Anatomia do globo ocular

Prévia do material em texto

Anatomia do olho: 
Órbita ocular: formada por ossos que dão sustentação 
ao globo ocular. Contém quatro paredes: superior, 
medial, lateral e inferior. 
 
- Parede superior: composta por: osso frontal e asa 
menor do esfenoide (em amarelo). 
 
- Parede lateral: composta por: asa maior do esfenoide 
e osso zigomático. 
 
- Parede inferior: composta por: parte do osso 
zigomático, maxila e processo orbital do osso palatino. 
 
- Parede medial: composta por: face lateral do osso 
esfenoide, osso etmoide (em cinza), osso lacrimal (em 
roxo) –Importante pela proximidade com o saco lacrimal 
e osso maxila. 
 
 
Observar o canal óptico no centro do osso esfenoide. Logo 
em seguida estão as fissuras orbitarias superior e inferior. 
São por eles que vão passar todas as estruturas que 
entram e saem da orbita, como os vasos e nervos. 
 
 
 
 
 
Tipos de fratura: 
 
Nesse tipo de fratura ocorre um trauma contuso, como 
um soco ou uma bolada no olho, e por conta disso há o 
aumento da pressão dentro da orbita causando a fratura 
óssea, dada sua fragilidade. Especialmente a maxila e o 
etmoide com estrutura fina, ficam mais propensos a 
fratura. A conduta é aguardar um período para que a 
região desinflame e depois corrige cirurgicamente. 
 
No exame, se vê o velamento do seio (cinza), que nada 
mais é que sangre extravasado, devido a fratura da 
maxila. Espera-se que o seio fique preto, com nenhuma 
presença de conteúdo. Caso o exame mostre um local 
acinzentado pode indicar preenchimento por ar ou outra 
substancia. A seta indica ar (preto) na cavidade orbitária. 
Exame que consegue identificar a fratura, pois apresenta 
assimetria do olho. 
 
O olho simétrico não pode ser muito para frente, ou 
proptotico e nem muito para dentro, ou enoftalmo (caso 
da imagem). Nos casos de fratura pequena ou que não 
cause alterações significativas, como por exemplo 
restrição de motilidade ocular ou diplopia, não é indicado 
cirurgia. No caso abaixo indica-se pelo desconformo da 
mudança de posição anatômica. 
 
A correção é feita colocando uma placa/malha que fara o 
suporte do olho que foi perdido na fratura. 
 
Outro exemplo de fratura e a do tipo trap-door. 
 
Como o osso da criança é mais elástico, a fratura (com um 
vai e vem) do osso maxila leva ao pinçamento de um dos 
músculos, responsáveis pela movimentação ocular. O fato 
dessa fratura não simplesmente quebrar e desabar, mas 
sim pinçar o musculo, acaba sendo uma urgência médica, 
e não há possibilidade de esperar desinflamar, visto que a 
musculatura está em processo de isquemia e perde sua 
função por conta da fibrose subsequente. 
 
O exame físico é essencial, pois no exame de imagem o 
pinçamento pode ser pequeno e de difícil visualização. O 
paciente não consegue erguer o olho que foi acometido 
(musculo esta pinçado), e este estará com um hematoma 
subconjutival. 
 
- Órbita – vista superior: 
 
Observar o nervo optico, que passa pelo canal optico e 
forma o quisasma optico (em amarelo). Abaixo dele 
encontra-se a hipófise. O seio cavernoso fica próximo, e 
mais à direita está o nervo trigêmeo com seus três ramos, 
oftálmico, maxilar e mandibular. Ao lado do olho, há a 
glândula lacrimal (direita encostada no osso frontal) 
dentro da orbita, sendo temporal-superior e inervada. 
Lembrar que o nervo optico é extremamente sensível e 
caso encoste nele durante uma cirurgia, isso pode causar 
cegueira irreversível. Esse é o caso do trauma, que causa 
lesão nessas estruturas e é muito grave. 
 
 
- Posição das órbitas 
As duas paredes mediais são paralelas entre si e as duas 
paredes laterais formam um ângulo de 90° entre elas. 
Entretanto, as orbitas são levemente abduzidas, rodando 
“para fora”. Então para que a visão seja centrada, o olho, 
mais especificamente os músculos extrínsecos, 
acomodam a estrutura “para dentro”. 
 
SPL – sem percepção luminosa. O paciente com 
cegueira tende a rodar o olho para fora, visto que essa 
posição é mais confortável anatomicamente. Isso porque 
ele relaxa os músculos que mantém a PPO – posição 
primaria do olhar. 
 
- Ápice orbitário 
 
 
- Músculos: 
 
 
- Extrínsecos: estão na orbita e são responsáveis pela 
movimentação ocular. 
Reto superior – eleva o olho 
Reto inferior – deprime o olho 
Reto lateral – abdução, para fora 
Reto medial – adução, para dentro 
Obliquo superior – vem rente a parede lateral, faz flexão 
na tróclea e se insere na lateral do olho. Assim, faz a 
rotação para dentro ou insicotorção. 
Obliquo inferior - excicotorção. 
 
 
- Intrínsecos: estão dentro do globo ocular. 
 
- Estrabism0: 
Nesse caso, ou 
ocorre uma 
hiperfunção de um 
dos músculos ou 
sua hiperfunção. 
Esotropia (ET) = 
olho virado para 
dentro, 
hiperfunção do 
reto medial ou 
hiperfunção do 
reto lateral. 
Exotropia (XT) = 
olho virado para 
fora 
Hipertropia = 
Olho eleva 
Hipotropia = olho 
deprime 
Em crianças geralmente é uma hiperfunção muscular e 
pode descobrir no exame físico. No adulto, em pacientes 
diabéticos, idoso, é mais comum a hiperfunção com 
oclusão dos vasos que irrigam os nervos ou músculos e 
gera isquemia. 
 
- Vascularização/Irrigação 
 
Feita basicamente pela artéria carótida. 
Ela se ramifica em interna e externa, com a carótida 
externa indo para as pálpebras, principalmente, 
enquanto todo o sistema dentro do globo ocular vem de 
ramos da carótida interna. O ramo principal da carótida 
interna, a artéria oftálmica, entra dentro da orbita pelo 
canal óptico junto com o nervo óptico. La dentro se 
ramifica, dando origem a artéria central da retina, que é 
muito importante pois perfura o globo ocular e irriga as 
estruturas internas. 
 
 
 
- Drenagem: 
 
Veias que saem do globo ocular, principalmente a veia 
oftálmica superior e inferior. Elas drenam para o seio 
cavernoso. Quando há um processo infeccioso dentro da 
órbita, nesse espaço fechado, o perigo é que ele se 
dissemine para o SNC, por conta do 
contato/comunicação que existe entre essas estruturas. 
 
As veias ao contrário das artérias, não possuem válvulas, 
então essa disseminação de microrganismos ocorre de 
maneira mais fácil. Por isso a importância do tratamento 
correto das celulites, evitando a meningite e abcessos 
cerebrais. 
 
Ocorre anastomose entre as veias que drenam as 
pálpebras, as estruturas dentro do cone, como músculos 
e globo ocular. Observar na imagem também a hipófise 
(cabeça de alho), logo abaixo do quiasma ótico. Uma 
alteração dessa estrutura, como um macro adenoma, gera 
uma compressão do quiasma ótico e consequente 
mudança do campo visual. 
 
Nervos: 
Os que interessam para a oftalmologia estão destacados 
em amarelo. 
Lembrando: 
 2° par: nervo ótico 
 3° par: nervo oculomotor 
 4° par: nervo troclear 
 5° par nervo trigêmeo 
 6° par: nervo abducente 
 7° par: nervo facial 
 
Trigêmeo em amarelo, com seus 3 ramos, oftálmico, 
mandibular e maxilar. Os ramos maxilar e oftálmico são 
relevantes para a oftalmologia. O ramo oftálmico é 
responsável pela inervação sensitiva das estruturas no 
interior da órbita: glândula lacrimal, pele e globo ocular, 
além da pálpebra superior e supercilio. O ramo maxilar é 
responsável pela sensibilidade da porção inferior, como a 
pálpebra inferior e pele abaixo dela. 
 
 
Estruturas orbitárias 
Dentro da cavidade que acomoda o olho, existe tecido 
adiposo de preenchimento. A glândula lacrimal fica no 
interior da órbita, numa posição temporal-superior. 
 
O septo orbital é formado por periósteo e é responsável 
pela proteção contra a invasão de microrganismos. 
Quando ele chega no seu limite, ou no chamado rebordo 
costal, ele “rebate” para cima e faz a proteção das 
estruturas. O único local em que há abertura do septo é a 
fissura palpebral. Processos infecciosos que ocorrem do 
septo para fora (celulite pré-septal) apresentam 
tratamento (cefalexina VO, antibioticoterapia em casa, 
sem necessidade de exame de imagem) diferente de 
celulites pós-septais/orbitárias, pois nestas a infecção 
estáno interior da órbita (internação com antibiótico EV, 
com exame de imagem para visualizar possível abscesso e 
meningite cerebral). 
O septo fica posterior ao saco lacrimal, este que repousa 
sobre o osso lacrimal, e portanto infecções no saco 
lacrimal são consideradas celulites pré-septais. 
 
O músculo orbicular é responsável por fechar o olho e é 
inervado pelo nervo facial (nervo 7 – mimica). O 
responsável por abrir os olhos é o músculo retrator da 
pálpebra superior. Paralisias faciais periféricas em que há 
acometimento do n. facial provocam disfunção na ação do 
m. orbicular (deixando o olho mais aberto). 
 
 
 
- Via lacrimal: 
Importante pois é uma queixa recorrente, e no caso das 
crianças, a obstrução do canal lacrimal (que pode ser 
congênita e se resolve ao longo do tempo) deve ser bem 
orientada. 
A lágrima é produzida pela glândula lacrimal principal 
e/ou acessórias (auxilio) e são drenadas para os 
canalículos. Os canalículos superior e inferior se abrem 
no ponto lacrimal e se juntam para formar o canalículo 
comum, que desemboca no saco lacrimal, contínuo com 
ducto nasolagrimal, que se abre na concha meatal 
inferior. Observar a carúncula, mais esponjosa e em 
vermelho na imagem abaixo: 
 
 
50% da lagrima é drenada para o canalículo inferior e a 
outra metade para o superior. A obstrução em qualquer 
ponto - representado em amarelo - da via lacrimal, gera o 
excesso de lágrima, que pode ser provocado por 
hipersecreção, com disfunção da glândula lacrimal, 
chamado de lacrimejamento ou por problemas de 
drenagem, chamada de epífora. 
 
 
- Patologias da glândula lacrimal: 
- Dacrioadenite: inflamação/infecção da glândula 
lacrimal. Cursa 
aumento de volume na 
região e com ptose 
palpebral 
característica, 
chamada ptose em S. 
 
 
- Tumores lacrimais: podem acometer todas as 
estruturas 
oculares, e 
dentre elas a 
glândula 
lacrimal. 
Quando isso 
ocorre, a 
pálpebra fica 
elevada, 
edemaciada, apresentando ptose. 
- Trauma palpebral: devem ter um tratamento 
adequado, principalmente quando há o acometimento de 
estruturas como o canalículo, que pode perder sua 
função, necessitando de 
reconstituição. 
- Estenose do ponto lacrimal: 
Às vezes a própria idade 
avançada pode estenosar o 
ponto lacrimal. Pode ser 
resolvido com uma 
microcirurgia, abrindo o ponto lacrimal. 
 
- Ponto lacrimal ectópico: 
Com a idade e frouxidão dos 
músculos que mantem a 
pálpebra tópica, ela pode 
“virar para fora” (ectrópio ou 
eversao), incluindo o ponto 
lacrimal, chamado de ponto 
lacrimal ectópico, não 
conseguindo drenar a lágrima, causando lacrimejamento. 
- Tumores palpebrais: Como a pálpebra é uma pele 
idêntica ao resto do corpo, 
tumores como o Carcinoma 
basocelular, o Carcinoma 
espinocelular e o melanoma de 
pálpebra podem acometer 
essa região. E o problema é o 
mesmo do trauma: 
reconstrução. A córnea é 
muito inervada, então qualquer coisa causa um 
desconforto muito grande. Se há alguma deformidade ou 
alteração, provoca lesão e desconforto, precisando de 
cuidado na reconstrução. 
- Infecções: 
- Canaliculite: infecção do canalículo. 
 
 
 
 
 
 
 
- Dacriocistite: infecção do saco lacrimal. Não é comum 
e deve ser pesquisada a causa, podendo ser 
primeiramente uma obstrução das vias, que acumula 
lagrima e gera proliferação de microrganismos. 
Tratamento como uma celulite pré septal. 
 
 
 
 
 
 
 
- Obstrução congênita: é mais comum, 
principalmente em pediatria. A obstrução congênita é 
causada pela ocorrência de válvula de Hasner patente, ou 
seja, a criança nasce com ela ainda integra, impedindo a 
passagem da lacrima pelo canal. 
 
A criança apresenta lacrimejamento geralmente 
unilateral, podendo ter saída de secreção, pela maior 
propensão de crescimento bacteriano. O olho costuma 
ficar branco, por isso não se pensa em conjuntivite. A 
maioria das vezes a válvula de Hasner se rompe 
espontaneamente, sendo que a indicação nesses casos é a 
realização de massagem no saco lacrimal para forçar a 
ruptura. Se após 1 ano de vida a válvula ainda está 
funcionante, é feita a perfuração no consultório. 
 
- Dacriocistocele: edema do saco lacrimal (excesso de 
lágrima). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Detalhamento do exame que permite identificar se há 
obstrução superior com formação de membrana ou se é 
inferior, em que o instrumento “bate” no osso (duro) e 
não na membrana (mole). 
 
 
- Sistema lacrimal: 
O filme lacrimal é importante para proteção contra 
infecções (lisozimas), lubrificação, nutrição, remoção de 
células e bactérias, oxigenação corneana (já que a córnea 
é avascular) e melhora da superfície óptica. 
O excesso de lagrima pode ser por hipersecreção ou falha 
na drenagem. Quando há excesso de produção de lágrima 
denomina-se lacrimejamento. E se há uma hipofunção da 
glândula lacrimal, ocorre o olho seco. Quando há algum 
problema na drenagem, como obstrução no canalículo, é 
a chamada epífora. 
- Pálpebras: 
Anatomia: a pele da pálpebra é muito fina/delgada, e 
recobre os músculos orbicular (n. facial e fecha o olho) e 
elevador da pálpebra superior (abre o olho). 
 
No interior do tarso (em azul com cápsula em laranja), 
uma placa fibrosa, está a glândula de Meibomian, 
responsável pela secreção da porção lipídica do filme 
lacrimal e importante na diminuição da evaporação da 
porção aquosa desse filme. 
 
Existe uma linha cinzenta, em que dela para frente há a 
lamela anterior e apresenta cílios e algumas glândulas, 
enquanto a lamela posterior a linha cinzenta acomoda a 
glândula de Meibomian. Isso é importante no momento 
da sutura, que a união das linhas cinzentas garante a 
efetividade da reconstrução. 
 
- Função: A pálpebra é responsável pela proteção do globo 
ocular e pela secreção, distribuição e drenagem da 
lágrima, pela ação das glândulas lacrimais acessórias. 
 
- Patologias: 
Meibomite: na borda da pálpebra existem pequenos 
pontinhos amarelos que são responsáveis por ejetar a 
secreção lipídica do filme 
lacrimal. A infecção da 
glândula de Meibomian causa 
obstrução desses pontos. 
Clínica: olho seco. 
Tratamento: colírio 
lubrificante e compressa 
morna. 
Hordéolo (terçol): infecção da glândula de Zeis, 
presente próxima do folículo piloso. Tem o mesmo 
tratamento da meibomite. Pessoas com peles oleosas, 
rosáceas e pele descamativa tem maior probabilidade. 
 
Blefarite: “cascas” que se formam nos cílios. Provocada 
por Staphylococcos, são irritativas, provocando 
hiperemia das pálpebras, também podendo causar 
sensação de corpo 
estranho no olho. 
Cronicamente pode 
evoluir para ceratite, 
infecção na córnea. Pode 
ser tratado com blefagel ou 
Johnsons amarelinho. 
 
 
- Trauma de pálpebra: 
 
- Tumores palpebrais: 
 
- Ptose: Importante nas crianças. Existe uma situação 
chamada de ambliopia (falta de 
estimulo de luz), em que a via 
visual se desenvolve ao longo da 
infância e vai desde a 
córnea/retina até as margens 
occipitais, assim se a criança até 
os 7/8 anos de idade tem a 
privação do estimulo luminoso, 
não tem mais correção. 
Outras causas de ambliopia são 
o grau elevado que não 
apresenta alteração anatômica e a catarata. 
- Lagoftalmo: apresentado por pacientes com paralisia 
facial periférica com 
disfunção de inervação. 
Significa exposição do globo 
ocular quando a pálpebra 
não fecha completamente 
(olho meio aberto), que 
pode ser provocado por 
paralisia facial de Bell. Pode 
causar lesão de córnea, pois o olho não fica bem 
lubrificado. Pacientes tem que ser orientados a utilizar 
lubrificante e ser ocluído com micropore durante o sono. 
Observar pacientes em CTI se o olho está aberto. 
- Dermatite de contato: é comum nas pálpebras, pois 
a pele fina é facilmente 
sensibilizada por agentes 
alergênicos, como esmalte. 
Causa hiperemia, prurido, 
pode haver formação de 
pápulas. O primeiro passo 
é o reconhecimento e a 
remoção do agente. Podem 
ser utilizados corticoides e 
anti-inflamatórios durante 
a fase aguda. 
- Xantelasma: placas de colesterolamareladas, 
associadas a pacientes que 
tem hipercolesterolemia. É 
uma questão estética, que 
pode ser removida por 
cirurgia. 
 
 
- Infecção/Celulite: processo que provoca edema e 
hiperemia palpebral. Celulite pré-septal tem que ter uma 
porta de entrada, como 
hordéolo ou alguma 
lesão, e são tratadas 
com cefalexina VO e 
acompanhamento. 
Celulites orbitárias são 
associadas a sinais 
sistêmicos, como 
febre, e pode haver 
alteração de reflexos, 
de motilidade ocular 
(músculos extrínsecos) 
e de visão. Nesse caso é 
necessária uma TC 
com contraste para fechar diagnóstico e avaliar as 
complicações (presença de abscessos dentro da órbita, 
intracerebral). As principais causas são sinusite (seio 
velado) e infecções dentárias. 
- Dermatocalaze: pele cai por cima da pálpebra, o que 
pode provocar perda de campo 
visual ou contato dos cílios 
com a córnea. Então, pode ser 
apenas estético, mas também 
funcional. 
 
 
 
 Globo ocular: 
 
 
- Conjuntiva: é um tecido 
transparente que reveste o 
globo ocular (conjuntiva 
bulbar), cujo limite é o limbo 
(transição entre córnea e 
conjuntiva/esclera). Ela 
recobre a pálpebra por dentro, 
chamada conjuntiva tarsal. 
O edema da cojuntiva é 
chamado de quemose. 
 
A inflamação da conjuntiva causa congestão vascular, o 
que é denominado de conjuntivite, podendo ser alérgica 
ou infecciosa. 
A conjuntiva contém glândulas, responsáveis pela 
secreção de mucina, um dos componentes da lágrima. 
Pterígio (“carne crescida” mostrada na figura anterior em 
vermelho”) é uma proliferação do tecido da conjuntiva, 
podendo crescer em cima da córnea com um aspecto 
hiperemiado e vasos ingurgitados. Pode provocar 
sensação de corpo estranho e reduzir a visão. Lubrificar o 
olho e evitar a exposição solar podem evitar seu 
crescimento. 
 
- Córnea: Tecido transparente e espesso que apresenta 
cinco camadas (endotélio, membrana de Bowman, 
epitélio, estroma) cujos limites são os limbos. Qualquer 
opacidade é notada pelo paciente como redução visual. 
 
Cirurgia de transplante de córnea. 
 
Ela é importante para a proteção contra invasão de 
microrganismos e para a transmissão e a refração da luz. 
É a primeira lente do olho. 
Dificilmente apresenta processo infeccioso, exceto a 
penetração dela ainda integra pelo gonococo que causa 
um quadro grave. Mas é comum apresentar corpo 
estranho, que necessita de antibiótico profilático para 
evitar essas infecções pós trauma penetrante. 
 
- Iris: Tecido colorido do olho, pela presença de células 
pigmentadas, responsável por controlar a entrada de luz 
na retina por meio de midríase ou miose da pupila. Esse 
controle é exercido por dois músculos: o esfíncter da 
pupila, inervado por fibras parassimpáticas provenientes 
do n. oculomotor, cuja contração provoca miose; e o m. 
radial da íris, inervado por fibras simpáticas provenientes 
do plexo simpático cervical, cuja contração acarreta 
midríase. 
Os melanócitos presentes na íris a tornam uma 
membrana opaca à luz. 
 
Acomodação: mecanismo para enxergar com nitidez 
objetos distantes ou próximos 
Pacientes a partir dos 40 anos, perde-se esse mecanismo 
de acomodação. 
 
- Patologias da íris: por apresentar melanócitos, pode ter 
lesões de “pele”. 
 Nevus: benigno. 
 Melanoma: maligno. 
 Defeito de formação da 
íris = Coloboma 
 Nódulos de Lisch 
(“pintinhas”): 
patognomônico de 
neurofibromatose. Não 
causa nenhuma alteração oftalmológica. 
 
 
- Corpo ciliar e ângulo camerular: Importantes para a 
acomodação e drenagem, para controle da pressão ocular. 
O corpo ciliar é formado principalmente por músculos 
ciliares e sua camada mais superficial é responsável por 
produzir o humor aquoso, liquido que preenche o 
seguimento anterior do olho (do corpo ciliar para frente) 
e é drenado pelo ângulo camerular (entre a íris e a 
córnea). Do corpo ciliar para trás existe o humor vítreo 
que é mais viscoso, consistência de gelatina. 
 
Essa pressão intraocular quando elevada gera glaucoma 
com a lesão de nervo optico. E é dependente da simetria 
entre produção e escoamento do liquido. 
 
O corpo ciliar acomoda a visão, visto que é conectado ao 
cristalino por fibras, que é uma lente maleável/elástico 
em pessoas jovens. Objetos próximos necessitam de 
maior convergência do que aqueles que estão longe. E 
após os 40 anos ele perde essa capacidade de se modificar 
de tamanho e formato e acomodar a visão. 
Catarata: opacidade do cristalino. 
 
- Esclera: Corresponde ao branco do olho, é o local de 
inserção dos músculos extrínsecos do olho e se une à 
córnea no limbo. 
Anteriormente, é recoberta pela conjuntiva bulbar, por 
onde passam pequenos vasos sanguíneos e terminações 
nervosas. 
 
 
- Retina: Reveste o olho por dentro, onde estão 
localizadas as células nervosas fotorreceptoras, 
principalmente na fóvea. Tem um aspecto avermelhado, 
como “sombra” da coroide. Por isso, no teste do olhinho 
no RN espera-se que haja o reflexo vermelho, e se ausente 
indica catarata ou tumor de retina. 
 
 
- Coroide: Localizada entre a esclera e a retina (abaixo 
dela), é um tecido muito pigmentado e altamente 
vascularizado que pode ser acometido por melanoma. 
É considerada a camada nutrícia do olho. 
- Nervo optico: não fica no centro da retina, e sim mais 
voltado para a região nasal. Importante no exame de 
campo visual. Representado pela bolinha amarela. 
 
- A macula: é a região principal da retina, representada 
pela bolinha vermelha na imagem, e seu centro, chamado 
de fóvea, e é onde se concentram os fotorreceptores. 
Acomoda a visão fina, de detalhes. 
 
A retina é formada por dez camadas, incluindo os 
fotorreceptores (cones e bastonetes), interneurônios 
chamados células bipolares e neurônios sensoriais, 
formados por células ganglionares que formam o nervo 
óptico. 
 
Cones: cores e detalhes, centro da retina, ambiente 
muito iluminado. 
Bastonetes: preto e branco, periferia da retina, 
ambiente pouco iluminado. 
 
 - Os fotorreceptores, cones e bastonetes, são estimulados 
pela luz e vão hiperpolarizar e enviam sinais para as 
células ganglionares. Entre os fotorreceptores e as 
ganglionares existem as bipolares que fazem 
comunicação entre células. É a junção dos axônios dessas 
células que formaram o nervo o nervo ótico.