INDUÇÃO DO PARTO E CESARIANA

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INDUÇÃO DO PARTO E CESARIANA 
INDUÇÃO DO PARTO – É a utilização de métodos que 
desencadeiem contrações uterinas objetivando o início 
do trabalho de parto para assegurar o nascimento da 
criança em um tempo apropriado. É o início artificial do 
trabalho de parto. 
Avaliar e documentar no prontuário antes de iniciar a 
indução: 
- indicação da indução e ausência de contraindicação. 
– confirmação da idade gestacional. – confirmação da 
apresentação cefálica, se feto vivo. – adequação 
pélvica. – condições cervicais pelo score de Bishop. – 
estado das membranas. – atividade uterina. – 
batimentos cardiofetais e cardiotocografia basal, onde 
disponível. 
 
Colo maduro (6 ou +) ou colo imaturo (-6). 
Potenciais riscos da indução: 
- Aumento da incidência de parto vaginal operatório e 
cesariana. – Alterações da contratilidade uterina. – 
Anormalidades da frequência cardíaca fetal (FCF). – 
Síndrome de hiperestimulação. – Rotura uterina. – 
Prematuridade devido à estimativa inadequada da 
idade gestacional. – Possível prolapso ou compressão 
de cordão quando se usa a rotura artificial de 
membranas. 
Assegurar que condições adequadas de assistência 
estejam presentes: disponibilidade de pessoal médico 
ou de enfermagem para monitorar a frequência 
cardíaca fetal e contrações uterinas a cada 15-30min 
durante todo o processo de indução. De preferência, a 
disponibilidade de bomba de infusão para uso de 
ocitocina. Um agente tocolítico disponível para uso nas 
alterações de contratilidade uterina. 
Indicações para indução do parto: 
Eletivas/Terapêuticas: 
Eletivas: por conveniência do médico ou da paciente. 
Terapêutica: decorrentes do maior risco fetal e/ou pela 
permanência no útero. 
Síndromes hipertensivas da gravidez descompensada, 
isomunização Rh, rotura prematura de membranas a 
partir da 34 semanas completas, intercorrências 
clinicas maternas descompensadas (diabetes, doença 
renal, hipertensão), gestação acima de 41 semanas. 
Indicações para indução do parto: 
- Oligodramnia. – Restrição do crescimento 
intrauterino. – Insuficiência uteroplacentária. – Morte 
fetal. – Corioamnionite. – Fatores logísticos (história de 
parto rápido, distância do hotel, condições 
psicossociais): nesses casos, a indução deve ser bem 
discutida com a mulher e seus acompanhantes, 
frisando os possíveis riscos, e realizada somente após 
estimativa acurada da idade gestacional. 
Situações em que se deve ter mais cuidados na indução 
do parto: 
- Grande multiparidade (>4). – Apresentação de vértice 
não encaixada. – Polihidrâmnio. – Gestação múltipla. – 
Presença de uma cicatriz uterina segmentar ou 
transversa. – Hipertensão arterial grave. – Indução por 
conveniência do médico ou da gestante. 
Contraindicações para indução do parto: 
ABSOLUTAS – placenta prévia centro-total, vasa 
prévia, apresentação córmica, prolapso do cordão com 
feto vivo, cesárea clássica anterior e outras cicatrizes 
uterinas prévias (miomectomias), anormalidade na 
pelve materna, tumores prévios, desproporção 
cefalopélvica, sofrimento fetal agudo, cicatriz 
segmentar de repetição (duas ou mais), obstrução do 
canal de parto. 
RELATIVAS – FC fetal não-tranquilizadora, 
macrossomia fetal, gestação gemelar, apresentação 
pélvica, doença cardíaca materna, polidrâmnio, grande 
multiparidade, oligohidramnio (ILA<5), cesariana 
anterior (cicatriz transversa), herpes genital ativa, 
situações de urgência. 
Amadurecimento cervical pré-indução: Misoprostol 
(PGE1), Dinoprostona (PGE2), Cateter de Foley 
(Método de Krause). 
Se o colo uterino for desfavorável (Bishop < 6), o 
amadurecimento cervical deve ser realizado antes da 
indução do parto. 
Métodos de amadurecimento cervical – 
MISOPROSTOL 
Misoprostol por via vaginal. No caso de feto vivo, antes 
da inserção do misoprostol deve ser realizada avaliação 
da vitalidade fetal. O misoprostol deve ser utilizado na 
dose de 25ug de 6 em 6h até um máximo de 6 doses ou 
até que o colo apresente score de Bishop > 6 ou fase 
ativa do trabalho de parto, o que ocorrer primeiro. TER 
CUIDADO para não administrar dose errada de 
misoprostol. 
Após cada inserção, realizar monitoramento da 
atividade uterina e frequência cardíaca fetal (FCF) 
periodicamente. Deve ser realizada avaliação dos sinais 
vitais maternos (temperatura, pulso, PA) de acordo 
com a rotina, ou seja, de 4/4h. 
Não iniciar ocitocina em menos de 6h após a última 
administração de misoprostol. Nas gestantes em uso 
de misoprostol que atingirem a fase ativa do trabalho 
de parto, não há necessidade de uso da ocitocina, 
exceto para outras indicações como necessidade de 
estimulação na vigência de progresso inadequado. 
Não utilizar misoprostol em gestantes com cesariana 
prévia devido ao risco aumentado de rotura uterina. 
Durante a indução do trabalho de parto a gestante 
pode deambular e se alimentar normalmente. 
Riscos do Misoprostol: 
- Atividade uterina excessiva ou taquihiperssistolia: 
mais de 5 contrações em 10min ou uma contração 
durando mais de 120seg. – Síndrome de 
hiperestimulação uterina: alterações da contratilidade 
uterina com desacelerações e/ou outras 
anormalidades da FCF. – Se houver sinais de 
comprometimento fetal administre um agente 
tocolítico (terbatulina 0,25mg subcutâneo). 
Contraindicações do Misoprostol: Hepatopatia grave, 
coagulopatias. 
 
Métodos de Amadurecimento cervical – 
DINOPROSTONA 
Propess 10mg, pessário. Aplicar na vagina 1x ao dia. 
Deve ser mantido em freezer. Não precisa descongelar 
para aplicar. 
 
Métodos de Amadurecimento cervical – CATETER DE 
FOLEY 
Introduzir sob condições estéreis, um cateter de Foley 
de n°16 a 24 no canal cervical, ultrapassando o orifício 
interno, e encher o balão com 30 a 60cc de água. O 
cateter deve ser deixado no local até se soltar 
espontaneamente ou no máximo por 24h. O cateter 
deve ser mantido sob tração, através da fixação na face 
interna da coxa com uma fita adesiva ou esparadrapo, 
e submetido a trações manuais periódicas, com ajuste 
da fixação, até o mesmo se soltar. 
Quando o cateter se soltar, se não houver atividade 
uterina suficiente, iniciar ocitocina conforme protocolo 
adiante. Contraindicações: placenta baixa, 
sangramento uterino, rotura de membranas, cervicite. 
 
INDUÇÃO DO PARTO PROPRIAMENTE DITA 
MECÂNICOS: Cateteres transcervicais, dilatadores 
cervicais higroscópicos (laminarias), infusão salina 
extra amniótica (não mais recomendado), 
descolamento das membranas, amniotomia 
(principalmente associada à ocitocina). 
 
 
 
FARMACOLÓGICOS: Ocitocina, Prostaglandinas 
(Misoprostol). 
Quando o colo uterino estiver favorável para indução 
(+6), a ocitocina é o método de escolha. As doses e o 
aumento da ocitocina devem ser de acordo com a 
tabela adiante, por meio de bomba de infusão. Antes 
de qualquer aumento na dose, as contrações uterinas 
devem ser avaliadas por palpação ou monitoração 
eletrônica externa. A menor dose efetiva possível deve 
ser usada para prevenir hiperestimulação uterina. 
As contrações uterinas devem ser avaliadas de 
preferência a cada 30min e a FCF a cada 15-30min. Os 
dados vitais maternos (pulso, temperatura e PA) 
devem ser avaliados a cada 4h. Se ocorrerem 
alterações da contratilidade uterina, ver quadro para 
conduta adequada. 
A ocitocina pode ser utilizada em gestantes com 
cesariana prévia seguindo os cuidados preconizados 
neste guia. Não iniciar ocitocina em intervalo inferior a 
6h após a última dose de misoprostol nas gestantes 
que estiverem utilizando para maturação cervical. 
 
 
Riscos da Ocitocina: 
- Alterações da contratilidade uterina: mais de 5 
contrações em 10min ou uma contração durando 
+2min. – Diminuir a velocidade de infusão e reavaliar a 
situação. Reiniciar a uma dose e velocidade menores 
caso as condições melhorem. Síndrome de 
hiperestimulação uterina - alterações da 
contratilidade uterina com desacelerações e 
anormalidades da FCF: 
Suspender a infusão de ocitocina. Posicionar a gestante 
em decúbito lateral esquerdo.Oferecer O2 por 
máscara a 10l/min ou cateter 5l/min. Avaliar PA. Fazer 
um toque vaginal e avaliar dilatação cervical e prolapso 
de cordão. Considerar infusão rápida de cristaloides. 
Preparar uma possível cesariana se as condições fetais 
não retornam ao normal. Administrar um agente 
tocolítico. 
FALHA DE INDUÇÃO: 
Para o misoprostol, considera-se falha de indução após 
6 doses sem trabalho de parto ativo. Para a ocitocina, 
considera-se como falha do procedimento a ausência 
de padrão contrátil eficaz, ou seja, que promova 
dilatação cervical progressiva, após doses máximas de 
ocitocina. Deve-se compartilhar com a mulher e seus 
familiares a decisão sobre a conduta. 
Quando a indução apropriadamente conduzida falha, 
sua indicação deve ser reavaliada. Se for eletiva e não 
incluiu situações de risco materno e/ou fetal, pode-se 
suspender o procedimento e adiar a decisão por tempo 
determinado, com a concordância de médico e 
gestante. 
Optando-se por repetir a indução, pode-se utilizar 
amniotomia associada ao uso de misoprostol e 
ocitocina. Se a indicação incluiu risco materno e/ou 
fetal, é indicada a cesárea. 
 
CESARIANA 
Procedimento cirúrgico que consiste em incisão da 
parede abdominal (laparotomia) e do útero 
(histerotomia) com a finalidade de retirar o concepto. 
TIPOS 
Cesárea de emergência: quando há ameaça imediata à 
vida da gestante ou do feto. 
Cesárea de urgência: quando há comprometimento 
materno e ou fetal sem risco de vida imediato. 
Cesárea programada: quando não há 
comprometimento materno ou fetal, porém há 
necessidade de interrupção da gestação (a partir de 39 
semanas). 
Cesárea a pedido: eletiva, por desejo da paciente (a 
partir de 39 semanas). 
Cesárea perimortem: quando a gestante encontra-se 
em estado grave. Realizada com o objetivo de salvar o 
feto e ou a mãe. 
Cesárea post mortem: realizada após a morte 
materna, com o intuito de salvar o feto. 
CONTRAINDICAÇÕES – Morte fetal intrauterina, 
malformações fetais incompatíveis com a vida. 
PRÉ-OPERATÓRIO 
1 – Anamnese prévia: história clínica e cirúrgica, 
antecedentes anestésicos, uso de drogas, 
antecedentes transfusionais, medicamentos em uso, 
alergias e tempo de rotura das membranas. 
2 – Exame físico: repetir toque vaginal em pacientes em 
trabalho de parto imediatamente antes da anestesia 
para assegurar que não houve progressão suficiente 
que permita parto vaginal. 
3 – Exames pré-operatórios mínimos: hemograma e 
tipagem sanguínea, exceto nas indicações de 
emergência. 
4 – Avaliação pré-anestésica imediata pelo especialista. 
5 – Jejum: idealmente (excluindo-se situações de 
emergência/urgência) 2h sem ingerir líquidos claros, 
6h sem dieta leve e 8h sem refeições regulares. 
6 – Monitoração da paciente em decúbito dorsal. 
7 – Acesso venoso periférico. 
8 – Preparo da parede abdominal: tricotomia e 
antissepsia. 
9 – Sondagem vesical de demora se necessário. 
10 – Antibioticoprofilaxia com Cefazolina 2g dose única 
– previne endometrite pós-parto e infecção de parede 
abdominal. Para as alérgicas à Penicilina indicar 
Clindamicina 600mg antes da incisão da pele. A 
profilaxia de endocardite infecciosa não é mais 
recomendada na cesariana na ausência de infecção 
independente do tipo de lesão cardíaca materna. 
11 – Termo de Consentimento informado, exceto nas 
emergências, discutido com o paciente e 
acompanhante assinado e datado antes do 
procedimento incluindo diagnóstico, procedimento, 
fatores de risco mais comuns e importantes e 
procedimentos adicionais que podem ser necessários 
(laqueadura tubária, remoção de massas anexiais 
conhecidas). 
12 – Anestesia: raquianestesia quando possível. Deve 
estar disponível material para progressão de anestesia 
geral quando indicado ou complementar. 
13 – Antissepsia e assepsia com clorexidina. 
TÉCNICAS CIRÚRGICAS 
De Joel-Cohen (Misgav Ladash modificado). 
1 – Incisão da Pele e sub cutâneo. 
a) Transversa (Pfannenstiel) – preferencial. 
b) Mediana infa-umbilical. 
2 – Aponeurose: incisão transversa ou mediana com 
divulsao romba dos tecidos. 
3 – Peritoneo: - Parietal (longitudinal ou transversal). 
 - Visceral (quando necessário com ou 
sem rebaixamento vesical). 
4 – Histerotomia: 
a) Segmentar (preferencial em fetos a termo). 
b) Transversa (incisão de Kerr), arciforme, de 
cavo superior, inicialmente a bisturi frio, pinça 
romba e depois por divulsão bidigital, 
respeitando-se os plexos uterinos laterais. 
c) Longitudinal ou segmento corporal 
minimizando extensão ao miométrio ativo. 
Cuidado com risco de lesão vesical, por 
propagação. 
d) Corporal ou Cesárea clássica (reservada para 
os seguintes casos: 
1 – Prematuridade extrema sem trabalho de parto. 2 – 
Falta de formação ou segmento inferior estreito (idade 
gestacional abaixo de 32 semanas). 3 – Placenta 
anterior (prévia-cesarea – opcional). 4 – Anel contrátil 
de Bandl. 5 – Dificuldade no acesso ao segmento 
inferior (varizes, bexiga anômala). 6 – Post mortem. 7 
– Fetos xifópagos. 8 – Apresentação transversa de 
dorso inferior. 9 – Apresentação pélvica pré-termo. 
TÉCNICA E CONDUTA PER-OPERATÓRIA 
ABERTURA 
Abertura da pele e do tecido celular subcutâneo a 
bisturi, transversal, arciforme de cavo superior, 2 a 3cm 
acima do pube, com 10 a 12cm de extensão (incisão de 
Pfannenstiel). 
Pinçamento e ligadura dos vasos atingidos. 
Incisão da aponeurose a bisturi, transversal, arciforme 
de concavidade superior, prolongando-se 
lateralmente, com tesoura de Metzembaum, por 1 a 
2cm além da incisão da pele. 
Pinçamento da aponeurose com pinças de Kocher. 
Deslocamento dos retalhos superior da aponeurose 
por divulsão digital, no sentido cranial, criando espaço 
suficiente para extração fetal. 
Descolamento caudal até a sínfise pubiana. 
Hemostasia dos vasos perfurantes da aponeurose. 
Deslocar a linha média com tesoura de Metzembaum 
ou bisturi elétrico. 
Pinçamento e ligadura dos vasos atingidos. 
Pinçamento dos retos abdominais com pinças de Allis. 
Divulsão digital longitudinal dos retos abdominais. 
Pinçamento do peritônio parietal com pinças de Kelly. 
Celiotomia parietal longitudinal com tesoura de 
Metzembaum, protegendo-se os intestinos com os 
dedos indicador e médio da mão oposta colocados sob 
o peritoneo, para cima até a altura da abertura dos 
músculos reto-abdominais, e para baixo até a 
proximidade do fundo vesical. 
Coloração da válvula de Doyen, suprapúbica. 
Incisão do peritônio visceral com bisturi ou tesoura de 
Metzembaum, transversal, arcifome de côncavo 
superior, na altura da prega vesico-uterina. 
Incisão do segmento uterino a bisturi, arciforme de 
côncavo superior, superficialmente nas laterais e 
aprofundando-se na região central. 
Botoeira na região central com pinça de Kelly. 
Divulsão digital das fibras uterinas, orientada pela 
incisão superficial. 
Amniotomia, se necessário. 
 
 
5 – EXTRAÇÃO DO CONCEPTO 
Quando cefálico, realizar manobra de Geppert 
(obstetra posiciona a mão no interior da cavidade 
uterina, orientando a saída da cabeça (occipício) do 
feto, enquanto o auxiliar pressiona o fundo uterino) ou 
fórceps. 
Obs: caso o feto esteja em apresentação pélvica, a sua 
retirada obedece aos mesmos tempos e técnicas 
propostas para o parto vaginal. 
Extração do concepto na apresentação cefálica: 
orientar o occipital do concepto para a incisão. Retirar 
a válvula de Doyen. Manter a mãos espalmada entre o 
pube e a apresentação fetal conduzindo-a de encontro 
à histerotomia, enquanto o auxiliar faz ligeira pressão 
no fundo uterino. Desprendimento do polo cefálico. 
Desprendimento delicado das demais partes fetais. 
Campleamento do cordão umbilical, 8 a 10cm da sua 
inserção abdominal, e se possível, 1 a 3 min após o 
desprendimento fetal. Coleta de sangue do cordão. 
Aguardar o desprendimento da placenta, auxiliando 
sua saída com a manobra de Credé. Nos casos em que 
houver demora da resposta uterina, realizar a extração 
manual da placenta. 
 
6. Clampeamento esecção do cordão umbilical de 
acordo com a equipe de neonatologia. 
7. Extração da placenta (preferencialmente, 
espontânea, com tração controlada ou manual). 
8 – Limpeza da cavidade uterina (curagem), até 
certificar-se que não há restos de membranas ou 
material placentar. 
9 – Desnecessária dilatação cervical manual ou 
instrumental na cesariana eletiva. 
10 – Exteriorização uterina pode ser feita se 
sangramento importante, necessidade de melhor 
exposição anexial ou massagem uterina mais efetiva. 
11 – Síntese da cavidade abdominal por planos, sempre 
respeitada a hemostasia: 
A. Histerorrafia com fio tipo Vicryl-0 em sutura 
continua ancorada (em um plano se histerotomia 
segmentar, em dois planos se histerotomia corporal). 
B. Revisão da cavidade abdominal com inspeção de 
anexos (tubas e ovários). 
C. Contagem de compressas e agulhas. 
D. Não se recomenda fechar o peritônio visceral e 
parietal. 
E. Aproximação dos músculos reto abdmonais com fio 
tipo Vicryl 2-0. 
F. Fechamento da aponeurose em chuleio simples com 
fio tipo Vicryl-0. 
G. Aproximação do tecido subcutâneo se espessura 
maior que 2cm. 
H. Sutura da pele (contínua ou não, a depender do 
biótipo da paciente e do risco infeccioso) com nylon. 
12 – Descrição minuciosa, no prontuário, do 
procedimento, indicação, tipo de histerotomia, 
achados intraoperatórios, estados dos anexos e ovários 
além de procedimentos complementares. 
 
 
PÓS-OPERATÓRIO 
Prescrição: 
Repouso relativo, com estímulo à deambulação 
assistida após recuperação anestésica. Dieta líquida 
nas primeiras 4h de pós-op, evoluindo para branda a 
seguir, conforme aceitação ou resolução da náusea. 
(Liberação imediata de líquidos claros nos 
procedimentos sem complicações). Hidratação venosa 
proporcional ás perdas. Acesso venoso hidrolisado nas 
primeiras 24h. 
Ocitocina venosa. Considerar o uso de misoprostol via 
retal, 600mg para pacientes de alto risco para HPP – 
hemorragia pós parto. 
Analgesia sistemática (AINE, Dipirona, Tramadol, 
Codeina + Paracetamol). Antieméticos. 
Manter sonda vesical, pelo período máximo de 6h, se 
deambulando bem, devendo ser retida na ausência de 
recomendação de drenagem de demora. 
Observar sangramentos. Controle de sinais vitais e 
tonicidade uterina a cada hora nas primeiras 6h a cada 
4h nas primeiras 12h e a cada 8h até a alta. Avaliação 
da tonicidade uterina conforme indicada reportando e 
agindo quando loquiação aumentada. 
Estimular precocemente a amamentação, caso não 
haja contraindicação (HIV). Estimular movimentação 
no leito e quando possível, deambulação precoce 
assistida. 
Curativo da ferida operatória. Troca no 1º dia pós op 
(lavar a incisão com soro fisiológico, secar 
adequadamente). Retirada do curativo após 24h do 
parto. Manter a ferida descoberta com higiene usando 
água corrente e sabão. Cobrir cicatriz enquanto cicatriz 
for secretante. 
Alta hospitalar: 
Após, um mínimo de 36h nas cesarianas de baixo risco 
com puerpério fisiológico e após 72h se houver alguma 
patologia. 
Prescrever analgésico, contraceptivo de escolha, 
Sulfato Ferroso enquanto estiver amamentando e 
medicações compensadoras das possíveis 
comorbidades. 
Orientar quanto à dieta, higiene, cuidados com a ferida 
e com as mamas. Estimular amamentação. 
Fornecer relatório de alta com registo da indicação da 
cesariana, tipo de incisão histerotômica e possíveis 
intercorrências e achados intraoperatórios. 
 
 
COMPLICAÇÕES 
INTRAOPERATÓRIAS: Hemorragias, hipotonia, atonia 
uterina, lacerações, lesão trato urinário, lesão 
intestinal, anestésicas. 
PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO: Infecção, endometrite, 
parede abdominal TVP/TEP, tromboembolismo, 
tromboflebite pélvica, hematomas. 
PÓS OPERATÓRIO TARDIO: Aderências, DPC, 
endometriose, placenta prévia, acretismo placentário, 
infertilidade.