FARMACOLOGIA DOS ANTICOAGULANTES

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FARMACOLOGIA DOS ANTICOAGULANTES, ANTIPLAQUETÁRIOS E FIBRINOLÍTICOS 
dac E Síndromes CORONARIANA S AGUDAS POR SUA vez pode acontecer sem o elevamento do ST, e infarto do miocárdio com elevação do ST. Dependendo do quadro clinico a estratégia terapêutica vai ser diferente. 
TRATAMENTO DA ANGIANA INSTAVEL SEM ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST 
O tratamento mais comum para aliviar sintomas isquêmicos e evitar formação adicional de trombos , padrão é AAS, heparina e beta bloqueadores que reduz a mortalidade, em pacientes de alto risco é usado antagonistas de GPIIB ou antagonistas de ADP para evitar risco adicionais. 
TRATAMENTO DE INFARTOS COM ELEVAÇÃO DE ST 
O objetivo é promover a reperfusão imediata que pode se dar por estratégia farmacológica ou mecânica. Dentro da farmacologia tem a trombólises, usar aac, heparina o uso de antagonistas de GPIIB/IILamais trombolíticos podem aumentar a mortalidade. Na mecânica se usa antagonistas GPIIB/clopidogel veremos mais pra frente. Dependendo da classificação da Im tem -se estratégicas diferentes.
Retomando um pouco sobre a hemostasia primaria e secundária. Quando a gente tem a lesão endotelial é a vasoconstrição inicial e tem a ativação de plaquetas e formação do tampão plaquetário com exposição do colágeno e o fato de von vilebran mais a ligação dessa fator se ligam ao receptor se tem uma adesão plaquetária e posteriormente tem ativação das palquetas que mudam conformação que secretam seus grânulos e a liberação da cox1 que é do tromboxano a2 que é da plaqueta a 2 que é um mediador chave, que o adp que liberado que vão atuar sobre o py1 e 12 e o adp que atuando neles vão estimular a cox1 e vai produzir tromboxano a2 e ainda o adp por meio do receptores aumentam a expressão do GPD2A em azul que vai ser expresso pela plaqueta ativada e esse receptor se liga ao fibrinogênio e faz a mediação entre duas plaquetas fazendo a agregação plaquetária e por isso por si só que se imagina o inibir plaquetário uma das formas que pode atuar é inibir o DDP2A não se tem agregação plaquetária e se eu bloqueio os receptores de adp e não se tem agregação plaquetária. O tromboxano o2 é uma molécula que faz vasoconstrição e ativa o GP2B3A eu diminuo a agregação plaquetária reduzindo a síntese de tromboxanoo 2 pela cox1. Pontos importantes de agregação 
plaquetária e são importantes para profilaxia da trombose. 
Concomitante a hemostasia primária ocorre a cascata de coagulação, ela é importante para formar a fibrina que é importante para formar o tampão plaquetário que n é estável é reversível e para isso é formada a fibrina com a cascata de coagulação sendo a extrínseca a mais importante. A via extrínseca o fato tecidual ali na lesão que ativa o fator sete a e ativa o fator 10 que ativa a trombina que é o fator 2 ativado, a trombina converte fibrinogênio em fibrina que faz polimerização que é importante para os mecanismos anticoagulantes como a antitrombinas pq inibe alguns fatores da coagulação e a heparina atua sobre alguns desses agentes. 
A trombina que é o fato 2 ativado exerce uma série de feitos ativando outros fatores e fazendo a conversão de fibrinogênio em fibrina e ativando o fator 13 que estabiliza as redes de fibrina e ativando plaquetas, processos que regulam hemostasia como oxido nítrico, tdpa, auxiliando que o trombo não seja patológico e para regular esse processo hemostasia tem o fator tpa ativa o plasminogênio que torna a plasmina que regula o trombo, degrada a fibrina cliva a fibrina, regula a extensão do trombo, quando a gente quer fibrinólise se utiliza fármacos fibróticos, o afa dois inibi diretamente a fibrina. Importância da ativação plaquetária e cascata de coagulação meio que se juntam para formar o trombo. 
O primeiro a ser discutidos são os parenterais, ou seja não são absorvidos pela via oral, como a heparina como os anticoagulantes orais. Ela é um glicosaminoglicano que é um polímero do acido do glicuronioco, que tem atividade anticoagulante é obtida pela mucosa intestinal do porco tem unidades usp e internacionais,. A heparina pode ser encontrada de 3 formas, a primeira é a não fracionada que é a obtida pelo porco, a heparina de baixo peso molecular ela é a fracionamento da heparina são fragmentos da heparina de origem animal, são meio heterogenias com pesos variáveis com baixo peso molecular, e tem ainda a forma sintética que a fondaparinux. 
De modo geral, a heparina ela atua na antitrombina como um anticoagulante fisiológico atua inibindo pos fatores da coagulação, 12, 11, 9, 10, 7 e a própria trombina. Principalmente sobre o fator 10 e o 2 que é a trombina. A heparina se liga antitrombina forma um complexo com ela e esse completo tem mais interação na cascata, como se a heparina tivesse mais interação com os fatores de coagulação feita pela antitrombina, sozinha ela inativa os fatores só que quando ligados são mais rápidos e se tem um bloqueio da cascata de coagulação. 
A heparina de origem animal tem um comprimento maior, tem peso molecular elevado e se liga antitrombina o que faz a heparina ter maior afinidade com a antitrombina é a sequencia penta sacarídea é ela que faz essa afinidade e aumenta a interação dela com os fatores de coagulação, a antitrombina se liga a trombina e ela é então inativa e a heparina aumenta a velocidade ela abraça esse complexo, a heparina precisa mudar sua conformação para inibe os fatores de coagulação, o fator 10 a heparina n precisa formar o capus só a ligação com o pentasacaridio já é suficiente. Quando a gente tem uma heparina fracionada tem o penta sacarídeo ela não consegue formar o complexo trombina e antitrombina, ou seja ela n inibia de forma efetiva a trombina, só o complexo 10 que n precisa do capus, somente metade da cadeia conseguir interagir pq são heterógenos, O fondaparinux ele só tem o pentasacridoes e inibi somente o fator 10 a, ele é muito curto para interagir com a trombina. 
Onde a heparina é usada? Trombose venosa, embolia pulmonar, IAM e angina estável, evitar trombose, o fondaparinusx foi associado a trombose dentre os derivados da trombose. O maior efeito adverso é o sangramento por meio do TTPa para evitar o sangramento pode ser revertido pela adm de protombina em hemorragias em casos potencialmente fatais neutralizando sobre heparinas, exceto na fondaparinux que n tem atividade. Outro evento é trombocitopenia que é a baixa de plaquetas de qualquer um dos tipos de plaquetas, osteoporose, hiperpotassia e alterações de função hepática. 
Forma imunocomplexos e por isso ocorre trompocopenia, do tipo 1 queda do numero de plaquetas e a 2 como destruição e pode levar a trombose. 
A varfarina reduz fatores de coagulação, ela atua sobre a vitamina k, alguns fatores da coagulação como 2 e 10 precisam ser carboxiladas para serem ativados e a vitamina k reduzida é essencial para ocorrer essa carboxilação e a k é oxidada e a enzina vitamina k redutase reduz a vitamina k para distribuir vitamina k para o processo, a varfarina ela impede a formação de vitamina k suficiente e não consigo fazer carboxilação e esse é o mecanismo considerado uma anti vitamina k. 
Se3 tem respostas diferentes pela genética que se dão pela variações na quantidade pela vitamina k hipoxe redutase, atividade reduzida ou aumentada pela enzima que afeta variabilidade farmacológica, pode ter uma variabilidade na quantidade enzimas farmacocinética e vai gerar um ajustes de doses. 
Ela tem várias interações medicamentosas, fatores que alterem a captação de captação de vitamina k , cascata de coagulação, integridade do epitélio, alguns fatores reduzem os efeitos da varfarina como ligação a colestiramina do tgi, se eu aumento os de vitamina k. indução de cyp2c9 aumentam atividade de metabolização de varfairna. 
Os que aumentam os efeitos dela é o hidrato de cloral, esteroides anabolizantes reduzem quantidade de coagulação, antibióticos se amp0lo espectro que reduzem a vitamina k disponível, inibidores de cyp450 menos inibi metabolização da varfarina. 
Os sangramentos, contra indicada na gestação, necrose cutânea uma característicacomum no uso da varfarina. Pode ser utilizada na trombose venosa profunda, prevenção de AVE...
A atividade da varparina é definida pela quantidade de tropombina e no final tem um valor de RNI e ainda assim tem risco de sangramento. Sangramento maior com o aumento da intensidade e duração da terapia. Monitoramento constante da terapia de 2 a 4 semana. 
Aqui chamamos atenção para fármacos que atuam nos receptores gp2b2a e o fibrinogênio fazendo a agregação, cox1 agregação plaquetária, são alvos importantes para fármacos. 
Todos eles reduzem a agregação plaquetários. 
Acido acetilsalicílico eles inibem a enzima cox1 que é a enzima que a partir do acido araquidônico vai formar tromboxano a2 e a formação da plaqueta tromboxano 2 é vasoconstritor potente e permite agregação plaquetária pelos fatores gp2... 
È uma dose baixa do que usado em anti flamotorios, a aumento da dose n tem benefícios não vai diminuir a agregação plaquetária mas pode aumentar a toxicidade. Bom a inibição pelo acido acetilsalicílico é irreversível e os efeitos antiplaquetários são menos que para anti-inflamatório. 
Aumento do amcp reduz agregação plaquetária, se eu aumento ampc reduz a agregação plaquetária, se o dipiridamol e age sore o ampc, e o pde degrada o ampc e terá maior agregação plaquetária, o dipiridamol vai inibi a pde o que vai aumentar os ampc e reduz a ação plaquetária e é vasodilatador, outro efeito é aumento do tempo da adenosina ligada ao seu receptor, que aumenta o ampc e reduz agregação plaquetária e é usado para prevenção vascular cerebral.
Atuam sobre o adpse liga aos receptores e reduzem o ampc e aumento a agregação plaquetária, adp ele promove agregação plaquetária. A Ticlipidina ela vai promover a inibição do receptor de adp, aumenta o ampc e vai promover menos agregação plaquetária, clopidogreu tem menos toxicidade e tem efeito melhor mais potente, parazogrel tbm aumenta ampc e reduz agregação plaquetário e tem efeito amis previsível e mais rápido, utilizados para prevenção de AVC. 
INIBIDORES DO GP2B2A
Forma pontes na agregação plaquetária, como a tromboxano, matriz, permite agregação.. três fármacos bloqueiam esses receptores 
MAPE – ANTICORPO 
Se liga e inibir a glipoproteina. 
Efeito colateral é o sangramento e são usados para prevenção de trombose coronarianas. 
Previne formação do trombo e a antiplasmina degrada a fibrina. O tpa e a estrepquinase são capazes de aumentar a conversão de fibrina e a altepase usada para trombose coronária e dna recombinante , para originar plasmina e degradar o trompo. Efeito adverso é o sangramento mais potencial quando associado a heparina.