SP 03

Prévia do material em texto

Victória Figueiredo - 98
SP O3
TD`s
· QIE: quadrante inferior esquerdo.
· OIEA: é uma sigla utilizada em Obstetrícia, indica uma posição, a occipito ilíaca esquerda anterior.
PLACENTA PRÉVIA
É aquela situada total ou parcialmente no segmento inferior do útero, após 28 semanas de gestação. Sua incidência no termo da gravidez é de 0,5 a 1,0%.
· CLASSIFICAÇÃO
Pode ser classificada em 4 tipos: central (placenta recobre totalmente o orifício interno do colo uterino), parcial (placenta recobre parcialmente o orifício interno do colo uterino), marginal (margem da placenta alcança o orifício interno sem recobri-lo) e baixa (placenta situada no segmento inferior do útero, mas sem alcançar o orifício interno do colo).
· FATORES DE RISCO
A cesárea anterior constitui o fator de risco mais importante para a placenta prévia e o risco aumenta progressivamente com o número de procedimentos. Além disso, qualquer cicatriz uterina, idade materna avançada, multiparidade, tabagismo e gravidez gemelar constituem outros fatores de risco.
· QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
· Hemorragia: é um sinal pontual e o mais importante. A hemorragia indolor, de sangue vermelho, brilhante ocorre em mais de 90% dos casos, em geral despontando no último trimestre. 
· Exame físico: a palpação é capaz de identificar a estática fetal alterada: situações oblíquas e transversas, apresentação pélvica e cefálicas altas, por motivo da interposição da placenta entre a cabeça e o andar superior da bacia. A ausculta do abdome revela batimentos cardíacos e a cardiotocografia demonstra ser boa a vitabilidade fetal. 
· Exame especular: vai confirmar que a hemorragia tem origem no canal cervical. 
· Parto: a hemorragia tende a crescer de intensidade com o progresso da dilatação, que é proporcional à superfície da placenta descolada. 
· Secundamento: o acretismo é comum; as retenções placentárias são habituais; a deficiente miocontração do segmento inferior é outro fator a provocar dificuldades nos 3º e 4º períodos (atonia e hemorragia).
· Puerpério: restos placentários podem permanecer aderidos e se infectar, especialmente pela proximidade entre a zona de inserção e a vagina. A subinvolução uterina e a anemia favorecem o aparecimento da infecção puerperal.
Ultrassonografia 
O diagnóstico da placenta prévia deve ser realizado por ultrassonografia transabdominal de 20 a 24 semanas, mas a confirmação é feita pela ultrassonografia transvaginal, já que estima-se que cerca de 90% das placentas prévias diagnosticadas na ultrassonografia de 2º trimestre resolvam-se no exame de 36 semanas, pela expansão do segmento inferior no 2º e no 3º trimestre, fenômeno conhecido como “migração placentária”. 
O colo com comprimento < 3 cm, pela ultrassonografia de 3º trimestre, indica possibilidade elevada de cesárea de emergência, antes de 34 semanas, por sangramento importante anteparto. 
Pacientes que apresentam distância entre a borda da placenta e o OI ≥ 2 cm podem ser candidatas ao parto vaginal. Aquelas com essa distância < 4 cm (placenta baixa) apresentarão sangramento intenso no pós-parto.
· PLACENTA ACRETA E VASA PRÉVIA
Duas condições estão associadas à placenta prévia: placenta acreta e vasa prévia. 
A classificação do acretismo baseia-se na profundidade da invasão: placenta acreta adere ao miométrio; increta invade o miométrio; e percreta perfura o peritônio, alcançando, por vezes, órgãos vizinhos como a bexiga e os paramétrios. A placenta acreta corresponde a 80% dos casos de acretismo; a increta, a 15%, e a percreta, a 5%. 
O fator de risco mais importante para o acretismo é a placenta prévia em mulheres cesareadas (placenta prévia-cesárea); e o risco aumenta com o número de procedimentos. A placenta prévia-acreta-cesárea ocorre pela deficiência de decídua basal na zona da cicatriz uterina. 
Os principais achados sonográficos sugestivos de acretismo incluem: perda/irregularidade da zona hipoecoica retroplacentária, adelgaçamento (estreitamento) do miométrio (< 1 cm), lagos placentários anômalos com fluxo turbulento ao Doppler colorido, hipervascularização ou disrupção da interface serosa-parede vesical com protrusão do tecido placentário para dentro da bexiga. 
Tanto a ultrassonografia quanto a ressonância magnética (RM) são altamente sensíveis e específicas para diagnosticar ou excluir a placenta acreta.
A RM seria especialmente útil para caracterizar o tipo de acretismo (acreta, increta, percreta), assim como a invasão de estruturas vizinhas (bexiga e paramétrios).
Na condição conhecida como vasa prévia, os vasos umbilicais cursam através das membranas sobre o orifício interno do colo e à frente da apresentação fetal, desprotegidos da estrutura placentária e do cordão umbilical. Existem 2 variantes de vasa prévia: tipo 1, resultante da inserção velamentosa do cordão (problema na ligação do cordão umbilical à placenta, reduzindo a nutrição do bebê durante a gravidez), e tipo 2, decorrente de vasos caminhando entre os lobos de uma placenta sucenturiada/bilobada. 
Os fatores de risco para vasa prévia são fertilização in vitro, placenta sucenturiada/bilobada e placenta prévia no 2º trimestre.
O quadro clínico de vasa prévia no parto, após a ruptura das membranas, é o de exsanguinação fetal (processo fatal de total hipovolemia); a hemorragia de apenas 100 mℓ é suficiente para determinar choque e morte do feto. O traçado sinusoidal da frequência cardíaca fetal (FCF) pode ser o evento terminal, a indicar o óbito iminente do feto. 
· Exame da placenta
Torna possível o diagnóstico retrospectivo da placenta prévia. As membranas apresentam-se rompidas junto à borda da placenta, que apresenta coágulos, a denunciar o descolamento. Por outro lado, esse exame identifica a inserção velamentosa do cordão e a placenta bilobada/sucenturiada.
· Diagnóstico diferencial
Deve ser realizado, especialmente, com as outras causas de hemorragia da segunda metade da gestação: descolamento prematuro da placenta (DPP) e ruptura uterina.
· Tratamento
· Tratamento da placenta prévia e acreta
Pacientes que sangram (sintomáticas) devem ter conduta individualizada e não há regras sobre como conduzilas. O prosseguimento da gravidez depende principalmente da estabilidade hemodinâmica materna. 
Pacientes de risco para parto pré-termo, entre 24 e 34 semanas, devem receber corticoide profilático. 
Pacientes assintomáticas com placenta baixa devem ser reexaminadas por meio da ultrassonografia com 36 semanas de gestação. 
Pacientes com placenta prévia definitiva no 3º trimestre devem ser informadas de que apresentam risco elevado de parto pré-termo e sangramento. As sintomáticas com placenta prévia devem ser hospitalizadas com 34 semanas, e as assintomáticas ou com placenta baixa podem ser conduzidas ambulatorialmente.
Sendo assim, a boa conduta na paciente com placenta acreta demanda identificação dos fatores de risco, correto diagnóstico pré-operatório e tratamento adequado no parto. 
· Parto 
O parto vaginal pode ser tentado na placenta baixa, quando a borda placentária está a mais de 2 cm do OI (orifício interno) do colo. 
Mulheres com placenta prévia cuja margem placentária está a menos de 2 cm do OI no 3º trimestre devem ser operadas por cesárea. A cesárea eletiva deve ser realizada com 38 a 39 semanas, nas assintomáticas com placenta baixa e com 36 a 37 semanas nas assintomáticas com placenta prévia. As pacientes com placenta acreta serão operadas com 34 semanas – histerectomia-cesárea. 
Tratamento conservador: algumas opções conservadoras têm sido sugeridas, incluindo o tratamento expectante, terapia com fármacos (metotrexato), embolização das artérias uterinas e cirurgia com preservação do útero.
Então, o tratamento conservador está indicado quando houver invasão profunda da placenta e a histerectomia representar um alto risco inaceitável de hemorragia ou de lesão a tecidos adjacentes (bexiga, colo, ligamento largo, retroperitônio). 
· Tratamento da vasa prévia
Para a vasa prévia diagnosticada na gravidez, é indicado corticoide entre 28 e 32 semanas, considera a hospitalização com30 a 34 semanas e interromper a gravidez entre 34 e 37 semanas.
· Parto
Em geral, a vasa prévia apresenta-se no parto, com sangramento vaginal após a ruptura das membranas e anormalidades na FCF, tais como bradicardia, desaceleração tardia e traçado sinusoide. 
Diagnosticada a vasa prévia no parto, pelo quadro clínico já descrito, indica-se a cesárea de emergência.
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
É a separação inesperada da placenta implantada no corpo do útero, antes do nascimento do feto, em gestação de 20 ou mais semanas. Portanto, não se trata do descolamento pós-parto, como na dequitação normal, nem se confunde com a placenta prévia, cuja inserção ocorre na região do segmento inferior. 
O DPP incide em 1% das gestações e é causa importante de sangramento vaginal na segunda metade da gravidez, especialmente entre 24 e 26 semanas. 
· ETIOLOGIA
Os fatores de risco incluem a história do acidente em gravidez anterior, trauma, tabagismo, uso de cocaína (conhecido por apresentar efeitos hipertensivos e vasoconstritivos), gravidez múltipla, hipertensão, pré-eclâmpsia, idade materna avançada, ruptura prematura das membranas pré-termo (RPMP), placenta circunvalada, infecção intrauterina (corioamnionite), dengue, polidramnia (líquido amniótico pode ser produzido em excesso, distendendo o útero e podendo levar ao parto prematuro) e Doppler de uterina anormal. 
· PATOLOGIA
· Alterações uteroplacentárias
Não importa a etiologia do DPP, o sangue chega à zona de clivagem deciduoplacentária e inicia a separação; vasos maternos se abrem e o espaço retroplacentário é invadido. O útero, que reage com hipertonia, aumenta a tensão no local da coleção sanguínea, provocando o descolamento de novas áreas. 
Parte do sangue coagula, fica aprisionada atrás da placenta e será eliminada somente após o parto, constituindo o hematoma retroplacentário. Outra parte descola as membranas e flui para o exterior, configurando a hemorragia externa, que ocorre em 80% dos casos; nos 20% restantes, o sangue fica totalmente retido, determinando a hemorragia oculta. 
Ocasionalmente, o sangue pode alcançar a cavidade amniótica, por soluções de continuidade das membranas, e causar o hemoâmnio. 
Em 10 a 20% dos casos de DPP, a hemorragia oculta é intensa; as hemácias e o soro, provenientes do coágulo retroplacentário, são impulsionados pelo miométrio, em que dissociam o sistema de miofibrilas. Trata-se do quadro da apoplexia uteroplacentária ou útero de Couvelaire. O útero, as tubas uterinas, os ovários e os ligamentos largos, à conta das efusões sanguíneas ou equimoses que se assestam sob a serosa, mostram coloração azulada marmórea característica. A atonia uterina que se observa no pós-parto é, em grande parte, proveniente dessa desorganização da estrutura miometrial. 
A separação aguda da placenta corta o suprimento fetal de oxigênio e de nutrientes, e o feto geralmente morre quando o descolamento é maior que 50%. 
· Alterações renais
O DPP é a causa mais comum de necrose cortical aguda na gravidez. 
· Síndrome de Sheehan
A síndrome de Sheehan (ou necrose hipofisária pós-parto) é outra complicação importante do DPP, principalmente nos casos com grande sangramento, choque e coagulação intravascular disseminada (CID). 
· Alterações da hemocoagulação
A cascata da coagulação é ativada pela liberação de tromboplastina (fator tecidual) na circulação materna, proveniente do hematoma, com o consumo dos fatores da coagulação determinando a CID. 
A CID está presente em 10% dos casos de DPP, especialmente nos graves, suficientes para determinar o óbito fetal. 
· QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico é variável, podendo haver desde casos assintomáticos até aqueles nos quais há morte fetal e grave morbidade materna. Os sintomas clássicos são sangramento vaginal e dor abdominal. 
A hipertonia uterina é pontual, acompanhada de contrações de elevada frequência e de baixa intensidade. À palpação, o útero é duro e doloroso. 
A convergência de tantos fatores adversos à vitalidade fetal – como diminuição da superfície de trocas placentárias, hipertonia uterina, hipotensão arterial, eventual toxemia associada – deflagra (provoca) sinais de sofrimento no feto; ou em caso de óbito, a ausência dos batimentos cardíacos.
Em 50% dos casos, a cardiotocografia (CTG) revela traçados característicos de sofrimento fetal: desaceleração tardia, variabilidade reduzida, bradicardia. 
Menos frequentemente, e em especial nos casos de DPP com hemorragia oculta e morte fetal, o primeiro sinal clínico é a coagulopatia. Nesse cenário, é comum o choque hipovolêmico materno. 
O toque no início do DPP mostra colo imaturo, longo e com dilatação mínima. 
No pós-parto, especialmente nas formas apopléticas, são frequentes as hemorragias incoercíveis, atribuídas não apenas à atonia uterina, mas associadas aos distúrbios da hemocoagulação, que não são privativos do quarto período ou do puerpério. Já nas primeiras horas de evolução do descolamento, sobretudo quando a sintomatologia é mais ostensiva e grave, podem surgir os primeiros sinais da discrasia (sangue vaginal que não coagula, hematomas nos locais de punção, gengivorragias etc.), cujo diagnóstico pode ser confirmado por meio de testes específicos. 
O DPP pode ser classificado em quatro graus: 
· Grau 0 – assintomático: o diagnóstico é retrospectivo, pelo exame da placenta que mostra o hematoma retroplacentário. 
· Grau 1 – leve: há sangramento vaginal, mas a paciente não relata dor ou age com discrição; mãe e feto estáveis.
· Grau 2 – intermediário: caracterizado por sangramento vaginal, dor abdominal intensa, hipertonia uterina; feto em sofrimento, mas vivo. 
· Grau 3 – grave: associado ao óbito fetal. Esse tipo pode ser subdividido em grau 3A, sem coagulopatia, e grau 3B, com coagulopatia.
· DIAGNÓSTICO
O diagnóstico pode ser clínico ou obtido por meio da ultrassonografia ou da ressonância magnética.
· Clínico
O diagnóstico do DPP é eminentemente clínico: sangramento e dor abdominal, por vezes história de trauma ou RPMP (rotura prematura de membranas). 
A sintomatologia desse quadro clínico é inconfundível e, em geral, torna o diagnóstico incontroverso; mas há de ser diferenciada da placenta prévia, cuja diferença com o DPP é vista na tabela. 
· Ultrassonografia
O coágulo é identificado apenas à ultrassonografia em 25% dos casos. A imagem sonográfica no DPP depende da extensão e da localização do coágulo, assim como da duração do acidente. A localização mais frequente do hematoma é a subcoriônica. Na fase aguda, o hematoma costuma ser hiper/isoecoico comparado com a placenta; nesses casos, a ultrassonografia pode mostrar apenas placenta heterogênea e espessada (> 5 cm). Posteriormente, dentro de 1 semana, o hematoma torna-se hipoecoico e, após 2 semanas, sonolucente. 
· Ressonância magnética
A ressonância magnética (RM) diagnostica 100% dos casos de DPP e tem importância no prognóstico. A intensidade do sinal do hematoma pode ser correlacionada com o prognóstico clínico do DPP. 
· Rastreamento de trombofilia
Em mulheres com DPP sem causa conhecida pode ser considerado o rastreamento para trombofilia congênitas ou adquiridas. 
· TRATAMENTO
O tratamento depende da extensão do DPP, do comprometimento materno e fetal e da idade da gravidez:
· Em casos de DPP com feto vivo e periviável (≥ 23 semanas), está indicada a interrupção da gravidez, de preferência pela operação cesariana. Embora o útero de Couvelaire, por si só, não seja indicação de histerectomia (subtotal), a atonia uterina intratável pode indicá-la. Antes, a massagem uterina, o uso de ocitócicos (ocitocina, misoprostol) e a chamada “prova da sutura” são procedimentos válidos; então, inicia-se a síntese do miométrio e aguarda-se o resultado.
· Em casos de DPP grave com morte fetal ou feto inviável, o parto vaginal é o indicado. Em geral, após a amniotomia, o útero se contrai vigorosamente e o parto progride de maneira muito rápida. Há risco iminente de coagulopatia e de choque hipovolêmicos que, caso ocorram, devem ser tratados. Muitos casos de DPPestão associados à pré-eclâmpsia grave, que também deve ser medicada. Após o parto, a paciente deve ser meticulosamente monitorada pela grande incidência da atonia pós-parto. 
· Em gestações pré-termo (< 34 semanas), quando o quadro do DPP não é grave (“crônico”) e os estados materno e fetal estão estáveis, pode-se recomendar a conduta conservadora com rigorosa vigilância das condições maternas e fetais. Entre 24 e 34 semanas, prescreve-se o corticoide para amadurecer o pulmão fetal, muitas vezes associado a tocolítico. Hospitalização prolongada e monitoramento materno e fetal (CTG) são necessários. A RM seriada avalia a evolução do hematoma (as imagens subagudas, especialmente a tardia, indicam um hematoma estável). A alta da paciente poderá ser cogitada se o feto estiver em boas condições de vitabilidade.
Trauma na gravidez: no caso de mulheres que sofreram trauma na gravidez, como acidente grave de carro, em até 40% das vezes está associado o DPP. O American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda que todas as mulheres envolvidas em trauma devem ter seu feto monitorado por pelo menos 4h. O traçado anormal é indicação de DPP e de interrupção da gravidez.
· PROGNÓSTICO
· Fetal: o DPP é responsável por 10% da natimortalidade. 
· Materno: cerca de 20% das mortes maternas, por hemorragia, são decorrentes do DPP. 
· ACONSELHAMENTO PÓS-CONCEPCIONAL
Mulheres com DPP apresentam risco 10 vezes maior de repetir o acidente na próxima gestação. 
RUPTURA UTERINA DAS MEMBRANAS
A ruptura prematura das membranas (RPM) é a amniorrexe espontânea que ocorre antes do início do parto. 
A morbidade materna está associada à infecção intrauterina (corioamnionite) e ao descolamento prematuro da placenta (DPP). A morbimortalidade perinatal é consequência de infecção (sepse neonatal), sofrimento fetal (compressão do cordão umbilical pelo oligoidrâmnio, DPP e prematuridade – síndrome de angústia respiratória (SAR), enterocolite necrosante e hemorragia intraventricular. 
· ETIOLOGIA
A RPM tem sido tradicionalmente atribuída ao estresse físico que produz estiramento das membranas, como, por exemplo, o associado a polidrâmnio, gravidez gemelar e contrações uterinas sintomáticas. Todavia, evidências recentes sugerem que a ruptura das membranas está também relacionada a processos bioquímicos, incluindo a disrupção do colágeno dentro da matriz extracelular do âmnio e do cório. 
Outros fatores de risco aventados são o sangramento vaginal no 2º e no 3º trimestre, tabagismo, uso de drogas ilícitas, baixo nível socioeconômico, conização ou cerclagem cervical, colo curto (< 25 mm) no 2º trimestre e amniocentese. 
· HISTÓRIA NATURAL
· Ruptura prematura das membranas a termo: a RPM a termo ocorre em 8% das gestações. A principal consequência da RPM a termo é a infecção intrauterina, que aumenta com a duração entre o tempo de ruptura e o início do parto.
· Ruptura prematura das membranas pré-termo (< 37 semanas): a RPMP ocorre em 3% das gestações. Com o tratamento expectante, 3 a 13% das gestantes podem parar de perder líquido, restaurando o volume do líquido amniótico (LA) à normalidade, caracterizando um prognóstico favorável. 
· Ruptura prematura das membranas periviável (< 24 semanas): a RPM periviável incide em menos de 1% das gestações. Cerca de 40 a 50% das grávidas com RPM periviável dão à luz na primeira semana após a ruptura e 70 a 80% dentro de 2 a 5 semanas. 
· DIAGNÓSTICO
· História e exame clínico: em aproximadamente 90% dos casos, o diagnóstico da RPM é feito pela história da paciente, que revela deflúvio abundante de líquido pela vagina. O exame com espéculo estéril confirma o diagnóstico ao visualizar líquido escorrendo pelo orifício cervical. O toque vaginal aumenta o risco de infecção e nada acrescenta ao diagnóstico; deve ser evitado, a menos que a paciente esteja em pleno trabalho de parto. 
· Testes laboratoriais: recomendam-se dois testes simples, de leitura imediata, no líquido vaginal coletado de preferência no fundo de saco posterior: papel de nitrazina (para a determinação do pH) e cristalização. 
· Dificuldades no diagnóstico: na fissura alta das membranas, o escoamento é habitualmente escasso e persistente. A integridade do polo inferior do ovo possibilitará, no parto, a formação da bolsa das águas e o falso diagnóstico de não ter havido amniorrexe. Se o diagnóstico de RPM permanece obscuro após uma avaliação completa, pode ser esclarecido inequivocamente pela instilação transabdominal guiada pelo ultrassom do corante índigo-carmim, seguida pela passagem de líquido azul na vagina, documentada por tampão ou absorvente. Lembrar que a urina materna também se cora de azul e não deve ser confundida com o LA.
· TRATAMENTO
· Medidas gerais
O tratamento da RPM está fundamentalmente calcado na idade da gravidez na qual ocorreu o acidente e na existência de complicações. Em qualquer idade gestacional, a evidência de trabalho de parto, infecção intrauterina ou de comprometimento da vitabilidade fetal, é indicação para a pronta interrupção da gravidez. 
· Hospitalização: levando em conta que o tempo de latência é frequentemente curto, a infecção pode se apresentar subitamente e o feto está sob o risco de compressão do cordão umbilical o home care não é aconselhado, sendo recomendada a hospitalização das mulheres grávidas com RPMP uma vez alcançada a viabilidade fetal (24 semanas). 
· Monitoramento eletrônico: pacientes com RPMP devem ser submetidas ao monitoramento eletrônico para avaliar o bem-estar fetal e a contratilidade uterina, especialmente a desaceleração umbilical, indicativa de compressão de cordão.
· Cultura de estreptococo do grupo B: a coleta de material da vagina e do reto para a cultura de estreptococo do grupo B (GBS) será indicada se o tratamento for expectante. 
· Monitoramento da infecção: na paciente com RPMP, a temperatura ≥ 38°C pode indicar infecção amniótica (corioamnionite), embora a dor à palpação uterina e a taquicardia materna e fetal possam ser indicadores melhores, em face da possibilidade da corioamnionite subclínica. 
· Corioamnionite: uma vez diagnosticada a corioamnionite, a conduta, qualquer que seja a idade gestacional, é induzir o parto e administrar antibióticos. O regime habitual é ampicilina, 2 g IV a cada 6 h, mais gentamicina, 1,5 mg/kg IV a cada 8 h. Clindamicina, 900 mg IV de 8/8 h, ou metronidazol, 500 mg IV de 8/8 h, podem ser adicionados para cobertura anaeróbica, se for realizada cesárea. A administração da terapia antibiótica na corioamnionite deve continuar até que a paciente esteja afebril e assintomática por 24 a 48 h após o parto. 
· Cerclagem: a RPM complica cerca de uma em cada quatro gestações com cerclagem e metade após a cerclagem de emergência. Não há recomendação estabelecida sobre a permanência ou a retirada da cerclagem. Se a opção for pela permanência da cerclagem, não há indicação para que se prolongue o tratamento antibiótico profilático por mais de 7 dias. 
· Herpes simples vírus (HSV) e HIV: o risco da prematuridade deve ser avaliado contra o risco da infecção neonatal. A paciente com herpes simples na gravidez deve ser tratada com aciclovir. 
· Parto: sofrimento fetal, corioamnionite clínica e DPP significante são indicações claras para a interrupção da gravidez. O parto também é recomendado para todos os casos de RPM com 34 ou mais semanas.
· Conduta na próxima gravidez 
Para reduzir o risco de recorrência, a suplementação com progesterona vaginal, com início entre 16 e 24 semanas, deve ser oferecida a mulheres com história de RPMP. Mulheres com história de ruptura na gestação de menos de 34 semanas e colo curto (< 25 mm) antes de 24 semanas são candidatas à cerclagem cervical.
SÍFILIS NA GESTAÇÃO – ÚLCERA GENITAL
· ETIOLOGIA
A sífilis é uma infecção sistêmica crônica causada por uma bactéria do tipo espiroqueta, o Treponema pallidum. 
· EPIDEMIOLOGIA
A incidência de sífilis no Brasil é de aproximadamente 4% na população geral e de 2% em gestantes. 
· APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A transmissão da sífilis se dá primordialmentepor contato sexual e pode se manifestar de diferentes formas, de acordo com o estágio da doença. A inoculação pode ocorrer através de mucosa íntegra ou de pele com solução de continuidade. Os espiroquetas multiplicam-se localmente e invadem as circulações sanguínea e linfática. O período de incubação pode variar de 10 a 90 dias, com média de 20 dias.
Em relação a classificação, a sífilis pode ser dividida em primária, secundária, latente e terciária. 
· SÍFILIS PRIMÁRIA
A sífilis primária caracteriza-se pelo desenvolvimento do cancro duro no local de inoculação. O cancro duro é uma úlcera, geralmente única, indolor, de bordos duros e fundo limpo, altamente infectante. Na mulher, a lesão pode surgir em qualquer região do trato genital inferior (vulva, vagina e colo uterino). 
· SÍFILIS SECUNDÁRIA
A sífilis secundária, também conhecida por roséola sifilítica, é uma doença sistêmica disseminada que surge em um período que varia de 1 a 2 meses depois do aparecimento do cancro duro. As lesões são descritas como um exantema (erupção cutânea) maculopapular róseo, de limites imprecisos, que acomete tronco e raízes de membros, estendendo-se por todo o tegumento, incluindo as regiões palmar e plantar. O rash cutâneo desaparece espontaneamente entre 2 e 6 semanas.
O quadro também pode ser acompanhado de sintomas gerais, como febre, cefaleia, fadiga, faringite, adenopatia, perda de peso e artralgia. 
· SÍFILIS LATENTE
Denomina-se sífilis latente o período entre o quadro de sífilis secundária e terciária. Não há manifestações clínicas durante o período. Também é classificada quanto à sua duração. Assim, sífilis recente é toda aquela com evolução inferior a 1 ano, enquanto a sífilis tardia é definida como sífilis com duração superior a 1 ano. Essa divisão reflete o fato de que a transmissão tanto interpessoal quanto vertical da doença é maior no primeiro ano de evolução, período no qual a carga bacteriana na pessoa infectada é máxima. 
· SÍFILIS TERCIÁRIA
A sífilis terciária é ocorrência rara, com o uso rotineiro de penicilinas. No entanto, pode ocorrer em até um terço dos pacientes não tratados. Clinicamente, pode se manifestar por meio de nódulos cutâneos ou gomas sifilíticas, acometimento articular, cardiovascular e neurológico.
O acometimento cardiovascular é principalmente aórtico, também denominado aortite sifilítica, e manifesta-se por aneurisma da aorta, insuficiência aórtica e estenose do óstio coronariano. No sistema esquelético, descrevem-se artrite, periostite e osteocondrite (artropatia de Charcot). 
A neurossífilis é quadro insidioso e grave em que há invasão do espiroqueta no liquor. As sequelas da neurossífilis incluem tabes dorsalis (dor intensa em um dermátomo e ataxia locomotora), pupilas de Argyll Robertson (abolição do reflexo pupilar à luz, sem prejuízo do reflexo de acomodação), paresias, convulsões e demência.
· RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL
O diagnóstico pode ser realizado por meio da pesquisa direta do agente na lesão primária ou secundária, utilizando-se exame microscópico de campo escuro. Também é possível isolar o treponema em fragmentos de biópsia de tecidos. Nesse caso, o microrganismo é pesquisado por meio de imunofluorescência. 
O diagnóstico sorológico é realizado com testes não específicos para a sífilis e dosagem de anticorpos espeáficos para o treponema. Os testes não específicos, ou não treponêmicos, são o VDRL (principalmente) e o RPR. No Brasil, o VDRL é o exame mais utilizado para rastreamento durante o pré-natal. O teste toma-se positivo cinco a seis semanas após a infecção, sendo assim, habitualmente, não se encontra positivo na fase de manifestação clínica do cancro. Esse exame é titulado, ou seja, diluído, e apresenta títulos elevados quando há infecção aguda e, principalmente, na fase secundária da doença.
Baixos títulos estão presentes nas fases latente e terciária. Vale ressaltar que o VDRL tende a negativar entre 6 e 12 meses após o tratamento, mas pode permanecer positivo em baixos títulos por longos períodos, inclusive por toda a vida do indivíduo, o que se denomina memória ou cicatriz sorológica. Vistas as baixas taxas de falso-positivos relatadas e o contexto único de relativa urgência no tratamento da infecção no ciclo gravídico-puerperal, deve-se sempre suspeitar de infecção ativa (seja ela nova, persistente ou reinfecção) na gestante quando encontrado qualquer valor positivo no exame de VDRL, já a partir do título 1:1. 
Durante o pré-natal, o teste de VDRL é utilizado para rastreamento da doença. Recomenda-se a coleta do exame na primeira consulta de pré-natal, entre 28 e 32 semanas de gestação, e no período periparto. Uma vez que o resultado for positivo, a confirmação diagnóstica deve ser realizada com teste treponêmico (específico). Nesses casos, o VDRL será útil no seguimento terapêutico por meio do acompanhamento dos níveis plasmáticos. É considerada resposta adequada ao tratamento a queda dos títulos de VDRL em quatro vezes (o equivalente a duas diluições), por exemplo, de 1:64 para 1:16.
Então, o testes específico, ou treponêmico, para sífilis é o fluorescent treponemal antibody absorption test (FTA-Abs). O FTA-Abs é utilizado para confirmação diagnóstica quando o VDRL é positivo. 
· TRANSMISSÃO VERTICAL
Em todas as fases clínicas de manifestação da sífilis, pode haver transmissão vertical da doença por passagem transplacentária. 
Acreditava-se que o feto somente seria acometido a partir de 16 semanas, em razão da imaturidade do sistema imunológico. Essa imaturidade não permitiria o aparecimento da reação inflamatória e, apesar da infecção, não haveria acometimento fetal, levando, em gestações abaixo de 16 semanas, ao abortamento. No entanto, atualmente sabe-se que a presença do Treponema pallidum foi constatada em fetos a partir de 9 semanas de gestação.
A sífilis congênita está presente em 60% das gestantes não tratadas. Dois terços dos recém-nascidos com sífilis congênita serão assintomáticos. A associação com HIV parece contribuir para a transmissão vertical tanto da sífilis como do próprio HIV.
· REPERCUSSÕES FETAIS
Sabe-se que 30% dos conceptos de gestantes não tratadas evoluem para óbito fetal, 10% para óbito neonatal e 40% para retardo mental. 
O acometimento neonatal pode causar lesões em órgãos internos, como pulmão (pneumonia alba de Virchow), fígado (cirrose hipertrófica), baço e pâncreas. Também cursa com osteocondrite em ossos longos, como o fêmur, a tíbia e o rádio.
Dependendo da época de aparecimento dos sintomas na criança, a sífilis congênita pode ser classificada como recente ou tardia. É denominada recente quando o diagnóstico é realizado até 2 anos de idade. Esses casos costumam cursar de forma semelhante à sífilis secundária, e a criança apresenta exantema bolhoso, hepatoesplenomegalia, anemia hemolítica, icterícia e osteocondrite dolorosa (pseudoparalisia). 
· TRATAMENTO
O tratamento de escolha é a penicilina, sendo terapêutica tanto para a mãe como para o feto, uma vez que atravessa a placenta. Essa droga previne a sífilis neonatal em 98% dos casos. O Centers for Disease Control and Prevention não mais reconhece a eritromicina como opção terapêutica para gestantes com sífilis.
A posologia da penicilina depende do estágio da doença: 
• Sífilis primária, secundária e latente recente: penicilina G benzatina, 2.400.000 UI por via intramuscular, em dose única.
• Sífilis latente tardia, duração indeterminada e terciária: penicilina G benzatina, 2.400.000 UI por via intramuscular, uma vez por semana, por 3 semanas.
• Neurossífilis: penicilina G cristalina de 3.000.000 a 4.000.000 UI, por via intravenosa, a cada 4 horas por 10 a 14 dias, seguido de penicilina G benzatina, 2.400.000 UI por via intramuscular, semanalmente, por 3 semanas.
Além disso, os parceiros sexuais deverão receber dose única de penicilina G benzatina, 2.400.000 UI, por via intramuscular, mesmo que apresentem sorologia negativa para sífilis.
O tratamento materno e fetal é considerado adequado apenas nos casos em que: 
• A gestante foi tratadacom penicilina. 
• O parto ocorrer pelo menos 30 dias após o término do tratamento. 
• Todas as doses da penicilina tenham sido administradas com intervalo adequado. Caso a gestante deixe de tomar uma das doses, todo o esquema deve recomeçar. 
• Os parceiros sexuais forem tratados.
· PACIENTE HIV-POSITIVO
A paciente portadora do HIV pode apresentar testes sorológicos para sífilis negativos (falso-negativo). Quando há sinais clínicos da doença, recomenda-se a realização de outros testes diagnósticos, como biópsia da lesão. Na presença de sintomas e/ou sinais neurológicos, é obrigatória a investigação diagnóstica para neurossífilis. 
O tratamento, na ausência de neurossífilis, é realizado com penicilina G benzatina, 2.400.000 UI por via intramuscular, semanalmente, por 3 semanas.
· CONTROLE PÓS-TRATAMENTO
Recomenda-se repetir o teste sorológico VDRL com 1, 3, 6, 12 e 24 meses após o tratamento. Os títulos devem cair pelo menos quatro vezes (duas diluições) após 6 meses de tratamento e devem se tomar negativos entre 12 e 24 meses. 
HIV NA GESTAÇÃO
A AIDS é uma doença causada pelo vírus HIV, retrovírus RNA, que pode permanecer por um longo período no corpo (fase de latência) antes que comecem a surgir os sintomas dos danos causados por ele. O início desses sintomas, caracteriza a AIDS. O vírus HIV age principalmente atacando os linfócitos T-CD4, causando uma grave imundopressão, e então, favorecendo o surgimento de diversas doenças oportunistas.
Sendo assim, a importância do estudo do HIV na gestação reside no esforço em reduzir as taxas de transmissão vertical da doença. 
Na assistência pré-natal, é de extrema importância o rastreamento adequado da infecção pelo HIV, para que medidas profiláticas sejam tomadas a tempo de se obterem os melhores resultados possíveis. 
· TRANSMISSÃO VERTICAL
A patogênese da transmissão vertical do HIV está relacionada a múltiplos fatores. Dois terços dos casos ocorrem durante o trabalho de parto e o parto, enquanto um terço ocorre por transmissão intrauterina, principalmente nas últimas semanas de gestação. Há ainda um risco adicional representado pelo aleitamento materno. Os principais fatores de risco classicamente associados à transmissão vertical do HIV incluem carga viral elevada, ausência de tratamento com terapia antirretroviral, vaginose, sífilis, uso de drogas ilícitas, relações sexuais sem preservativo, prematuridade, baixo peso do recém-nascido, procedimentos obstétricos invasivos, bolsa rota há mais de 4 horas, trabalho de parto prolongado e parto vaginal operatório. 
Atualmente a prevenção da transmissão vertical se baseia nos seguintes pilares: Uso de terapia antirretroviral ao longo da gestação; Zidovudina parenteral anteparto; Zidovudina xarope para o recém-nascido; Contraindicação à lactação.
· TRIAGEM SOROLÓGICA E DIAGNÓSTICO
Recomenda-se a realização de teste anti-HIV, sempre precedido por aconselhamento e consentimento verbal para todas as gestantes na primeira consulta de pré-natal e novamente no terceiro trimestre.
Objetivando maior sensibilidade, o rastreamento da infecção pelo HIV deve ser realizado em duas etapas:
1. Testes de rastreamento: testes de imunoensaio (Elisa) com alta sensibilidade, podendo apresentar falso-positivo em situações como doenças autoimunes, outras infecções e gestação. Os testes de quarta geração detectam anticorpos anti-HIV e o antígeno p24 a partir de 15 dias após a infecção. 
2. Teste confirmatório: testes específicos que detectam antígenos virais (Western blot, Imuno blot) e/ou testes moleculares que quantificam a carga viral.
Pacientes com teste de rastreamento negativo são consideradas não infectadas e devem colher novo teste no último trimestre. Quando o teste de rastreamento e o teste confirmatório forem positivos, considera-se que aquela amostra de sangue é positiva para HIV, sendo necessário que a paciente colha uma segunda amostra de sangue para descartar eventual troca de amostras. 
· RECOMENDAÇÕES DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAIS EM GESTANTES
Recomenda-se, atualmente, introdução precoce da terapia antirretroviral em todas as pessoas com diagnóstico de infecção pelo HIV. Além do impacto na transmissão vertical, a gestação constitui oportunidade para iniciar o tratamento da paciente. Portanto, deve-se prescrever terapia antirretroviral a todas as gestantes soropositivas e seu uso deve ser mantido após o parto. 
Para as pacientes que não estão em tratamento, preconiza-se introdução de terapia antirretroviral a partir de 14 semanas de gestação. Algumas situações, no entanto, justificam a introdução imediata da terapia antirretroviral, a despeito da idade gestacional: Pacientes sintomáticas e CD4 < 350 células/mm3.
Os inibidores de transcriptase reversa (zidovudina, larnivudina, tenofovir, entriàtabina, nevirapina) e os inibidores de protease (lopinavir, ritonavir, saquinavir, darunavir) são bem tolerados na gestação, podendo haver mais comumente sintomas no trato gastrointestinal, anemia (zidovudina) e alterações do metabolismo de lípides e carboidratos (inibidores de protease). 
A única droga formalmente contraindicada é o efavirenz, cujo uso aumenta incidência de malformações de sistema nervoso central. 
Dessa forma, a terapia antirretroviral combinada deve sempre incluir três drogas ativas e pertencentes a duas classes antirretrovirais diferentes. 
Sendo assim, os esquemas preconizados para gestantes virgens de tratamento e vírus sem resistência antirretroviral incluem a associação de dois inibidores da transcriptase reversa análogos a nucleosídeos (zidovudina, lamivudina, tenofovir, entricitabina, abacavir) e um inibidor de protease (lopinavir, darunavir, indinavir - sempre associados a ritonavir) ou um inibidor da transcriptase reversa não análogo a nucleosídeos (nevirapina). 
As opções mais comuns são: 
• Biovir (zidovudina e lamivudina), um comprimido, por via oral, a cada 12 horas, associado a Kaletra (lopinavir e ritonavir), dois comprimidos, por via oral, a cada 12 horas. 
• Biovir (zidovudina e lamivudina), um comprimido, por via oral, a cada 12 horas, associado à nevirapina, um comprimido, por via oral, a cada 12 horas.
· PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV NO MOMENTO DE PARTO
A parturiente deve receber AZT intravenosa desde o início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical. Essa recomendação se refere a todo tipo de parto, incluindo cesárea eletiva. Nessa situação, a AZT deve ser utilizada por 3 horas antes da intervenção cirúrgica. 
· VIA DE PARTO
Antes da padronização do uso de terapia antirretroviral em gestantes, diversos estudos demonstravam menores taxas de transmissão vertical em pacientes submetidas à cesárea. 
A via de parto é determinada pela carga viral da paciente com 34 semanas de idade gestacional, desde que esteja em uso de terapia antirretroviral combinada com três drogas ativas. Desse modo: 
• Carga viral < 1.000 cópias/mL: via de parto obstétrica (pode ser feito o parto vaginal). 
• Carga viral > 1.000 cópias/mL: cesárea eletiva com 38 semanas de idade gestacional.
Cuidados no parto e com o recém-nascido
Os cuidados com o recém-nascido incluem evitar aspiração de vias aéreas e a limpeza imediata das secreções e sangue visíveis com compressa úmida, banho em água corrente logo após o nascimento e contraindicação da lactação. Além disso, existe indicação de quimioprofilaxia com zidovudina xarope, devendo-se associar nevirapina xarope nas seguintes situações: 
• Pacientes que não fizeram uso de TARV ao longo da gravidez. 
• Gestantes com carga viral desconhecida ou maior que 1000 cópias/mL no terceiro trimestre.
· PUERPÉRIO
Durante o puerpério, a paciente não deve ficar em isolamento, permanecendo em tempo integral com o recém -nascido em alojamento conjunto. Recomenda-se apoio psicológico e social para as pacientes, em especial para aquelas que tiveram diagnóstico durante a gravidez. É imprescindível reforçar a importância de manter suspensão do aleitamento materno e seguimento médico ambulatorial tanto para a puérpera quanto para o neonato. 
ESTÁTICA FETAL· ATITUDE
· Durante a gestação
O continente uterino, ao termo da gravidez, mede, na maior de suas dimensões, 30 cm. O feto, com 50 cm de comprimento, deve adaptar-se a tais condições de espaço, flexionando-se. Dessa maneira, o seu eixo longitudinal (do lâmbda ao cóccix) fica reduzido a 25 cm.
Sendo assim, denomina-se atitude ou hábito fetal a relação das diversas partes do feto entre si. Graças à flexibilidade da coluna vertebral e à articulação occipitovertebral, o feto se aloja na cavidade uterina em atitude de flexão generalizada, isso é, a coluna vertebral encurvada no seu todo e a cabeça com o mento aproximado da face anterior do tórax, o que dá ao concepto a forma ovoide, o ovoide fetal, que apresenta então dois polos: o cefálico e o pélvico, esse maior que aquele. Nos membros inferiores, as coxas se fletem sobre a bacia e as pernas, na mesma atitude, sobre as coxas. Nos membros superiores, os braços se locam na face anterior do tórax bem como os antebraços, também fletidos. O conjunto do tronco com os membros denomina-se ovoide córmico.
Na apresentação pélvica, a atitude da cabeça fetal é das mais variáveis: de regra ligeiramente fletida, com o mento próximo ao manúbrio; pode, no entanto, ficar em atitude indiferente ou em deflexão; pode apresentar-se, ainda, lateralmente inclinada, com ou sem rotação. Essa atitude da cabeça, durante a gravidez, não tem significação prognóstica para o parto, à vista da correção espontânea que ocorre no decurso do trabalho.
· No parto
Quando se inicia o trabalho de parto, e principalmente após a amniorrexe, a atitude do feto se modifica. Nessas condições, devido à expansão do segmento inferior e à incorporação da cérvice, que ascende, o útero toma forma diversa daquela anteriormente guardada, passando de globosa a cilindroide, o que obriga o feto a endireitar o tronco, diminuindo sua flexão de maneira a se constituir em um cilindro, o cilindro fetal, formado pela cabeça fletida sobre o tronco, com as pequenas partes a ele mais aconchegadas. O polo cefálico é a parte do feto que merece o estudo mais minucioso, por ser o segmento menos redutível e desempenhar papel da maior importância no processo de adaptação ao trajeto pelviperineal. Enquanto o perímetro occipitofrontal é de 35 cm, o torácico, menor, mede 33 cm, uma peculiaridade que perdura, proporcionalmente, até o início do segundo ano de vida. O perímetro abdominal é ainda mais reduzido, medindo 28 cm.
Os diâmetros e as circunferências do tronco importantes para o obstetra são: 
· Diâmetro biacromial: 12 cm. 
· Circunferência biacromial: 35 cm. 
· Diâmetro bitrocanteriano: 9,5 cm. 
· Circunferência bitrocanteriana (variável de acordo com a posição do feto): Pernas estendidas: 27 cm / Pernas flexionadas (apresentação pélvica, modo de nádegas): 35 cm.
· SITUAÇÃO
Denomina-se situação a relação entre os grandes eixos longitudinais fetal e uterino. Quando ambos coincidem, a situação será longitudinal; quando perpendiculares, a situação é transversa; e, se cruzados, a situação será oblíqua ou inclinada. 
· APRESENTAÇÃO 
É a região fetal que se localiza na área do estreito superior, ocupando-a em seu todo, e aí tende a insinuar-se.
Para expressar a altura da apresentação aconselha-se adotar o critério de DeLee: considerar o diâmetro biespinha ciática ou linha interespinhosa, como plano de referência “0” (zero). Quando a parte baixa da apresentação estiver a 1 cm acima do plano “0”, a altura é expressa como “–1”; 2 cm acima, como “–2” e assim sucessivamente até “–5”. Quando a parte mais baixa da apresentação ultrapassar de 1 cm o plano “0”, sua altura será “+1”; quando de 2 cm, “+2”, nomeando-se assim até “+5.
· POSIÇÃO
De acordo com a escola alemã, posição é a relação do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo materno, dificilmente podendo essa região fetal localizar-se francamente para a frente ou para trás em virtude da lordose lombar materna.
Feito o diagnóstico da apresentação e da posição, ele ainda não está completo, sendo necessário acrescentar a variedade de posição, que se define como a relação dos dois pontos de referência, são eles: 
· Maternos: o púbis, as eminências ileopectíneas, as extremidades do diâmetro transverso máximo, a sinostose sacroilíaca e o sacro. 
· Fetais: são variáveis com as apresentações: 
· Lâmbda, nas apresentações cefálicas fletidas. 
· Extremidade anterior do bregma, nas apresentações cefálicas defletidas de 1º grau (bregmáticas). 
· Glabela ou raiz do nariz, nas de 2º grau (fronte). 
· Mento nas de 3º grau (face).
· Sacro, nas apresentações pélvicas.
TIPOS DE APRESENTAÇÕES ANÔMOLAS
· APRESENTAÇÃO PÉLVICA
· Apresentação pélvica completa ou pelvipodálica: quando as coxas e as pernas estão fletidas, com os pés junto às nádegas. É menos frequente, e apresenta o maior risco de prolapso do cordão, que com maior facilidade pode descer por entre as pernas quando da ruptura das membranas. É a que menos se associa com a prematuridade.
· Apresentação pélvica simples: quando as coxas estão fletidas sobre a bacia e as pernas estendidas sobre a face anterior do tronco, protegendo o cordão umbilical, e os pés se localizam próximo à cabeça. É o tipo de apresentação pélvica mais frequente e o que apresenta menor chance de prolapso de cordão. Está associada à prematuridade em 38% dos casos 
· Apresentação pélvica como o modo de joelhos ou o de pés: quando estas regiões ocupam o estreito superior da bacia. Ocorre em cerca de 25% dos casos de apresentação pélvica e está mais associada à prematuridade e ao prolapso de cordão.
· APRESENTAÇÕES CEFÁLICAS DEFLETIDAS
· Deflexão de 1º grau ou apresentação de bregma: dentre as apresentações cefálicas defletidas, as de primeiro grau têm melhor prognóstico. Nesses casos, a grande fontanela ocupa o centro do canal do parto, evidenciando a deflexão de 1º grau. O mecanismo de parto e a evolução da progressão se assemelham aos da cefálica fletida, sendo mais prolongada a duração do trabalho. É frequente a evolução distócica, podendo ocorrer parada de progressão. Por outro lado, a progressão pode evoluir sem problemas e, nesses casos, é possível contemplar o parto pela via vaginal.
· Deflexão de 2º grau ou apresentação de fronte: são as mais raras dentre as apresentações defletidas, e as que têm pior prognóstico, uma vez que, na tentativa de insinuar-se, apresentam o maior diâmetro anteroposterior da cabeça, que é o occipitomentoniano. Na maioria das vezes, a apresentação de fronte é transitória e, com a evolução do parto, se transforma em cefálica fletida ou em apresentação de face. O ponto de referência é o naso, que corresponde à raiz do nariz ou glabela. O toque também permite a identificação da grande fontanela, da sutura metópica, das órbitas oculares, das tuberosidades malares e do nariz. A boca e o queixo não são atingidos. A apresentação de fronte, se persistente, constitui indicação de cesárea, uma vez que o parto transpélvico somente é possível se coincidentemente encontrarmos feto pequeno e canal do parto muito amplo.
· Deflexão de 3º grau ou apresentação de face: corresponde à deflexão completa da cabeça fetal. São fatores associados: gravidez múltipla, grande multiparidade, malformações fetais, prematuridade e DCP, e, na maioria dos casos, pelo menos um destes fatores está presente.
· APRESENTAÇÃO CÓRMICA
No passado a apresentação córmica constituía importante causa de situação “transversa abandonada" no trabalho de parto.
TRABALHO DE PARTO
De acordo com o ponto de vista do mecanismo do parto, o feto é o móvel ou objeto, que percorre o trajeto (bacia), impulsionado por um motor (contração uterina). 
O trajeto, ou canal da parturição, estende-se do útero à fenda vulvar. Constituído por formações de diversas naturezas, partes moles do canal do parto (segmento inferior, cérvice, vagina, região vulvoperineal), o canal da parturição é sustentado por cintura óssea, também chamada de pequena pelve, pequena bacia ou escavação. 
No seu transcurso através do canal parturitivo, impulsionado pela contratilidade uterina e pelos músculos da paredeabdominal, o feto é compelido a executar certo número de movimentos, denominados mecanismo do parto. Com esses movimentos, os diâmetros fetais se reduzem e se acomodam aos pélvicos. 
O mecanismo do parto tem características gerais constantes, que variam em seus pormenores de acordo com o tipo de apresentação e a morfologia da pelve. Em 95 a 96% dos casos, o parto processa-se com o feto em apresentação cefálica fletida (apresentação de vértice). 
· MECANISMO DO PARTO
Embora os movimentos desse mecanismo sejam contínuos e entrelaçados costuma-se dividi-los em vários tempos. Fernando Magalhães dividia-os em três: insinuação, descida e desprendimento.
· Insinuação 
É a passagem da maior circunferência da apresentação através do anel do estreito superior. Tem como tempo preliminar a redução dos diâmetros, o que, nas apresentações cefálicas, é conseguido pela flexão (apresentação de vértice), ou deflexão (apresentação de face). 
Para que se processe a insinuação, é necessário haver redução dos diâmetros da cabeça, o que será obtido pela orientação de diâmetros e por flexão. 
No início dessa fase, a cabeça fetal encontra-se acima do estreito superior da bacia, em flexão moderada, com a sutura sagital orientada no sentido do diâmetro oblíquo esquerdo ou do transverso e com a pequena fontanela (fontanela lambdoide) voltada para esquerda. 
De qualquer maneira, o aproveitamento dos diâmetros oblíquos ou transversos (os mais amplos do estreito superior) é indispensável para a passagem do diâmetro anteroposterior, o maior da circunferência de encaixamento. 
Reduzindo os seus diâmetros, pelos movimentos apontados, a cabeça fetal transpõe o estreito superior da bacia. 
E a insinuação ocorre por dois processos diferentes: 
· Insinuação estática, processada na gravidez, em mais de 50% das primigestas. Flexão por aconchego no segmento inferior e na descida, conjuntamente com o útero, por tração dos ligamentos sustentadores do órgão e pressão das paredes abdominais 
· Insinuação dinâmica, que surge no fim da dilatação cervical ou no início do período expulsivo nas multíparas. Flexão por contato com o estreito superior da bacia e descida à custa das contrações expulsivas. 
· Descida 
Completando a insinuação, a cabeça migra até as proximidades do assoalho pélvico, onde começa o cotovelo do canal. Até aí mantém a mesma atitude e conserva o mesmo sentido, apenas exagerando um pouco a flexão. O ápice do ovoide cefálico atinge o assoalho pélvico, e a circunferência máxima encontra-se na altura do estreito médio da bacia. 
Então, ocorre desde o início do trabalho de parto e só termina com a expulsão total do feto. 
· Rotação interna da cabeça
Uma vez que a extremidade cefálica distenda e dilate, o conjunto musculoaponeurótico que compõe o diafragma pélvico sofre movimento de rotação que levará a sutura sagital a se orientar no sentido anteroposterior da saída do canal. 
· Insinuação das espáduas
Simultaneamente com a rotação interna da cabeça, e com sua progressão no canal, verifica-se penetração das espáduas (ombros) através do estreito superior da bacia. O diâmetro biacromial, que mede 12 cm, é incompatível com os diâmetros do estreito superior, porém, no período expulsivo, sofre redução apreciável porque os ombros se aconchegam, forçados pela constrição do canal, e se orienta no sentido de um dos diâmetros oblíquos ou do transverso daquele estreito. À medida que a cabeça progride, as espáduas descem até o assoalho pélvico.
· Desprendimento 
Terminado o movimento de rotação, o suboccipital coloca-se sob a arcada púbica; a sutura sagital orienta-se em sentido anteroposterior. 
Dada a curvatura inferior do canal do parto, o desprendimento ocorre por movimento de deflexão. A nuca do feto apoia-se na arcada púbica e a cabeça oscila em torno desse ponto. Com o maior diâmetro do ovoide cefálico (occipitomentoniano) continuando orientado no sentido do eixo do canal, a passagem da cabeça através do anel vulvar deve ser feita pelos diâmetros anteroposteriores. Com o movimento de deflexão, estando o suboccipital colocado sob a arcada púbica, liberta-se o diâmetro suboccipitobregmático, seguido pelo suboccipitofrontal, suboccipitonasal e, assim por diante, até o completo desprendimento.
· Rotação externa da cabeça
Logo após desvencilhar-se, livre agora no exterior, a cabeça sofre novo e ligeiro movimento de flexão, pelo seu próprio peso, e executa rotação, voltando o occipital para o lado onde se encontrava na bacia. É um movimento simultâneo à rotação interna das espáduas.
· Rotação interna das espáduas
Desde sua passagem pelo estreito superior da bacia, as espáduas estão com o biacromial orientado no sentido do oblíquo direito ou do transverso da bacia. Ao chegarem ao assoalho pélvico, e por motivos idênticos aos que causaram a rotação interna da cabeça, as espáduas também sofrem movimento de rotação, até orientarem o biacromial na direção anteroposterior da saída do canal. O ombro anterior coloca-se sobre a arcada púbica; o posterior, em relação com o assoalho pélvico, impelindo para trás o cóccix materno.
· Desprendimento das espáduas
Nessa altura, tendo o feto os braços cruzados para diante do tórax, a espádua anterior transpõe a arcada púbica e aparece através do orifício vulvar, onde ainda se encontra parcialmente recoberta pelas partes moles.
Para libertar o ombro posterior, e tendo de acompanhar a curvatura do canal, o tronco sofre movimento de flexão lateral, pois o facilimum de flexão desse segmento é no sentido lateral do corpo. Continuando a progredir em direção à saída, com o tronco fletido lateralmente, desprende-se a espádua posterior. 
· FASE CLÍNICA
· Parturição
O parto, então, é caracterizado por contrações das fibras miometriais, cujas principais funções são a dilatação cervical e a expulsão do feto através do canal de parto. Essas contrações são dolorosas, porém, antes do seu início, o útero sofre modificações fisiológicas e bioquímicas locais concomitantes ao aumento da frequência de contrações indolores, até que o verdadeiro trabalho de parto seja deflagrado. O processo fisiológico que regula tais modificações não possui um marco bem definido como as fases clínicas do parto, contudo, pode ser dividido em quatro etapas:
· Quiescência (fase 1). 
· Ativação (fase 2). 
· Estimulação (fase 3). 
· Involução (fase 4).
A quiescência (fase 1) é caracterizada por relativa ausência de resposta a agentes que determinam a contratilidade uterina. Ela se inicia com a implantação do zigoto e perdura por quase toda a gestação. Apesar de algumas poucas contrações serem observadas nesse período, elas não modificam a estrutura cervical nem causam dilatação do colo uterino. 
A ativação (fase 2) prepara o útero e o canal cervical para o trabalho de parto e dura aproximadamente 6 a 8 semanas. Esta preparação determina algumas modificações cervicais e caracteriza-se pela descida do fundo uterino. Esse processo é seguido pela estimulação (fase 3), que pode ser clinicamente dividida em três períodos (dilatação, expulsão e dequitação) e cujo fenômeno mais importante são as contrações uterinas efetivas. Para um adequado trabalho de parto, essas contrações devem apresentar uma frequência regular entre duas e cinco contrações a cada 10 minutos, intensidade de 20 a 60 mmHg e duração entre 30 e 90 segundos. 
Finalmente, a involução (fase 4) destaca-se pelo retorno ao estado pré -gravídico (puerpério). Seu início ocorre após a dequitação e é caracterizado por uma contração persistente que promove a involução uterina. 
Sendo assim, os períodos clínicos do parto que ocorrem na fase de estimulação da parturição (fase 3) são dilatação (primeiro período), expulsão (segundo período) e dequitação (terceiro período). Alguns autores denominam a primeira hora do puerpério, erroneamente, quarto período, com o objetivo de destacar a necessidade de maior vigilância, pois é nessa fase que ocorrem as principais complicações hemorrágicas do pós-parto.
· Dilatação
A fase de dilatação, ou primeiro período, inicia-se com as primeiras contrações dolorosas,cuja principal ação é a modificação da cérvix. Assim, esse período começa com as primeiras modificações cervicais e termina com a dilatação completa do colo uterino (10 cm) de modo a permitir a passagem fetal. Essas modificações abrangem dois fenômenos distintos: o esvaecimento cervical e a dilatação propriamente dita. 
O esvaecimento e a dilatação cervical são fenômenos distintos. Nas primíparas, ocorrem nessa ordem, sucessivamente: primeiro o esvaecimento, de cima para baixo, e depois a dilatação do orifício externo; já nas multíparas, são simultâneos.
O esvaecimento ou apagamento do canal cervical consiste na incorporação do colo à cavidade uterina, terminando com a formação de um degrau ao centro da abóbada cervical. 
A dilatação do orifício externo do colo tem como principal finalidade ampliar o canal de parto e completar a continuidade entre útero e vagina. À medida que a dilatação cervical progride, surge um espaço entre o polo cefálico e as membranas ovulares (âmnio e cório), no qual ficará coletado o líquido amniótico (bolsa das águas), cuja função é auxiliar as contrações uterinas no deslocamento do istmo. A bolsa das águas se forma no polo inferior do ovo no decorrer do trabalho de parto, e sua rotura causa a saída parcial do seu conteúdo líquido, ocorrendo, via de regra, no período em que a dilatação cervical é maior que 6 cm. 
A dilatação cervical é representada por uma curva sigmoide dividida em fase latente e fase ativa, sendo a fase ativa, segundo Friedman citado por Deláscio e Guariento, de três subdivisões: 
· Aceleração: em que a velocidade de dilatação começa a modificar-se e a curva se eleva. 
· Dilatação ou aceleração máxima: quando a dilatação passa de 2 a 3 cm para 8 a 9 cm. 
· Desaceleração: que precede a dilatação completa.
A fase latente apresenta como característica contrações mais eficazes (em termos de coordenação e intensidade) sem, contudo, determinar modificações significativas na dilatação cervical. De forma geral, segundo Friedman, a fase latente normalmente dura 8 horas, porém com variações conforme a paridade e mesmo entre gestantes de mesma paridade. A dilatação nessa fase é em torno de 0,35 cm/h, e sua evolução e duração dependem das modificações que ocorrem nas duas semanas que precedem o parto. 
E a fase ativa normalmente se inicia com dilatação cervical de 4 cm e dura em média 6 horas nas primíparas, com velocidade de dilatação de cerca de 1,2 cm/h, e 3 horas nas multíparas, com velocidade de dilatação de 1,5 cm/h.
· Diagnóstico de trabalho de parto 
Para esse diagnóstico é preciso avaliar todo um conjunto: a presença de contrações uterinas (pelo menos duas em 10 minutos) associada a dilatação cervical (pelo menos 2 cm), esvaecimento cervical e/ou modificações progressivas no colo uterino.
· Expulsão
Na segunda fase do parto, denominada expulsão ou segundo período, o feto é expelido do útero através do canal de parto por meio da ação conjugada das contrações uterinas e das contrações voluntárias dos músculos abdominais. Nesse período, ocorre a maioria dos fenômenos mecânicos do parto e o canal de parto é completamente formado, ou seja, o segmento inferior do útero, o canal cervical totalmente dilatado e a vagina formam uma única cavidade. 
Assim, o segundo período tem início com a dilatação completa e se encerra com a saída do feto. Uma vez completada a dilatação, o útero fica imobilizado pela ação de contenção dos ligamentos largo (lateralmente), redondo (superiormente) e uterossacro (posteriormente); e a resultante de força das contrações miometriais converge sobre o orifício interno do colo uterino, contra o qual a apresentação fetal é impelida.
A duração do período de expulsão está condicionada à proporção cefalopélvica e à eficiência contrátil do útero e da musculatura abdominal. Assim, pode durar em média 30 minutos nas multíparas e 60 minutos nas primíparas. 
· Dequitação
Nesse período, também chamado secundamento ou dequitadura, o útero expele a placenta e as membranas (após o nascimento do feto). Assim, após descolamento de seu leito uterino, a placenta desce através do canal de parto e é expelida pela rima vulvar. Seu descolamento ocorre em virtude da diminuição do volume uterino depois da expulsão fetal, associada às contrações uterinas vigorosas e indolores.
Há dois tipos clássicos de descolamento, o central (também chamado de descolamento de Baudelocque-Schultze) e o marginal ou periférico (também chamado de descolamento de Baudelocque-Duncan), definidos, respectivamente, quando começam no centro ou lateralmente. 
A dequitação ocorre entre 10 minutos e 1 hora após o parto. Fisiologicamente, sabe-se que ela deve ocorrer dentro de 20 a, no máximo, 30 minutos. Porém, em 80% dos partos a dequitação se dá nos primeiros 10 minutos.
· Primeira hora pós-parto
Também denominada quarto período de Greenberg, a primeira hora após o parto inicia-se imediatamente após a dequitação, sendo, dessa forma, a primeira hora do puerpério e não um verdadeiro quarto período clínico do parto. 
Nesse período, ocorrem a estabilização dos sinais vitais maternos e a hemostasia uterina. Esta hora caracteriza-se pela ocorrência dos fenômenos de miotamponamento, de trombotamponamento, pela indiferença miouterina e pela contração uterina fixa que a segue.
A contração do útero causa oclusão dos vasos miometriais (miotamponamento). 
O trombotamponamento é a segunda linha de defesa contra a hemorragia e tem como característica a formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários, os quais se prolongam pelos coágulos intrauterinos que recobrem o leito placentário. 
A indiferença miouterina é caracterizada por contração e relaxamento das fibras miometriais e ocorre na primeira hora pós-parto. Assim, pode haver enchimento e esvaziamento de sangue no interior do útero, e a hemostasia uterina depende, principalmente, do trombotamponamento nessa fase. 
A contração uterina fixa surge com o fim desse período (depois de 1 hora) e o maior tônus uterino mantém a hemostasia pós-parto, auxiliando no retomo do útero ao estado pré-gravídico.
· ACOMPANHAMENTO E CONDUTA
A preparação para o parto tem início durante o pré-natal, quando se deve realizar a abordagem psicológica do casal e de toda a família do concepto. Assim, os vários focos de ansiedade podem ser dirimidos antes que se inicie o trabalho de parto e o parto propriamente dito. 
· AVALIAÇÃO INICIAL DA PARTURIENTE
Depois de realizar o diagnóstico de trabalho de parto, o obstetra procederá à abordagem inicial da parturiente, visando a programar todo o acompanhamento durante o trabalho de parto, o parto e o puerpério imediato. 
Os cuidados iniciais dispensados à parturiente envolvem a anamnese dirigida à verificação da existência de doença prévia ou diagnosticada durante o pré-natal, o exame físico inicial e a avaliação da vitalidade fetal. 
· Exame físico inicial
O exame físico inicial envolve exame físico geral materno, com verificação da pressão arterial, da frequência cardíaca, da temperatura e do peso; exame físico especial; e exame obstétrico, no qual se avaliam o padrão das contrações uterinas, a palpação obstétrica, o exame vaginal e a vitalidade fetal.
O exame obstétrico tem como objetivo principal avaliar os três parâmetros que interferem na evolução do trabalho de parto: o feto, o canal de parto (incluindo a avaliação da bacia obstétrica) e a dinâmica uterina. Mais especificamente, a avaliação vaginal deverá ter por meta averiguar as seguintes condições:
· Avaliação da integridade das membranas amnióticas: em casos em que se tenha suspeita de rotura de membranas, deverá ser efetuado primeiro o exame especular para confirmar ou afastar esse diagnóstico. 
· Sangramento vaginal: verificar a presença e a quantidade de sangramento. 
· Colo uterino: deverá ser quantificada a dilatação cervical (0 a 10 cm) e, ainda, deve-se estudar o esvaecimento cervical, o tipo de apresentação ( região fetal que ocupa a área do estreito superior e nele irá se insinuar), a variedade de posição ( relação entre o ponto de referência matemoe o ponto de referência fetal) e a altura em relação aos planos de De Lee. 
· Pelve materna: realizar a pelvimetria.
· ASSISTÊNCIA AO PRIMEIRO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO
· Postura da parturiente
Atividades como andar e sentar-se em cadeira confortável são associadas a maior conforto da paciente durante o período de dilatação. Há evidências de que realizar atividades físicas (andar ou ficar restrita ao leito) e a posição vertical no primeiro estágio do trabalho de parto reduzem o tempo de trabalho de parto, a frequência de cesáreas e a necessidade de anestesia epidural. 
· Analgesia
A analgesia durante o trabalho de parto deve respeitar o limiar da dor, que é individual. Assim, ela deve ter por objetivo proporcionar conforto à parturiente. 
· Sinais vitais maternos
Os sinais vitais como pulso, pressão arterial e temperatura são rotineiramente avaliados na admissão da gestante de baixo risco. 
· Assistência obstétrica
O registro da evolução do trabalho de parto é necessário e recomendado pelo Ministério da Saúde. O partograma possibilita que se tenha um registro detalhado, de forma gráfica, de todos os parâmetros maternos e fetais de interesse durante a assistência ao trabalho de parto e permite, ainda, a identificação da evolução normal ou mesmo da ocorrência de qualquer tipo de distocia (qualquer problema, tanto de origem materna quanto fetal, que dificulte ou impeça o parto). 
· ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO
Quando a dilatação do colo uterino está completa, pode-se dizer que se iniciou o segundo período do trabalho de pano. Nessa ocasião, a descida da apresentação fetal promove a compressão do períneo, sobretudo dos músculos levantadores do ânus, e a paciente habitualmente relata sensação semelhante ao desejo de defecar. As contrações se tornam mais frequentes (5 contrações/10 minutos) e com maiores intensidade e duração. 
Sendo assim, indica-se uma melhor posição para a parturiente, observa-se a força expulsiva, o controle da vitalidade fetal (preconiza-se que a ausculta fetal seja realizada a cada 5 minutos nesse estágio, o que, na prática clínica, é mais fácil de ser realizado por meio de cardiotocografia contínua) e então prepara-se para o parto (essa preparação inclui assepsia de monte púbico, sulcos genitocrurais e terços superiores da face interna da coxa, além das regiões vulvar, vaginal e anal).
· CUIDADOS NO PARTO
· Proteção do períneo
Alguns obstetras preconizam apenas a realização de pressão na região perineal, levando-a ao encontro da apresentação fetal, sem realização de episiotomia. Além disso, deve-se apoiar o polo cefálico a fim de evitar as lesões periuretrais. O objetivo dessa manobra é promover desprendimento lento do polo cefálico.
· Episiotomia e perineotomia
Nos últimos anos, tem sido sugerido que a episiotomia deva ser realizada de forma restrita. Revisão sistemática demonstra que há evidências satisfatórias de que evitar a episiotomia de rotina diminua significativamente o trauma perineal, sem diferença em relação à dor e ao risco de trauma vaginal perineal grave, mas com aumento do risco de trauma perineal anterior. Quanto à dor após o parto, alguns estudos observam maior incidência de dor quando realizada a episitomia e outros não notam essa associação. Acredita-se que muito da força da musculatura perineal pode ser recuperada ao longo do tempo e com o exercício da musculatura pélvica. 
· Desprendimento do polo cefálico
O desprendimento do polo cefálico deve ser lento e gradual. Para tanto, deve-se controlar a saída do polo cefálico com uma das mãos espalmada e apoiada no períneo e a outra favorecendo sua flexão. 
· Cuidados na rotação externa
A rotação externa, em geral, se processa de forma espontânea; caso não ocorra, pode ser guiada pelo obstetra, mantendo-se o princípio de observar a tendência natural exibida pelo feto, que irá promover a restituição da posição de insinuação do polo cefálico ao início do trabalho de parto.
· Desprendimento do biacromial e do tronco
O desprendimento das espáduas deve ser lento. O obstetra posiciona suas mãos espalmadas sobre os parietais fetais e realiza a tração do polo cefálico para baixo, com liberação do ombro anterior, e em seguida traciona-o para cima, conseguindo a liberação do ombro posterior. À medida que progride a expulsão fetal, o obstetra deve dirigir uma de suas mãos pelo dorso fetal até conseguir apreender os maléolos do recém-nascido.
· Clampeamento do cordão umbilical
Geralmente, o clampeamento do cordão ocorre depois de um intervalo de 30 segundos a 3 minutos após o parto. Sabe-se, porém, que o clampeamento tardio do cordão faz com que o recém-nascido receba quantidade adicional de sangue oriundo da placenta, o que parece estar associado ao menor risco de transfusão sanguínea, melhor estabilidade circulatória, menos hemorragia intraventricular e menor risco de enterocolite necrotizante. 
· ASSISTÊNCIA AO TERCEIRO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO
Após o clampeamento do cordão, a atenção deve ser dirigida à dequitação. Não devem ser realizadas manobras para promover o descolamento da placenta de forma rápida, pois o tempo necessário para a dequitação é muito variável. 
Os sinais de descolamento da placenta são a elevação do fundo uterino em 2 a 3 cm com desvio para a direita (sinal de Schrõeder), a forma discoide e globosa do útero quando avaliado em sentido anteroposterior (sinal de Calkins), a não transmissão da tração do cordão à mão que palpa o fundo do útero (sinal de Fabre), a ausência de propagação da percussão do fundo do útero até o cordão umbilical ( sinal de Strassmann) e a elevação do útero por meio de palpação abdominal não acompanhada da movimentação do cordão umbilical (sinal de Küstner). 
Na expulsão da placenta, notam-se a descida progressiva do cordão umbilical (sinal de Ahlfeld) com rotação deste (sinal de Hochenb ichler), a sensação de peso retal conhecida como sinal da placenta (sinal de Calman ou sinal de Mickulicz-Radecki) e, ao toque vaginal, a identificação da presença de placenta em fórnice vaginal posterior (sinal de Garber).
Assim que a placenta se apresenta no introito vaginal, solicita-se à mulher que exerça pequena pressão abdominal para sua completa expulsão. Nesse momento, roda-se a placenta para que o desprendimento das membranas seja completo (manobra de Jacobs). Após a retirada da placenta, deve-se avaliá-la procurando certificar-se de que a expulsão foi completa. 
Após o término da dequitação, deve-se revisar o canal do parto à procura de eventuais lacerações que serão suturadas, assim como a episiotomia. 
· REPARAÇÃO DE LACERAÇÕES NO CANAL DE PARTO E EPISIORRAFIA
O canal de parto pode apresentar lacerações nas regiões cervical, vaginal e perineal. Lacerações cervicais devem ser suturadas com fio absorvível de curta duração, com pontos simples, enquanto as lesões vaginais são suturadas com pontos simples ou contínuos, de acordo com a extensão destas, utilizando também fio absorvível de curta duração. 
As lacerações perineais podem ser classificadas em:
· Primeiro grau: compromete a pele e a mucosa. 
· Segundo grau: lesão de pele, mucosa e músculos transverso superficial do períneo e bulbocavemoso. 
· Terceiro grau: atinge o esfíncter externo do ânus. 
· Quarto grau: atinge o esfíncter interno do ânus e a mucosa retal.
A episiorrafia se inicia com a sutura da mucosa vaginal com pontos contínuos ancorados e, em seguida, realiza-se a sutura dos músculos e da pele do períneo, com pontos separados. A identificação de cada grupo muscular seccionado é fundamental para a reconstrução adequada do assoalho pélvico, em especial se houver secção de fibras musculares do levantador do ânus e do esfíncter externo do ânus.
· PUERPÉRIO IMEDIATO
O puerpério imediato compreende a primeira hora após o parto e tem importância no que concerne a observação de eventuais hemorragias. 
Habitualmente, a infusão de ocitocina iniciada após a dequitação e o próprio mecanismo fisiológico da retração uterina são suficientes para conter o sangramento do leito placentário. 
Recomenda-sea infusão de vinte unidades de ocitocina diluídas em 500 mL de soro fisiológico ou glicosado a 5% nas primeiras 6 horas após a dequitação. 
TOXOPLASMOSE NA GESTAÇÃO
· EPIDEMIOLOGIA
É uma infecção de distribuição mundial, com incidência maior nos países de clima tropical, a qual diminui à medida que a latitude aumenta.
· Agente etiológico
O agente etiológico da toxoplasmose é o Toxoplasma gondii, um parasita intracelular obrigatório.
· Modos de transmissão
A via oral é a principal forma de contaminação em seres humanos, podendo ocorrer por meio da ingestão de oocistos (presentes em alimentos, água, solo e lixo contaminados com fezes de felinos) e/ ou bradizoítos (presentes nas carnes de hospedeiros intermediários). 
· INFECÇÃO MATERNA
· Diagnóstico clínico
A maioria das infecções maternas por Toxoplasma gondii é subclínica. Em cerca de 10% das pessoas infectadas podem ocorrer manifestações clínicas, que são geralmente inespecíficas e autolimitadas, com quadros de fadiga, mialgia e linfadenopatia occipital e/ ou cervical. 
· Diagnóstico e acompanhamento laboratorial
Devido à grande frequência de infecções assintomáticas, o diagnóstico é baseado essencialmente nos testes sorológicos realizados nos programas de rastreamento. 
A imunoglobulina M (IgM) surge durante a primeira semana da infecção e apresenta rápido aumento dos títulos para depois desaparecer gradualmente e em intervalos bastante variáveis. A imunoglobulina G (IgG) surge cerca de 1 a 2 semanas após a infecção e caracteriza a imunidade permanente à doença. 
Indivíduos suscetíveis exibem resultados negativos para pesquisa de anticorpos IgM e IgG específicos para toxoplasmose. Nesses pacientes, a infecção aguda pode ser documentada pela soroconversão dos anticorpos específicos. Todavia, diante da ausência de quadro clínico sintomático é difícil determinar o momento exato em que ocorreu a infecção, pois a IgM pode permanecer positiva por até 1 ano, e a IgG pode persistir com títulos altos por diversos anos. 
As situações que impõem maiores dificuldades clínicas durante a gestação são os casos que exibem títulos baixos persistentes de IgM ou aqueles resultantes de falso-positivo para IgM. Nesses casos, o achado não deve ser interpretado per se como indício de infecção aguda recente e deve ser reavaliado. Uma das formas de investigar é por meio de testes sorológicos seriados (2 semanas após a primeira amostra), pois diante de infecção recente os anticorpos IgG costumam apresentar títulos crescentes durante as primeiras 8 semanas após a infecção e depois se mantêm estáveis, enquanto os de IgM podem ou não desaparecer. 
Uma alternativa para auxiliar na diferenciação entre os casos recentes e os mais antigos é por meio da determinação da avidez de IgG. Com a maturação da resposta imunológica, aumentam-se a capacidade de ligação e a avidez da imunoglobulina. Quando o teste revela baixa avidez, sugere-se primoinfecção, ao passo que resultados altos são sugestivos de infecção há mais de 3 a 5 meses. O intervalo de tempo necessário para esse aumento da avidez é altamente variável.
· TRANSMISSÃO VERTICAL
Diante de infecção primária em gestantes suscetíveis ocorrem lesões placentárias focais e o parasita pode ser transmitido para o feto, no qual desencadeia lesões inflamatórias que podem culminar em sequelas neurológicas permanentes. 
· INFECÇÃO FETAL
· Toxoplasmose congênita
A tríade clássica de sintomas da toxoplasmose congênita é caracterizada por coriorretinite, calcificações intracranianas e hidrocefalia. Na maioria dos casos, no entanto, o exame ultrassonográfico pré-natal é normal, e quando há alterações elas incluem calcificações intracranianas, dilatações ventriculares, microcefalia, hepatoesplenomegalia, ascite, restrição do crescimento fetal e placentomegalia.
· Diagnóstico
O padrão-ouro para confirmação do diagnóstico de infecção fetal é a pesquisa do DNA do parasita, pela técnica de amplificação da reação em cadeia da polimerase, em amostra de líquido amniótico obtida por meio de amniocentese.
· Conduta
Diante da soroconversão materna ou da suspeita de infecção materna recente pelo parasita, recomenda-se administração de espiramicina à mãe na dose de 3 g/ dia pela via oral, que pode ser dividida em três tomadas, com o intuito de reduzir o risco de passagem placentária do protozoário e de infecção fetal. 
Diante da comprovação de infecção aguda materna, uma vez que as taxas de transmissão vertical são variáveis, procede-se à investigação da infecção fetal por meio da pesquisa em líquido amniótico. 
Diante da confirmação de infecção fetal, administra-se pirimetamina (50 mg/ dia) associada a sulfadiazina (3 g/dia). Em virtude do risco de anemia megaloblástica, esse esquema terapêutico é ministrado por 3 semanas e intercalado com outro período de 3 semanas, em que se administra exclusivamente espiramicina, até o final da gestação. 
· Prognóstico
A maioria dos recém-nascidos com toxoplasmose congênita é assintomática. Achados relacionados à doença e relatados no período neonatal incluem baixo peso ao nascer, hidrocefalia, microcefalia, calcificações intracranianas, coriorretinite, estrabismo, cegueira, hepatoesplenomegalia, anemia, icterícia, trombocitopenia e convulsões.
Os recém-nascidos com toxoplasmose congênita, se não forem adequadamente tratados, podem desenvolver manifestações tardias da doença, com atraso no desenvolvimento motor, dificuldades no aprendizado e episódios de coriorretinite de repetição a partir da infância.
· PREVENÇÃO
Uma vez que não existem vacinas efetivas para a toxoplasmose, a prevenção primária da doença congênita é baseada na redução do risco de primoinfecção em gestantes suscetíveis. Essas medidas de prevenção incluem políticas públicas sanitárias para diminuir as fontes de contaminação e orientações higiênico-dietéticas às gestantes voltadas para as principais situações de risco. 
CESÁREA
Cesariana, cesárea ou tomotocia é o ato cirúrgico que consiste em incisar o abdome e a parede do útero para libertar o concepto aí desenvolvido.
· INDICAÇÕES
Tem-se verificado em todo o mundo aumento das taxas de operações cesarianas. As indicações para esse procedimento vêm crescendo substancialmente; por exemplo, quando a apresentação é pélvica, a preferência quase global tem sido pelo parto por via abdominal. Acrescentam-se a isso os procedimentos da medicina reprodutiva, que resultam em incremento das gestantes que integram o grupo de alto risco (gestação múltipla, idade materna avançada etc.), levando ao crescimento das indicações operatórias. 
Assim, as indicações de cesariana, de acordo com Rezende, são divididas em absolutas e relativas, sendo assim as relativas subdivididas em maternas, fetais e maternofetais. 
· Absolutas
· Placenta prévia
· Placenta acreta
· Malformações genitais (por exemplo, atresias e septos vaginais)
· Desproporção cefalopélvica com feto vivo
· Relativas
· Maternas
· Cardiopatias específicas (por exemplo, síndrome de Marfan com dilatação da aorta, doença coronariana instável)
· Pneumopatias específicas (por exemplo, hipertensão pulmonar grave, síndrome de Guillain-Barré)
· Dissecção da aorta
· Condições associadas à elevação da pressão intracraniana
· História de fístula retrovaginal
· Fetais
· Sofrimento fetal
· Prolapso do cordão
· Apresentação pélvica ou córmica
· Gemelidade com 1º feto não cefálico
· Gemelidade monoamniótica
· Macrossomia
· Malformações fetais específicas (por exemplo, mielomeningocele, hidrocefalia com macrocrania, etc)
· Herpes genital ativo
· HIV com carga viral maior que 1000 cópias
· Maternofetais
· Cesárea prévia
· Descolamento prematuro da placenta com feto vivo
· Placenta baixa distando mais que 2 cm do orifício interno do colo
· TÉCNICA PARA A OPERAÇÃO CESARIANA
· Medidas pré e intraoperatórias
· Medidas gerais 
Os preparos pré-operatórios estão diretamente relacionados à indicação da cesárea. Evidentemente, nos casos emergenciais, o foco principal é o bem-estar materno e fetal. Quanto à gestante, o equilíbrio hemodinâmico deve ser rigorosamente