Espondiloartrites: definição, patologia e diagnóstico

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Definição (2009): 
Grupo de doenças distintas entre si, que têm 
características comuns – envolvimento axial 
inflamatório e/ou artrite periférica e radiológicas – 
sacroilitiíte e entesopatia, associados a 
predisposição genética – HLA B27. 
 
Quais doenças fazem parte das espondiloartrites? 
1. Principal: espondilite anquilosante 
2. Espondiloartrite juvenil (início abaixo dos 16 
anos) 
3. EpA indiferenciada (não fecha critério para 
nenhuma outra) 
4. Artrite psoriásica 
5. Uveite Anterior aguda (as vezes não há a 
presença do HLA B27, somente a uveite de 
repetição) 
6. Artrite reativa 
7. Artrite associada a doença de Crohn ou colite 
ulcerativa 
 
Espondilite Anquilosante: 
Conceito: 
 A espondilite significa uma inflamação da 
coluna e anquilosante diz respeito a perda de 
mobilidade por junção das vertebras. 
 Sexo: predomínio masculino (3-5:1) 
 Raça: mais predominante em caucasoide 
 Idade de início: 2°-4° décadas 
 
Epidemiologia: 
 HLA-B27+: 80-90% dos pacientes 
caucasoides 
 Prevalência na população geral: varia ente 
0,1 a 0,2% (as vezes chega a 0,5%) – em 
comparação com a artrite reumatoide que 
chega a 1% 
 Na população que possui o B27 positivo, a 
prevalência é de 2% 
 E no caso da população com HLA-B27 
positivo + parente consanguíneo de paciente 
espondilitico: 20% 
 Assim, o HLA-B27 não é essencial, porem 
torna-se importante para a doença. 
 
 
Patologia: 
Entese: presente em vários locais. No final do 
musculo, onde ele se insere no osso, é um deles. E 
essa região é acometida na espondiloartrite. 
 
 
 
Diferenças entre artrite reumatoide e 
espondiloartrite: 
 Na artrite reumatoide há a produção do TNF, 
mas há um maior estimulo da via do RAMKL 
e do DKK, provocando a erosão. Alem dela 
ser uma doença periférica, como mãos e pes. 
 A espondilite, é uma doença de predomínio 
axial, e apesar de estimular também o TNF, 
há a ativação da via wnt e que provocar a 
formação óssea, com inflamação da entese. 
Isso gera mais formação óssea e a 
calcificação dessa entese, com perda de 
mobilidade. 
 
 
Interação proposta entre a inflamação e 
neoformação óssea nas espondiloartrites: 
(fisiopatologia) 
 Ocorre inicialmente a susceptibilidade 
genética, com presença do HLA-B27 e outros 
genes envolvidos. 
 Além disso, há a quebra da barreira, por 
exemplo na doença de Crohn e na psoríase, 
podem ocorrer infecções com bactérias 
especificas que ajudam na quebra da 
barreira e início da inflamação no local. 
Logo, a mesma inflamação que ocorre na 
pele, vai acometer o intestino e também a 
entese, provocando a artrite. 
 Também há o envolvimento com o estresse 
mecânico que ocorre na “junção” dos ossos e 
ajuda a causar a inflamação. E estimula as 
células T com formação de ossos e anquilose. 
 
 
 
Qual o papel do HLA-B27 para a herança de 
espondilite anquilosante? 
 Apenas 5% dos indivíduos HLA positivos 
desenvolve a EA. 
 A EA raramente reincide em famílias na 
ausência de HLA ou em membros B27 
negativos de famílias com EA 
 Gêmeos e estudos familiares sugerem que 
metade do risco de desenvolver EA é devido 
ao HLAB27. 
 Logo, o HLA é quase essencial para a 
herança da EA, mas outros genes 
determinam quais casos B27 positivos 
desenvolverão a doença. 
 
Alterações clínicas: 
 
Inicialmente ocorre a inflamação da sacrilíaca, em 
que o paciente acorda com rigidez e dor lombar, e ao 
longo do dia há a melhora. Também pode acontecer 
a dor em nádegas alternante. 
Na imagem é possível ver esclerose da sacrilíaca, 
“corner” com pontos brilhantes sugestivo de 
inflamação e perda de liquido entre as vertebras. 
 
 
Ex. de anquilose e calcificação: 
 
 
 
Nem todo paciente ira evoluir com perda de 
mobilidade da coluna em região lombar. Sabe-se 
que aqueles que possuem provas de inflamação mais 
altas e presença de HLA+, terão maior 
susceptibilidade a isso. 
 
 
Posição do esquiador. 
 
Avaliação da mobilidade: 
 
 
 
 
Normal até 12cm 
 
Manifestações extra-articulares: 
1. Oftalmológicas: uveíte anterior aguda 
recorrente 
2. Cardíacas: aortite, bloqueio cardíaco, 
disfunção miocárdica 
3. Pulmonares: fibrose apical, distúrbio 
ventilatório restritivo 
4. Renais: nefropatia por deposito de IgA, 
amiloidose 
5. Neurológicas: síndrome cauda equina, 
subluxação 
 
E periféricas: 
 
 
 
Olho: uveite anterior aguda 
 Início agudo e unilateral 
 Remissão espontânea 
 Recorrente 
 Relacionada ao HLAB27 
 Apresenta dor ocular e olho vermelho 
 Pode evoluir para cegueira 
 
Diagnóstico: 
Definir o que e uma lombalgia inflamatória de 
acordo com diversos critérios: 
 
 
 
 
Critérios antigos: 
 
 
 
Sacroiliíte Radiológica – Graduação (1966): 
 
 
Critérios novos: 
Com o advento da ressonância magnética, aqueles 
pacientes que tinham a clínica favorável a 
espondilite e que faziam o raio X e esse se 
apresentava normal, e ficavam sem o fechamento de 
diagnostico, passaram a ter a inflamação óssea 
visualizável pela RM. 
Assim, os achados são sacroilite inflamatória, com 
edema ósseo e erosão. E o diagnostico se tornou 
mais precoce. 
 
 
Radiológica e não radiológica: 
Não são todas as inflamações que são secundarias a 
espondiloartrite, visto que existe o falso positivo na 
RM. 
 
 
Em resumo: 
1. Sintomas: dor lombar de ritmo inflamatório, 
inflamação de tendão de aquiles, dos joelhos 
e uveite. 
2. No exame de imagem: alterações com erosão 
e inflamação 
3. Laboratório: VHS/PCR + 
VHS- velocidade de hemo-sedimentação: é feito 
centrifugando o sangue e observando essa 
velocidade em que as hemácias irão se depositar no 
fundo do tudo de ensaio. Essas moléculas se repelem 
por terem cargas iguais. E quando o paciente tem 
prova de inflamação aguda +, haverá uma união 
entre as cargas diferentes das hemácias e dessas 
provas, que farão um deposito mais rápido. Assim, 
esse exame é indireto de medida de inflamação. 
4. História clínica: boa resposta a AINHs (anti-
inflamatórios) 
5. Genética: HLA-B27 positivo e História 
Familiar 
6. Doenças predisponentes/concomitantes: 
infecção, psoríase e Crohn 
 
7. Diagnóstico atual: 
 
Curiosidade: 
 
 
Possível abordagem para triagem de EpA 
Axial em pacientes com lombalgia crônica: 
 
 
Recomendações do ASAS/EULAR para o 
tratamento da EA: 
 Orientar o exercício físico que trabalhe a 
mobilidade da coluna, como natação, pilates 
e musculação, além de fisioterapia e 
reabilitação. 
 Procurar grupos de associação de pacientes 
ou de auto ajuda. 
 Medicamentoso: anti-inflamatórios em 
associação aos bloqueadores de TNF, tanto 
para a doença axial como periférica. 
 Opções: sulfasalazina é um moderador que 
pode ser usado em doença periférica 
 Corticoides locais ao são usados no 
tratamento, somente em casos isolados, por 
exemplo de artrite de joelho. 
 
Tratamento geral: 
 Não medicamentoso – orientação 
 Os pacientes possuem o risco aumentado de 
doenças cardiovasculares e de osteoporose 
 Treat to targer: ASDAS < 1,3 
 AINE para os sintomáticos 
 Não respondeu ao AINE 1-3 meses: anti TNF 
(etanercept, adalimumab, golimumab. 
Infliximab) 
 EpA radiográfica – secukinumab 
 Glicocorticoide – usado para infiltração 
 
 
Indagar o paciente sobre o quanto de dor na lombar 
ele sentiu na última semana, sendo 0 o melhor e 10 
o pior. No caso do paciente global, o quantos % a 
doença tem prejudicado a sua vida. 
 
Escore: 
 
 
 
Artrite Psoriásica: 
Epidemiologia: 
 Sexo: 1 mulher para cada 1 homem 
 Raça predomínio caucasoide 
 Idade de início 4° - 6° décadas 
 HLAB27+; 2 
 Psoríase na população geral 1 a 2% 
 Artrite psoriásica 5 – 40% pacientes 
psoriásicos 
 
 
 
Nesse caso é uma artrite assimétrica, acometendo 
uma única “junta”, diferente da artrite reumatoide 
que é simétrica. 
 
 
 
 
 
 
Manifestação mais grave. 
 
 
Observar lesão em placa no dorso da mão. 
 
Alterações radiológicas periféricas: 
 
Acomete mais distal, diferente da AR que é 
proximal. 
 
Tratamento:A psoríase apresenta boa resposta ao uso de 
metotrexato, assim a artrite também responde a ele. 
 
 
 
 
Síndrome de Reiter ou Artrite Reativa: 
Associação com HLA-B27, em que o paciente 
apresenta uma infecção pelas seguintes bactérias: 
1. Chlamydia 
2. Salmonella 
3. Shigella 
4. Yersinia 
5. Campylobacter 
6. Clostridium 
E por conta disso, após essa predisposição, 
apresenta a artrite. 
 
Quadro clinico: 
 Artrite assimétrica predominante em 
membros inferiores e evidência de infecção 
precedente 
 É uma artrite – oligoartrite assimétrica 
 Uretrite – pouco sintomática 
 Conjuntivite – leve e autolimitada 
 
Etiologia: Geniturinária ou Gastrointestinal 
 
 
 
Doença inflamatória intestinal 
Artrites enteropáticas 
Epidemiologia: 
 Sexo: 1-2 mulheres : 1 homem 
 Raça predomínio caucasoide 
 Idade de início: 2ª – 3ª década 
 HLA-B27+: 10-70% 
 D.I.I na população geral: 2-20/100.000 
 Artrite enteropática: 5-20% pacientes DII 
 
 
O problema desses pacientes, é que aqueles que tem 
DII não se pode usar anti-inflamatório, e o que 
acaba ditando o tratamento é a doença mais grave, 
no caso a intestinal. Assim ele se torna mais limitado 
e por isso a importância de se recomendar o 
exercício.