Amenorreia secundária

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GINECOLOGIA
Amenorreia
secundária
. DEFINIÇÃO .
● Paciente que refere ausência de menstruação por
mais de 3 meses (em casos de ciclos regulares) ou
mais de 6 meses (em mulheres que possuem ciclos
irregulares).
● Amenorréia fisiológica: gravidez e período de
amamentação.
. DIAGNÓSTICO .
HISTÓRIA/ANAMNESE:
● Queixa principal e duração
● História da moléstia atual:
● Idade atual, idade da menarca, desenvolvimento
puberal (ordem cronológica).
● Aspectos psicológicos ⇒ estresse, anorexia
nervosa, história de abuso sexual.
● Padrão de sangramento ⇒ caracterizar os ciclos
(intervalo - entre o início do sangramento e o início
do próximo; duração do sangramento; volume de
sangramento)
● Interrogatório dos diversos aparelhos:
○ Cefaléia, alterações de campo visual, fadiga,
poliúria e polidipsia
○ Sintomas de deficiência de estrogênio ⇒
fogachos (ondas de calor), secura vaginal,
diminuição da libido.
○ Investigar presença de galactorreia.
● Antecedentes pessoais:
○ Doenças prévias, usos de medicações
(anticoncepcionais - uso prolongado ou
descontinuado, metoclopramida), cirurgias e
hábitos (atividade física intensa, dietas, etc)
● Antecedentes obstétricos:
○ Gestações, partos e abortos
○ Complicações possíveis ⇒ hemorragias graves
pós-parto, curetagem, endometrites, entre
outros.
EXAME FÍSICO GERAL:
● Estado geral
● Peso, altura e IMC
● Sinais de hiperandrogenismo: acne, alopécia
androgênica, hirsutismo e sinais de virilização.
● Sinais de hipercortisolismo: obesidade central e
estrias violáceas.
EXAME GINECOLÓGICO:
● Estadiamento de Tanner e Marshal:
desenvolvimento de pelos e mamas.
● Genitália externa: inspeção da vulva e inspeção
dinâmica (manobra de valsalva - avaliar prolapsos)
● Especular: Inspeção das paredes vaginais, do
conteúdo vaginal e do colo uterino
● Toque vaginal: simples e bimanual + avaliação dos
genitais internos (ver a mobilidade do útero e
buscar massas palpáveis que podem estar
associadas ao quadro clínico de amenorréia).
● Exames complementares ⇒ dosagens hormonais e
ultrassonografia.
Teste de progesterona:
● Teste antigo, não mais muito aplicado.
● No último consenso da ASRM, foi considerado um
exame que atrasa o diagnóstico e não acrescenta
nada em relação aos níveis de FSH, PRL e TSH.
● Administração de progesterona por 10 a 14 dias
para a paciente.
● Resultado NEGATIVO: se depois desse teste, ela
não tiver menstruado ⇒ considera-se que ela tem
níveis baixos de estrogênio ou não possui útero
caso nunca tenha menstruado na vida.
● Resultado POSITIVO: se depois desse teste, ela
menstruar ⇒ considera-se que ela tem útero e tem
níveis normais de estrogênio.
EXAMES:
● Primeiro de tudo: excluir gestação ⇒ BhCG
● Dosagens de FSH, prolactina e TSH ⇒ buscar
falência ovariana, hiperprolactinemia e doenças
tireoidianas, respectivamente.
. CAUSAS MAIS COMUNS .
● Gestação⇒ amenorreia fisiológica
● Síndrome dos ovários policísticos (SOP)
● Amenorreia hipotalâmica
● Falência ovariana precoce (FOP ou IOP)
● Hiperprolactinemia
. ETIOLOGIAS .
FSH: NÍVEIS NORMAIS OU BAIXOS
● Transtornos alimentares, estresse ou excesso de
exercícios físicos.
● Distúrbios hipotalâmicos inespecíficos;
● Anovulação crônica, incluindo SOP (síndrome do
ovário policístico)
● Hipertireoidismo
● Síndrome de Cushing
● Tumor hipofisário/ sela vazia
● Síndrome de Sheehan ⇒ hipopituitarismo
pós-parto secundário à necrose hipofisária
decorrente de hipotensão ou choque em virtude
de hemorragia maciça durante ou logo após o
parto.
● O LH, a progesterona e o estrogênio não devem
ser pedidos.
● Quando o FSH encontra-se normal, é importante
investigar a presença de hiperandrogenismo e/ou
USTV alterado.
○ Caso tenha um dos dois (ou ambos) ⇒ suspeita
de anovulação hiperandrogênica ⇒ Síndrome
do ovário policístico (SOP).
○ Caso não seja encontrado nenhum ⇒ suspeita
de disfunção hipotálamo-hipofisária.
FSH: NÍVEIS AUMENTADOS
● Insuficiência gonadal: disgenesias
● Cariótipo 46,XX
● Cariótipo anormal ⇒ Síndrome de Turner
● Insuficiência ovariana prematura (IOP)
PROLACTINA: NÍVEIS AUMENTADOS
● Hiperprolactinemia:
○ Fisiológica ⇒ amamentação
○ Causada por medicação
○ Alterações de TSH ⇒ hipotiroidismo
○ Prolactinoma
OUTRAS ETIOLOGIAS
● Estados hiperandrogênicos:
○ Hiperplasia adrenal congênita de início tardio
(não clássica)
○ Tumor ovariano
○ Sem diagnóstico
● Anatômica:
○ Síndrome de Asherman ⇒ presença de cicatrizes
no endométrio ⇒ questionar paciente quanto a
hemorragias pós-parto, infecções e manipulações
uterinas (curetagem, histeroscopia).
. IRREGULARIDADES MENSTRUAIS .
● Em casos < 1 ano após a menarca: NORMAL
● Entre 1 e 3 anos após a menarca: os ciclos podem
ter intervalos que variam de entre 21 e 45 dias.
● Acima de 3 anos após a menarca até a
perimenopausa, são considerados normais ciclos
que variam entre 21 e 35 dias.
● OBS: menstruação com intervalo acima de 90 dias
é considerado irregular para qualquer ciclo em
mulheres que tiveram menarca há mais de 1 ano.
. SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO .
CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE SOP:
● Exclusão de outras doenças: hiperprolactinemia
(dosagem de prolactina), tumor produtor de
androgênios (dosagem de DHEAS e T), doença
tireoidiana (dosagem de TSH), Hiperplasia Adrenal
Congênita (HAC) forma tardia e Síndrome de
Cushing (diagnóstico clínico).
● Presença de pelo menos 2 dos 3 critérios:
○ Oligo ou amenorréia;
○ Hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial;
○ Policistose ovariana ou exame
ultrassonográfico.
Na adolescência e até 8 anos após a menarca:
● Imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário.
● Ultrassom de ovários não recomendado.
● Hiperandrogenismo e disfunção ovulatória.
● Ganho de peso significante durante a adolescência
sendo característica suspeita.
● Não diagnosticar precocemente (sobretudo nos 2
primeiros anos após a menarca): Não fechar
diagnóstico de SOP na paciente e deixar ela como
‘risco aumentado’ ⇒ reavaliação 8 anos após a
menarca.
HIPERANDROGENISMO CLÍNICO:
● Sinais: acne, alopecia e hirsutismo
● Em pacientes adolescentes, valorizar acne severa e
hirsutismo.
● Índice de Ferriman-Gallwey: de 4 a 6 (dependendo
da etnicidade).
● Escala visual de Ludwig
para alopecia.
● Hirsutismo: pelo terminal com comprimento maior
que 0,5cm e pigmentado, podendo variar a forma e
textura.
● Valorizar o impacto psicossocial negativo.
HIPERANDROGENISMO LABORATORIAL:
● Útil para SOP quando sinais de
hiperandrogenismo clínico não são evidentes.
● Não deve ser feito sob uso de contraceptivos
hormonais ⇒ se for necessário dosar, retirar por
pelo menos 3 meses.
● O que dosar:
● Relação Testosterona/SHBG x 100 (não usar ensaio
direto testosterona livre, ELISA)
● Testosterona total
● DHEA-5 (busca de SOP e de tumores adrenais).
CRITÉRIO ULTRASSONOGRÁFICO PARA SOP:
● Atualmente baseado em um novo consenso, que
defende:
● Não utilizar US para diagnósticos com menos de 8
anos pós-menarca;
● Limites revisados sempre de acordo com
tecnologia e de acordo com idade;
● Frequência 8MHz ⇒ 20 folículos e/ou volume maior
que 10 ml, desde que não tenha corpo lúteo, cistos
ou folículos dominantes.
● Não pode estar usando pílula ou qualquer
hormônio.
● Em caso de disfunção ovulatória e
hiperandrogenismo presentes, o ultrassom não é
necessário.
CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS:
A curto prazo:
● Irregularidade menstrual
● Hirsutismo e acne
● Infertilidade
● Obesidade
● Prejuízos psicossociais: depressão, ansiedade,
imagem corporal, auto estima e diminuição da
qualidade de vida.
A longo prazo:
● Diabetes mellitus tipo II
● Pré-diabetes
● Síndrome metabólica
● Fatores de risco cardiovascular
● Hiperplasia endometrial
● Câncer endometrial
● Dificuldades gestacionais: Diabetes gestacional,
prematuridade, pré-eclâmpsia, abort, tempo mais
longo para concepção, gravidez ectópica.
. HIPERPROLACTINEMIA .
CONSEQUÊNCIAS:
● Níveis pouco elevados: Fase lútea curta, redução
da libido e infertilidade.
● Níveis um poucomais elevados: irregularidades
menstruais, redução da libido e infertilidade
● Níveis muito elevados: amenorreia, galactorreia e
hipogonadismo.
CONDUTAS:
● Excluir gestação, uso de medicações causadoras
do quadro e hipotireidismo.
● Pesquisar hipotálamo-hipófise (quando prolactina
> 50ng/mL) com TC (tomografia computadorizada)
ou RNM (ressonância magnética):
○ Prolactinoma: geralmente prolactina > 100 ng/mL
○ Pseudoprolactinoma: geralmente prolactina > 50
ng/mL.
○ Exame normal: causas idiopáticas ou secundário
ao aumento da macroprolactina.
CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA:
● Em casos de prolactina < 50 é comum:
○ Medicação
○ Hipotireoidismo
○ SOP
○ Idiopático
○ Macroprolactina
○ Fisiológicas
● Em casos de prolactina > 50 é comum:
○ Pseudoprolactinoma
○ Prolactinoma
○ Macroprolactinemia
○ Gravidez
DISFUNÇÃO HIPOTÁLAMO HIPOFISÁRIA
● Distúrbio auto-limitado, porém, caso seja uma
alteração duradoura, pode levar a insuficiência do
eixo HH.
● Resposta à alteração do padrão de secreção do
GnRH ⇒ eixo afetado.
● Não altera as gonadotrofinas ⇒ o FSH normal,
porém, no caso de se tornar uma insuficiência do
eixo HH, ele estará em baixos níveis.
● Diagnóstico diferencial com SOP: avaliação clínica
⇒ o SOP aponta presença de hiperandrogenismo e
é, muitas vezes, associada a obesidade.
● Causas: estresse psicológico temporário.
. ANOVULAÇÃO CENTRAL .
. OU CRÔNICA HIPOTALÂMICA .
● FSH em níveis baixos
● Hipogonadismo hipogonadotrófico;
● Pode ser causa de amenorréia primária (8%) ou
secundária (33,5%);
● Principal causa de anovulação crônica;
● Alterações nos fatores que modulam a secreção do
GnRH.
ETIOLOGIAS DA ANOVULAÇÃO CENTRAL:
Fisiológica:
● Fase peripuberal, puerpério e período de
amamentação.
Medicamentosa:
● Agonista opiáceo e agonista dopaminérgico.
Disfuncional:
● Estresses psicogênicos, estresse físico, desordens
nutricionais.
Psiquiátrica:
● Pseudociese, bulimia e anorexia nervosa.
Defeitos orgânicos do eixo HH:
● Deficiência isolada de gonadotrofinas, Síndrome
de Kallman, tumores hipofisários, Síndrome de
Sheehan, apoplexia hipofisária, secreção
inapropriada de prolactina, síndrome da sela
túrcica vazia.
Infecciosa:
● Tuberculose e HIV
Outras:
● Radiação e traumas.
FISIOPATOLOGIA DA ANOVULAÇÃO CENTRAL:
● Alterações na secreção pulsátil do GnRH e
consequente mudança na secreção de FSH e LH
● Mecanismo variável entre as diferentes causas
etiológicas:
○ Desordens disfuncionais: comportamentos e
alterações psicogênicas.
○ Desordens psiquiátricas: anorexia nervosa,
bulimia e pseudociese.
Desordens disfuncionais:
● Evolução de disfunção hipotálamo-hipofisária (HH)
para uma insuficiência HH ⇒ sendo essa segunda
de difícil reversão.
● Alterações psicogênicas: alterações na secreção
do eixo CRH-ACTH-cortisol.
● O estresse aumenta a produção de cortisol, que
altera a pulsatilidade de GnRH e afeta a secreção
de LH e FSH.
● Prática de exercício físico intenso ⇒ aumento na
produção de betaendorfinas pelo cérebro, que
acabam alterando a secreção de GnRH ⇒
síndrome da mulher atleta: amenorreia,
osteoporose e desordens alimentares.
● Comportamento alimentar ⇒ é regulado por
neuropeptídeos e em caso de desequilíbrio deles,
há essa alteração do eixo HH ⇒ leptina
(sintetizada no tecido adiposo) e neuropeptídeo Y
(NPY).
Anorexia nervosa:
● Distúrbio grave do comportamento alimentar, no
qual há perda de mais de 25% do peso corporal do
indivíduo.
● Há uma hiperatividade do eixo hipotálamo-hipo
fise-adrenal que leva a uma perda do ritmo
circadiano cortisol.
● Aumento do neuropeptídeo Y (NPY) e diminuição
da leptina.
● Diminuição de frequência e amplitude dos pulsos
de GnRH e, por fim, diminuição dos níveis de LH,
FSH, PRL e TSH.
Bulimia:
● Alternância de episódios de ingestão intensa de
alimentos em um curto período, seguido de
vômito autoinduzido, uso excessivo de
laxantes/diuréticos ou de restrição alimentar.
● Também causa diminuição da leptina e aumento
da NPY⇒ alterando a pulsatilidade do GnRH.
Pseudociese:
● Difícil elucidar esse quadro psiquiátrico mas é
caracterizado como a chamada ‘gravidez
psicológica’.
● Diminuição da dopamina e aumento da
norepinefrina ⇒ ainda sendo comum o aumento
de GH e da prolactina (hiperprolactinemia ⇒
galactorreia).
Defeitos orgânicos do eixo hipotálamo-
hipofisário:
● Deficiência isolada de gonadotrofina (DIG) - a
chamada Síndrome de Kallman:
○ Desordem rara, associada à: I. falha dos
neurônios GnRH em formar a placa olfatória, ou II.
falha na migração dos neurônios olfatórios e do
GnRh da área olfatória para a região
hipotalâmica durante a embriogênese.
○ Associada a hipogonadismo hipogonadotrófico,
amenorreia primária, infantilismo sexual e
anosmia.
● Necrose hipofisária pós-parto - Síndrome de
Sheehan:
○ Isquemia hipofisária secundária à hemorragia
pós-parto, pode ter deficiência de outros
hormônios que são produzidos na hipófise
anterior ⇒ afeta a produção tanto de LH e FSH
quanto de outros hormônios também.
● Doenças infecciosas, radiação, trauma, infarto e
tumores hipofisários:
○ Podem alterar os pulsos de GnRH por meio da
destruição ou inibição da atividade dos
neurônios que modulam sua liberação.
● Medicamentos:
○ Atuam em nível de neurotransmissores, inibindo a
secreção de GnRH e gonadotrofinas.
DIAGNÓSTICO DA ANOVULAÇÃO CENTRAL:
● Avaliação clínica: anamnese e exame físico
● Avaliação complementar: excluir gestação, fazer
FSH, prolactina e teste do análogo de GnRH.
● Fundamental a dosagem de FSH e prolactina:
○ Se ambos estiverem normais ⇒ investigar
disfunção do eixo HHO e Síndrome do ovário
policístico (SOP);
○ Se FSH estiver baixo ⇒ explorar insuficiência do
eixo HHO, com ressonância ou TC de crânio e
sela túrcica.
. INSUFICIÊNCIA OVARIANA .
. PREMATURA (IOP) .
● Perda ovariana estrogênica antes dos 40 anos de
idade⇒ depois dos 40, é considerado normal.
● Também chamada de ‘Menopausa precoce’ ou
'falência ovariana primária (FOP)’.
● Características principais: amenorréia + aumento
de FSH e diminuição de estrogênio.
● Essa perda da função ovariana pode ser
transitória.
● Incidência 1% de casos <40 anos e 0,1% de casos
<30 anos.
● A IOP corresponde a 4 a 18% das amenorréias
secundárias.
FISIOPATOLOGIA DA IOP:
● Fisiologicamente, o desenvolvimento da
gametogênese se inicia no período intrauterino ⇒
no nascimento, as meninas já nascem com todos
os folículos primordiais (cerca de 1 a 2 milhões) e,
após a puberdade (menarca), a cada ciclo há a
perda de cerca de mil folículos.
● No caso da IOP, o ovário não produz mais estradiol
normalmente, o faz com que o feedback negativo
não aconteça adequadamente.
● Em resposta a ausência do feedback negativo do
estradiol sobre o eixo, ocorre o aumento da
produção de FSH e LH.
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DA IOP:
Depleção folicular:
● Não existem folículos restantes.
● Causas: genética**, quimioterapia, radioterapia e
fumo.
Disfunção folicular:
● Existem folículos no ovário, porém um processo
patológico impede a sua função normal.
● Causas: defeitos enzimáticos, fatores
imunológicos** e formas anormais de
gonadotrofina.
**CAUSAS GENÉTICAS:
● Mais frequente em mulheres mais jovens,
geralmente antes dos 30 anos.
● Alterações do cromossomo X mais frequentes ⇒
monossomia (é a mais comum: Turner), trissomia,
deleções e translocações.
● Síndrome do X frágil: mutação no gene FMR1 ⇒
alterações intelectuais devido à síndrome do X
frágil ou alterações de ataxia (tremores).
**DOENÇAS IMUNOLÓGICAS:
● Poliendocrinopatia
● Hipotiroidismo e Doença de Graves
● Doença de Addison
● Vitiligo
● Miastenia gravis
● Síndrome de Sjogren
● LES (Lúpus eritematoso sistêmico)
● Hipoparatireoidismo
● Candidíase mucocutânea recorrente
● Doença celíaca
● Diabetes mellitus tipo 1 – insulino dependente
● Artrite reumatoide
DIAGNÓSTICO DA IOP:
História clínica:
● Buscar dados na tentativa de determinar uma
causa da FOP.
● Sintomas importantes de deficiência estrogênica:
fogachos e secura vaginal.
● Antecedentes de cirurgiaovariana, histerectomia
prévia, quimioterapia ou radioterapia.
● Hábitos e comportamentos: tabagismo.
● Investigar doenças autoimunes.
● Avaliar antecedentes familiares e fatores de risco
para osteoporose.
Exame físico:
● Normal na maioria das mulheres.
● Ocasionalmente alterações sugestivas de
Síndrome de Turner: baixa estatura, palato
arqueado, metacarpos curtos de quarto e quinto
dedo.
● Bócio: tireoidite de Hashimoto ou doença de
Graves.
● Pigmentação aumentada da pele: Doença de
Addison
● Alterações vaginais: Vaginite atrófica
Exames complementares:
● Glicemia de jejum para GTT: buscando diabetes
● TSH ou anticorpos antitireoidianos: buscando
hipotireoidismo autoimune.
● Anticorpos anti-adrenal: busca por anticorpos anti
adrenais positivos que condizem com FOP
espontâneo (4% dos casos).
○ Avaliar risco de insuficiência adrenal autoimune.
● Cortisol: investigação de insuficiência idiopática
da suprarrenal.
● Hemograma completo: buscando anemias
hemolíticas auto-imunes, talassemias, anemia
falciforme, púrpura trombocitopênica.
● Anticorpos: o Anti-TPO, anti-tireoglobulina (anti-TG),
Anti-adrenal, Fator anti-núcleo (FAN) e outros, caso
haja uma indicação clínica específica.
● Cariótipo em pacientes com menos de 30 anos.
● Enzimas hepáticas (TGO e TGP): buscando hepatite
crônica ativa ou cirrose biliar.
● Ultrassom: avaliar a presença de folículo.
. TRATAMENTOS .
OBJETIVOS:
● Corrigir a patologia subjacente, se possível.
● Ajudar a mulher a alcançar a fertilidade, se
desejado.
● Prevenir complicações do processo de doença (ex:
substituição de estrogênio para prevenir a
osteoporose).
TRATAMENTO CLÍNICO:
● Hiperprolactinemia: tratamento com agonistas
dopaminérgicos (bromocriptina ou cabergolina)
em casos de micro ou macroprolactinemia.
● Hipoestrogenismo: reposição com estrogênio +
progesterona.
● Anovulação hiperandrogênica:
○ Na HAC tardia: tratamento com prednisona na
dose de 2,5mg a 7,5mg ao dia ou
dexametasona, na dose de 0,25mg a 1mg ao dia.
○ Na SOP: progestagênios cíclicos ou
anticoncepcional hormonal combinado oral
(AHCO) ou só de progesterona.
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
Reservado para casos de:
● Neoplasias ovarianas e de suprarrenal.
● Síndrome de Asherman: Sinéquias intrauterinas ⇒
faz-se a lise por histeroscopia.
● Malformações Mullerianas: dependente da
malformação encontrada.
● Síndrome de Rokitansky, com agenesia uterina e
de vagina: neovaginal (atualmente tem sido
preferível o uso clínico de dilatadores vaginais
para garantir que a paciente mantenha a
possibilidade de ter relações sexuais).
● IOP ou disgenesia gonadal com cariótipo contendo
cromossomo Y: a gonadectomia está indicada bem
como nos casos de insensibilidade androgênica,
devido ao risco de tumor de gônada.
Restauração da fertilidade:
● Nas mulheres com insuficiência ovariana
prematura ⇒ óvulo de doadora.
● Nas amenorréias centrais (hipotalâmicas e
hipofisárias) ou nas causadas por doenças que
levam à anovulação crônica ⇒ considerar a
indução da ovulação, caso exista desejo
reprodutivo.
ESQUEMA PARA AJUDAR: