Farmacologia da Insuficiência Cardíaca

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FARMACOLOGIA DA 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
MECANISMOS COMPENSATÓRIOS 
O comprometimento da função cardíaca, quando se tem a redução do débito cardíaco, leva a uma 
ativação de diversos mecanismos compensatórios, como os mecanismo neuro-humorais, com a 
ativação do SNA simpático e o Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA), os quais a longo prazo 
agravam o quadro de um paciente com insuficiência cardíaca. 
No esquema abaixo mostra a sequência de eventos desde a diminuição da PA e ativação da cascata de 
eventos, até o agravamento da insuficiência cardíaca.
As principais estratégias terapêuticas para o tratamento da insuficiência cardíaca (IC), basicamente, é a 
modulação dos efetores neuro-humorais, isto é, a modulação do SNA simpático e do SRAA.
Considera-se que as terapias na IC são baseadas no controle de três parâmetros: pós-carga (redução), 
pré-carga (redução) e contratilidade (aumento).
A pré-carga pode ser reduzida, por exemplo, pelo uso de diuréticos, inibidores da ECA, venodilatadores 
(aumento da capacitância venosa). 
A pós-carga pode ser reduzida por meio de beta-bloqueadores (redução na produção da renina) e 
vasodilatadores
INIBIDORES DO SRA 
Esses fármacos tem efeito vasodilatador, pois reduzem a produção da angiotensina II. O resultado 
disso é a redução da resistência vascular sistêmica, aumento da complacência arterial e redução da 
pós-carga com redução da tensão da parede sistólica. Com isso, auxilia na manutenção da elevação do 
volume sistólico e, consequentemente, do débito cardíaco.
Além disso, o aumento do volume sistólico que acompanha a redução da pós-carga, pode aumentar o 
aporte de água e de sódio ao rim e isso, juntamente com um efeito redutor da secreção de aldosterona 
que esses fármacos promovem, auxilia na redução da pré-carga e também redução da tensão da 
parede diatólica. O maior aporte de sódio de água ao rim que acompanha o aumento do volume 
sistólico contribui para a natriurese, além do próprio efeito venodilatador, o qual aumenta a 
capacitância, reduz o retorno venoso e a pré-carga.
Ações a angiotensina II — Por que bloqueá-la?
A angio II possui efeitos deletérios, como por exemplo, estimula a liberação de células musculares lisas 
vasculares, promove hipertrofia miocárdica e remodelamento, deposição de células desfavorável de 
MEC. O inibidores da angio II auxiliam no retardo da progressão da IC, uma vez que inibindo-a 
melhoram as funções hemodinamicas do paciente 
EFEITO RENAIS DOS INIBIDORES DO SRA
Pacientes que apresentam, por algum motivo, uma pressão de perfursão reduzida, dependem de certo 
grau, da ação da angio II, pois ela faz vasocontricao da arteríola eferente, ela ajuda a manter a taxa de 
filtração glomerular. 
O efeito nesses pacientes quando se usa o inibidor, é a vasodilatação, o que pode levar a um 
comprometimento da taxa de filtração glomerular. Além disso, pacientes que tem IC e baixa pressão de 
perfusão renal, podem ter um quadro de insuficiência renal aguda. Outro fator importante é que 
possui contraindicação em pacientes com estenose bilateral da artéria renal.
BETA-BLOQUEADORES 
Esses fármacos atuam na redução da pós-carga, atuando nos receptores Beta1-Adrenérgicos, visto que 
esses receptores, quando ativados pelas catecolaminas, resulta em aumento da contratilidade cardíaca, 
aumento da frequência cardíaca e aumento da secreção da renina por atuar nas células 
justaglomerulares renais.
Quando se utiliza um beta-bloqueadores, como o metoprolol, se tem a reversão de todos esses efeitos 
citados acima, sendo que o efeito mais importante no uso desses fármacos é na diminuição da secreção 
da renina, que vai diminuir os níveis de angio II, além da diminuição crônica da liberação das 
catecolaminas, as quais quando liberadas em excesso pelo SNA simpático tem efeitos tóxicos aos 
cardiomiócitos, pois realizar um remodelamento cardíaco. 
 
Porque utilizar beta-bloqueadores na IC? 
 - Pacientes com. IC tem uma redução do DC e a utilização de Beta-bloqueadores pode reduzir a função 
sistólica desses pacientes (por isso devem ser utilizados com bastante cautela), porém utilizados 
cronicamente (2 a 4 meses) terão uma melhora da função sistólica. 
Além disso, são antiarritmicos, resultando na redução de arritmias instáveis e também fazem o chamado 
remodelamento reverso, pois vão inibir a sinalização tóxica das catecolaminas sob o coração, auxiliando 
na redução da câmara do ventrículo esquerdo. 
Exemplos de fármacos utilizados: Metoprolol, carvedilol e bisoprolol.
Os beta-bloqueadores não são utilizados em todos os pacientes com insuficiência cardíaca, 
pois é importante que os pacientes estejam clinicamente estáveis, não tenha apresentado IC 
de início recente ou de forma aguda descompensada. Além disso, ao receber o tratamento 
devem ser cuidadosamente monitorados. 
Efeitos colaterais: broncoespasmo, piora inicial da IC, bradicardia e hipotensão.
VASODILATADORES 
Um exemplo de fármaco dessa classe é a hidralazina, que é um vasodilatador direto e tem efeito de 
reduzir a pós-carga. Uma combinação muito utilizada é a hidralazina-nitrato, visto que o nitrato atua 
como venodilatadores e atua no aumento da capacitância venosa, redução do retorno venoso, redução 
da pré-carga e redução do insumo de oxigênio. O nitrato quando utilizado como monoterapia 
desenvolve uma tolerância, o que reduz seus efeitos. Porém, a hidralazina combinada ao nitrato, impede 
esse efeito de tolerância, o que justifica a importância a combinação.
FÁRMACOS ATUANTES NA CONTRATILIDADE
Um exemplo de fármaco dessa classe é a digoxina, que faz parte da classe dos glicosídeos cardíacos. O 
efeito desse fármaco é inotrópico positivo, isto é, aumenta a força de contração cardíaca e, com isso, 
aumenta-se o DC, o que alivia os sintomas da insuficiência cardíaca. Entretanto, utilizada a longo prazo 
não diminui a mortalidade na IC, assim, tem papel mais importante no alívio sintomático dos pacientes.
O mecanismo de ação da digoxina ocorre, principalmente, pela inibição do trocador sódio/potássio no 
sarcolema, resultando em um acúmulo intracelular de sódio, perda do gradiente de concentração e, 
consequente acúmulo intracelular de cálcio. Com isso, mais cálcio sendo armazenado do retículo 
sarcoplasmático, mais cálcio será liberação na contração, resultando no aumento da força de contração.
Quanto aos efeitos colaterais, a digoxina pode promover um aumento do tônus vagal, isto é, 
aumento da ação do parassimpático, ocasionando em um prolongamento AV e, como 
consequência, arritmias por reentrada. Além disso, em altas doses pode ocasionar anorexia, 
vômitos, cefaleia e vertigem.
Efeitos da digoxina sobre as propriedades elétricas do coração:
Farmacocinética da digoxina
Possui biodisponibilidade oral de 75%; Meia-vida de 36h a 48h; Eliminação de 70% excreção renal; 
Volume de distribuição alto de 4 a 7 l/kg. 
Considerações: Na presença de doença renal crônica reduz tanto a depuração quanto o volume de 
distribuição da digoxina. 
Em casos de hipopotassemia tem-se uma maior ligação à bomba de sódio, o que aumenta seus efeitos. 
Além disso, a digoxina é considerado um fármaco de janela terapêutica estreita, isto é, a concentração 
terapêutica e a tóxica são próximas.
Interações farmacológicas
SIMPATOMIMÉTICOS 
São fármacos que imitam a ativação do simpático, como, por exemplo, a ativação de receptores alfa1-
Adrenérgicos (resultando em vasoconstrição), ativação de Beta1-adrenérgicos (aumento da força de 
contração e frequência cardíaca).
Esses fármacos, como a dopamina e a dobutamina, são indicados em pacientes que tenha uma IC 
descompensada por conta de um débito cardíaco reduzido, visto que nesses pacientes o objetivo é 
aumentar a contratilidade miocárdica, sendo, assim, utilizado como suporte a curto prazo da 
circulação em falência.
A dopamina, em especificamente, apresenta efeitos que são dependentes da dose e taxa de infusão. 
Quando a dopamina é administrada em baixas doses o efeito principal é a vasodilatação.Quando ela 
tem uma taxa de infusão intermediária, tem, principalmente um efeito cardioestimulatório sobre 
receptores Beta1. Quando é utilizada uma taxa de infusão alta, o principal efeito é vasoconstritor em 
artérias e veias, agindo sobre os receptores alfa1.
A dobutamina tem efeitos sobre os receptores Beta1-Adrenérgicos, resultando no aumento de 
contratilidade (efeito inotrópico positivo). Além disso, podem atual nos receptores Beta2-Adrenérgicos, 
o que causa vasodilatação moderada, resultando em uma redução da pós-carga. Com isso, a ação 
nesses dois receptores culmina em melhora do desempenho cardíaco global. 
IVABRADINA — Seu principal efeito é a redução da frequência cardíaca, em razão do bloqueio dos 
canais HCN e inibição das correntes funny.
LEVOSIMENDANO — É um fármaco que tem uma ação chamada sensibilizadora ao cálcio, o que 
aumenta a interação com a Troponina C cardíaca, resultando no efeito inotrópico positivo. Outro efeito é 
a ativação de canais de potássio sensíveis a ATP, o que leva a uma vasodilatação. 
IRAN — Inibidores dos receptores de angiotensina e da neprilisina — Esses fármacos atuam sobre os 
peptídeos natriuréticos.
A neprilisina é uma enzima que degrada peptídeos como ANP/BNP (peptídeos natriuréticos) e Ang II. 
Porém, o aumento da angII não é desejado. Para isso, usou-se uma combinação de fármacos, sendo a 
sacubitril (inibidor da neprilisina) + valsartana (antagonista dos receptores de angII).