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Abordagem a tosse na APS - MS

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Mári� Sale�
Abordage� � t�s� n� APS
Introdução: • A tosse aguda e crônica acomete 11 a 13% da população geral,
sendo um dos sintomas mais prevalentes na procura por atendimento,
tanto em atenção primária à saúde (APS) como especializada
• Repercute negativamente na vida social, profissional/escolar e familiar,
por gerar morbidade física e psicológica significativa
• Leva a sintomas como dor torácica, vômitos, incontinência urinária, síncope, cefaléia
e outros, causando constrangimento social, prejuízo do sono, absenteísmo ao trabalho
e escolar, impactando negativamente a qualidade de vida, além de gerar alto
custo relativo a seu esclarecimento diagnóstico e com medicamentos
• A tosse faz parte do mecanismo de defesa das vias aéreas inferiores
• Remove partículas não gasosas da árvore brônquica, evitando sua entrada
• Pode ser voluntária ou involuntária
Tosse aguda: • Tosse com duração de até 3 semanas
• Anamnese e exame físico - • Relação com infecções: infecção recente das vias aéreas
aumenta a sensibilidade do reflexo tussígeno
• Obstrução nasal ou rinorreia: junto com espirros, secreção nasal posterior
e cefaleia sugere o diagnóstico de rinossinusite
• Pesquisar a exposição a fatores alérgicos, ambientais ou ocupacionais
que tenham relação temporal com o início ou piora da tosse
• Questionar sobre o uso de medicamentos como os IECA
(captopril, enalapril, etc.) e os betabloqueadores
Mári� Sale�
1. Rinossinusite aguda: • Consiste em um processo inflamatório da mucosa rinossinusal
com evolução inferior a 12 semanas | • Classificação: • RSA viral (resfriado comum)
• Sintomas: rinorreia, obstrução nasal anterior e/ou posterior, tosse e irritação na garganta.
A febre pode ou não estar presente • Seu curso é autolimitado, e o tratamento sintomático
pode ser instituído (antitérmicos, anti-histamínicos, aumento da ingesta de líquido, repouso)
• RSA bacteriana: • Sintomas: secreção nasal purulenta e dor intensa local,
predominantemente unilateral, febre superior a 38°C, piora ou reagudização
após a fase inicial branda | • Tratamento pode envolver uso antibióticos
2. Gripe ou influenza: • Ocorre principalmente entre os meses de maio a setembro
• Cursa com sintomas sistêmicos e respiratórios, cursando com febre alta, calafrios,
prostração, mialgia, cefaleia, tosse, coriza, lacrimejamento e hiperemia conjuntival
• Os indivíduos mais suscetíveis são crianças, idosos, gestantes
e pessoas com comorbidades preexistentes
• A vacinação é a principal ferramenta para a prevenção da influenza,
estando indicada rotineiramente aos grupos mencionados
• Nos casos graves, é indicada a utilização de antivirais, já disponíveis
no Sistema Único de Saúde (Tamiflu, Oseltamivir, etc)
Tosse subaguda:
• É definida como tendo duração superior a 3 semanas e inferior a 8 semanas
• A causa mais comum é a tosse pós-infecciosa, ou seja, aquela que acomete pacientes
que tiveram uma infecção respiratória recente e não foram identificadas outras causas
• Normalmente, é autolimitada, não necessitando de tratamento específico
• Na anamnese, questionar a presença de quadro infeccioso recente,
além de avaliar elementos da tosse crônica
Tosse crônica: • Tem duração superior a 8 semanas
• As causas mais frequentes são: asma, DPOC, DRGE, uso de IECA, SAOS
• Pode se tornar incapacitante, associando-se a comprometimento significativo
da qualidade de vida | • Abordagem | • Anamnese e exame físico
• Solicitação de exames complementares de forma racional
Anamnese: • Início dos sintomas: abrupto ou gradual? | • Hábito tabágico
• Produção de catarro • Piora com exercício ou contato com ar frio
• A exposição a poluentes • Piora com alterações posturais • Relação com alimentação
• Tosse durante a fonação • Uso de medicações: sobretudo IECA e BB
• História ocupacional, esportes e criação de animais
Mári� Sale�
Exame físico:
• Estertores ou crepitações: Causados por reinflação súbita de grupos de alvéolos e
aumento de fluido em pequenas vias aéreas. Som como “esmagamento
de papel celofane”. Mais ouvidos durante o fim da inspiração
• Roncos: Causados por fluido ou muco nas vias aéreas maiores, causando “turbulência”
e espasmo muscular. É mais ouvido durante a expiração
• Sibilos (chiados sibilantes): Causado pela alta velocidade do fluxo de ar
pelo brônquio severamente estreitado ou obstruído.
Ouvido continuamente durante a inspiração ou expiração
Exames complementares:
• Pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente | • Devido à prevalência da tuberculose (TB)
pulmonar em nosso meio, está indicada sua realização na tosse crônica produtiva
• Espirometria | • Deve ser realizada naqueles pacientes suspeitos de asma ou DPOC,
sendo útil no diagnóstico da obstrução das vias aéreas e na verificação da resposta
broncodilatadora | • Broncoscopia • Deve ser realizada na suspeita de aspiração de corpo
estranho, de neoplasias e de hemoptises | • TC de tórax
• Quando outros exames forem inconclusivos | • Radiografia torácica
• Deve ser realizada em todos os pacientes com tosse aguda
que apresentem sintomas atípicos ou na tosse crônica.
Os diagnósticos comuns relacionados a uma radiografia normal são asma, STVAS e DRGE
Tratamento: • Rinite: anti-histamínicos e descongestionantes
• Tosse variante da asma: corticoterapia | • DRGE: IBP por 12 semanas + mudança de
hábitos (evitar bebidas alcoólicas, fracionar as refeições, evitar ingerir líquidos junto com
outros alimentos, evitar deitar logo após se alimentar, perda de peso, atividade física, etc)
• DPOC: Tratar tabagismo + broncodilatadores; antibiótico + corticóide nas exacerbações
Mári� Sale�
Quando referenciar:
• Apresentar dificuldade no controle sintomatológico
• Não existir confirmação diagnóstica
• Em caso de perda de peso não esclarecida
• Em casos de hemoptise
• Em caso de escarro mucopurulento em que haja indicação de exames mais complexos
• Houver fatores de risco para imunossupressão
Referência�: • Barboza, TA. Tosse aguda e crônica. Em: GUSSO, Gustavo e LOPES,
José Mauro Ceratti (orgs.) Tratado de Medicina de família e comunidade:
princípios, formação e prática. Porto Alegre: Artmed, 2019.