Caso Clínico SAE

Prévia do material em texto

Universidade Federal do Maranhão
Curso de Enfermagem
Disciplina: Sistematização da Assistência de Enfermagem
Aluna: Ana Clara Silva
Histórico de Enfermagem
Paciente M.V.N., 76 anos, sexo masculino, divorciado, foi casado 4 vezes, ex - lavrador e ex - vendedor, atualmente aposentado e morador do Lar São Francisco há 4 anos, 6 filhos, nascido em Recife – PE. Afirma ter sido tabagista durante 40 anos e fazer uso de etílico até os 55 anos. Relata ter tido sarampo e malária quando criança, pneumonia aguda aos 35 anos, gastrite aos 72 anos e não ser diabético. Hipertenso e teve AVC há 4 anos. Mudou-se para o Lar após o acometimento do AVC, gerando como sequela a paralisia do lado direito do corpo. 
História da Doença Atual e Antecedentes Familiares
Paciente relata ser hipertenso desde quando tinha por volta dos 40 anos. Em 2011 teve um Acidente Vascular Cerebral, que o deixou com sequelas na fala e movimentação. Atualmente apresenta melhora nos movimentos e fala, faz fisioterapia 2 vezes na semana, uma no lar e outra na clínica. Faz uso de colírio diariamente devido a ablepsia no olho esquerdo. Gripe há duas semanas com dificuldade para respirar. Mãe veio a óbito em decorrência de “infarto”. Pai era cardiopata, mas veio a óbito aos 92 anos. 
Hábitos de Vida
Paciente mora atualmente no Lar São Francisco. Refere tabagismo por 40 anos e abandonado há quase 20 anos. Não nega uso de álcool e outras substâncias. Refere sono e repouso preservados. Refere bons hábitos alimentares, entretanto, não gosta de refeição servida no Lar. Prefere verduras, suco de maracujá e peixes. 
Exame Físico 
Bom estado geral, consciente orientado, hidratado. Vestuário adequado para o local, funções cognitivas preservadas. Paciente apresenta couro cabeludo preservado, rosto ovalado e anoréxico, mucosas normocoradas, acuidade visual comprometida no olho esquerdo (ablepsia), pupilas foto reagentes, pavilhão auricular íntegro, boa higiene sem sinais característicos de otite, mucosas nasais integras, ausência de dentes, língua não saburrosa. Ausência de (2) dedos na mão direita. Expansão torácica simétrica com presença de frêmitos, MVF+, ausência de murmúrios adventícios, C.A 77cm. Presença de cicatriz de dreno de tórax unilateral. À ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas em 2T,; FR: 15 rpm. Musculatura hipotrófica com dificuldade de locomoção. MMII íntegros, mas com cicatriz cirúrgica no joelho esquerdo, CP. 29 cm. Evacuações presentes, dor ao urinar no período noturno. Sinais negativos de desidratação. Sinais Vitais: PA: 130x70mmHg; T 35,2; Pulso: 100bpm; peso: 60kg.
Diagnóstico de Enfermagem
Necessidade Humanas Básicas afetadas: 
Necessidades piscobiológicas: nutrição, mecânica corporal, regulação.
Necessidades psicossociais: comunicação, recreação.
1. Nutrição desequilibrada menor do que as necessidades corporais relacionado a ingestão alimentar insuficiente evidenciado por interesse insuficiente pelos alimentos e arcada dentária incompleta.
2. Mobilidade física prejudicada relacionado ao controle muscular diminuído, associado ao acidente vascular encefálico, evidenciado pela redução nas habilidades motoras grossas.
3. Comunicação verbal prejudicada relacionado a uma condição associada de prejuízo no sistema nervoso central evidenciado pelo acidente vascular cerebral (AVC).
4. Envolvimentos em atividades de recreação diminuído relacionado a mobilidade prejudicada evidenciado pela paralisia do lado direito em decorrência do AVC.
5. Processos familiares disfuncionais relacionado pelo abuso de substancias (etilismo), evidenciado pelo abandono.
6. Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída, tendo como fator de risco o abuso de substancia, associado a hipertensão, relacionado ao histórico familiar de doenças cardiovasculares e o acidente vascular encefálico.
7. Síndrome do idoso frágil relacionado a mobilidade prejudicada, isolamento social evidenciado pelo déficit de autocuidado para alimentação, nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais.
Prescrição e Metas de Enfermagem
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
	PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
	METAS
	Nutrição desequilibrado: menor do que as necessidades corporais.
	Ensinar e reforçar conceitos de uma boa nutrição com o paciente, monitorar o paciente em relação nos comportamentos relativos a atos alimentares, selecionar suplementos nutricionais, conforme recomendado, elaborar junto ao paciente uma dieta mais vasta e mais rica de nutrientes, oferecer ao paciente bebidas de consumo fácil e alimentos nutritivos, ricos em proteínas e calorias, que estejam disponíveis no Lar São Francisco e que possam ser consumidos sem talheres, conforme apropriado.
	Melhorar a alimentação do paciente, aumentando a variabilidade alimentar para atender as necessidades fisiológicas. Adequação a dieta prescrita.
	Comunicação prejudicada 
	Oferecer lembretes/sugestões verbais, ouvir com atenção, encorajar o paciente a repetir as palavras.
	Melhorar a interpretação e expressão mensagens faladas, escritas e não verbais. Melhora na comunicação paciente – enfermeiro.
	Mobilidade física prejudicada.
	Orientar o paciente quanto ao uso de auxiliares de deambulação, providenciar dispositivos auxiliares que sejam úteis ao indivíduo para uma transferência independente.
	Melhorar condição de equilíbrio do paciente, melhorar a condição de caminhada do paciente de um lugar para o outro com auxílio de dispositivos auxiliares. Caminhar regularmente, com auxilio, pelas dependências do lar São Francisco. 
	Síndrome do idoso frágil
	Incentivar a deambulação, estimular a interação social com outras pessoas que são moradoras do Lar São Francisco. 
	Deambulação melhorada, comunicação com outros moradores do Lar São Francisco.
	Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída.
	Estabelecer uma relação terapêutica baseada na confiança e no respeito, usar substituto de sal e limitar a ingestão de sódio, auxiliar o paciente a registrar o que costuma comer em 24 horas, realizar terapias de relaxamento. Providenciar encaminhamentos/consultas com outros membros da equipe de saúde, conforme apropriado.
	Manter controle da pressão arterial. Minimizar as chances de ter perfusão tissular cardíaca. 
	Processos familiares disfuncionais.
	Encorajar o paciente a participar de atividades sociais, oferecer serviços de maneira carinhosa e apoiadora, encaminhar a grupo de autoajuda, conforme apropriado.
	Manter ambiente de apoio seguro ao paciente. Inclusão do paciente em grupos que o acolham.