Queimaduras

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Cirurgia Thomás R. Campos 
Plástica Medicina – UFOB 
 
QUEIMADURAS 
Tratamento das queimaduras na história: 
– Egito antigo: pelos de cabra, leite humano. 
– Grécia 4030 a.C.: gordura derretida de porco, resina com atadura. 
– Rhases (Séc IX): aplicou água gelada → precursor da Balneoterapia. 
– Fabrícius Hildado (1607): classificou a queimadura em três graus. 
– Ivo Pitanguy: médico cirurgião plástico brasileiro, único na especialidade no país na época. Realizou 
atendimento inicial aos pacientes queimados no acidente que ocorreu em 1961, no Gran Circo. A partir 
disso, ele se tornou conhecido no Brasil e no mundo. 
– 06/06/1995: criação da Sociedade Brasileira de Queimaduras. 
 
Epidemiologia 
▪ Faixa etária predominante: adultos (64,1%) 
▪ Agente mais frequente: líquido superaquecido (53%) 
▪ Local mais frequente: domicílio (80%) 
▪ A maioria dos casos são por acidente 
 
Agentes mais comuns: 
líquido superaquecido > líquidos inflamáveis > objetos sólidos 
 
Fisiopatologia 
Apesar da lesão da queimadura ser local, sistemicamente são liberados mediadores inflamatórios. Esses 
mediadores causam principalmente aumento da permeabilidade capilar durante as primeiras 24h (por isso 
o paciente fica edemaciado). Por esse motivo, é proibido dar albumina ou coloides ao paciente nas 
primeiras 24h, porque vai sair tudo e ficar sequestrado no terceiro espaço, aí você vai piorar mais ainda o 
quadro. 
 
Sequência de eventos: 
Aumento da permeabilidade vascular 
Diminuição da pressão coloidosmótica 
Edema 
Diminuição da volemia 
Aumento do hematócrito e aumento da viscosidade sanguínea 
Aumento da resistência periférica 
Diminuição do débito cardíaco 
 
CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
 
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Classificação das queimaduras 
 
1º grau: epiderme 
2º grau: derme superficial ou derme profunda* 
3º grau: subcutâneo 
4º grau: vai até o músculo e osso 
 
 
*No bulbo piloso existem células precursoras 
capazes de se dividir e reparar o tecido. Se há 
dano no bulbo piloso, essas células serão 
perdidas, e a epiderme não será regenerada. 
 
Queimadura de 1º grau: 
 
Tratamento: emoliente, aloe vera, óleo de amêndoa → durante 02-03 dias, que é o tempo médio de 
reepitelização. 
– Não entra na fórmula de Parkland 
– Não precisa tratar com Sulfadiazina 
 
Queimadura de 2º grau: 
 
Se pegar a derme superficial, vai reepitelizar. Se pegar a derme profunda, pode ser que não reepitelize, 
porque danifica o bulbo piloso, 
Sobre as bolhas, não tem um consenso sobre romper ou não. Há quem diga que é um curativo biológico, 
então não pode romper. Há quem diga que pode ser meio de cultura, então rompe. O prof. rompe. 
 
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Queimadura de 3º grau: 
 
A pele fica com aspecto marmoráceo ou branco nacarado. 
Pode ocorrer retração pelo grau da queimadura, por isso é preciso muitas vezes escarotomias. 
 
Queimadura de 4º grau: 
 
Aqui já atinge músculo e osso. 
Alguns livros tratam o terceiro e quarto graus como sendo um só. 
 
Zonas da queimadura: 
 
Zona de hiperemia: não evolui para a necrose. 
Zona de estase: zona-alvo da ressuscitação do choque no queimado, é aqui que a gente deve intervir para 
tentar salvar essas áreas, pois podem evoluir para a necrose. 
Zona de necrose/coagulação: lesão irrecuperável. 
 
 
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Atendimento pré-hospitalar 
O atendimento pré-hospitalar segue o mesmo protocolo do trauma. A única particularidade é uma 
preparação do local do atendimento antes. Ex.: um cara com queimadura elétrica, a primeira coisa que tu 
tem que fazer é ligar pra Coelba desligar a energia. 
 
Avaliação da extensão da queimadura 
▪ Regra da palma da mão: a palma da mão (incluindo os dedos) corresponde a 1% da superfície corporal. 
Assim, é possível estimar a extensão da lesão através do “número de palmas”. 
▪ Regra dos nove: avalia a superfície corporal queimada (SCQ). 
 
▪ Tabela de Lund-Browder: classifica de acordo com a faixa etária. É mais apurada, mas o professor disse 
que não precisa saber. 
 
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Suporte hemodinâmico 
▪ Solução isotônica (SRL) entre 01 e 24h 
▪ Diurese alvo: 30-50mL/h 
▪ Coloide: 0,3-0,5 mL/kg/%SCQ 
O principal parâmetro para avaliar a efetividade terapêutica adotada, durante as primeiras 24h de 
tratamento de um paciente grande queimado é o débito urinário. 
 
Cálculos para reposição volêmica: 
– Fórmula de Parkland → 4 x peso x SCQ% 
– Fórmula de Brooke modificada → 2 x peso x SCQ% 
Você coloca metade do volume nas primeiras 8h (a partir do momento do acidente) e a outra metade 
nas outras 16h 
 
Ex.: Masc, 20a, 70kg, sofreu queimadura de 2º grau em todo o MID. Você atende esse paciente 2h 
após o acidente. Calcule a hidratação de acordo com a fórmula de Parkland: 
SCQ = 9% + 9% (anterior + posterior) = 18% 
Parkland = 4 x 70 x 18 = 5040 → 5040 mL de SRL em 24h 
2520 mL → nas primeiras 6h (porque desconta as 2h que o paciente levou pra chegar) 
2520 mL → nas outras 16h 
 
Quando transferir para o Centro de Tratamento de Queimaduras? 
1. Queimaduras de 2º grau em áreas maiores que 20% de SCQ, em adultos <50 anos 
2. Queimaduras de 2º grau em áreas maiores que 10% de SCQ, em crianças ou adultos >50 anos 
3. Queimaduras de 3º grau, em qualquer extensão 
4. Lesões em áreas nobres: face, olho, períneo, mão, pé e grande articulação 
5. Queimadura elétrica 
6. Queimadura química 
7. Lesão inalatória, ou lesão circunferencial de tórax ou de membros 
8. Doenças associadas, auto-extermínio, politrauma, maus tratos e situações sociais adversas 
 
TIPOS DE QUEIMADURAS 
Química Elétrica 
4% do total de queimaduras, com taxa de letalidade 
de 23%. O dano depende da concentração e 
quantidade do agente, extensão e penetração no 
tecido, além da interação com outras substâncias. 
Um ponto importante é não jogar uma base para 
equilibrar um ácido, porque isso faz uma reação 
endo/exotérmica que pode foder mais ainda o 
paciente. 
A conduta é lavar com água corrente por uns 20 
minutos e encaminhar para o CTQ. 
Ex.: soda cáustica, ácido hidrofluorídrico, fósforo 
branco 
São bastante comuns. Existem correntes elétricas 
alternadas e contínuas, a corrente alternada é a 
pior. Nessas queimaduras existe um ponto de 
entrada e um ponto de saída, e a corrente segue 
para as regiõescom menos resistência: 
osso → gordura → tendão → pele → músculo → 
sangue → nervo 
Esses pacientes precisam de reavaliação constante 
e monitorização contínua, pelo risco de 
Insuficiência renal (pela hipermioglobinúria) e dano 
cardíaco. 
 
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Queimadura das vias aéreas 
Ocorre em até 35% dos grandes queimados. Pode ser térmica, por ação direta da chama (acima de 500ºC) 
ou tóxica, como o monóxido de carbono. Nesses casos, ocorre insuficiência respiratória (por conta do 
edema, diminuição do surfactante e da função ciliar) que não é imediata, podendo ocorrer entre 24h e 72h 
depois do acidente. Então, por mais que o cara esteja bem no momento, 03 dias depois ele pode estar já 
fodido. 
O tempo de ligação do CO com a Hb é de 4h, ou seja, é uma ligação bem estável. Por isso, você tem que 
pegar um cateter de 02 a 100% e enfiar no paciente, isso diminui esse tempo de dissociação de 4h para 
30 min. 
O padrão-ouro para diagnóstico de queimadura de via aérea é a broncoscopia. 
O tratamento envolve nebulização com acetilcisteína 20% 3mL + heparina 5000U, além do cuidado com a 
hidratação, porque pode fazer edema agudo de pulmão. Fora isso, deve ser feita intubação orotraqueal 
precoce, independente dos exames de imagem. Lembrar de não usar succinilcolina porque é um BNM, e 
vai liberar muito cálcio no sangue, sendo que o cara já ta fodido com rabdomiólise e a porra toda. 
Ah, e jamais faça antibiótico! A não ser que haja evidência de algum processo infeccioso. Não pode fazer 
profilaticamente. 
 
E quais as evidências de lesão por inalação? 
▪ Dispneia 
▪ Escarro carbonáceo (enegrecido) 
▪ Pelos nasais queimados, queimaduras ao redor da boca 
▪ Rouquidão ou estridor 
▪ Resgate de incêndios em locais fechados 
 
E quais os sintomas, de acordo com o nível de carboxiemoglobina? 
▪ 20: cefaleia pulsátil, dispneia de esforço 
▪ 30: cefaleia, irritabilidade, diminuição da visão 
▪ 40-50: confusão, inconsciência 
▪ 60-70: convulsões, inconsciência 
▪ 80: fatal rapidamente 
 
Suporte nutricional 
De todas as patologias, os casos de queimadura são os que mais precisam de suporte nutricional. 
Existem várias fórmulas, Curreri, Harris Benedict, Toronto, Davies... isso só precisa saber que existe, quem 
faz é o pessoal da nutrição. 
A ingesta deve ser de 30-35 kcal/kg/dia, sendo que 1,3 a 1,9 g/kg/dia devem ser de proteína. Os níveis 
de proteína precisam estar bons, principalmente a albumina, senão o enxerto não pega. 
A nutrição enteral é indicada para pacientes com SCQ > 20%. 
 
 
 
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Infecção de queimadura 
Por definição, a infecção no queimado é quando tem >100.000 UFC/gr em biópsia cutânea. Dentro de 48h 
toda a superfície da queimadura estará contaminada, ainda assim você não faz antibiótico profilático. 
A infecção do tecido queimado é a 1ª causa de morte nos pacientes com queimaduras graves. 
Agentes mais comuns: Estafilococos MRSA, Serratia marcens, Pseudomonas, Enterobacter, Candida... 
 
Balneoterapia 
A balneoterapia é uma forma de tratamento de doenças por meio 
de banhos. É um dos procedimentos mais importantes no 
tratamento dos queimados. 
É executado sob efeito de analgesia e sedação (propofol, cetamina). 
Aí todo dia vai pegar uma escovinha com clorexidina, degerma, tirar 
o tecido necrótico, depois fazer um curativo com terapia tópica. 
Todo dia tem que fazer isso. 
O agente tópico mais usado nos curativos é a sulfadiazina de prata, 
mas deve ser usada somente na fase aguda, pois num quadro 
crônico a sulfadiazina de prata macera o tecido. A sulfadiazina de 
prata também pode causar leucopenia. 
Existem outras alternativas como o nitrato de prata (pode causar metahemoglobinemia rara) e o mafenide 
(pode causar acidose metabólica). 
 
Enxerto 
▪ Cultivo de queratinócitos: você pega 1cm de pele aí com métodos enzimáticos induz a proliferação. 
Depois de 20 dias, aquele 1cm vai ter virado 10 cm. Não tem em todo lugar no Brasil. 
▪ Banco de pele: peles doadas por mortos, são conservadas em glicerol para digerir os materiais 
necróticos. Essa pele aqui não vai integrar, o objetivo aqui é servir como um curativo biológico 
temporário (dura de 05 a 10 dias). Só de cobrir ali já é de grande ajuda para causar menos dor, diminuir 
a perda por transudação, e até ajudar a reepitelização se sobrou ali um bulbo piloso. 
▪ Xenoenxerto: é um enxerto de espécie diferente. Um exemplo é o enxerto de escama do peixe tilápia. Aí 
é o mesmo processo da pele humana, serve somente como barreira mecânica e curativo biológico. A 
diferença aqui é que dura muito menos do que a pele humana (o xenoenxerto dura de 03 a 05 dias). 
▪ Curativo sintético: é uma derme sintética, feita com cartilagem de tubarão. Em queimaduras de 3º grau 
não vai acontecer reepitelização. Aí quando você faz um autoenxerto, a pele fica toda irregular e fica 
horrível. Aí esse curativo sintético se assemelha a uma derme humana, aí você coloca ele e depois 
coloca a pele, e desse jeito o resultado final fica mais bonito.