Aula 9 - Procedimentos pleurais

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DERRAME PLEURAL 
1. Conceito 
O espaço pleural é uma fina camada que de liquido que existe 
entre as pleuras visceral e parietal. Normalmente, existe uma 
quantidade de liquido, em média 20Ml, que serve para 
lubrificar e evitar o atrito entre as pleuras, mas o acúmulo 
excessivo se torna patológico. 
2. Manifestações clínicas 
• Dispneia 
• Tosse seca 
• Melhora em decúbito lateral contralateral ao derrame 
• Dor torácica – pode ou não estar presente 
• Cianose – casos mais graves 
• Macicez em base pulmonar 
• Redução do murmúrio vesicular 
• Frêmito toracovocal diminuído ou ausente 
 
3. Etiologia 
• Infecções pulmonares – pneumonia, tuberculose 
• Trauma – principalmente hemotórax 
• Insuficiência cardíaca 
• Disfunções renais e hepáticas 
• Neoplasias pleurais 
• Embolia pulmonar – maciça gera alterações nas 
pressões do ventrículo direito e promove IC aguda, e 
periféricas que promovem infarto pulmonar e 
irritação pleural 
 
4. Patogênese 
O líquido que preenche o espaço pleural advém do 
extravasamento dos capilares pleurais, linfáticos intratorácicos 
e do interstício pulmonar, de forma que, se capilares do lado 
oposto, linfáticos da pleura parietal e capilares da visceral, são 
capazes de fazer a absorção do líquido, haverá manutenção do 
equilíbrio e renovação constante do líquido. 
A pressão da circulação pulmonar é menor que a pressão da 
circulação sistêmica e isso permite que haja extravasamento e 
constante trânsito do líquido pleural. Em caso de a pressão 
hidrostática sistêmica muito elevada e/ou redução da pressão 
coloidosmótica dos capilares, o extravasamento de líquido vai 
superar a capacidade de absorção, gerando acúmulo de líquido 
progressivo, até que um novo equilíbrio possa ser estabelecido 
e a quantidade de líquido pleural retorne aos valores ideais. O 
líquido extravasado vai ser “filtrado”, ou seja, pobre em 
proteínas, sendo um líquido composto em sua maioria por 
solvente – transudato. 
Outro mecanismo de formação do derrame pleural é pelo 
processo infeccioso das células mesoteliais, de forma que sua 
permeabilidade é alterada, permitindo o aumento do 
extravasamento de líquido capilar e culminando no excesso de 
líquido entre as pleuras. O líquido que extravasa por alteração 
da permeabilidade, é rico em proteínas resolutos de maior peso 
molecular, como o DHL (desidrogenase láctica) – exsudato. 
5. Exames complementares 
• RX de tórax 
 
A incidência de Laurell é a posição de decúbito lateral com 
apresentação de raios horizontais e RX de tórax, porque o 
derrame pleural posiciona-se de acordo com a gravidade. 
Procedimentos pleurais 
Bases Técnicas de Cirurgia e Anestesiologia – aula 9 
 
Nicole Sarmento Queiroga 
 Figura 1. Esquema histológico do espaço pleural. 
Figura 2. RX de tórax com opacidade em base de hemitórax com 
limite superior em parábola. 
Figura 3. RX de tórax com opacidade de hemitórax com desvio de 
estruturas intestinas para o lado oposto. 
Figura 4. RX de tórax limite superior em parábola – tórax em perfil. 
. 
• Ultrassonografia 
 
• TC de tórax 
 
• Biópsia 
Pode ser feito no momento da toracocentese, mas não tem 
tanta sensibilidade porque pode ser coletado uma porção da 
pleura que não possui implante neoplásico. 
• Pleuroscopia 
Procedimento cirúrgico de confecção de um ou dois pequenos 
acessos, com instrumentos guiados por ultrassom. O paciente 
é anestesiado e sedado. Sensibilidade de 95%. Padrão-ouro. 
 
TORACOCENTESE 
1. Conceito 
Procedimento de aspiração por meio de agulha de líquidos de 
um derrame pleural. 
2. Materiais necessários 
É realizado com uso de um jelco, com agulha e bisel cortante 
revestida por um cateter, além de uso de agentes antissépticos 
como a clorexidina, luvas e campo estéreis, gazes, anestésico 
– geralmente lidocaína, seringas diferentes (10mL para 
anestesiar, 20mL para aspirar o líquido) e torneira de 3 vias, 
se disponível. 
3. Posição do paciente 
O paciente deve estar sentado à beira do leito, com os braços 
apoiados, para facilitar a abertura das escápulas. Na ausência 
de apoio para ambos os braços, o poste de soro deve ser 
aproximado do paciente para ele elevar e apoiar o braço do 
mesmo lado que será feito o procedimento. 
4. Confirmação do procedimento 
O médico responsável deve fazer a percussão – macicez, 
geralmente feito entre a linha ânguloescapular e dois espaços 
intercostais abaixo, podendo ser guiado pelo ultrassom. 
5. Técnica 
Colocação do campo estéril, administração da anestesia. A 
colocação da agulha pode compreender do 5º ao 7º espaços 
intercostais, a depender do biotipo do paciente (longilíneo, 
brevelíneo), com a agulha colocada sempre na borda superior 
da costela inferior, devido à localização de vasos e nervo 
costais na borda inferior. A toracocentese deve ser realizada 
na região posterior, porque a implantação do diafragma é em 
uma região mais inferior que na porção anterior e lateral, 
formando uma depressão em que o líquido se acumula. 
 
A partir do momento que o líquido extravasa, a agulha já está 
posicionada no local adequado, devendo ser retirada para a 
permanência apenas do cateter. Então é encaixada uma seringa 
parra realizar a aspiração do líquido pleural. Após aspiração, 
fecha-se a torneira, a fim de desconectar a seringa sem entrar 
ar, e conecta um equipo de soro para direcionar o líquido para 
uma garrafa de aspiração. Em seguida, faz a retirada do cateter 
e curativo do paciente. A retirada do líquido deve compreender 
um volume de 1.000 a 1.500mL, a fim de não causar 
complicações graves. 
6. Complicações 
• Edema pulmonar de reexpansão 
Paciente com derrame pleural crônico, em que o mediastino e 
demais estruturas subjacentes já se adaptaram ao nível elevado 
de pressão e a retirada excessiva de líquido, ainda que seja a 
necessária, vai promover pressão negativa e vai provocar, pela 
diferença de pressão com a circulação sistêmica, grande 
extravasamento para o interstício pulmonar, provocando o 
edema. 
7. Aspecto do líquido pleural 
• Coloração 
✓ Avermelhada, sangue – hemotórax, neoplasia, TEP 
✓ Leitoso, esbranquiçado – quilotórax 
✓ Turvo, purulento – empiema 
✓ Citrino turvo ou transparente – avaliação 
laboratorial 
 
• Análise bioquímica 
✓ pH 
✓ Proteínas totais 
✓ DHL 
✓ ADA (adenosina deaminase) – conversão em 
linfócitos 
Figura 5. USG de tórax com derrame pleural com septações 
(porções escuras superiores). 
 
Figura 6. USG de tórax com derrame pleural acumulado em face 
lateral do hemitórax. 
 
Figura 7. Anatomia costal e local ideal para toracocentese. 
. 
Figura 11. RX de tórax com atelectasia pulmonar, desvio de 
mediastino e estruturas subjacentes por pneumotórax hipertensivo. 
 
→ Presente em tuberculose, empiema, linfomas – considerar 
idade, perfil citológico e quadro clínico 
✓ Amilase – presentes na fistula esofágica 
✓ Triglicérides 
 
• Análise citológica 
✓ Leucometria 
→ Predominância de neutrófilos – processo agudo (derrame 
parapneumônico, colagenoses, TB fase aguda) 
→ Predominância de linfócitos – processo crônico (TB, 
neoplasia, colagenoses) 
→ Predominância de eosinófilos – pós-hemotórax, TEP 
✓ Citologia oncótica – sensibilidade de até 90% 
✓ Células LE 
 
• Análise microbiológica 
✓ Bacterioscopia, cultura geral 
✓ Baciloscipia, micológico direto para BAAR e 
fungos 
 
8. Critérios de Light 
A realização da toracocentese, ainda que a objetivo inicial seja 
de alívio, permite a análise do líquido pleural e permite 
identificar qual a etiologia. 
Etiologia do derrame pleural 
Parâmetros Transudato Exsudato 
Relação de proteína pleura/sangue ≤ 0,5 > 0,5 
Relação de DHL pleura/sangue ≤ 0,6 > 0,6 
DHL pleural > 2/3 do LS no soro Não Sim 
• Etiologia dos transudatos 
✓ Insuficiência cardíaca congestiva 
✓ Síndrome hepática – cirrose 
✓ Síndrome nefrótica✓ Hipoalbuminemia 
 
• Etiologia dos exsudatos 
✓ Infecções 
✓ Neoplasias 
✓ Ginecopatias 
✓ Colagenopatias 
✓ Drogas 
✓ Hemotórax 
✓ Quilotórax 
 
PLEURODERME 
Procedimento que evita o retorno do derrame pleural. É a 
adesão da pleura, por meio da colocação de substâncias 
abrasivas no espaço pleural, pode ser feito por meio de um 
dreno ou no procedimento de pleuroscopia, melhor opção. A 
substância mais usada é o talco estéril, mas também podem ser 
usados antibiótico, quimioterápicos, TVPI e outros. Em caso 
de o paciente estar muito debilitado e não conseguir se 
submeter ao procedimento, ele pode fazer uso de um dreno 
pleural de longa permanência, cateter tunelizado no 
subcutâneo, com troca dos recipientes conforme haja dreno de 
líquido pleural. 
 
PNEUMOTÓRAX 
1. Conceito 
É o acúmulo de ar na cavidade pleural. É comum em pacientes 
jovens do sexo masculino, pode ser espontâneo. 
2. Manifestações clínicas 
• Dor torácica intensa 
• Dispneia 
• Hipertimpanismo em hemitórax à percussão 
• Ausência de MV à ausculta 
• Aumento da pressão da VCS, com turgência jugular 
– hipertensivo 
• Sinais de choque, desvio mediastinal, compressão 
dos vasos cardíacos, isquemia – hipertensivo 
 
3. Exames complementares 
• RX de tórax 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 8. Esquema do algoritmo diagnóstico do derrame pleural. 
. 
Figura 9. Cateter tunelizado com dreno de líquido em recipiente 
externo. 
 
Figura 10. RX de tórax com atelectasia pulmonar por 
pneumotórax. 
 
• TC de tórax 
 
TORACOSTOMIA COM DRENAGEM FECHADA OU 
DRENAGEM PLEURAL 
Paciente com pneumotórax e sinais e sintomas manifestos. São 
necessários uma bandeja de pequeno procedimento cirúrgico, 
anestésico local, materiais estéreis, clorexidina, gazes, 
seringas, agulhas, dreno pleural, coletor de drenagem pleural 
e fio de sutura para fixação. Confirmação com a percussão ou 
análise dos exames. 
O paciente deve estar com o membro superior levantado e por 
trás da cabeça do lado que for ser realizado o procedimento. A 
localização ideal é no triângulo da ausculta, delimitados pelos 
Mm. Peitoral e Grande dorsal, que possui menor quantidade 
de musculatura na linha axilar anterior ou média, facilitando o 
procedimento, ou pode ser realizado ao nível mamilar (4º EI) 
ou no ângulo da escápula (5º EI). 
Colocação do anestésico, tanto na costela (periósteo) quando 
no trajeto da agulha. Realização de incisão com o bisturi, uso 
de pinça hemostática para criação do túnel, de forma que vai 
haver maior resistência ao atravessar a pleura. Em seguida, 
insere o dreno e faz uma sutura para fixa-lo. No coletor de 
drenagem pleural, vai haver formação de bolhas, indicando a 
saída de ar. 
Pode ser usada a técnica de colocação de cateter e dreno por 
meio de fio-guia e conexão ao coletor de drenagem, sendo 
menos invasivo que a incisão. 
 
PUNÇÃO DE ALÍVIO 
Realizado em pacientes com pneumotórax hipertensivo, sinais 
e sintomas, além do desvio mediastinal. Material de uso é o 
jelco com agulha com bisel cortante, podendo colocar um dedo 
de luva na agulha, que serve como mecanismo valvular, para 
evitar a entrada de ar e permitir que o paciente respire. 
Identificação do lado que vai ser feito, confirmando com 
hipertimpanismo. Localização clavicular, com referência na 
linha hemiclavicular, no 2º espaço intercostal. Pode ser feita a 
anestesia, a depender da urgência do procedimento. Então é 
encaixada uma seringa com líquido e inserida a agulha num 
ângulo de 90º com a pele. 
O procedimento está funcionando se a seringa começar a 
ampliar seu volume e algumas bolhas surgirem no líquido que 
a preenche. A agulha deve ser retirada, deixando apenas o 
cateter. 
 
 
Figura 12. TC de tórax com atelectasia pulmonar por pneumotórax 
hipertensivo. 
 
Figura 13. Triângulo da ausculta. 
. 
Figura 13. Aspiração de ar, formando bolhas em seringa com 
líquido por pneumotórax hipertensivo.