Rabdomiólise - MAPA MENTAL da TUTORIA

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Rabdomiólise
 Tratamento:
 IRA SECUDÁRIA
 IRA
 Conceito
 Sinais e sintomas
 Diagnósticos diferenciais:
 Desidratação
 IRA
 Objetivos:
 Principais achados do Caso:
 Físicos
 Sinais de cansaço e muitas dores; muita sede; 
 urina escurecida (mioglobinúria); mialgia 
 intensa, fraqueza, sonolência e redução do 
 volume urinário (oligúria); REG; desidratado; PA 
 elevada; edema em MMII; dor a palpação (foco 
 panturrilha).
 Laboratoriais
 K: 7,2mEq/L (VR: 3,5-5,0); Uréia: 258mg/dL (
 VR: 16-40); Creatinina: 8,2mg/dL (VR: 0,6-1,2); 
 CPK = 6800 U/L (VR: 32-294); alterações no 
 ECG.
 ECG Onda T em tenda (hipercalemia)
 Indicações de Hemodiálise de urgência :
 Hematúria x mioglobinúria x colúria:
 MIOGLOBINÚRIA: Mioglobinúria é a eliminação 
 de mioglobina pela urina depois dela ter sido 
 liberada dos músculos e caído na corrente 
 sanguínea- está associado a destruição maciça 
 aguda, ou traumatismo severo da musculatura.
 HEMATÚRIA: sangue na urina- presença de 
 cinco ou mais eritrócitos por campo na análise 
 microscópica do sedimento urinário, e deve ser 
 confirmada em pelo menos duas amostras de 
 urina. Pode ser macroscópica também (a olho 
 nu).
 COLÚRIA: urina escura, com cor referida como 
 sendo parecida com café, vinho-do-porto, 
 podendo apresentar espuma amarelada. Esta 
 coloração é causada por uma acumulação de 
 bilirrubina direta (bilirrubina conjugada) no 
 sangue e a sua consequente excreção pela 
 urina.
 
 
 Conceito/ Fisiopatologia:
 Síndrome caracterizada por danos na 
 musculatura esquelética resultando em 
 extravasamento do conteúdo celular, como: 
 mioglobina, potássio, fosfato, enzimas, entre 
 outros. 
 O exercício agudo/excessivo pode levar 
 também ao aparecimento de mioglobina no 
 plasma, em resposta ao dano tecidual.
 A lesão muscular provoca a liberação de 
 conteúdo intracelular, além da mioglobina, 
 de potássio, creatinina, ureia, fósforo, ácido 
 úrico, creatinoquinase e outras enzimas 
 como aminotransferase, aldolase, 
 desidrogenase láctica, desidrogenase 
 hidroxibutirato e anidrase carbônica III.
 A desidratação é um fator de risco, pois 
 diminui o fluxo tubular e aumenta a reabsorção 
 de água favorecendo a vasoconstrição renal. 
 Conduta Caso x HD CORRETA
 Hidratação precoce; estimular diurese (2-3 ml/
 kg/h) 
 Estabilizar a membrana celular do miocárdio: A 
 prática comum é infundir 1 grama de gluconato 
 de cálcio
 Redistribuir o potássio extracelular para dentro 
 das células (Shift de potássio):
 A insulina recruta canais de membrana 
 específicos que puxam o potássio para dentro 
 das células.
 Beta-agonistas, como fenoterol ou salbutamol, 
 podem ajudar na redistribuição do potássio 
 para dentro das células
 O bicarbonato de sódio atua alcalinizando o 
 sangue, redistribuindo o potássio através dos 
 canais iônicos. 
 Hiperpotassemia – acima de 5,5 meq/L com 
 alterações ao ECG ou maior que 6,5 meq/L
 Hipervolemia: edema periférico, derrames 
 pleural e pericárdico, ascite, hipertensão 
 arterial e ICC 
 Uremia: sistema nervoso central (sonolência, 
 tremores, coma e convulsões) sistema 
 cardiovascular (pericardite e tamponamento 
 pericárdico), pulmões (congestão pulmonar e 
 pleurite), aparelho digestivo (náuseas, vômitos 
 e hemorragias digestivas) 
 Acidose metabólica grave
 Os diuréticos de alça, como a furosemida, vão 
 ser os mais eficazes na eliminação do potássio. 
 Hemodiálise é o método mais eficaz para a 
 eliminação do potássio corporal. Pode-se 
 reduzir 1 mEq de potássio por hora de diálise
 Em casos de parada cardiorrespiratória: 
 Adrenalina: o efeito beta agonista intrínseco da 
 adrenalina pode causar redistribuição 
 intracelular do potássio.
 A insuficiência renal aguda (IRA) foi definida 
 como uma síndrome em que a diminuição 
 abrupta da função renal produz alterações 
 hidroeletrolíticas, distúrbios ácido-base e 
 acúmulo de escórias nitrogenadas. 
 Existem três mecanismos descritos como causa 
 de IRA pela rabdomiólise:
 • Efeito tóxico direto da mioglobina, que, por 
 meio de sua porção heme, leva a disfunção e 
 necrose tubular.
 • Isquemia renal por depleção de volume, 
 secundária ao sequestro de volume da 
 musculatura acometida.
 • Obstrução tubular por cilindros formados pelo 
 pigmento de mioglobina. 
 Sintomas renais (ex.: oligúria – sendo a mais 
 frequente; anúria; ou poliúria) 
 Extra-renais (ex.: edema, hipertensão e uremia)
 Alterações hidroeletrolíticas (ex: hipercalemia); 
 Distúrbio ácido-base: Por conta da 
 participação do néfron no equilíbrio ácido-
 base; 
 Uremia: Relacionada a azotemias graves.
 Tratamento
 Diagnóstico
 Tratamento específico (uso de corticóide ou 
 imunossupressores, hidratação vigorosa se 
 hipovolemia, alopurinol, antibiótico). 
 Suporte geral:
 - Manejo de fluidos e otimização 
 hemodinâmica. 
 - Diuréticos. 
 - Controle do potássio. 
 - Controle da água corporal e sódio. 
 - Ajuste das drogas.
 - Nutrição
 
 Sinais Clinicos
 Exame da função renal
 Exame de urina tipo 1 
 Fração de excreção do sódio 
 Exames de imagem: USG das vias urinarias e 
 TC de abdome 
 Diagnóstico/ Exames:
 Características clínicas e laboratoriais.
 Nível de creatina quinase (CK) sérica. Este 
 marcador é o marcador mais específico para 
 rabdomiólise. 
 A creatinoquinase (CK) é um sensível indicador 
 de lesão muscular e um nível superior a cinco 
 vezes o normal, na ausência de infarto 
 cardíaco e cerebral, indica lesão muscular 
 significativa.
 A mioglobina urinária é útil apenas se for 
 positiva. A mioglobina urinária negativa não 
 exclui rabdomiólise. 
 Frequentemente, a primeira pista diagnóstica é 
 a mudança de coloração da urina - Hematúria
 Proteinúria é detectada em cerca de 40% 
 dos pacientes com rabdomiólise. 
 A hiperpotassemia é o distúrbio eletrolítico 
 mais encontrado na rabdomiólise
 Os níveis de potássio sérico podem, desta 
 forma, elevar se perigosamente, levando a 
 arritmias cardíacas sérias. - ECG
 Aspartato aminotransferase sérica (AST) e 
 alanina aminotransferase (ALT) aumentadas 
 podem auxiliar no diagnóstico de rabdomiólise. 
 Essas enzimas são encontradas no músculo e 
 também no fígado. AST tem uma concentração 
 muscular muito maior do que ALT.
 Ureia e creatinina estão frequentemente 
 elevadas na rabdomiólise. 
 Gasometria arterial: Acidose metabólica.
 Sinais e sintomas
 Mialgias, fraqueza muscular e o escurecimento 
 da urina (mioglobinúria)
 • Redução do volume de urina
 • Rigidez muscular e dores articulares
 • Dosagem de enzimas musculares elevadas no 
 sangue
 • Desequilíbrio dos eletrólitos no sangue mais 
 frequente: potássio elevado (hipercalemia), 
 fosfato elevado (hiperfosfatemia), cálcio 
 baixo (hipocalcemia), – ácido úrico elevado (
 hiperuricemia).