Trato Geniturinário e ITU

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Pediatria
Trato Geniturinário e ITU
Exame físico do trato geniturinário
Inspeção
- Avaliar presença de malformações grosseiras e o grau
de desenvolvimento puberal.
- Sexo masculino: posição da uretra, tamanho e formato
do pênis, prepúcio, simetria dos testículos, posição e
perviedade do ânus.
- Sexo feminino: posição da uretra, tamanho e formato
dos lábios, hímen, introito vaginal, posição e perviedade
do ânus.
- Genitália ambígua.
Hipospadia: implantação anormal do óstio da uretra
Palpação
- Meninos: exposição da glande, localização e tamanho
dos testículos, bexigoma, hérnias…
- Meninas: perviedade do introito vaginal, bexigoma,
hérnias…
Principais alterações
Distopia testicular/ Criptorquidia:
- "Anomalias de posição do testículo".
- Ectopia testicular: fora do trajeto normal (base do
pênis, aponeurose do oblíquo externo).
- Testículo retrátil: hipercontratibilidade do músculo
cremaster (facilmente levado a bolsa escrotal).
- Descida testicular é um processo complexo e se
completa por volta das 35 semanas de idade
gestacional: interação entre fatores hormonais e
mecânicos.
- No exame físico, deve-se procurar pelos testículos na
bolsa escrotal e no canal inguinal.
- Caso não seja possível a localização da glândula, um
exame de imagem é necessário: Ressonância
Magnética, Tomografia Computadorizada, Ultrassom,
Laparoscopia.
- Complicações: subfertilidade, malignização e torção.
- Tratamento: cirurgia aberta ou laparoscópica. Melhora
a função endócrina mas não reduz risco de malignidade.
Pode haver associação com terapia hormonal.
Escroto Agudo
- Dor súbita com aumento de volume e hiperemia
testicular.
- Situação de emergência: se a torção testicular não
puder ser afastada rapidamente, deve-se indicar a
exploração cirúrgica, sob risco de perda da gônada.
- Ultrassom pode ajudar, mas não deve retardar o
tratamento.
- Causas: Torção de cordão espermático.
- Torção de apêndices testiculares.
- Epididimite/Orquite.
- Trauma
- Vasculite.
- Hérnia Inguinal encarcerada.
❖Tratamento: cirúrgico (torção de cordão) ou clínico
(torção de apêndices / epididimite).
Fimose
- “Estreitamento do orifício prepucial que impede ou
dificulta exposição total da glande”.
- Período neonatal: todos os meninos têm o prepúcio
aderido à glande. Durante o primeiro ano de vida, há o
descolamento progressivo, com aumento do orifício
prepucial.
- Diagnóstico clínico.
- Classificação: graus I a III, de acordo com o grau de
exposição da glande.
- A fimose impede a higiene adequada do pênis,
provocando o acúmulo de secreção sebácea chamada
esmegma.
- O acúmulo de urina e esmegma leva a uma infecção
local chamada postite.
- Está relacionada a quadros de ITU.
❖Parafimose: anel de constrição ao redor da glande,
impedindo o retorno do prepúcio a posição original.
Leva a sofrimento vascular da glande e deve ser
prontamente reduzido.
- Tratamento: postectomia. Período ideal: entre 12 e 18
meses (indicação controversa).
- Tratamento clínico com pomada (corticóide +
hialuronidase) é possível em casos leves.
Sinéquia Vulvar / Coalescência de Pequenos Lábios
- "A aderência das bordas internas dos pequenos lábios
sobre o intróito vaginal”.
- Membrana translúcida obstrui o intróito vaginal.
- Causa não estabelecida: falta de higiene,
hipoestrogenismo, irritação mecânica.
- Diagnóstico clínico.
- Pode favorecer o aparecimento de ITU.
- Tratamento: Clínico: uso tópico de cremes a base de
estriol.
Cirúrgico: casos refratários.
- Há possibilidade de recorrência em até 40% dos casos.
Vulvovaginite
- Inflamação / Infecção da vulva.
- Apresentação clínica: corrimento, ardência, disúria,
vermelhidão, prurido, sangramentos.
- Fatores de risco: proximidade entre vagina e ânus,
dificuldade de higiene, uso de produtos locais
inadequados, roupas apertadas ou de material sintético,
alterações imunológicas, alterações de pH vaginal,
traumatismos, verminoses.
Associação com violência sexual
- Exame físico: leucorréia com ou sem odor fétido e
hiperemia local.
- Em adolescentes: atenção para IST.
- Tratamento: melhora da higiene.
- banhos de assento (permanganato de
potássio, benzidamina, chá de camomila).
- antibióticos e antifúngicos tópicos.
- orientações de cuidados locais: roupas
íntimas arejadas e de algodão, manter vulva limpa e
seca, higiene fecal para trás.
Infecção do Trato Urinário na infância (ITU)
- Definição: multiplicação do germe patogenico em
qualquer ponto do trato urinario (cistite, uretrite,
pielonefrite)
- identificação do agente através da urocultura
- infecção bacteriana mais prevalente no
lactente
- Epidemiologia: até os 6 meses de idade: predomínio no
sexo masculino.
- Após os 6 meses: predomínio no sexo
feminino (20:1).
- Pico de incidência: 3 a 5 anos de idade
e adolescência (alterações hormonais e início da
atividade sexual
- Importância e consequências: infecções recorrentes
levam a lesão renal (cicatrizes renais)
- importância causa de
hipertensão arterial e insuficiência renal na vida adulta
Fisiopatologia
O trato urinário e urina são estéreis, no entanto a região
perineal é colonizada por bactérias. No caso de infecção
urinária tem principalmente a E.coli e outras como
Enterobacter, Proteus. O Proteus é importante nos
meninos com fimose - é um colonizante do prepúcio.
Tais agentes ascendem pra região perineal > tem
fatores de virulência que são importantes, a E.coli que
tem esses fatores é chamada de UPEC. Tem a presença
de fímbrias que a E.coli usa para grudar em alguns
receptores da célula > sobe e chega até o rim > quando
chega na parte alta tem a febre no trato urinário =
apresentação clínica da pielonefrite
- fator protetor: hábito urinário normal > evitar a estase
urinária é o principal fator protetor
Apresentação clínica
- Variável, de acordo com a idade.
- Quanto menor a criança, mais inespecífica é a
apresentação clínica.
- FEBRE, principalmente no primeiro ano de vida.
- Baixo ganho ponderal, recusa alimentar, icterícia,
irritabilidade, distensão abdominal.
- A partir dos 2 anos de idade, os sintomas se tornam
mais específicos: urge-incontinência, disúria, polaciúria,
tenesmo, enurese.
- Cistite
- Atenção para evolução para pielonefrite.
Exame de urina
- Urina tipo I / Análise de urina / Elementos anormais e
sedimentoscopia (EAS): avaliação da composição da
urina, que podem evidenciar sinais infecciosos:
leucoesterase, nitritos, leucocitúria, Gram.
- Resultado rápido: pode justificar o início do tratamento.
- Coleta: punção suprapúbica, sondagem vesical, saco
coletor, jato médio.
- Urocultura / Urinocultura: padrão ouro no diagnóstico
da ITU. Resultado pode demorar de até 72 horas.
- Importância do método da coleta:
PSP: qualquer crescimento bacteriano = ITU
Sondagem vesical: >1000 UFC/ml = ITU
Saco coletor: 80% dos resultados são “falso positivo”.
Jato médio: 50 a 100.000 UFC/ml.
Tratamento: 1.Erradicação do agente infeccioso.
2.Estudo morfofuncional do trato urinário.
3.Quimioprofilaxia
1.Antibioticoterapia.
- A demora no início do tratamento é fator de risco para
lesão renal.
- O início da antibioticoterapia está autorizada em caso
de suspeita clínica com EAS sugestivo de infecção.
- Menores de 3 meses, comprometimento de estado
geral ou sinais de toxemia / sepse = internação
hospitalar para antibioticoterapia endovenosa.
Escolha do antibiótico depende do agente
- O antibiótico deve ter espectro adequado, boa
eliminação renal e possibilidade de administração por
via oral.
- Cefalosporinas de primeira geração (cefalexina),
sulfametoxazol/trimetoprim, nitrofurantoína,
amoxacilina-clavulanato.
- Em casos graves (tratamento endovenoso):
cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona) ou
aminoglicosídeos (amicacina ou gentamicina). Após
estabilização clínica há possibilidade de transição para
tratamento por via oral.
- Duração: 7 a 14 dias.
Investigação.
- O fluxo adequado da urina é o principal mecanismo de
defesa do trato urinário.
- A investigação através de exames de imagem está
indicada após o primeiro episódio confirmado de ITU,
em qualquer idade e para ambos os sexos.
- Frequenteassociação da ITU com anomalias e
deformidades do trato urinário (Refluxo vesicoureteral).
Os exames devem ser associados para melhor
identificação de fatores predisponentes e/ou lesão renal
já estabelecida
- Ultrassonografia de rins e vias urinárias.
- Uretrocistografia miccional (UCM).
- Urografia excretora (UE).
- Cintilografia renal estática (DMSA).
- Cintilografia renal dinâmica (DTPA).
• Refluxo vesicoureteral (RVU):
- Expressão genética.
- Anormalidade estrutural da junção ureterovesical
(segmento submucoso curto), que permite ascensão da
urina da bexiga até o ureter ou rim.
- Graus de I a V.
- Presente em até 40% das crianças com ITU.
Profilaxia.
- Uso de antibioticoterapia em doses baixas para evitar a
recorrência das infecções urinárias
- Importante nos casos de RVU grave (graus IV e V).
- Indicação controversa: preocupação com resistência
bacteriana.
- Nitrofurantoína, sulfametoxazol/trimetoprim ou
cefalexina
Prognóstico
- Caso não sejam conduzidas adequadamente, as
infecções do trato urinário na infância levam a
cicatrizes, que podem comprometer a função renal na
vida adulta.
- Importante causa de doença renal crônica.
- Fatores de mau prognóstico: crianças menores de 1
ano, demora no início do tratamento, RVU grave e outras
malformações urinárias.