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Amenorreia primária

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HELEN MARCONDES – T5 
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AMENORREIA PRIMÁRIA 
PUBERDADE TARDIA 
Ausência de caracteres sexuais em pacientes com 
mais de 13 anos. Deve ser pesquisada nos casos de 
amenorreia primária aos 16 anos de idade ou após 3 anos da 
telarca. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 Hipogonadismo hipogonadotrófico; 
 Hipogonadismo hipergonadotrófico. 
 Atraso constitucional do desenvolvimento puberal. 
 
AMENORREIA 
A ausência ou cessação anormal da menstruação de 
forma temporária ou definitiva durante o período 
reprodutivo. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 Primária; 
 Secundária; 
 Amenorreia fisiológica, aquela considerada normal, como 
nos casos de gravidez e lactação; 
 Criptomenorreia, falsa amenorreia visto que ocorre 
sangramento, mas este não é exteriorizado, um exemplo é o 
caso de hímen imperfurado. 
 
AMENORRIA PRIMÁRIA 
 Mulher que nunca menstruou, com mais de 13 anos com 
ausência de caracteres sexuais secundários, ou seja, além do 
quadro de amenorreia a paciente enquadra-se em 
puberdade tardia; 
 Mulher com mais de 15 anos na presença de caracteres 
sexuais secundários. Ou seja, paciente desenvolveu mamas 
e pelos, mas não menstruou. 
 
A Prevalência de amenorreia primária é baixa, 
correspondendo apenas por 0,4% das mulheres púberes. 
 
PRINCIPAIS CAUSAS 
 Disgenesia gonadal – 40%; 
 Agenesia mülleriana – 10%; 
 Síndrome de insensibilidade a androgênios – 9%. 
 Demais 41% são causas variáveis. 
 
 
CICLO MENSTRUAL 
No hipotálamo ocorre liberação de GnRH que 
estimula hipófise anterior a liberar LH e FSH. A liberação de 
GnRH deve ser pulsátil a fim de que adenohipófise seja 
estimula a produzir estes hormônios. 
 Para o sangramento menstrual é necessário que 
ocorra pico de LH que desencadeia a ovulação. No ovário 
ocorre aumento da produção de estradiol e após ovulação há 
aumento de progesterona que atua espessando o 
endométrio. 
 Ao cair os níveis de estrogênio e progesterona o 
endométrio rompe-se e gera a descamação conhecida como 
menstruação. Portanto, os eventos do ciclo menstrual 
envolvem o sistema nervoso central, ovário e endométrio. 
Problemas em qualquer parte deste eixo gera falhas na 
menstruação. 
 
ETIOLOGIA 
 Distúrbio do sistema genital, como útero ou endométrio 
que não descamam, ou na saída do fluxo menstrual, 
como no caso do hímen imperfurado; 
 Distúrbios hipotalâmicos ou do sistema nervoso central; 
 Distúrbios da hipófise anterior; 
 Distúrbios ovarianos, com ausência da produção de 
estrogênio ou formação do corpo lúteo que produz a 
progesterona. 
Problemas em qualquer uma dessas etapas caracteriza 
evolução para um quadro de amenorreia. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS AMENORREIAS PRIMÁRIAS 
Anamnese; 
Exame físico; 
Avaliação complementar. 
 
ANAMNESE 
Útil para a realização do diagnóstico clínico. É importante 
avaliar: 
 Avaliar idade da paciente e idade menarca. Deve-se 
aguardar 2 anos após menarca, visto que nesses 2 
primeiros anos que a paciente fica sem menstruar pode 
haver uma imaturidade do eixo hipotálamo – hipófise – 
ovários; 
 Avaliar os aspectos psicológicos, como estresse, anorexia 
nervosa, história de abuso sexual; 
 Hábitos de vida, como a prática de atividade física intensa, 
restrição dietética que podem levar a redução da gordura, 
componente este importante para a produção hormonal; 
 Caso a paciente apresente algum sangramento, ou seja, 
não é um caso de amenorreia priméria, é importante 
avaliar como é este padrão de sangramento; 
 Investigar doença prévia, como diabetes juvenil, doença 
renal, doenças SNC; 
 Uso de medicações, como anticoncepcionais dos quais a 
paciente pode emendar uma cartela na outra e pensar ser 
uma amenorreia. A metoclopramida pode induzir o 
aumento da prolactina. 
 
SINAIS E SINTOMAS 
 Verificar sequência e o momento do desenvolvimento 
puberal; 
 Caracterizar sinais e sintomas de deficiência estrogênica, 
como paciente que percebem ondas de calor, redução da 
lubrificação vaginal demonstrando alguns sinais de que a 
paciente possa ter hipoestrogenismo; 
 
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 Perda de peso importante associada a constipação, 
hipotensão, bradicardia, principalmente nos casos de 
anorexia; 
 Aumento de volume abdominal, ganho de peso, colostro. 
Pensar na possibilidade de pseudociese, onde a paciente 
apresenta grande desejo de engravidar, mas o teste 
aponta como negativo; 
 Cefaleia, e alteração do campo visual, pensando 
principalmente em lesões do sistema nervoso central que 
possa estar gerando alterações da ativação do eixo HHO; 
 Saída de secreção pelas mamas, como nos casos de 
galactorreia e hiperprolactinemia. 
 
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS 
 Na investigação de todas as amenorreias 
 Aborto com curetagem, infecção puerperal; 
 Sangramento excessivo após o parto e hipo ou agalactia; 
 
Sintomas de hiperandrogenismo: 
 Oleosidade excessiva da pele; 
 Alopecia androgênica; 
 Acne; 
 Hirsutismo. 
 
Antecedentes de tratamento cirúrgico, quimioterapia e 
radioterapia. 
 
EXAME FÍSICO 
 Estado geral; 
 Peso, altura e IMC; 
 Estadiamento de Tanner e Marshal; 
 
Avaliar os sinais de hiperandrogenismo: 
 Acne, alopecia androgênica; 
 Hirsutismo, fazer classificação pelo índice de Ferriman e 
Gallwey modificado; 
 Sinais de virilização. 
 
Sinais de hipercortisolismo: 
 Obesidade central; 
 Estrias violáceas. 
 
 
ÍNDICE DE FERRIMAN-GALLWEY MODIFICADO 
Avaliar a medida do buço, região de mento, 
inframamilar, abdome, braços, raiz interna da coxa, dorso e 
região de glúteos. 
 
 Caso a paciente não tenha pelos, ou se os pelos forem 
iguais ao dos braços, classifica-se como 0. A depender da 
quantidade de pelos que paciente apresente será pontuado 
de 1 a 4. O mínimo que a paciente pode ter no índice de 
Ferriman-Gallwey é 0. 
 
 
EXAME GINECOLÓGICO 
 Importante para diagnóstico diferencial com causas 
obstrutivas, principalmente os que tem como causa 
criptomenorreia; 
 Exame completo se atividade sexual já iniciada, como 
toque e especular, avaliar trofismo vulvar, vaginal e 
características do útero; 
 Paciente virgem faz-se apenas inspeção da vulva. 
 
 
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR 
 Dosar nos exames de sangue 
 FSH; 
 TSH; 
 Prolactina; 
 Exames de imagem. 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL AMENORREIA PRIMÁRIA 
 Na investigação apenas das amenorreias primárias a 
abordagem é um pouco diferente da anovulação crônica ou 
amenorreia secundária. O que se faz primeiramente em casos 
onde a paciente tem mais de 15 anos, nunca menstruou mais 
teve desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários ou 
mais de 13 anos, nunca menstruou e não teve 
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários é a 
investigação de amenorreia. Avalia-se primeiramente: 
 Avaliar presença ou não dos caracteres sexuais 
secundários, e caso tenha é importante avaliar se são 
concordantes ou não, ou seja, iso ou heterossexuais. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Amenorreia sem caracteres sexuais secundários; 
Amenorreia com caracteres sexuais secundários; 
Amenorreia com caracteres sexuais secundários ambíguos. 
 
Diante de um caso onde os caracteres sexuais secundários 
estão ausentes, paciente considerado com puberdade tardia, 
faz-se a investigação. 
 
CATEGORIAS HIPOGONADISMO COM BASE NOS NÍVEIS 
FSH/LH 
 Quando diante de um quadro de hipogonadismo 
hipergonadotrófico estrogênio estará baixo e LH e FSH alto, 
demonstrando que o problema primário é no ovário, a nível 
periférico. 
Nos casos de hipogonadismo hipogonadotrófico 
haverá estrogênio baixo, ausência de desenvolvimento da 
mama, e se na dosagem de LH e FSH estes estiverem baixo o 
problema é a nível central – defeito primário em hipotálamo 
ou hipófise. Com isso, pode-se fazer teste com análogos de 
 
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GnRH a fim de diferenciar se o problema encontra-se no 
hipotálamo ou na hipófise. 
 
 
 Ao realizar dosagem de FSH nos casos de 
hipogonadismo este pode apresentar-se alto ou baixo. 
Quando baixo faz-se o diagnóstico de causas centrais e a 
investigação