Infecções fúngicas oportunistas e sistêmicas

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- Todos os fungos:
São eucariontes;
As células tem parede de quitina, glicanos e mananas;
Tem ergosterol na membrana plasmática;
Fazem digestão extracorpórea;
Os fungos podem ser leveduras e bolores/fungos filamentosos;
Leveduras - um conjunto de HIFAS formam um micélio, mas eles também podem ser
dimórficos;
- Classificação:
1. Causadas por fungos dimórficos:
a) Paracoccidioides brasiliensis e P. lutzii;
b) Histoplasma capsulatum;
c) Coccidioides immitis e C. posadasii;
d) Blastomyces dermatitidis;
e) Penicillium marneffei;
2. Causadas por leveduras clássicas:
a) Cryptococcus neoformans e C. gattii;
b) Candida albicans e outras espécies;
3. Causadas por bolores:
a) Aspergillus fumigatus e outras espécies;
b) Mucor sp. e Rhizopus sp;
Micoses sistêmicas (profundas) - acometem órgãos e sistemas internos;
- Características e seus patógenos:
→ A maioria é de localização silvestre;
→ Os fungos são encontrados no solo e desejos de animais;
→ Principal porta de entrada: vias aéreas superiores;
→ Mais comum nos homens;
→ Não são transmitidas pelo contato direto;
→ Os causadores de micoses sistêmicas são termo-dimórficos;
→ 90% dos infectados são assintomáticos ou com rápida resolução da infecção;
→ Os indivíduos com doença crônica apresentam resposta do tipo granulomatosa;
- Paracoccidioides brasiliensis:
→ Apresentam grande variabilidade genética;
→ Infecção pela inalação ou penetração pela mucosa de propágulos;
→ No paciente, aparece como levedura multibrotantes com aspecto de roda de leme;
→ O estabelecimento da doença requer contato prolongado, crônico, com solo
contaminado (considerar trabalhadores rurais, garimpeiros e construtores civis);
→ Fatores de virulência: capacidade de sintetizar melanina; reduz a fagocitose por
macrófagos; resistência a antifúngicos (anfotericina B); glicoproteína gp43 - liga-se a
laminina, aumentando a adesão do fungo às células epiteliais;
→ Considerar em paciente: população rural, com ulceração de mucosas e pode causar
pneumonia;
→ PCM é uma infecção de trato respiratório, mas pode se disseminar para outros
tecidos;
→ Patogênese: inalação de conídios → nos alvéolos ocorre a conversão da forma
filamentosa para a forma leveduriforme → do pulmão pode ocorrer disseminação
hematogênica, que pode ser assintomática. A resposta imune apresenta padrão
neutrofílico e granulomatoso → quadro agudo/subagudo (juvenil): acomete sistema
reticuloendotelial. O quadro pode ocorrer em pacientes imunossuprimidos → quadro
crônico: semelhante à tuberculose, contudo, o comprometimento pulmonar ocorre nos
campos médio e inferiores do órgão. Podem apresentar lesões ulcerativas ou
pápula-nodulares na mucosa e vestíbulo nasal;
→ Formas clínicas: mucocutânea ou tegumentar; linfática ou ganglionar; visceral e
mistas;
→ Os indivíduos podem apresentar: portadores sem doença; tratados com ou sem
sequelas;
→ Resposta imune com formação de granulomas: Th1 - formação de granulomas
compactos e resolução da doença;
→ Sintomas (progressão da doença): tosse persistente, escarro purulento, dor torácica,
perda de peso, dispneia e febre. As lesões pulmonares são nodulares, infiltrativas,
fibróticas e cavitárias;
→ Sinas:
1. Linfadenomegalia;
2. Lesões verruciformes ulceradas;
3. Lesões pápulo-nodulares;
4. Progressão de 2 anos de tratamento;
5. Forma pulmonar: em alguns, única manifestação;
- Histoplasma capsulatum
→ Os surtos de histoplasmose têm sido associados à exposição a poleiro de aves,
cavernas e construções deterioradas ou projetos de renovação urbana envolvendo
escavação e demolição;
→ Se disseminam através de fezes de aves e morcegos;
→ Infecção ocorre nos pulmões por inalação do fungo;
→ A forma leveduriforme sobrevive e se multiplica dentro dos macrófagos, disseminado
se pela via hematogênica dentro das células;
→ A quantidade de conídios inalados é determinante para a instalação da doença em
imunocompetentes;
→ Patogênese: maior consumpção e progressão mais rápida que a PCM;
Inalação de conídios → nos alvéolos ocorre a conversão da forma filamentosa para a
forma leveduriforme → no pulmão ocorre a fagocitose por macrófagos e neutrófilos. O
fungo consegue sobreviver dentro dos macrófagos sendo transportado para os
linfonodos hilares e mediastinais, por onde ocorre disseminação → mesmo com a
disseminação, a resposta imune adaptativa mediada por linfócitos TCD4+ com padrão
Th1 promove a destruição os fungos e conter a doença→ indivíduos com algum tipo de
imunodeficiência celular podem apresentar a doença de forma disseminada;
→ Considerar em paciente: viajante e visitante de cavernas;
→ Pode cavitar lobo superior; Pneumonia e/ou forma disseminada quando CD4< 100
células/mm ;³
→ A forma disseminada pode ser fatal: o fungo invade a medula óssea causando
pancitopenia;
→ Formas clínicas e sintomas:
1. Infecção pulmonar aguda: sintomas de resfriado com febre, calafrios, cefaléia,
tosse, mialgias e dor torácica. Observação importante: adenopatia hilar ou
mediastinal e infiltrados pulmonares irregulares;
2. Histoplasmose pulmonar crônica: cavidades apicais e fibrose;
3. Infecção disseminada: perda de peso, úlceras orofaríngeas,
hepatoesplenomegalia. O envolvimento da medula óssea pode produzir anemia,
válvulas cardíacas e o sistema nervoso central. Se não tratada evolui para óbito;
- Coccidioides immitis
→ Causador de coccidioidomicose;
→ Comum nas américas e conhecida como Febre do vale;
→ Maioria dos indivíduos são assintomáticos;
→ Famosa doença dos caçadores de tatu;
→ As esférulas contém uma grande quantidade de esporos e permitem que o fungo
cause a doença mesmo com uma menor carga fúngica;
→ Identificação por teste cutâneo e das esférulas em fluídos e tecidos (mais específicos);
→ Tratamento: cetoconazol e itraconazol ou anfotericina B;
→ Formas clínicas e sintomas:
1. Pulmonar primária: surge após 3 semanas de exposição ao fungo. Cerca de
60% dos indivíduos infectados evoluem para a cura, os demais apresentam
manifestações de doença respiratória aguda, simulando gripe, com febre,
sudorese noturna, tosse e/ou dor torácica tipo pleurítica;
2. Pulmonar progressiva: pode se apresentar - lesões nodulares ou cavitárias, as
vezes representando achado radiológico casual; doença pulmonar fibrocavitária;
disseminação miliar pulmonar, diagnóstico diferencial com a TB;
3. Disseminada: pacientes com a forma pulmonar primária evoluem com
disseminação das lesões, predominantemente para a pele, SNC e sistema
osteoarticular;
Micoses Oportunistas - acometem indivíduos debilitados;
- Grupos de alto risco: indivíduos submetidos à transfusão de sangue, transplante de
medula e sangue, transplante de órgãos sólidos e cirurgias de grande porte
(especialmente cirurgia do trato gastrointestinal); também portadores da síndrome da
imunodeficiência adquirida (AIDS) e de doença neoplásica, pacientes sob terapia
imunossupressiva, idoso e crianças nascidas prematuramente;
- Principais agentes: Candida albicans, Cryptococcus neoformans e Aspergillus fumigatus;
- Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii:
→ São leveduras encapsuladas, que variam do esférico ao oval, e medem entre 2 e 20
de diâmetro;
→ Fungo encontrado no solo e fezes de pombo (levedura);
→ Apresenta cápsula mucopolissacarídeo, sobrevivendo em ambiente hostil por meses e
até anos;
→ Nos tecidos: a cápsula é maior. No meio ambiente: a cápsula é mais delgada,
favorecendo a transmissão por aerossóis;
→ Fatores de virulência: cápsula, melanina e as enzimas - fosfolipase, proteinase, urease
e fenol-oxidase;
→ Se apresenta em formas subaguda ou crônica;
→ O fungo é inalado, atingindo primeiramente os pulmões;
→ Tem tropismo pelo SNC, podendo causar meningite;
→ Infecção se dá em pacientes imunossuprimidos;
→ Criptococose pulmonar: variação - desde um processo assintomático até uma
pneumonia bilateral fulminante, infiltrados nodulares podem aparecer em apenas um
lobo pulmonar ou ser bilaterais, tornando-se mais difusos em infecções mais graves; a
cavitação é rara;
- Cryptococcus sp - Meningoencefalite→ C. neoformans é o agente mais comum de meningite fúngica, ocorre em paciente
com baixa imunidade celular.
→ Pode ser crônica, fatal (se não tratada). As meningites cerebrais subjacente são
envolvidos;
→ Sintomas: febre, dores de cabeça, meningismo, distúrbios visuais, alterações mentais e
convulsões;
- Candida sp
→ Morfologia: leveduriformes ovais, produzem brotamentos ou blastoconídios;
Produzem hifas verdadeiras e pseudo-hifas;
→ Colonização em humanos: trato GI (da boca até o reto), podem ser comensais na
vagina e na uretra, na pele e sob as unhas das mãos e pés;
→ Agente etiológico mais comum na candidíase humana;
→ Principais contaminações são causadas por contaminação endógena;
→ Transmissão: exógena associada ao uso de soluções contaminadas, nutrição
parenteral, transdutores de pressão vascular, válvulas cardíacas e córneas;
→ Síndromes clínicas:
Infecções de mucosas oral (sapinho);
Infecções de mucosa vaginal;
Candidíase mucocutânea crônica: lesões granulomatosas, desfigurantes;
Candidíase sistêmica: colonização de tecidos profundos, como vísceras abdominais,
coração, olhos, ossos e articulações e o cérebro;
Candidíase do SNC;
→ Fatores de virulência: dimorfismo, adesinas, produção de enzimas, cândida-toxina;
- Bolores
→ Aspergillus fumigatus;
→ Causam Aspergilose;
→ Encontrados em material de decomposição;
→ Produzem toxina AFLATOXINA (carcinógeno), podendo contaminar a cadeia
alimentar, chegando até o homem;
→ Órgão mais afetado: FÍGADO;
→ Forma cutânea: pápulas, pústulas, nódulos, abscessos, lesões necrosantes;
→ Foco primário: bola fúngica, podendo estar associado à TB;
→ Disseminação invasiva (nosocomial) - imunossuprimidos;
→ Aspergilose pulmonar: infecção pulmonar fracamente invasiva. Colonizam os seios
paranasais e das vias aéreas inferiores podendo resultar em aspergilose obstrutiva
brônquica;
→ Podem causar: Aspergilose alérgica broncopulmonar - atinge os pulmões e pacientes
com asma; Aspergiloma - pacientes com cavidades pulmonares preexistente (não
invadem os tecidos pulmonares); Aspergilose disseminada - pacientes imunossuprimidos,
fungo invade a partir dos pulmões;
Alergias: Inalação de esporos; Resposta de hipersensibilidade imediata mediada por IgE;
Rinite, asma brônquica, alveolite e pneumonite;
- Tratamentos:
→ Cetoconazol - só para pano branco - hepatite medicamentosa - máximo por 10
dias;
→ Itraconazol - ótima escolha para micoses profundas;
→ Terbinafina - boa ação em dermatofitoses, sem interferir com metabolismo de
esteróides;