Hipertensão Arterial 1

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Hipertensão Arterial 1
Clínica Médica e Suas Especialidades - Aula 26/ 04/ 2021
Introdução:
De forma conceitual, a pressão arterial consiste na força
exercida pelo sangue sobre a parede do vaso. Como o ciclo
cardíaco é dividido em duas fases, sístole e diástole, para
avaliar deve-se saber o valor de cada uma delas.
Entre os principais fatores reguladores estão, débito
cardíaco, que corresponde ao volume de sangue ejetado
pelos ventrículos em um determinado intervalo de tempo, e
a resistência vascular periférica, a qual é a força exercida
pelo vaso em oposição à passagem do sangue. Ambos
estabelecem uma relação diretamente proporcional com o
valor da PA. Os outros fatores que se relacionam, são, o
coração, vasos sanguíneos, volume extracelular, rins, SNC,
fatores humorais e eventos celulares.
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença
crônica não transmissível (DCNT), sendo definida por níveis
pressóricos, em que os seus benefícios superam os riscos.
HAS é definida como, PA sistólica (PAS) > 140 mmHg e/ou
diastólica (PAD) > 90 mmHg ou superior, essa aferição
deve ser feita em consultório, seguindo a técnica correta
em pelo menos duas ocasiões, nas quais o paciente não
fez o uso de medicamentos antihipertensivos.
Epidemiologia:
HAS é uma das doenças mais comuns, acometendo em
torno de 1 bilhão de pessoas no mundo. Sendo a principal
causa de morte e a mais comum em uma consulta
ambulatorial, além de ser um fator tratável e de fácil
reconhecimento do AVC. No Brasil, afeta cerca de 30% da
população adulta e até 60% dos idosos.
Fisiopatologia:
Mais de 90% dos casos de HAS se enquadram como
primárias ou essenciais, ou seja, são aquelas que não
conseguem identificar uma causa específica. Sendo assim,
acredita-se que a interação dos fatores de risco se
relacionem com o aumento da PA. São eles:
Idade; Sexo feminino;
Sedentarismo; Sobrepeso/ Obesidade;
Pele Negra; Fatores genéticos;
Excesso de sal; Excesso de álcool.
Além dos mecanismos fisiopatológicos:
Aumento da atividade do SNS;
Aumento da produção de hormônios retentores de sódio e
vasoconstritores;
Ingestão inadequada de potássio e cálcio;
Aumento da secreção ou secreção inapropriada de renina
com consequente aumento na produção de angiotensina II
e aldosterona;
Deficiência na produção de vasodilatadores como
prostaciclinas, óxido nítrico (NO) e peptídeos natriuréticos;
Anormalidades dos vasos de resistência, incluindo lesões
seletivas da microvasculatura renal;
DM e resistência à insulina;
Aumento da atividade de fatores de crescimento vascular;
Alteração no receptores adrenérgicos, influenciando a
frequência cardíaca, a resposta inotrópica do coração e o
tônus vascular;
Alteração no transporte iônico celular;
Aumento da rigidez arterial, responsável direta pela
hipertensão arterial do paciente idoso.
Os demais casos se enquadram como HAS secundária,
portanto, são aquelas consequentes de uma doença de
base, a qual eleva os níveis pressóricos. As principais são:
Síndrome da apnéia do sono/ hipopnéia obstrutiva do sono
- Levam a uma obstrução das vias aéreas superiores e
causam uma hipóxia, aumentando os riscos de desenvolver
HAS;
Doenças renal crônica - Ocorre uma diminuição da TFG,
aumentando a produção de renina e uma ativação
prolongada do SRAA;
Hipotensão renovascular - Estenose parcial ou total, uni ou
bilateral da artéria renal ou de seus ramos, reduzindo a
pressão de FG e consequente ativação do SRAA;
Hiperaldosteronismo - Produção exacerbada de
aldosterona;
Feocromocitoma - Tumor que acomete as células cromafins
das glândulas suprarrenais, aumentando a produção de
catecolaminas e consequentemente uma crise adrenérgica
caracterizada pela tríade: cefaléia, palpitação e sudorese.
Quando elevada a pressão arterial, o sangue exerce na
parede dos vasos uma força, esse choque é mais intenso e
mais constante, favorecendo a ocorrência de lesões por
todo o sistema cardiovascular, além dos órgãos-alvo. Por
consequência, é comum a associação da HAS com
processos fisiopatológicos, como:
Sistema Nervoso:
Com o aumento da atividade do SNS ocorre a elevação da
PA, com isso, haverá uma contribuição para o
desenvolvimento e manutenção da hipertensão arterial por
meio do estímulo do coração, rins e vasos periféricos.
Dessa forma, ocorre um aumento do DC, retenção de
volume e aumento da resistência arterial periférica.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona:
A angiotensina II aumenta a pressão arterial em
decorrência de suas ações, como:
Vasoconstrição por ação direta;
Estimulação da síntese e liberação da aldosterona;
Aumento da reabsorção tubular de sódio (por ação direta
ou via ação da aldosterona);
Estímulo de sede e de liberação de hormônio antidiurético;
Aumento da atividade simpática mediada por suas ações
no SNC.
Controle da Pressão Arterial:
O organismo produz algumas substâncias vasoativas, as
quais são capazes de regular a PA, entre elas:
Vasopressina (ADH); Peptídeo natriurético atrial;
Óxido nítrico e Endotelinas; Produtos do ácido aracdônico;
Bradicinina; Aldosterona;
Angiotensina II; Catecolaminas;
Urotelina; Glicocorticóides;
Hormônios sexuais…
Quadro Clínico:
Ao contrário do que muitos acreditam, a HAS pode se
apresentar de forma assintomática. Essa doença vai de
forma silenciosa lesionando os vasos sanguíneos, coração,
cérebro e rins, caso não seja detectada e tratada.
Quando observado que o paciente se encontra com os
níveis pressóricos alterados, o ideal é que se inicie uma
investigação, a fim de diagnosticar de forma precoce a
HAS. Algumas questões na anamnese são importantes,
como, histórico familiar, a presença de fatores de risco
específicos para doenças cardiovasculares, os aspectos
socioeconômicos e também seus hábitos de vida. Em
questão do exame físico, devem ser obtidas informações
gerais, entre elas, dados antropométricos e o exame
cardiovascular completo, além da aferição de pressão
arterial.
Para se fazer a mensuração da PA a aferição precisa ser
um pouco mais complexa. O indicado é que na primeira
consulta ela seja medida em cada um dos membros
superiores, com o paciente deitado, sentado e em pé. É
importante avaliar os dois membros para conseguir
perceber se existe uma diferença significativa entre eles.
Quando a diferença é de 20 mmHg entre as PAs e até 10
mmHg, no caso da PAd, há um indício de doenças arteriais.
Já quando existem grandes alterações de acordo com o
posicionamento do paciente, existe uma indicação de
hipotensão postural.
Classificação:
Se a PAs e a PAd estiverem em categorias diferentes, a
maior delas deve ser utilizada para a classificação da PA.
Hipertensão:
Os hipertensos são aqueles pacientes que mantêm o nível
pressórico igual ou acima de 140x90 mmHg. Eles ainda
podem ser estratificados em 3 estágios. Entram também
nesse grupo aqueles indivíduos cujo o tratamento
anti-hipertensivo não está tendo efeito, se encaixando na
classificação da hipertensão não controlada. Em algumas
situações podem atrapalhar o momento de classificar a PA.
Prevenção Primária:
Diagnóstico e tratamento precoce:
Principais intervenções não farmacológicas
Modalidade Intervenção
NF
Dose Diferença da
PAS obtida
Controle de
Peso
Peso/gordur
a corpórea
Alcançar o
peso ideal.
Espera-se que
a cada quilo
perdido tenha
uma redução
de 1 mmHg.
-2 /3 mmHg
Dieta
saudável
Dieta DASH
Rica em frutas,
vegetais, grãos
e baixo teor de
gordura.
- 3 mmHg
↓ ingestão
de sódio
Diminuir
sódio na
dieta
Ideal < 2g ou
diminuir
1,0g/dia (5g
sal).
- 2/ 3 mmHg
↑ ingestão
de potássio
Acrescentar
potássio na
dieta
3,5 a 5,0 g/dia
em dieta rica
em potássio.
- 2 mmHg
Atividade
física
Aeróbico
Pelo menos
150 min/sem.
de atividades
moderadas ou
75 min/sem de
vigoradas.
- 4 mmHg
Ingestão de
álcool
Reduzir
consumo de
álcool
Homens < 2
drinques;
Mulheres < 1
drinque (<30 g
de álcool/dia).
- 3 mmHg
Avaliação inicial do paciente hipertenso:A avaliação inicial do paciente se dá em três etapas, (1) estadiar a
PA, (2) avaliar o risco cardiovascular geral do paciente e (3)
detectar indícios de hipertensão secundária que necessitam de
uma avaliação adicional.
(1) Estadiamento da PA:
Para todos os paciente com suspeita de hipertensão, além dos
exames laboratoriais o indicado é que seja solicitado exames
complementares de medição residencial da PA, a MAPA
(Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial) e a MRPA
(Monitorização Residencial da Pressão Arterial).
(2) Estratificação do Risco Cardiovascular:
O risco cardiovascular cresce com o aumento da pressão arterial,
além de também aumentar se o paciente tiver lesões de
órgãos-alvo de hipertensão ou de outros fatores de risco
cardiovasculares.
Fatores de risco:
Sexo masculino;
Idade (H>55 anos, M>65 anos);
Fumante;
Dislipidemia;
Glicose em jejum (100 a 125mg/dL;
Obesidade (IMC>30 kg/m² ou circunferência de cintura: H>102
cm, M> 88 cm);
Histórico familiar de doenças cardiovasculares prematura (H<55
anos, M<65 anos).
Lesões em órgão-alvo:
Hipertrofia ventricular esquerda pelo ECG ou ecocardiograma
transtorácica;
Doença renal crônica (TFG e < 60mL/min/1,73m²);
Microalbuminúria (proporção albumina-para-creatina, 30 a 300
mg/g);
Índice tornozelo-braquial <0,9;
Velocidade de onda de pulso > 10 m/s.
Diabetes melito:
Glicose plasmática em jejum > 126 mg/dL;
Hemoglobina > 7%;
Glicose plasmática pós-carga > 198 mg/dL.
Doença cardiovascular ou renal estabelecida:
AVC ou AIT;
DAC: infarto do miocárdio, angina, revascularização do miocárdio;
Claudicação intermitente (doença arterial periférica sintomática);
Insuficiência cardíaca (com fração de ejeção reduzida ou
preservada);
Doença renal crônica com TFG <30 mL/min/1,73m²;
Retinopatia avançada: hemorragia ou exsudados, papiledema.
(3) Identificação e tratamento de causas secundárias
(identificáveis) de hipertensão:
A terceira etapa da avaliação inicial é rastrear causas
identificáveis de hipertensão. Entre os diagnósticos suspeitos
estão:
Doença renal crônica.
Tratamento:
Após a confirmação do diagnóstico de HAS o próximo passo é
iniciar o tratamento. Este não tem como meta a cura da doença,
mas sim de controlar a PA. Com isso, medidas farmacológicas e
não farmacológicas precisam ser adotadas.
Tratamento não farmacológico:
O tratamento não farmacológico consiste na mudança dos hábitos
de vida do paciente. Entre eles, exercício físico, redução de peso,
cessar tabagismo, redução do consumo de sódio, redução do
consumo de álcool, reduzir o estresse, aumentar o consumo de
potássio e adotar uma alimentação saudável.
Tratamento farmacológico:
O tratamento farmacológico consiste em 4 classes de
medicamentos. São eles: diuréticos, antagonistas de cálcio,
inibidores de enzima conversora de angiotensina (iECA),
bloqueador do receptor AT1 (BRA) e de bloqueadores
adrenérgicos.
Decisão Terapêutica: