Derrame Pleural

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Pneumo Derrame Pleural 
INTRODUÇÃO 
• Pleura – membrana de tecido conjuntivo, recoberta pelo 
mesotélio → revesta a superfície externa dos pulmões, a 
parede lateral do mediastino, hemicúpula diafragmática e 
face interna da caixa torácica – o espaço pleural. 
• Folheto parietal – reveste interior da caixa torácica. 
• Folheto visceral – reveste os pulmões. 
• Líquido pleural – formado na pleura. Pressão hidrostática 
> pressão coloidosmótica → resulta em ultrafiltração de 
0,01 ml/kg/h de líquido e este é reabsorvido pelos vasos 
linfáticos a pleura parietal. 
• Em homeostase, há 5-15 ml de líquido no espaço pleural. 
• Derrame pleural – acumulo anormal de líquido no espaço 
pleural. 
Mecanismos Fisiopatológicos do Derrame Pleural 
Transudato Aumento da pressão hidrostática ou redução 
da pressão coloidosmótica do plasma. 
Exsudato 
Aumento da permeabilidade dos capilares 
pleurais. 
Bloqueio à drenagem linfática da pleura. 
EMPIEMA Infecção no EP 
HEMOTÓRAX Hemorragia no EP 
QUILOTÓRAX 
Vazamento de quilo 
(linfa rica em 
quilomícrons) no EP 
 
ETIOLOGIA 
• Principal causa – ICC – um transudato. 
• Etiologias de exsudato – derrame parapneumônico e o 
câncer (de pulmão, mama e linfoma) – juntas 
correspondem a 75% dos casos de DP neoplásicos. 
Transudato Exsudato 
ICC 
Cirrose Hepática. 
Síndrome Nefrótica. 
Diálise Peritoneal. 
Hipotireoidismo. 
Síndrome da Veia Cava 
Superior. 
Pericardite Constrictiva. 
Atelectasia (aguda). 
Embolia Pulmonar (20% dos 
casos). 
Derrame Parapneumônico. 
Infecções Pleurais (bacterianas, 
micobacterianas, virais, fúngicas, 
parasitárias e rickettsiose). 
Câncer. 
Embolia Pulmonar (80% dos casos). 
Colagenoses. 
Asbestose. 
Doenças Pancreáticas. 
Síndrome de Meigs. 
Uremia. 
Atelectasia (crônica). 
Quilotórax. 
Sarcoidose. 
Drogas. 
Síndrome Pós-Injúria Miocárdica 
(IAM, cirurgia cardíaca 
Derrame “parapneumônico” é o exsudato pleural que 
acompanha uma pneumonia bacteriana. Ele pode ou não ser 
empiematoso. Síndrome de Meigs = fibroma ovariano + ascite 
+ derrame pleural. 
Principais Drogas que Causam Derrame 
Pleural 
Nitrofurantoína. miodarona. 
Dasatinib. Bromocriptina. 
Metotrexate. 
Procarbazina. Metisergida. 
Dantrolene. Alcaloides do 
Ergot. Clozapina. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
História: 
• DP pequenos → assintomáticos. 
• Se sintomático: 
1. Dispneia 
2. Tosse 
3. Dor torácica tipo pleurítica – piora na inspiração. 
• Este tipo de dor demora → inflamação pleural (pleurite) e 
desaparece quando o líquido afasta as PP e PV, anulando o 
atrito. 
• Derrames volumosos – trepopneia = dispneia em decúbito 
lateral com lado que contém o volume voltado para cima. 
 
Exame Físico: 
• DP pequeno → sem expressão semiológica. 
• DP volumosos → Sd de Derrame Pleural: 
1. Macicez à percussão 
2. Redução do murmúrio vesicular acima da área de 
derrame 
3. Desaparecimento do frêmito toracovocal. 
• Se atelectasia do parênquima: 
1. Respiração brônquica: som alto e agudo, com nítida 
divisão nas fases inspiratórias e expiratórias. 
2. Egofonia: o pacienta fala i e o médico escuta e → 
significa colabamento do espaço alveolar com 
brônquios pérvios. 
• Se DP ocupar todo hemitórax → causa abaulamento dos 
espaços intercostais e desvio contralateral da traqueia. 
• Pleurites iniciais → atrito pleural. 
 
EXAMES DE IMAGEM 
 
• Recomendação: radiografia de tórax em PA e PERFIL. 
• Derrame visível em PA → se > 175-200 ml de líquido no 
seio costofrênico lateral, causando velamento desse seio. 
 
• Derrame visível em PERFIL → se > 75-100 ml de líquido 
para velar os seios costofrênico posterior. Essa é a 
incidência mais sensível. 
• Derrame volumoso: RX → parábola de Damoiseau. 
 
 
Pneumo Derrame Pleural 
 
 
• Radiogradia na incidência de Lawrell – decúbito lateral 
com raios horizontais, o lado do derrame fica na posição 
dependente. s/ aderências pleurais, o liquido corre livre por 
força gravitacional. Ela útil em casos de dúvidas. 
• Se lamina líquida > 10mm → indica que toracocentese 
pode ser realizada ás cegas. 
• Nos derrames loculados → de menor volume, a 
toracocentese é guiada por USG. 
 
• Métodos mais 
sensível - TC → 
detecta DP < 10 
ml. Pode adm 
contraste iodado: 
se houver captação 
(pleural split sign: 
pleuras parietal e 
visceral estão 
espessadas e se 
impregnam pelo 
contraste) = 
pleurite. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
• Toracocentese diagnóstica – é o exame que esclarece a 
etiologia. 
Situações em que toracocentese não precisa ser feita: 
paciente com ICC que apresenta derrame pleural bilateral e 
simétrico (quadro típico). Nestes casos, observar a resposta 
aos diuréticos, realizando a toracocentese somente se não 
ocorrer melhora (em 75% das x o DP da ICC se resolve em 
até 48h de diureticoterapia adequada). Outras indicações de 
toracocentese na ICC são: (1) derrame francamente 
assimétrico; (2) febre; (3) dor torácica pleurítica. 
• Faz coleta – analisa o líquido pleural: aparência dele dá o 
Dx. 
• Se aspecto seroso → diferenciar de transudato ou exsudato 
via critérios de Light → isso limita o rol das etiologias → 
segue visando as doenças incluídas nesses grupos. 
• Se exsudato → dç está na pleura, dosa proteína total e 
LDH; pH, glicose, celularidade (contagem de cells 
mesoteliais, hemácias e leucócitos), coloração gram, 
culturas, citologia oncótica. 
• Outros exames: 
✓ No quilotórax – pesquisa quilomícrons e dosa nível 
de triglicerídeos do LP. TG > 100 – 110 mg/dl, 
confirma o Dx. 
✓ Dosa níveis de amilase no LP, se: pancreatite, 
pseudocisto pancreático, Ca de pulmão ou de 
pâncreas e ruptura esofagiana. Se valores altos, 
confirma Dx. 
✓ Se tuberculose: pesquisa BAAR, TRM-TB e dosa 
ADA – adenosina deaminase e IFN-gama. 
Confirmação → biopsia pleural → granulomas 
caseosos + cultura de fragmento +. 
✓ Se suspeita de neoplasia – fazer citologia oncótica. 
Aparência do Líquido Pleural 
Pus Empiema 
Sangue Hemotórax ( relação hematócrito do derrame/ 
hematócrito do sangue periférico > 0,5). 
Leitoso Centrifugar: (1) sobrenadante claro = empiema; 
(2) sobrenadante turvo = quilotórax. 
Serossangui-
nolento 
Mistura de líquido pleural com sangue. Acima de 
10.000 hemácias/ml o líquido ffica 
progressivamente "tingido" de sangue. 
Seroso Líquido pleural sui generis (amarelo-palha). 
 
Critérios de Light 
Relação proteína do líquido/proteína do plasma > 0,5 
Relação LDH do líquido/LDH do plasma > 0,6 
LDH do líquido > 2/3 do limite superior da normalidade no 
plasma (> 200 U/l) 
Obs.: O derrame será EXSUDATIVO se pelo menos um dos critérios acima for 
satisfeito. 
 
Exames Adicionais para os Exsudatos 
- pH. 
- Glicose (dosar também no sangue). 
- Celularidade (contagem de células mesoteliais, 
hemácias e leucócitos com diferencial). 
- Bacterioscopia (coloração de Gram). 
- Culturas (bactérias comuns, fungos, BK). 
- Citologia oncótica. 
 
 
Pneumo Derrame Pleural 
 
 
Causa Aparência Leucócito
s 
Hemáci
as 
Glicose Observações 
Ca Turvo ou 
seros 
sanguinolent
o. 
1.000- 
100.000, 
Mono. 
Elevado
. 
= ao 
plasma. 
<60 
mg/dl 
Em 
15%. 
- Glicose baixa no 
líquido sugere alta 
carga de células 
malignas. 
Tubercu
lose 
Seroso ou 
seros- 
sanguinolent
o. 
5.000-
10.000, 
Mono. 
<10.000
. 
Igual ao 
plasma. 
Raro < 
60 
mg/dl. 
- Eosinófilos > 10% 
ou céls. mesoteliais 
> 5% tornam o 
diagnóstico 
improvável. 
AR Turvo, 
Amarelo 
esverdeado. 
1.000-
20.000, 
Mono ou 
PMN. 
< 1.000. < 40 
mg/dl. 
- Complemento ↓. 
- Fat. Reumatoide ↑. 
- Presença de cristais 
de colesterol. 
Pancreat
ite 
Turvo ou 
Seros- 
sanguinolent
o. 
1.000-
50.000, 
PMN. 
1.000- 
10.000. 
= ao 
plasma. 
- Geralmente à 
esquerda. 
- Amilase 
(pancreática) 
elevada. 
Ruptura 
de 
esôfago 
Turvo ou 
purulento. 
Vermelho 
amarronzado. 
< 5.000 ou 
> 50.000, 
PMN. 
1.000- 
10.000.< que o 
plasma. 
- Geralmente à 
esquerda. 
- pH < 6.0. 
- Amilase (salivar) 
elevada. 
- Pneumotórax em 
25%. 
Infarto 
pulmon
ar 
Seroso ou 
Seros- 
sanguinolent
o. 
1.000-
50.000, 
PMN ou 
Mono. 
100 a 
> 
100.000. 
Igual ao 
plasma. 
Sem achados 
patognomônicos. 
 
TRATAMENTO 
 
1. Transudatos pleurais 
• TTO – controle da doença de base que está causando o 
derrame (ex.: diureticoterapia para ICC, reposição de 
levotiroxina no hipotireoidismo). 
• Se desconforto respiratório – toracocentese terapêutica 
 
2. Derrame pleura neoplásico 
• Quimio ou radioterapia – p/ tumores malignos. Carcinoma 
de pequenas cells pulmores responde bem a essa medida 
→ é paliativa. 
• Toracocentese terapêutica – é eficaz. 
• Se reacumulo de derrame, optar por: (1) toracocenteses 
repetidas; (2) pleurodese; (3) instalação de dreno tubular 
permanente. 
 
3, Derrame Parapneumônico 
• Há 3 categorias: 
(1) simples ou “não complicado”; (2) complicado; e (3) 
empiema. 
• Simples → estéril; n requer drenagem; soluciona com a 
resolução da pnm com ATB. 
• Empiema → há infecção do EP e requer antibioticoterapia 
+ drenagem, para evitar a sd. Do encarceramento pulmonar 
secundário à fibrose pleural. 
• Complicado → há alterações inflamatórias. Tratado com 
antibioticoterapia + drenagem torácica se: (1) glicose < 60 
mg/dl; (2) pH < 7.2 ou (3) pH entre 7.2-7.3 e LDH do 
líquido pleural > 1.000 U/