Rabdomiólise: Lesão Muscular e Tratamento

Prévia do material em texto

RABDOMIÓLISE
DEFINIÇÃO 
· Rabdomiólise é definida como uma lesão direta ou indireta do músculo esquelético, que leva a liberação de componentes intracelulares na circulação, como eletrólitos, mioglobina e proteínas sarcoplasmáticas. 
QUADRO CLÍNICO 
· O quadro clínico é variável, de acordo com a causa de base
· A presença de mioglobinúria é marcante na rabdomiólise
· O mecanismo exato na lesão renal aguda é ainda incerto (vasoconstricção, isquemia e obstrução tubular, entre outros). 
· Mialgia
· Fraqueza muscular 
· Urina escura
· Hipersensibilidade
· Rigidez e contracturas musculares 
· A presença de sintomas constitucionais como a sensação de mal-estar geral, náuseas, vómitos, febre e palpitações, a diminuição do débito urinário e a alteração da coloração da urina (mais escura, castanho-avermelhada), são outros achados da história clínica a ter em consideração.
ETIOLOGIA
MIOGLOBINA 
· É uma proteína heme, de baixo peso molecular (18,8 kDa), sem proteína de ligação plasmática específica e que é filtrada livremente pelo glomérulo.
· Torna-se detectável na urina com concentrações plasmáticas superiores a 300 ng/ml mas só produz alteração da coloração da urina com concentrações urinárias de 100 mg/dl12.
· A concentração sérica de mioglobina retorna aos valores normais, 1 a 6 horas, após o fim da lesão devido ao rápido (e variável) metabolismo hepático e à excreção renal.
· O potencial nefrotóxico da mioglobina é amplamente reconhecido. 
· Em estudos efectuados em modelos animais, a administração endovenosa de mioglobina não é condição suficiente para originar IRA.
· É necessária a coexistência de mioglobinúria com depleção da volémia e/ ou hipoperfusão renal para ocorrer IRA
DIAGNÓSTICO: 
· Avaliação do quadro clínico e fatores de risco/causas.
· Elevação CPK (valores de 500 a 1000 U/L são usados para definir rabdomiólise, mas o valor absoluto é incerto). 
· Mioglobinúria 
· Presença de hemopigmentos em urina rotina na ausência de hematúria
· Está presente em 50-75% dos pacientes no momento da avaliação. 
· ATENÇÃO - Níveis de CPK elevados estão associados a níveis elevados de CKMB, que pode levar a suspeita de Síndromes Coronarianas Agudas em hospitais que ainda dependem de CKMB para este propósito. A elevação concomitante de troponina pode ocorrer, mas é mais rara. 
· A relação entre CKMB/CPK abaixo de 5% reforça o diagnóstico de rabdomiólise.
EXAMES COMPLEMENTARES
· Hipercalemia: > 6 mmol/L é marcador de gravidade da lesão muscular e de disfunção renal – solicitar ECG; 
· Creatinina, ureia: 
· Lesão renal aguda é a complicação comum da rabdomiólise
· Risco é baixo se valores de CPK< 15.000 U/L ou 6 mmolg/dL 
· Marcador de gravidade da lesão muscular e de disfunção renal;
· Hipocalcemia
· Hiperfosfatemia
· Hiperuricemia
· Hipermagnesemia 
· Elevação TGO, LDH Acidose metabólica com ânion gap sérico elevado.
· Prolongamento dos tempos de protrombina, 
· Diminuição do n.º de plaquetas; 
· Elevação da creatinina e ureia séricas; 
· Cilindros pigmentados no sedimento urinário.
TRATAMENTO: 
· Objetivos: 
· Evitar manutenção da lesão muscular (corrigir causa base)
· Prevenção da lesão renal
· Identificação e medidas rápidas para as complicações com risco de morte (hipercalemia). 
· Hidratação endovenosa vigorosa e precoce, a qual deve ser mantida até resolução da rabdomiólise (valores de CPK <1000UI/L)
· Caso o paciente já apresente na entrada ou evolua para uma lesão renal oligúrica, a hidratação vigorosa não apresenta benefícios e pode levar a congestão pulmonar. 
· Solução de NaCl 0,9%, por ser facilmente disponível e não conter potássio em sua composição. 
· Não existem valores alvo exatos de infusão endovenosa, tampouco valores exatos de manutenção de débito urinário. 
· Recomenda-se manter débito urinário entre 200-300mL/h. 
· Diuréticos e manitol não apresentam benefícios.
· Alcalinização urinária não apresenta evidência clara de benefício, além de possíveis efeitos deletérios (risco de hipervolemia e de hipocalcemia sintomática).
· Administração de bicarbonato de sódio (NaHCO3)
· Recomendada com o objectivo de se atingir um pH urinário de 6,5.
· A alcalinização da urina é sustentada pela evidência experimental de nefroprotecção permitindo ainda a transferência para o meio intracelular do potássio sérico. 
· A terapêutica com bicarbonato de sódio pode agravar a hipocalcémia pré-existente, precipitando actividade convulsiva, particularmente deletéria no contexto de lesão muscular prévia.
· Está contra-indicada no contexto de oligúria com sobrecarga hídrica associada.
· Terapia de substituição renal conforme evolução para lesão renal oligúrica e para controle das complicações (hipercalemia refratária, hipervolemia, acidose metabólica, uremia).
· Hiperfosfatemia: Podem ser administrados quelantes do fósforo nos doentes conscientes.
· Hipocalcemia: 
· A administração de suplementos de cálcio deverá ser restringida à hipocalcémia sintomática (crise convulsiva).
· A administração de suplementos de cálcio, durante a fase hipocalcémica, parece ser um factor contribuinte para a elevação do cálcio sérico na fase de recuperação 
· Hiperuricemia:
· Alopurinol pode ser utilizado para reduzir a produção de ácido úrico e como captador de radicais livres. 
· Pentoxifilina: 
· Tem sido utilizada na abordagem terapêutica da rabdomiólise. 
· Promove o fluxo sanguíneo capilar
· Diminui a adesão dos neutrófilos e a libertação de citocinas. 
PROGNÓSTICO 
· Na ausência de complicações, a lesão muscular é autolimitada com resolução do quadro em dias/semanas. 
· Ocorre recuperação da função renal na maioria dos doentes que desenvolveram IRA mioglobinúrica, mesmo quando foi necessário o recurso a técnicas dialíticas.