos e o comprometimento funcional sentido pelo
paciente pode, com frequência, ser descrito como fraqueza muscular.
O exame neurológico e a anamnese podem sugerir uma condição localizada no sistema cerebelar ou no sistema extrapiramidal
(como a doença de Parkinson). Os achados incluem ataxia, bradicinesia (pobreza e alentecimento dos movimentos), tremores e
instabilidade postural. Em muitos casos o elemento crucial para a localização da lesão consiste em buscar ativamente um padrão
ou um conjunto de achados que apontem para uma causa específica de fraqueza muscular.
LESÕES CORTICAIS
Vários processos mórbidos podem comprometer o trato corticoespinal, desde acidentes vasculares encefálicos ou sangramentos
significativos até tumores e infecções. Lesões corticais provocam um padrão característico de fraqueza muscular, no qual um
membro é acometido preferencialmente devido à distribuição da representação motora no homúnculo do córtex motor
primário. Os infartos, por exemplo, que acometem o território da artéria cerebral média afetam preferencialmente o membro
superior e a face e não o membro inferior. Com frequência, existem outros sinais corticais associados, tais como afasia ou
negligência, e os pacientes podem apresentar cefaleia ou crises epilépticas. Fraqueza muscular de origem cortical também pode
ser causada por enxaqueca atípica ou paralisia de Todd pós-crítica e essas condições devem ser aventadas quando o cenário
clínico for apropriado.
LESÕES SUBCORTICAIS
As lesões subcorticais, como as que ocorrem na cápsulainterna, provocam um quadro de fraqueza muscular unilateral mais
completo, que pode ou não poupar a face. Doenças desmielinizantes como a esclerose múltipla (EM) são, com frequência,
implicadas na fraqueza muscular de origem subcortical, embora várias outras etiologias como infarto ou tumor também sejam
possíveis. A fraqueza muscular atribuída a uma lesão no tronco encefálico pode manifestar-se como fraqueza unilateral em um
membro superior e um membro inferior, com acometimento facial associado. De modo geral, existem sinais/sintomas atribuíveis
à disfunção de nervos cranianos, como diplopia e dormência facial ou hemiataxia consequente a envolvimento dos tratos
cerebelares no tronco encefálico.
LESÕES RAQUIMEDULARES
Após a decussação nas pirâmides da medula oblonga (bulbo), o trato corticoespinal lateral é formado na medula espinal que
percorre ipsilateralmente ao dimídio inervado, localizado logo à frente das colunas posteriores e medialmente ao trato
espinocerebelar posterior. Vale mencionar que aproximadamente 10% das fibras do trato corticoespinal não fazem a decussação
na pirâmide e descem para a medula espinal para formar o trato corticoespinal anterior ou ventral. Os pacientes com fraqueza
muscular relacionada com patologia raquimedular apresentam, tipicamente, queixas motoras e sensitivas que podem ser
bilaterais ou localizadas em um membro. Pode ou não ocorrer dor e sua descrição varia conforme a causa da fraqueza muscular.
Pode ocorrer rigidez relacionada com mielopatia, sinal de Lhermitte (sensações semelhantes a choques elétricos durante a flexão
do dorso) ou dorsalgia difusa. Também podem ocorrer distúrbios da função vesical ou intestinal que exigem investigação
diagnóstica à procura de compressão raquimedular.
FRAQUEZA MUSCULAR PERIFÉRICA (NEURÔNIO MOTOR INFERIOR)
Os neurônios motores superiores que formam os tratos corticoespinais fazem sinapse com os interneurônios e os neurônios
motores inferiores no corno anterior da medula espinal. A unidade motora é definida como um neurônio motor alfa no corno
anterior da medula espinal (ou no tronco encefálico quando relacionada com nervos cranianos) e todas as fibras musculares que
ele inerva. Uma patologia no corno anterior da medula espinal pode se manifestar como uma combinação de sinais dos
neurônios motores superiores e dos neurônios motores inferiores como ocorre na esclerose lateral amiotrófica (ELA) e, com
frequência, inclui fraqueza bulbar concomitante. Os pacientes com lesão localizada no corno anterior da medula espinal
frequentemente apresentam fraqueza muscular assimétrica, que começa na região bulbar ou em um membro e, depois, evolui
de modo segmentar com o passar do tempo. Dor relacionada com cãibras musculares e rigidez é uma queixa comum.
O neurônio motor inferior sai da medula espinal para formar a parte motora ventral da raiz do nervo espinal e depois encontra a
raiz nervosa sensitiva dorsal (além do gânglio da raiz dorsal) para formar o nervo periférico. Nessa localização a raiz nervosa
dorsal é comumente suscetível à compressão por um disco intervertebral herniado e os pacientes apresentam dor com
irradiação ou perda sensitiva correspondendo a um DERMÁTOMO específico. Um miótomo é definido como um grupo de
músculos inervados por uma única raiz nervosa. A maioria dos músculos é inervada por duas ou mais raízes nervosas e, portanto,
a lesão de uma raiz nervosa raramente provoca fraqueza muscular acentuada graças a essa superposição nos miótomos.
PLEXO BRAQUIAL
Antes de se dividir em nervos periféricos específicos, as fibras motoras e sensitivas formam juntas uma rede denominada PLEXO.
Existem dois plexos – braquial e lombossacral. O plexo braquial consiste em raízes nervosas de C5 a T1, enquanto o plexo
lombossacral consiste em raízes nervosas de L1 a S3. O plexo braquial é constituído por três troncos (superior, médio, inferior)
com duas divisões (anterior e posterior), formando então três fascículos (medial, lateral, posterior) e se subdividindo e acabando
em nervos periféricos terminais (Figura 13.1). Nervos periféricos diferentes saem do plexo braquial em diferentes níveis; alguns,
como o nervo frênico, saem imediatamente das raízes nervosas, enquanto outros formam os ramos terminais do plexo. Esses
nervos terminais podem ser puramente motores, puramente sensitivos ou mistos.
PLEXO LOMBOSSACRAL
O plexo lombossacral tem um arranjo um pouco diferente, com várias raízes nervosas se reunindo para formar grandes nervos
que continuam a se diferenciar em ramos terminais ou nervos periféricos. As raízes nervosas de L4 a S3, por exemplo, reúnem-se
para formar o nervo isquiático que posteriormente subdivide-se em nervo fibular e nervo tibial. Fraqueza localizada no plexo
manifesta-se, tipicamente, com dor aguda ou subaguda em um membro e é mais comumente de origem traumática. Existem
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também outras etiologias (p. ex., infecciosas, estruturais e inflamatórias). A fraqueza é localizada em um membro,
frequentemente na distribuição de vários nervos. Podem existir queixas sensitivas, mas o exame sensitivo é frequentemente
normal.
NERVOS PERIFÉRICOS
Os nervos terminais ou periféricos podem ser afetados isoladamente (mononeuropatia) ou em conjunto em um padrão uniforme
ou multifocal. Mononeuropatias são mais comumente consequentes a compressão e os sinais/sintomas são restritos à
distribuição de um nervo distal à lesão. Polineuropatias têm um diagnóstico diferencial amplo e podem ser subdivididas naquelas
causadas por desmielinização e naquelas com envolvimento axonal predominante.
Tipicamente as neuropatias desmielinizantes também envolvem as raízes nervosas e podem ser
denominadas RADICULONEUROPATIAS. Essas condições tendem a ter predominância motora maior que sensitiva,
manifestam-se de modo mais generalizado ou multifocal em vez de fraqueza muscular comprimento-dependente e arreflexia é
típica no exame. Os nervos cranianos também podem ser afetados.
De modo geral, as polineuropatias axonais são comprimento-dependentes, comprometem mais a função sensitiva que a motora
e poupam os nervos cranianos. O diagnóstico diferencial para esse tipo de polineuropatia é amplo e inclui causas metabólicas,
infecciosas e sistêmicas, entre outras. A neuropatia diabética é, sem dúvida, a etiologia mais comum de polineuropatia axonal
comprimento-dependente.
Ocasionalmente, diferentes nervos periféricos são acometidos de modo assimétrico e heterogêneo (Figura 13.2). Esse tipo de
síndrome de mononeuropatias múltiplas (denominada frequentemente MONONEURITE MÚLTIPLA) resulta, com frequência,
de lesão isquêmica a diferentes nervos periféricos e se manifesta como fraqueza dolorosa aguda e perda sensitiva. Nesses casos
é crucial descartar a possibilidade de vasculite subjacente porque o manejo tem de ser instituído rapidamente para evitar lesão
irreversível adicional.
JUNÇÃO NEUROMUSCULAR
Cada nervo periférico termina na placa motora do músculo por ele inervado, onde forma a junção neuromuscular. Nesse ponto,
o influxo de cálcio para a parte terminal do neurônio resulta em ligação de vesículas contendo acetilcolina (Ach) à membrana
neuronal e liberação de Ach para o espaço pós-sináptico. O local de liberação de acetilcolina é conhecido como zona ativa e é o
local de influxo de cálcio via canais de cálcio dependentes de voltagem e liberação de acetilcolina. A ligação da acetilcolina aos
seus receptores pós-sinápticos correspondentes nas placas motoras resulta em abertura dos canais de sódio e consequente
despolarização da membrana muscular e potencial de placa motora (PPM). O somatório de vários potenciais de placa motora é o
que acaba resultando em potencial de fibra muscular bem definido e subsequente contração muscular. A lesão localizada na
junção neuromuscular (ver Capítulo 89) frequentemente se manifesta como fraqueza bulbar e proximal, que flutua com a
atividade e o horário do tempo. Podem ser encontrados autoanticorpos contra componentes damembrana pré-sináptica (ou
seja, contra os canais de cálcio dependentes de voltagem na síndrome miastênica de Lambert-Eaton) ou da membrana
pós-sináptica (p. ex., miastenia gravis, na qual são formados contra os receptores de acetilcolina). O potencial de ação da fibra
muscular provoca despolarização da parte interna da fibra muscular e resulta em ativação dos canais de cálcio no retículo
sarcoplasmático do miócito e liberação de cálcio. A seguir, o cálcio se liga à troponina C nos filamentos de actina da miofibrila,
liberando assim tropomiosina do filamento, possibilitando a ligação de miosina. A ligação de trifosfato de adenosina (ATP) à
miosina possibilita, então, a liberação da actina, resultando em relaxamento muscular.
CARACTERIZAR A FRAQUEZA MUSCULAR EM TERMOS DE CRONOLOGIA, VARIABILIDADE, DISTRIBUIÇÃO E SINAIS/SINTOMAS ASSOCIADOS
CRONOLOGIA DA FRAQUEZA MUSCULAR
Uma das questões que precisa ser feita é quando a fraqueza muscular surgiu e se a evolução da mesma foi aguda, subaguda ou
crônica. Fraqueza muscular focal que surge abruptamente (ou seja, em segundos a minutos) é mais sugestiva de um evento
vascular como hemorragia ou infarto e esses pacientes precisam ser avaliados e investigados em caráter de emergência. A
fraqueza muscular de aparecimento subagudo tem um diagnóstico diferencial mais amplo e pode ser causada por doenças
desmielinizantes como EM, lesão expansiva ou neuropatia desmielinizante aguda, entre outras condições. A fraqueza muscular
de evolução crônica (ao longo de meses a anos) é sugestiva de doença neurodegenerativa como doença do neurônio motor,
neuropatia periférica, miopatia ou lesão estrutural lentamente progressiva. A CRONOLOGIA DOS SINAIS E SINTOMAS DITA A
URGÊNCIA DE AVALIAÇÃO E MANEJO DO PACIENTE.
VARIABILIDADE DA FRAQUEZA MUSCULAR
Outro elemento crucial da história neurológica detalhada consiste no questionamento sobre a natureza da fraqueza muscular e
se a mesma é transitória, flutuante ou permanente. Fraqueza muscular transitória que flutua ao longo do dia ou aos esforços
sugere um transtorno da junção neuromuscular, exacerbação de EM ou canalopatia (p. ex., paralisia periódica).
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https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527733908/epub/OEBPS/Text/chapter089.html
DISTRIBUIÇÃO DA FRAQUEZA MUSCULAR
A caracterização da distribuição e da simetria da fraqueza muscular é igualmente importante quando se formula um plano para
localização da lesão e para determinação da etiologia provável. A fraqueza muscular que afeta um membro superior e um
membro inferior do mesmo lado do corpo é denominada HEMIPARESIA. Se o membro superior e o membro inferior afetados
estiverem em lado opostos do corpo, este déficit é denominado HEMIPARESIA CRUZADA. Se a fraqueza muscular
comprometer apenas um membro, é denominada MONOPARESIA, enquanto a fraqueza muscular dos dois membros inferiores
é conhecida como PARAPARESIA. O elemento de composição PLEGIA, no mesmo contexto, implica paralisia completa.
Determinados padrões de fraqueza muscular constituem indícios da localização da lesão causal. Fraqueza muscular de um
membro predominantemente do neurônio motor superior, associada ou não a comprometimento facial, sugere uma lesão
cortical no SNC como acidente vascular encefálico ou EM. Tendo em vista a distribuição no homúnculo motor, a fraqueza
muscular incompleta de neurônio motor superior de um membro sugere uma lesão no córtex, enquanto hemiplegia completa
envolvendo a face é, mais provavelmente, localizada nas estruturais subcorticais ou no tronco encefálico. Se determinados
músculos em um membro (correspondendo a um miótomo ou nervo periférico específico) forem comprometidos
preferencialmente, isso indica uma condição no SNP como radiculopatia ou mononeuropatia. Fraqueza muscular generalizada
pode acometer os quatro membros e está relacionada a um processo na medula espinal (p. ex., mielopatia cervical), no nervo
periférico (p. ex., polineuropatia), na junção neuromuscular ou no músculo.
A caracterização adicional do padrão como distal ou proximal também é muito útil. A fraqueza muscular generalizada simétrica e
distal, por exemplo, está comumente relacionada com uma polineuropatia, enquanto fraqueza muscular proximal é mais
provavelmente consequente a uma condição no músculo ou na junção neuromuscular.
SINTOMAS SENSITIVOS
O questionamento sobre sintomas associados é crucial na determinação da localização, além de ajudar na formulação de
hipóteses diagnósticas (Tabela 13.4). É essencial perguntar se existem sintomas sensitivos porque este dado sugere neuropatia,
plexopatia ou lesão raquimedular. Sintomas sensitivos podem ter características positivas (formigamento, parestesias, dor) ou
negativas (dormência, perda da sensibilidade). O achado de nível sensitivo específico indica patologia na medula espinal e deve
ser pesquisado quando o contexto clínico for apropriado.
Queixas cognitivas ou alterações da linguagem sempre devem levantar a suspeita de um processo cortical e a fraqueza muscular
nesse caso pode comprometer a face e, tipicamente, acomete um membro mais que o outro.
DOR
Dor pode acometer pacientes com fraqueza neuromuscular, contudo, precisa ser diferenciada das mialgias difusas que podem
estar relacionadas com uma doença clínica sistêmica subjacente ou transtorno psiquiátrico. Com frequência essa diferenciação é
difícil porque as queixas podem ser quase idênticas. Os pacientes com neuropatia sentem, com frequência, dor em caráter de
queimação, distal e simétrica, enquanto os indivíduos com radiculopatia ou plexopatia se queixam de dor que se irradia para o
pescoço, o membro superior ou o ombro. Dor na mão é uma manifestação comum da síndrome do túnel do carpo, que acaba
evoluindo para fraqueza e incoordenação da mão. A mononeurite múltipla consequente a infartos neurais na vigência de
vasculite pode se manifestar como dor aguda em uma distribuição variável. A plexopatia é, frequentemente, precedida por dor
no membro afetado antes de surgirem fraqueza muscular ou sintomas sensitivos. Fraqueza muscular em um paciente com lesão
expansiva na medula espinal ou no cérebro pode se acompanhar de cefaleia ou dorsalgia.
RIGIDEZ MUSCULAR E CÃIBRAS
Rigidez muscular ocorre com frequência nas lesões do neurônio motor superior que provocam espasticidade e pode ocorrer
tanto nos pacientes com fraqueza muscular consequente a lesões corticais, subcorticais e no tronco encefálico como nos
indivíduos com mielopatia nas síndromes raquimedulares. CÃIBRAS (espasmo muscular localizado ou contração persistente) são
mais um fenômeno de músculo/neurônio motor inferior e ocorrem frequentemente em várias síndromes periféricas. As cãibras
são manifestação frequente de doença do neurônio motor na qual os pacientes se queixam de cãibras frequentes e espasmos
musculares debilitantes intermitentes. Indivíduos com polineuropatia frequentemente também apresentam rigidez ou cãibras
que são mais constantes e menos paroxísticas.
Várias doenças musculares primárias incluem cãibras como manifestação primária e, muitas vezes, é necessário diferenciar as
cãibras de mialgias mais difusas. Miopatias caracterizadas por MIOTONIA (contração muscular prolongada após contração
voluntária ou percussão), como distrofia miotônica e determinadas canalopatias, comumente têm as cãibras como manifestação
inicial. Miopatias metabólicas e determinadas miopatias mitocondriais frequentemente manifestam-se com cãibras
intermitentes. A SÍNDROME DA PESSOA RÍGIDA (ver Capítulo 94) é um distúrbio autoimune caracterizado por espasmos
musculares dolorosos causados por rigidez difusa ou localizada do corpo, geralmente na ausência de fraqueza muscular.
DISTÚRBIOS DA VISÃO E DA FALA
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https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527733908/epub/OEBPS/Text/chapter094.html
Se houver queixas visuais, elas precisam ser bem caracterizadas.Um déficit no campo visual ou preferência da mirada
sugere condição cortical, enquanto ptose ou diplopia poderia ser manifestação de uma miopatia ou um transtorno da
junção neuromuscular.
As alterações da fala (na forma de disartria) precisam, antes de tudo, ser diferenciadas de um transtorno da
linguagem. Disartria é um achado sugestivo de fraqueza de origem bulbar com várias etiologias. Lesões corticais,
subcorticais ou do tronco encefálico podem comprometer as fibras da língua; as doenças do neurônio motor podem se
manifestar com envolvimento bulbar ou levar a envolvimento bulbar. Da mesma maneira, um transtorno da junção
neuromuscular ou um distúrbio muscular pode causar alterações da fala e da deglutição. A queixa de disartria sempre
deve fazer com que o examinador questione se também há alterações da deglutição porque isso tem importantes
implicações para o manejo e o prognóstico.
MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS
O questionamento sobre o comprometimento respiratório também é essencial nos pacientes com fraqueza muscular,
seja localizada ou generalizada. Lesões grandes no córtex cerebral e no tronco encefálico podem levar rapidamente a
insuficiência respiratória quando ocorrem agudamente. Os transtornos do neurônio motor, da junção neuromuscular e
dos músculos são, com frequência, complicados por insuficiência respiratória, que se manifesta como dispneia,
cefaleia matutina ou fadiga diurna. Ocasionalmente, a polineuropatia inflamatória desmielinizante aguda provoca
fraqueza diafragmática e subsequente insuficiência respiratória. Assim, é obrigatório o monitoramento cuidadoso da
função respiratória desses pacientes.
TRANSTORNOS AUTONÔMICOS
Queixas urinárias (com maior frequência incontinência ou polaciuria) são mais comuns em indivíduos com lesões do
neurônio motor superior, como as que afetam o lobo frontal paracentral ou a medula espinal. O relato de urina de
coloração escura indica mioglobinúria (consequente a degradação muscular), sugerindo uma doença muscular
primária como a doença de McArdle. Além disso, deve-se pesquisar se existe comprometimento autonômico (p. ex.,
sinais/sintomas de ortostase, xerostomia ou xeroftalmia) porque sua participação é importante em determinadas
neuropatias. Por fim, sinais/sintomas sugestivos de comprometimento cardíaco como síncope, dor torácica e dispneia
aos esforços físicos geram preocupação quando o paciente tem miocardiopatia concomitante e determinadas miopatias
(p. ex., distrofia de Duchenne ou de Becker).
4. Descrever protocolo de investigação de fraqueza.
“Abordagem dirigida para o diagnóstico de fraqueza muscular grave na unidade de terapia intensiva”
http://www.scielo.br/pdf/rbti/v27n3/0103-507X-rbti-20150036.pdf
A fraqueza muscular adquirida na unidade de terapia intensiva (ICUAW - intensive care unit acquired weakness) é
uma condição detectada clinicamente que se caracteriza por fraqueza difusa e simétrica, que envolve a musculatura
dos membros e os músculos respiratórios. Os pacientes apresentam diferentes graus de fraqueza muscular dos
membros e são dependentes do ventilador, ao mesmo tempo em que os músculos faciais são poupados. O
diagnóstico de ICUAW exige que não seja possível identificar qualquer outra etiologia plausível, além da doença
crítica, e dessa forma, excluem-se outras causas de fraqueza muscular aguda. Um critério diagnóstico maior é que a
ICUAW seja detectada após o início de uma doença crítica; assim, é importante diferenciar a ICUAW da síndrome de
Guillain-Barré ou de outro distúrbio neuromuscular agudo que possa provocar falência respiratória e admissão à
unidade de terapia intensiva (UTI) (Figura 1). O uso de agentes bloqueadores neuromusculares por períodos
prolongados de tempo, uso de alguns antibióticos e anormalidades eletrolíticas, como hipermagnesemia,
hipocalemia, hipercalcemia e hipofosfatemia, além de imobilização prolongada, são comuns na UTI e devem ser
tratados adequadamente antes que se possa definir o diagnóstico de ICUAW. Sendo a força muscular avaliada
segundo os critérios do Medical Research Council (MRC) em 12 grupos musculares (Figura 2), um escore total abaixo
de 48/60 designa ICUAW ou fraqueza significativa, e escore total MRC abaixo de 36/48 indica fraqueza grave.
Recentemente, foi proposta uma versão simplificada da escala, com apenas quatro categorias e melhora das
propriedades clinimétricas (Figura 2). Até aqui, esta versão foi validada em uma pequena coorte de 60 pacientes
gravemente enfermos com excelente confiabilidade entre avaliadores, e elevadas sensibilidade e especificidade para
diagnóstico de ICUAW em comparação ao teste, usando o escore convencional do MRC. A dinamometria da mão
mede a força muscular isométrica e pode ser utilizada como um teste diagnóstico rápido. Os escores para corte são:
menos que 11kg (IQR 10 - 40) em homens e menos de 7kg (IQR zero a 7,3) em mulheres, que foram considerados
http://www.scielo.br/pdf/rbti/v27n3/0103-507X-rbti-20150036.pdf
indicativos de ICUAW (Figura 1). Tanto a avaliação pela escala MRC quanto a dinamometria da mão são exames
voluntários e, portanto, exigem que o paciente esteja alerta, cooperativo e motivado. Sedação, delirium e coma
frequentemente interferem na avaliação precoce da força muscular na UTI. Contudo, a força muscular voluntária com
uso da soma de escores do MRC ou a dinamometria da mão podem ser avaliadas de forma confiável mediante
experiência clínica adequada com teste manual dos músculos em pacientes de UTI, uso de diretrizes estritas e
procedimentos de teste padronizados, com posicionamento apropriado em pacientes selecionados com precisão.
As causas comuns de ICUAW incluem polineuropatia (PPC) e miopatia (MPC) do paciente crítico, que se revelam por
estudos adequados de condução nervosa e eletromiografia. Como esses estudos eletrofisiológicos consomem tempo
e dependem de profissionais especializados, propuseram-se testes simplificados para uso em testes de triagem.
Estudos unilaterais da condução nervosa do fibular e do sural podem ser precisos para triagem de PPC e MPC em
pacientes de UTI.
O exame de um único nervo (teste do nervo fibular) foi validado em dois estudos multicêntricos como um exame
que tem 100% de sensibilidade quando comparado a um estudo completo de neurocondução e eletromiografia para
o diagnóstico de PPC/MPC, e pode ser realizado em 10 minutos. Uma amplitude reduzida do potencial de ação
muscular obtida após estimulação muscular direta pode identificar a excitabilidade da membrana muscular e MPC
em pacientes não cooperativos, além de ser útil para diferenciar MPC de PPC na UTI. A duração prolongada do
potencial de ação muscular composto, obtido durante um estudo convencional de neurocondução, pode também
sugerir MPC (Figura 1).
O diagnóstico diferencial entre PPC e MPC é importante, uma vez que o prognóstico pode ser melhor para MPC d que
para PPC. A ICUAW é uma complicação clinicamente importante durante o estágio agudo de doença e após a alta do
hospital, onde é prestado o cuidado agudo. Na UTI, fraqueza muscular grave associa-se independentemente com
ventilação mecânica prolongada, aumento da permanência na UTI, da permanência no hospital e aumento da
mortalidade. Pacientes que desenvolvem fraqueza durante a permanência na UTI têm uma diminuição da qualidade
de vida e aumento da mortalidade dentro de 1 ano após a alta da UTI. Em sobreviventes de lesão pulmonar aguda, a
ICUAW se resolve dentro de algumas semanas até meses na maioria dos pacientes, porém em outros pacientes pode
persistir por mais tempo.
Em um recente estudo de coorte realizado no Brasil, atividade física, força muscular e capacidade de exercício foram
reduzidas de forma significante em pacientes que sobreviveram à sepse grave e ao choque séptico.
A disfunção física, tanto medida com uso de testes objetivos de função física, como o teste de distância caminhada
em 6 minutos, quanto a subjetivamente percebida como fraqueza pelos pacientes, persiste por mais tempo do que a
fraqueza muscular e pode ser um importante problema que afetaa qualidade de vida, mesmo em pacientes que
reconquistam plenamente sua força muscular. Pode haver diversas razões para isso, sem contar que o desfecho é
afetado por uma miríade de fatores.
Em conclusão, a fraqueza muscular adquirida durante o tempo de permanência na UTI é uma complicação
clinicamente importante que tem efeitos nos desfechos precoces e tardios. O diagnóstico em tempo oportuno é
muito importante para os pacientes, e fluxogramas diagnósticos pragmáticos, como o proposto neste artigo, podem
ser úteis na prática clínica diária.
5. Definir e caracterizar síndrome do neurônio motor inferior.
DIFERENCIANDO DNMS SUPERIORES E INFERIORES
Artigo “Perfil clínico de pacientes com doença do neurônio motor no ambulatório da Unifesp”
Aula da USP “Doenças do Neurônio Motor”
A Doença do Neurônio Motor (DNM) é uma desordem neurodegenerativa, progressiva e fatal, a incidência é de 2 a cada 100.000
habitantes por ano.
São mais comuns em homens e aparecem com mais frequência na faixa dos 50 anos.
É caracterizada por degeneração dos Neurônios Motores Superiores (NMS) localizados no córtex motor, e dos Neurônios
Motores Inferiores (NMI), sendo estes encontrados no tronco cerebral e células do corno anterior da medula espinal.
Existe uma classificação das DNM, os quais corresponde á Esclerose Lateral Primária (ELP) caracterizada por comprometimento
predominantemente de NMS. A Atrofia Muscular Progressiva (AMP) caracterizada pelo envolvimento isolado do NMI. A Paralisia
Bulbar Progressiva (PBP) e a Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) por comprometimento em ambas localizações em NMS e NMI.
CONCEITUAÇÃO DE TERMOS
Neuroanatomia Funcional (2ª Edição) – Machado
Paralisias com hiporreflexia e hipotonia são denominadas paralisias flácidas. Caracterizam a chamada síndrome do neurônio
motor inferior ou periférico, que resulta de lesão dos neurônios motores da coluna anterior da medula (ou dos núcleos motores
dos nervos cranianos).
Nestes casos, ocorre também em pouco tempo atrofia da musculatura inervada por perda da ação trófica dos nervos sobre os
músculos.
LESÕES DAS VIAS MOTORAS SOMÁTICAS – NMI
Neuroanatomia Funcional (2ª Edição) – Machado
Aula da USP “Doenças do Neurônio Motor”
A síndrome do neurônio motor inferior, que ocorre, por exemplo, na paralisia infantil, há destruição do neurônio motor inferior
situado na coluna anterior da medula ou em núcleos motores de nervos cranianos.
Nesse caso há paralisia com perda dos reflexos e do tônus muscular (paralisia flácida), seguindo-se, depois de algum tempo,
hipotrofia dos músculos inervados pelas fibras nervosas destruídas.
→Manifestações Clínicas da SNMI
• Fraqueza muscular
• Atrofia
• Hipotonia
• Hiporreflexia
→ Diagnóstico
1. Testes eletrodiagnósticos: A EMG com agulha é o exame mais útil, mostrando fibrilações, ondas positivas, fasciculações
e, às vezes, unidades motoras gigantes, mesmo nos membros não afetados.
2. Biópsia de nervo ou músculo
3. A RM cerebral é necessária. A RM da coluna cervical é indicada para excluir lesões estruturais, quando não houver
evidência clínica na EMG de fraqueza dos nervos cranianos.
4. Ultrassom muscular
5. Os exames genéticos (mutações do gene da superóxido dismutase) e medidas enzimáticas (ex: hexosaminidase A) não
devem ser realizados, a menos que o paciente esteja interessado em aconselhamento genético; as doenças detectadas
por esses exames reconhecidamente não têm tratamento específico.
6. Definir e caracterizar síndrome do neurônio motor superior.]
CONCEITUAÇÃO DE TERMOS
Neuroanatomia Funcional (2ª Edição) – Machado
Paralisias com hiperreflexia e hipertonia são denominadas paralisias espásticas. Ocorrem na síndrome do neurônio motor
superior ou central, onde a lesão localiza-se nas áreas motoras do córtex cerebral ou nas vias motoras descendentes, em especial
no tracto córtico-espinhal.
Neste caso a atrofia muscular é muito discreta, pois os músculos continuam inervados pelos neurônios motores inferiores e o
sinal de Babinski é positivo.
LESÕES DAS VIAS MOTORAS SOMÁTICAS – NMS
Neuroanatomia Funcional (2ª Edição) – Machado
Aula da USP “Doenças do Neurônio Motor”
O neurônio motor caracteriza-se pela distribuição na região anterior da medula e tronco cerebral desempenhando papel de
integração de impulsos de origem do SNC e atividade muscular.
As patologias que afetam o neurônio motor caracterizam-se por causarem apoptose neuronal, isto é dano na estrutura funcional
celular, seja por alterações do DNA ou por stress funcional, ou necrose com agressão direta ao neurônio motor como na
poliomielite, além disto, nota-se que as patologias diferem-se na variabilidade de acometimento anatômico, com seletividade
por locais e organelas específicas, reforçando as várias possibilidades etiológicas.
A síndrome do neurônio motor superior ocorre com maior frequência nos acidentes vasculares cerebrais (os chamados derrames
cerebrais), que acometem a cápsula interna ou a área motora do córtex.
Após um rápido período inicial de paralisia flácida, instala-se uma paralisiaespástica (com hipertonia e hiperreflexia), com
presença do sinal de Babinski. Nesse caso, praticamente não há hipotrofia muscular, pois o neurônio motor inferior está intacto.
Tradicionalmente admitia-se que a sintomatologia observada na síndrome do neurônio motor superior se devia à lesão do tracto
córtico-espinhal, daí o nome síndrome piramidal frequentemente atribuído a ela. Entretanto, sabe-se hoje que a sintomatologia
observada nesses casos não pode ser explicada apenas pela lesão do tracto-córtico-espinhal, que resulta em déficit motor
relativamente pequeno, nunca associado a um quadro de espasticidade. Ela envolve necessariamente outras vias motoras
descendentes, como a córtico-retículo-espinhal e córtico-rubro-espinhal.
Assim, nos casos de síndromes motoras do tronco encefálico em que ocorre hemiplegia, as lesões nunca se restringem
exclusivamente ao tracto córtico-espinhal. Desse modo, o nome síndrome piramidal, embora ainda muito em pregado em clínica
neurológica, é impróprio.
Na realidade, nessa síndrome, a expressão "síndrome do neurônio motor superior" deveria ser empregada no plural, por se
referir a vários neurônios motores superiores e não apenas àqueles que originam o tracto córtico-espinhal.
Um outro ponto ainda controvertido sobre a síndrome do neurônio motor superior refere-se à físiopatologia da espasticidade,
ou seja, ao quadro em que há aumento do tônus e exagero dos reflexos, que ocorreu nessa síndrome. Como no caso das lesões
restritas do tracto córtico-espinhal não aparece o quadro de espasticidade, fica excluída a possibilidade de que a lesão dessas
fibras seja responsável pelo fenômeno. Acredita-se que esse quadro resulte de um aumento na excitabilidade dos
motoneurônios alfa e gama, decorrente da lesão de fibras que normalmente exercem ação inibidora sobre eles, como algumas
fibras retículo-espinhais. Entretanto, a físiopatologia da espasticidade observada na síndrome "piramidal" não foi ainda
completamente elucidada.
Também não foi esclarecida a físiopatologia do sinal de Babinski, embora se saiba que, ao contrário do que ocorre com a
espasticidade, ele se deve exclusivamente à lesão do tracto córtico-espinhal.
→Manifestações Clínicas da SNMS
Perda da destreza: movimentos inábeis
• Sintomas⇒ “rigidez, lentidão, desajeitados”
• Sinais⇒ testar capacidade de realizar movimentos opostos rapidamente e com precisão
Fraqueza muscular
• MMSS: fraqueza predomina mm extensores
• MMII: fraqueza predomina mm flexores
HIPERREFLEXIA
Presença de reflexos patológicos: Sinal de Babinski / Reflexo cutâneo plantar em extensão
Hipertonia elástica (espasticidade)⇒ Quadro central da SNMS na ELA
• MMII: hipertonia dos extensores
• MMSS: hipertonia dos flexores
PARALISIA PSEUDO-BULBAR
→ Diagnóstico
O diagnóstico da síndrome do neurônio motor superior é primordialmente clínico, porém é possível realizar uma investigação
por meio de:
6. Potencial evocado motor (elétrico/magnético).
7. A RM podeevidenciar uma degeneração Walleriana.
7. Definir e caracterizar o diagnóstico diferencial entre as doenças do neurônio motor inferior e doenças
musculares.
Neuropatia motora multifocal
Neuropatia motora multifocal (NMM) ou neuropatia motora multifocal com bloqueio da condução (NMMBC) é uma síndrome
clínica de neuropatia motora pura com bloqueio da condução em mais de um nervo, mas não nas áreas de neuropatia por
encarceramento. Em geral, os pacientes têm anticorpos contra GM1 ou outros gangliosídeos. Os sintomas geralmente começam
ou predominam nos membros superiores. Embora não devam existir anormalidades bem definidas dos neurônios motores
superiores, os reflexos tendíneos profundos algumas vezes estão relativamente preservados e a atrofia muscular é mínima,
considerando o grau de fraqueza. A NMM é uma doença autoimune potencialmente tratável com imunoglobulina intravenosa
(IGIV) ou outros fármacos imunossupressores, de forma que o foco dos ECNs frequentemente é avaliar a possibilidade deste
diagnóstico potencialmente tratável.
Miastenia gravis
Miastenia gravis (MG) é uma causa comum de disartria e disfagia dos pacientes da mesma faixa etária afetada pela ELA e pode
ser considerada no diagnóstico diferencial quando predominam sintomas bulbares. Quando também há ptose ou
oftalmoparesia, flutuações diurnas marcantes na gravidade dos sintomas ou história de remissões, o diagnóstico de MG é mais
provável. Quando há suspeita desse diagnóstico, a investigação deve incluir exames sanguíneos para detectar anticorpos contra o
receptor de acetilcolina e tirosinoquinase específica do músculo (MuSK) e estimulação repetitiva com ECN.
Estenose espinal
Embora a doença espinal não deva causar sintomas bulbares, nos pacientes com sintomas referidos unicamente aos membros,
as polirradiculopatias cervical e lombossacral devidas à estenose espinal podem causar uma combinação de sintomas referidos
aos neurônios motores e superiores e inferiores e anormalidades do exame físico, que podem ser difíceis de diferenciar da ELA
com acometimento inicial dos membros. Por essa razão, a RM da medula espinal é recomendada para todos os pacientes nos
quais se considera o diagnóstico de ELA.
Miopatia
As miopatias, especialmente a miosite com corpúsculos de inclusão (MCI), podem causar uma síndrome clínica semelhante à ELA
com fraqueza acentuada dos braços (nos casos típicos, afetando desproporcionalmente os flexores dos dedos e os quadríceps) e
sintomas bulbares. A EMG com agulha geralmente sugere um distúrbio miopático, mas aparecem anormalidades neurogênicas
em alguns casos. Os níveis de CK devem ser mais altos na MCI que na ELA. Fasciculações e sinais referidos aos neurônios motores
não devem ocorrer nas doenças musculares. A biopsia de músculo é recomendada quando existe a possibilidade de miopatias
inflamatórias.
Síndrome pós-poliomielite
A síndrome pós-poliomielite caracteriza-se pela agravação da fraqueza anos depois da recuperação completa ou parcial da
poliomielite viral. O consenso é que essa síndrome seja um efeito residual nos músculos previamente paralisados e que não seja
uma doença nova dos neurônios motores. A progressão é lenta e limita-se aos músculos que já estavam paralisados.
Fasciculações benignas
Fasciculações com ou sem cãibras musculares na ausência de fraqueza ou sinais referidos aos neurônios motores superiores
quase sempre são alterações benignas. Nesses casos, não existe risco mais alto de desenvolver doença do neurônio motor no
futuro. Os testes eletrodiagnósticos podem ser úteis para demonstrar que não há evidências de desenervação crônica ou em
atividade e tranquilizar o paciente quanto ao diagnóstico.
8. Caracterizar os principais aspectos fisiopatológicos e clínicos para diferenciar: esclerose lateral amiotrófica,
esclerose múltipla e Miastenia Gravis.
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA):
Várias doenças diferentes caracterizam-se por degeneração progressiva e perda dos neurônios motores da
medula espinal, com ou sem lesões semelhantes nos núcleos motores do tronco encefálico, córtex motor ou ambos,
além de substituição das células destruídas por gliose. Todas elas podem ser consideradas doenças do neurônio
motor (no plural). Entretanto, o termo doença do neurônio motor (no singular) é usado para descrever uma doença
do adulto – esclerose lateral amiotrófica (ELA) – na qual os neurônios motores superiores e inferiores são afetados.
A ELA é uma doença cuja causa e patogenia são desconhecidas. Patologicamente, a doença é definida por
degeneração dos neurônios motores superiores e inferiores. Clinicamente, a ELA é definida por sinais de doença dos
neurônios motores inferiores (fraqueza, atrofia e fasciculações) e superiores (espasticidade, reflexos tendíneos
hiperativos, sinais de Hoffmann, sinais de Babinski ou clônus) nos mesmos membros. A precisão do diagnóstico clínico
é considerada acima de 95%, mas este índice não foi testado formalmente. No entanto, a confiabilidade do
diagnóstico clínico é suficiente para tornar os elementos da história e do exame clínico partes de sua definição.
Em geral, a ELA começa na meia-idade e no final da vida. Apenas 10% dos casos começam antes da idade de
40 anos e 5% antes da idade de 30 anos, com porcentagem maior dos casos mais precoces atribuídos às doenças
hereditárias dos neurônios motores.
GENÉTICA:
Cerca de 5 a 10% dos casos de ELA são familiares. A maioria tem padrão autossômico dominante, mas
também foram descritas mutações autossômicas recessivas e ligadas ao X. Os casos de ELA “esporádicos”, que podem
estar relacionados com mutações genéticas específicas, têm sido reconhecidos com frequência crescente, algumas
vezes como consequência de mutações de novo ou penetrância parcial. 
As duas formas mais comuns de ELA familiar autossômica dominante estão relacionadas com mutações do
gene C9ORF72 e SOD1. As expansões das repetições de C9ORF72 estão associadas à ELA, à demência frontotemporal
(DFT) e frequentemente a uma combinação destes dois fenótipos clínicos. Hoje em dia, as mutações do
gene C9ORF72 são a causa mais comum de ELA familiar. As mutações do gene SOD1 (ELA1) são a segunda causa mais
comum de ELA familiar. Pesquisadores descreveram muitas mutações desse gene e o fenótipo clínico é variado.
Existem evidências sugestivas de que a proteína mutante exerça seus efeitos por acumulação da proteína tóxica. 
Outras mutações genéticas da ELA familiar trouxeram indícios úteis ao esclarecimento dos mecanismos
patogenéticos potenciais da doença esporádica. Mutações do gene do sarcoma em fusão, também conhecido
como ALS6, e do gene da proteína 43 de ligação do DNA TAR (TDP-43), também conhecido como
gene ALS10, sugerem um mecanismo potencial de regulação do RNA e metabolismo existente na doença esporádica.
A expansão patogênica da ELA familiar C9OR72 também pode ter efeitos por meio da toxicidade do RNA.
Atrofia muscular espinobulbar recessiva ligada ao X (doença de Kennedy).Embora geralmente não seja
incluída na relação das formas familiares de ELA, a atrofia muscular espinobulbar recessiva ligada ao X (doença de
Kennedy) deveria ser incluída como doença hereditária dos neurônios motores. O gene foi mapeado no cromossomo
Xq11-q12, que codifica o receptor de androgênio. A mutação é atribuída à expansão de uma repetição de CAG
(citosina-adenina-guanina). Em geral, os sintomas começam depois da idade de 40 anos com disartria, disfagia e
fasciculações marcantes da língua e do queixo com evolução lenta e fraqueza dos membros ao final de alguns anos.
Os pacientes geralmente não têm sinais referidos aos neurônios motores superiores. Em contraste com a ELA,
comumente há neuropatia periférica sensitiva associada às fibras calibrosas. A maioria dos pacientes tem
ginecomastia, mas não todos. Os indícios desse diagnóstico são a distribuição típica dos sinais, a inexistência de sinais
referidos aos neurônios motores superiores, a progressão lenta e a história familiar sugestiva de hereditariedade
ligada ao X.
FISIOPATOLOGIA:
A causa da ELA