Amenorreia-convertido

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Maria Beatriz Valença 
Saúde da Mulher 1 
• Conjunto de alterações neuroendócrinas para levar a 
transformação do organismo da mulher, objetivando a 
gestação; 
• Um ciclo menstrual normal dura de 21 a 35 dias (em média 28 
dias), com média de 2 a 6 dias de fluxo e de 20 a 80 ml de perda 
sanguínea; 
• Pode ser dividido em dois segmentos: 
✓ Ciclo ovariano: 
- Fase folicular; 
- Fase lútea. 
✓ Ciclo uterino: 
- Fase menstrual; 
- Fase proliferativa; 
- Fase secretora. 
• O hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), produzido de 
forma pulsátil pelo hipotálamo durante o ciclo menstrual, que é 
responsável pela secreção hipofisária de hormônio luteinizante 
(LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH); 
 
• O ciclo menstrual ovulatório necessita da secreção de GnRH em 
uma faixa crítica de amplitude e frequência, maior na primeira 
fase do ciclo e menor na segunda; 
 
• As gonadotrofinas, LH e FSH, são produzidas pelo gonadotrofo, 
localizado na adeno-hipófise. Os gonadotrofos, sob ação do GnRH, 
sintetizam, armazenam e liberam gonadotrofinas. 
 
GnRH 
(hipotálamo)
FSH E LH 
(adeno-
hipófise)
Estrogênio, 
progesterona 
e inibinas 
(feedback + 
ou -) 
(ovários)
Ciclo Menstrual e Amenorreia 
CICLO MENTRUAL 
HIPOTÁLAMO, HIPÓFISE E GÔNADA 
CRESCIMENTO FOLICULAR 
Ao nascer: 1 mi 
de folículos 
primordiais
Menarca: 500 
mil
400 mil chegam 
até a ovulação, 
enquanto o 
restante entrará 
em atresia, 
morte celular 
programada ou 
apoptose
Maria Beatriz Valença 
Saúde da Mulher 1 
 
• Iniciado o crescimento folicular, os folículos primordiais chegam 
a folículo primário, secundário e antral inicial, sendo esse 
crescimento independente das gonadotrofinas; 
 
• O estímulo das gonadotrofinas é o pré-requisito para o 
desenvolvimento dos folículos pré-ovulatórios. Os últimos 15 dias 
do crescimento folicular dependem do aumento cíclico de FSH. 
TEORIA DAS DUAS CÉLULAS: 
• Folículos antrais: 
- Células da teca: 
✓ Receptores de LH; 
✓ Sob estímulo do LH, sintetizam androstenediona e 
testosterona. 
 
- Células da granulosa: 
✓ Receptores de FSH; 
✓ Mediante atividade da enzima aromatase, dependente de 
FSH, convertem os androgênios em estradiol e estrona. 
 
• A esteroidogênese ovariana é dependente de LH, que a estimula 
nas células da teca, fornecendo o substrato (androgênios) para a 
conversão a estrogênios nas células da granulosa; 
 
• À medida que o folículo se desenvolve, as células da teca 
expressam genes para a síntese de mais receptores de LH e para 
expressão das enzimas do citocromo P450, visando à síntese de 
androgênios. As células da granulosa, com o crescimento e a 
proliferação, aumentam os receptores de FSH e a expressão da 
enzima aromatase, elevando o nível estrogênico na circulação e 
no líquido folicular; 
 
• O folículo dominante é selecionado entre o quinto e sexto dia do 
ciclo, ele tem maior atividade da enzima aromatase, que lhe 
permite maior produção de estradiol, maior número de 
receptores de FSH e, paralelamente, estimula a expressão de 
receptores de LH também nas células da granulosa; 
 
• O estradiol, secretado predominantemente pelo folículo 
dominante, atua como regulador da secreção de gonadotrofinas. 
No início da fase folicular, o estradiol inie a secreção de FSH 
(retrocontrole negativo); 
 
• As células da granulosa expressam receptores tanto de FSH como 
de LH e produzem quantidades cada vez maiores de estradiol, 
atingindo um platô aproximadamente 24 a 36 horas antes da 
ovulação; 
 
• Os altos níveis de estradiol secretados pelo folículo dominante 
desencadeiam o pico de LH (retrocontrole positivo do estradiol 
sobre as gonadotrofinas); 
 
• Com o pico de LH, o ovócito reassume a meiose, a síntese de 
prostaglandinas é estimulada e as células da granulosa são 
luteinizadas, passando a sintetizar progesterona e estradiol; 
 
• Após a ovulação, o folículo reorganiza-se para formar o corpo 
lúteo, que tem sua função controlada pela secreção hipofisária de 
LH. Caso a fertilização não ocorra, corpo lúteo entra em remissão 
12 a 14 dias após a ovulação. Quando ocorre gestação, a 
gonadotrofina coriônica humana produzida pelo embrião evita a 
regressão lútea, e a hCG mantém a esteroidogênese ovariana até 
a placenta assumir a produção hormonal da gestação; 
 
• As concentrações elevadas de progesterona da segunda fase do 
ciclo reduzem a frequência e a amplitude dos pulsos de GnRH, 
provavelmente pelo aumento dos opioides endógenos. A 
pulsatilidade do LH na segunda fase do ciclo ocorre a cada 3 a 4 
horas, comparada a um pulso a cada 90 minutos na fase folicular; 
 
• Ao fim da fase lútea do ciclo anterior, com o decréscimo do 
estradiol, da progesterona e da inibina A, ocorre o aumento do 
FSH nos primeiros dias da fase folicular. Esse é o sinal para que 
os folículos antrais, capazes de responder ao estímulo do FSH, 
iniciem o crescimento e para que comece um novo ciclo. 
 
• O estradiol e a inibina A e B são os principais hormônios ovarianos 
reguladores da secreção de gonadotrofinas; 
 
• Quando o estradiol, secretado pelo folículo pré-ovulatório, 
mantém-se elevado por 48 horas, ocorre o pico de LH ou 
retrocontrole positivo de estradiol sobre a hipófise; 
 
• A progesterona, secretada em níveis baixos ao fim da fase 
folicular, é facilitadora do pico de LH e parece ser responsável 
pelo pico de FSH no meio do ciclo; 
 
• FSH → inibina B (células da granulosa); 
 
• LH → inibina A (corpo lúteo); 
 
• A concentração da inibina A, secretada pelas células da granulosa 
luteinizadas, diminui paralelamente ao estradiol e à progesterona, 
mantendo-se baixa na fase folicular. Juntamente com o estradiol, 
CONTROLE OVARIANO 
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a inibina A controla a secreção de FSH na fase de transição 
luteofolicular. 
 
• Quando não acontece a gestação, o corpo lúteo regride e, 
paralelamente, ocorre a descamação endometrial (menstruação); 
 
• Alterações morfológicas do endométrio espelham a atividade do 
estradiol e da progesterona; 
 
• Fase proliferativa: Intensa atividade mitótica nas glândulas e no 
estroma endometrial; 
 
• Espessura do endométrio: aprox. 2 mm no início da fase folicular 
e 10 mm no período pré-ovulatório; 
 
• Fase lútea: secreção glandular e edema do estroma; 
 
• Não ocorrendo a gestação, o endométrio pré-menstrual 
apresenta infiltração leucocitária e reação decidual do estroma; 
 
• A concentração dos receptores de estrogênio é alta na fase 
proliferativa, diminuindo após a ovulação, refletindo a ação 
supressiva da progesterona sobre os receptores de estrogênio; 
 
• A concentração máxima dos receptores de progesterona no 
endométrio ocorre na fase ovulatória, espelhando a indução 
desses receptores pelo estradiol. Na fase lútea, os receptores de 
progesterona diminuem muito nas glândulas e continuam 
presentes no estroma. 
 
 
 
1. Fase folicular: 
• A retroalimentação hormonal promove o desenvolvimento 
ordenado de um único folículo dominante, que deve estar maduro 
na metade do ciclo e preparado para a ovulação; 
• A média de duração da fase folicular humana varia de 10 a 14 dias, 
e a variabilidade nessa duração é responsável pela maioria das 
alterações na duração total do ciclo; 
 
• Quando há o folículo dominante e a produção aumentada de 
estradiol, ele eleva a produção de LH, que vai atingir seu pico, em 
torno de 200 microgramas/mL de estradiol; 
 
• Cerca de 32 a 36 horas após o início da elevação do LH, ele atinge 
o pico, levando a ovulação e voltando a cair. A ovulação ocorre 10 
a 12 horas após seu pico máximo. 
 
2. Fase lútea: 
• O período da ovulação até o início da menstruação dura, em 
média, 14 dias; 
 
• É marcada pelo aumento da progesterona, que é produzida pelo 
corpo lúteo; 
 
• Primeira fase: predomínio do FSH e estrogênio; 
 
• Segunda fase: predomínio da progesterona por ação do pico deLH; 
 
• Após o oitavo dia da ovulação, há o aumento da progesterona. O 
LH apoia o corpo lúteo para que consiga produzir progesterona e 
estradiol; 
 
• Se não ocorrer a fecundação, o corpo lúteo na ausência de beta-
HCG vai regredir e levar a queda de estrogênio, progesterona e 
inibina. A queda hormonal promove a perda do feedback negativo 
que estava bloqueando o hipotálamo de produzir os hormônios do 
ciclo menstrual. Nesse momento a mulher menstrual e tudo volta 
ao início. 
Obs.: Inibina A → primeira fase 
Inibina B → segunda fase 
GnRH aumenta
Estimula a 
hipófise a 
produzir FSH
FSH estimula 
os ovários
Ovários 
recrutam os 
folículos
Folículos pré-
ovulatórios
CICLO ENDOMETRIAL 
CICLO OVARIANO 
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• Caso ocorra fecundação, o corpo lúteo vai produzir progesterona 
até que a placenta consiga produzir sozinha esses hormônios. 
 
1. Fase menstrual: corresponde aos dias de menstruação e dura 
cerca de 3 a 7 dias, geralmente. 
2. Fase proliferativa ou estrogênica: período de secreção de 
estrógeno pelo folículo ovariano, que se encontra em maturação. 
3. Fase secretora ou lútea: o final da fase proliferativa e o início 
da fase secretora é marcado pela ovulação. Essa fase é 
caracterizada pela intensa ação do corpo lúteo. 
1. Ao começo de cada ciclo menstrual mensal, os níveis de 
esteroides gonadais são baixos e vêm diminuindo desde o 
final da fase lútea do ciclo anterior; 
 
2. Com a involução do corpo lúteo, os níveis de FSH começam a se 
elevar, e uma coorte folicular em crescimento é recrutada. Cada 
um desses folículos secreta níveis crescentes de estrogênio 
enquanto se desenvolve na fase folicular. O aumento de 
estrogênio, por sua vez, é o estímulo para a proliferação 
endometrial; 
 
3. A elevação dos níveis de estrogênio provém de uma 
retroalimentação negativa sobre a secreção de FSH 
hipofisário, que começa a declinar próximo à metade da fase 
folicular. Além disso, os folículos em crescimento produzem 
inibina-B, que suprime a secreção de FSH pela hipófise. De 
maneira oposta, o LH inicialmente diminui em resposta a níveis 
de estradiol elevados, mas, em um momento mais tardio na 
fase folicular, o nível de LH é dramaticamente aumentado 
(resposta bifásica); 
 
4. 4. Ao final da fase folicular (pouco antes da ovulação), receptores 
de LH/FSH-induzidos estão presentes na superfície de células da 
granulosa e, com a estimulação do LH, modulam a secreção de 
progesterona; 
 
5. Após um grau suficiente de estimulação estrogênica, o 
aumento repentino de LH hipofisário é disparado, o que 
desencadeará a ovulação, que ocorre de 24 a 36 h mais 
tarde. A ovulação anuncia a transição para a fase lútea – 
secretora; 
 
6. O nível de estrogênio é reduzido durante a fase lútea inicial, 
pouco antes da ovulação até o meio da fase lútea, quando 
começa a se elevar outra vez como resultado da secreção do 
corpo lúteo. De modo semelhante, a inibina-A é secretada pelo 
corpo lúteo; 
 
7. Os níveis de progesterona se elevam após a ovulação e podem 
ser usados como um sinal presumido de que a ovulação ocorreu; 
 
8. A progesterona, o estrogênio e a inibina-A agem 
centralmente para suprimir a secreção de gonadotrofina e 
um novo crescimento folicular. Esses hormônios 
permanecem elevados durante o tempo de vida do corpo 
lúteo e, então, diminuem com a sua involução, preparando o 
caminho, portanto, para o próximo ciclo. 
 
 
• Ausência de menstruação no período da menacme; 
 
• É classicamente dividida em dois tipos: 
- Amenorreia primária: não ocorrência de menarca até os 16 
anos de idade, com presença de caracteres sexuais secundários, 
ou a não ocorrência de menarca até os 14 anos de idade em 
meninas sem desenvolvimento de caracteres sexuais 
secundários; 
 
- Amenorreia secundária: ausência de menstruação por 6 
meses ou por um período equivalente a três ciclos habituais, em 
uma mulher que previamente menstruava. Períodos menores de 
ausência de menstruação são comumente referidos como atraso 
menstrual. 
CICLO UTERINO 
VARIAÇÕES HORMONAIS 
AMENORREIA 
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• Pode ser fisiológica (gestação, lactação, menopausa) ou 
patológica (atraso do desenvolvimento puberal, pseudo-
hermafroditismo, sinequias uterinas); 
 
• Para que ocorra o fluxo menstrual, é necessária integridade 
anatômica e fisiológica do sistema reprodutor feminino, dividido 
didaticamente em quatro “compartimentos”: 
 
1. O hipotálamo e o SNC, que representam o controle primário do 
ciclo menstrual, sofrendo influência endógena (esteroides 
sexuais e outros hormônios, por mecanismos de feedback) e 
também do ambiente externo; 
 
2. A adeno-hipófise, que, como resposta ao GnRH, secreta o FSH e 
o LH, atuantes no ovário; 
 
3. O ovário, que secreta estrogênio e progesterona em resposta às 
gonadotrofinas (LH e FSH) produzidas pelo eixo hipotálamo-
hipófise; 
 
4. A vagina e o útero, que devem ser patentes para exteriorização 
do fluxo, sendo que o útero deve ter um endométrio responsivo às 
variações hormonais cíclicas. 
 
• Em geral, resulta de alguma anormalidade genética ou anatômica. 
Entretanto, todas as causas de amenorreia secundária podem 
apresentar-se como amenorreia primária; 
 
• Causas mais comuns: 
- Disgenesia gonadal: 50%; 
- Hipogonadismo de causa hipotalâmica: 20%; 
- Ausência de útero, colo uterino ou vagina: 15%; 
- Septo vaginal ou hímen imperfurado (5%); 
- Doença hipofisária: 5%. 
 
• Aspectos importantes a serem avaliados: presença ou ausência 
de caracteres sexuais secundários (especialmente mamas), 
presença ou ausência de útero e os níveis de FSH. 
 
- Na ausência de telarca, as etiologias mais prováveis são atraso 
funcional no desenvolvimento puberal (FSH baixo ou normal) e 
disgenesia gonadal (FSH elevado); 
 
- Se há desenvolvimento mamário, há sinal de ação estrogênica e, 
portanto, de funcionamento ovariano. Nesses casos, quando o 
útero é ausente, os diagnósticos mais prováveis são agenesia 
mulleriana e insensibilidade androgênica; 
 
- Se há desenvolvimento mamário e o útero é presente, as 
etiologias devem ser as mesmas das amenorreias secundárias, 
apenas ocorrendo antes que a adolescente tenha a sua primeira 
mesntruação. 
 
• Deve-se, inicialmente, excluir gravidez em pacientes com 
amenorreia primária e telarca presente; 
 
• Em seguida, deve-se excluir criptomenorreia, isto é, a ausência 
de fluxo menstrual devido ao bloqueio da saída da menstruação, 
por hímen imperfurado ou septo vaginal. Dor pélvica cíclica é 
frequente, podendo ocorrer hematocolpo, hematometra e até 
derrame intraperitoneal. O tratamento é cirúrgico, suscitando a 
procura de outras malformações congênitas no trato genital; 
 
• Posteriormente, verifica-se a normalidade do restante da 
anatomia, isto é, se a pct apresenta útero e vagina, e se esta é 
completa ou curta; 
 
• Prova de progesterona: quando positiva, estabelece a anovulação 
como etiologia, pois indica tanto anatomia íntegra e responsiva à 
estimulação hormonal quanto ovário produtor de estrogênio; 
 
• Os casos com anatomia normal representam disfunção do eixo 
hipotálamo-hipófise-ovário, e o restante da investigação segue o 
mesmo protocolo para amenorreias secundárias; 
 
• Nas pacientes com vagina ausente ou curta, ou com útero ausente 
ou rudimentar, é aconselhável a realização de cariótipo: 
- Caso o cariótipo seja normal (46,XX), está-se diante de síndrome 
de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser; 
- No caso de ausência de útero e vagina, mas com cariótipo 46,XY, 
trata-se de insensibilidade completa aos androgênios (síndrome 
de Morris ou feminização testicular). 
 
 
PACIENTE COM ÚTERO E FSH ALTO: 
• Hipófise está funcionando normalmente, assim como o hipotálamo 
também. Logo, a causa está no ovário; 
 
• A função do FSH é estimular o ovário, então, nesse caso, ele está 
elevado, masnão está estimulando → HIPOGONADISMO 
HIPERGONADOTRÓFICO → Os ovários não estão funcionantes, 
apesar da produção dos hormônios gonadotróficos; 
 
• Deve-se, então, realizar o cariótipo, sendo o diagnóstico mais 
comum nesse caso a disgenesia gonadal – SÍNDROME DE 
TURNER; 
 
INVESTIGAÇÃO DAS AMENORREIAS PRIMÁRIAS 
CAUSAS DAS AMENORREIAS PRIMÁRIAS 
AUSÊNCIA DE CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS 
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• Síndrome de Turner (45,X): ovários em fitas, que não 
consegue responder ao estímulo normal de FSH, que tem sua 
produção aumentada, uma vez que a gônada não produz os 
esteroides e a inibina que, por mecanismo de feedback, 
normalmente inibem a produção hipofisária de LH e FSH. Perfil 
clássico: baixa estatura, pescoço alado, tórax em escudo, cúbito 
valgo (aumento do ângulo dos braços), linha de implantação baixa 
dos cabelos, palato em ogiva, vários nevos pigmentados e quartos 
metacarpais curtos; 
 
• Tratamento: reposição de estrógeno e progesterona para 
agir no lugar do ovário que não funciona. 
 
PACIENTE COM ÚTERO E FSH BAIXO: 
• O ovário pode estar normal, não responde por não ter estímulo do 
LH e do FSH → HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO; 
 
• A amenorreia primária causada por hipogonadismo 
hipogonadotrópico ocorre quando o hipotálamo não secreta 
quantidades adequadas de GnRH ou em caso de distúrbio 
hipofisário associado à produção ou liberação inadequada de 
gonadotrofinas hipofisárias; 
 
• Atraso fisiológico: O atraso fisiológico ou constitucional da 
puberdade é a manifestação mais comum de hipogonadismo 
hipogonadotrópico. A amenorreia pode ser consequência da 
ausência de desenvolvimento físico causada por reativação tardia 
do gerador de pulsos de GnRH. Há deficiência funcional de GnRH 
em relação à idade cronológica, mas os níveis são normais em 
termos de desenvolvimento fisiológico; 
 
• Síndrome de Kallmann (46, XX): 
- A segunda causa hipotalâmica mais comum de amenorreia 
primária associada ao hipogonadismo hipogonadotrópico é a 
insuficiente secreção pulsátil de GnRH (síndrome de Kallmann), 
que tem vários mecanismos de transmissão genética; 
- Essa insuficiência decorre de alterações na migração de células 
produtoreas de GnRH na embriogênese; 
- A insuficiência da secreção pulsátil de GnRH causa 
deficiências de FSH e LH; 
- Muitas vezes, a síndrome de Kallmann está associada à 
anosmia (incapacidade de perceber odores), bem como à 
cegueira para cores; 
- Tratamento: administração de GnRH ou 
estrogênio/progesterona. 
 
PACIENTE SEM ÚTERO: 
• Realiza-se o cariótipo, pois o principal diagnóstico nesse caso é a 
deficiência da enzima 5-alfa-redutase; 
 
• Deficiência de 5-alfa-redutase: 
- As pcts com esse distúrbio têm genótipo XY, muitas vezes 
apresentam virilização na puberdade, têm testículos e não 
apresentam estruturas mullerianas por causa do hormônio 
antimulleriano ativo; 
- Essa enzima converte a testosterona em seu tipo mais 
potente, di-hidrotestosterona; 
- A diferença entre pacientes com insensibilidade androgênica e 
pacientes com deficiência de 5α-redutase é que estas não 
desenvolvem mamas na puberdade. Elas têm baixos níveis de 
gonadotrofina em virtude de níveis de testosterona suficientes 
para inibir o desenvolvimento mamário e possibilitar que os 
mecanismos normais de feedback permaneçam intactos; 
- Não há diferenciação masculina normal do seio urogenital e dos 
órgãos externos, pois esse desenvolvimento requer di-
hidrotestosterona; 
- Os órgãos genitais internos masculinos normais derivados dos 
ductos de Wollf estão presentes, uma vez que esse 
desenvolvimento exige apenas testosterona. O crescimento de 
pelos em padrão masculino, a massa muscular e a mudança da 
voz também dependem de testosterona; 
- Internamente há o testículo, mas externamente há uma 
vagina; 
- Tratamento: Vai depender da criação dessa criança. 
Obs.: Em paciente com 14 e sem caracteres sexuais pensasse logo em 
causa genética. Enquanto, em paciente com caracteres sexuais tem 
que excluir gravidez inicialmente. 
PACIENTES COM ÚTERO: 
• Após excluir gravidez, deve-se dosar os hormônios; 
• TSH anormal: hipo ou hipertireoidismo; 
• PRL aumentada: hiperprolactinemia; 
• FSH elevado: falência ovariana; Síndrome de Savage (atrofia 
ovariana); 
• FSH normal: 
- Estrogênio normal: SOP; 
- Estrogênio diminuído: doença crônica (lesão renal crônica). 
 
PACIENTES SEM ÚTERO: 
• Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser: 
- Inclui agenesia vaginal e anormalidades variáveis do ducto de 
Müller, e, em alguns casos, anormalidades renais, ósseas e 
auditivas; 
- Pct com cariótipo XX; 
- Agenesia dos ductos de muller → não tem útero e os dois 
terços superiores da vagina; 
- Tem a genitália externa, pois é desenvolvida pela ausência de 
testosterona; 
- Tem ovários e pelos normais; 
AUSÊNCIA DE CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS 
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- Tratamento: neovagina, para que a pct tenha um hábito 
sexual normal. 
 
• Síndrome de Morris: 
- Cariótipo XY; 
- Indivíduos com fenótipo feminino com insensibilidade 
androgênica congênita completa (antes denominada feminização 
testicular) desenvolvem caracteres sexuais secundários 
femininos, embora não menstruem; 
- O genótipo é masculino (XY), mas há um defeito que impede a 
função normal do receptor androgênico, ocorrendo o 
desenvolvimento do fenótipo feminino; 
- Os níveis séricos de testosterona estão na faixa masculina 
normal. É possível que não haja vagina ou que ela seja curta; 
- Genitália externa feminina, com gônada masculina e sem pelos, 
pois o homem depende dessa sensibilidade para produção maior 
de pelos pela testosterona; 
- Tratamento: terapia hormonal, retirada das gônadas e 
neovagina. 
 
PRIMEIRO TEMPO: 
• Descartar gravidez – causa mais comum de amenorreia 
secundária; 
 
• Síndrome de Asherman (sinequias uterinas): única causa uterina 
de amenorreia secundária e deve ser excluída e buscada na 
história clínica. A paciente deve ser questionada quanto à 
ocorrência prévia de hemorragia pós-parto, infecção endometrial 
e manipulação uterina, como curetagem, histeroscopia (HSC) 
cirúrgica, dilatação, etc.; 
 
• IMC: IMC maior que 30 kg/m2 é observado em aproximadamente 
50% das pacientes com síndrome dos ovários policísticos (SOP). 
Mulheres com IMC menor que 18,5 kg/m2 têm, com frequência, 
amenorreia funcional hipotalâmica, associada a distúrbios 
dietéticos ou exercícios extenuantes. Assim, alterações na dieta, 
perda de peso recente, estresse, hábitos de exercícios físicos e 
doenças agudas e crônicas devem ser investigados, pois suscitam 
a possibilidade de amenorreia hipotalâmica, um diagnóstico de 
exclusão na maioria dos casos; 
 
• A ocorrência de alguns sintomas de deficiência estrogênica, como 
fogachos, secura vaginal, diminuição da libido e alterações no 
sono, pode estar associada a estágios iniciais de falência 
ovariana; 
 
• O uso de medicamentos que podem estar associados à 
amenorreia deve ser investigado: recente iniciação ou 
descontinuação de contraceptivos orais, uso prolongado de 
contraceptivos de baixa dosagem, fármacos androgênicos, como 
danazol, e progestogênios em alta dose, fármacos que podem 
cursar com aumento da prolactina (PRL) sérica (metoclopramida, 
antipsicóticos, ranitidina etc.); 
 
• Sintomas de hiperandrogenismo, como acne e hirsutismo, 
também podem sugerir diagnóstico de SOP. 
 
SEGUNDO TEMPO: 
• Dosar: 
- PRL: hiperprolactinemia; 
- FSH: falência ovariana; 
- Tireotrofina (TSH): doenças tireoidianas; 
- Sulfato de desidroepiandrosterona, caso haja sinais de 
hiperandrogenismo. 
 
• Teste da progesterona: 
-Verifica, além da patência do trato genital, a presença de 
estrogênio suficiente circulante; 
- Administra-se 5 a 10 mg de acetato de medroxiprogesterona (ou 
outro progestogênio em dose equivalente) durante 7 a 10 dias. 
Decorridos2 a 7 dias do fim da administração, se ocorrer 
hemorragia de privação, o teste será considerado positivo, e é 
possível concluir que: 
✓ O trato genital é competente; 
✓ O endométrio prolifera-se em resposta aos estrogênios 
circulantes; 
✓ O ovário secreta estrogênios, que apresentam níveis séricos 
normais (maiores que 40 pg/mL); 
✓ Hipófise e hipotálamo atuam conjunta e adequadamente, 
estimulando a secreção ovariana. 
 
- Positivo: diagnostica como anovulação a causa da amenorreia; 
- Caso não ocorra hemorragia de privação, o teste é considerado 
negativo. Isso acontece por algum dos seguintes motivos: 
✓ Gestação; 
✓ Obstrução nas vias de drenagem ou ausência de útero; 
✓ Inexistência de endométrio ou ausência de receptores 
endometriais para estrogênio (amenorreia 
✓ primária); 
✓ Ausência de atividade estrogênica (hipogonadismo, em que 
os níveis de estradiol são menores 
✓ que 30 pg/mL). 
 
TERCEIRO TEMPO: 
• PRL elevada: hiperprolactinemia; 
 
• TSH diminuída ou aumentada: doenças da tireoide; 
 
• FSH aumentado: Quando há hipoestrinismo, indica hipogonadismo 
hipergonadotrófico – isto é, falência ovariana prematura (ou 
disgenesia gonadal nas amenorreias primárias). O cariótipo deve 
INVESTIGAÇÃO DAS AMENORREIAS SECUNDÁRIAS 
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ser considerado em pacientes com menos de 30 anos, e deve-se 
procurar causas autoimunes; 
 
• FSH diminuído ou normal: Pode ser indicativo de hipogonadismo 
hipogonadotrófico. O teste da progesterona é uma boa conduta se 
não tiver sido realizado no segundo tempo da investigação; 
 
• Teste da progesterona positivo: SOP, interferência de 
medicamentos, perda de peso, estresse, exercícios físicos 
moderados a intensos ou disfunção hipotálamo-hipófise 
autolimitada sem causa específica; 
 
• Teste da progesterona negativo: Quando não ocorre sangramento 
de privação, é importante revisar a anamnese da paciente em 
busca de história de infecção ou manipulação uterina, 
principalmente instrumentada. Caso não haja essa possibilidade, 
passa-se diretamente ao “quinto tempo” da investigação. Caso a 
história seja indicativa ou suspeita de alteração ou manipulação 
uterina, pode-se passar ao “quarto tempo” da avaliação. 
 
QUARTO TEMPO: 
• Teste de estrogênio + progestogênio: 
- Servirá para determinar se o fluxo menstrual é ausente por 
inoperância dos órgãos-alvo ou por ausência de proliferação 
endometrial induzida pelo estrogênio; 
- Administra-se um estrogênio para induzir proliferação, seguido 
de um progestogênio para decidualização (p. ex., estrogênios 
conjugados 1,25 mg/dia ou estradiol 2 mg/dia por 21 dias, com 
adição de acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia nos últimos 
5 dias); 
- Negativo: define amenorreia de causa uterina; 
- Positivo: pressupõe-se cavidade endometrial normal e indica-se 
seguir investigação, ou seja, passar ao “quinto tempo”. 
 
QUINTO TEMPO: 
• Exames de neuroimagem: várias lesões orgânicas no crânio 
podem causar disfunção do hipotálamo ou na hipófise. 
 
• A pct apresenta sinequias uterinas, que podem ser decorrentes 
de curetagens recorrentes, infecções uterinas, e impedem o 
espessamento endometrial; 
 
• A paciente ovula, mas não menstrua; 
 
• A paciente também não consegue engravidar, pois é necessário 
que o endométrio esteja espessado para que ocorra a 
implantação. 
 
 
ETIOLOGIAS DAS AMENORREIAS RELACIONADAS COM OS 
SISTEMAS ORGÂNICOS COMPROMETIDOS 
SNC – 
HIPOTALÂMICA 
• Atraso puberal sem anormalidade evidente 
(constitucional ou idiopático); 
• Defeitos genéticos; 
• Traumatismos cranianos; 
• Processos inflamatórios, degenerativos e 
infecciosos; 
• Anorexia nervosa/desnutrição (sínd. de 
má absorção); 
• Atletas (excesso de exercícios); 
• Estresse/emoções; 
• Pseudociese; 
• Tumores; 
• Sínd. de Kallmann (amenorreia + anosmia). 
HIPOFISÁRIA • Traumatismos; 
• Sínd. de Sheehan (necrose hipofisária pós-
parto); 
• Adenomas (prolactinoma); 
• Sínd. de sela vazia. 
GONADAL • SOP; 
• Falência ovariana prematura; 
• Sínd. de Turner (disgenesia gonadal com 
estigmas somáticos e cariótipo 45X0 ou 
mosaico); 
• Sínd. de Swyer (disgenesia gonadal pura, 
sem estigmas somáticos e com cariótipo 
46XY); 
• Agenesia ovariana isolada; 
• Deficiências enzimáticas; 
• Tumores ovarianos; 
• Sínd. de Savage (insensibilidade ovariana 
às gonadotrofinas hipofisárias – ovários 
resistentes). 
ANATÔMIAS 
(uterina e das 
vias de 
escoamento 
do fluxo 
menstrual) 
• Sínd. de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser 
(agenesia uterina com cariótipo 46XX – 
ovários); 
• Sínd. de Morris – Insensibilidade 
androgênica (agenesia uterina com 
cariótipo 46XY – testículos); 
• Sínd, de Asherman (sinéquia uterina pós-
parto); 
• Agenesia cervical; 
CAUSAS DAS AMENORREIAS SECUNDÁRIAS 
SÍNDROME DE ASHERMAN 
Maria Beatriz Valença 
Saúde da Mulher 1 
• Estenose cervical; 
• Septo vaginal transverso; 
• Hímen imperfurado; 
• Aplasia endometrial (congênita). 
DIVERSAS • Hiperplasia virilizante da suprarrenal 
forma não clássica; 
• Doenças da tireoide; 
• Doença de Cushing; 
• Insuficiência hepática; 
• Insuficiência renal; 
• Hiperprolactinemia idiopática; 
• Gravidez; 
• Iatrogênicas (uso de medicamentos); 
• Deficiência da enzima 5-alfa-redutase. 
 
 
 
 
CAUSAS 
● Causas anatômicas: ausência de útero, vagina não patente, 
presença de septo vaginal, hímen imperfurado. Há doenças 
cromossômicas que resultam em alterações anatômicas. 
● Causas hipotalâmicas: distúrbios funcionais, desordens 
alimentares, uso de anticoncepcional (anovulação), estresse, 
infecções. 
● Causas hipofisárias: aumento de prolactina, tumores, 
Síndrome de Sheehan, Síndrome de Cushing. 
● Causas ovarianas: radioterapia, quimioterapia, menopausa. 
● Causas endócrinas: SOP, hiperplasia de adrenal, puberdade 
tardia. 
 
 
Maria Beatriz Valença 
Saúde da Mulher 1