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Aspectos cirúrgicos da Doença do refluxo • O tratamento deve atuar sobre os 3 principais fatores etiopatogênicos da DRGE: Relaxamento espontâneo do EEI, tônus pressórico e posicionamento do EEI. Dessa maneira, o procedimento cirúrgico envolve 2 tempos principais: a hiatoplastia, que consiste na aproximação dos braços do pilar diafragmático por meio de sutura com fio inabsorvível com pontos em forma de letras (U, X), evitando a tensão e o garroteamento do esôfago distal, e a valvuloplastia, que realiza um envolvimento circunferencial do esôfago distal, em diferentes graus, pelo fundo gástrico (fundoplicatura). • A fundoplicatura à Nissen Com válvula total de 360°, é a mais utilizada e considerada efetiva contra o refluxo. Pode ser realizada ligadura dos vasos curtos do fundo gástrico para melhor mobilização do estômago, caso haja necessidade. A válvula deve ser curta e frouxa (short-floppy), conhecida como Nissen- Rossetti. A válvula total pode desencadear sintomas obstrutivos, principalmente se a peristalse do corpo do esôfago não for efetiva. Nestes casos pode ser usada a fundoplicatura parcial (Toupet-Lind – 180 a 270 graus,embora tenha menor eficácia. Alguns cirurgiões ainda preferem o uso de válvulas parciais, mesmo com resultados inferiores à fundoplicatura total. A fundoplicatura parcial Belsey Mark IV a 270° é feita por meio de acesso torácico esquerdo. A gastroplastia à Collins, utilizada em casos de esôfago curto (estenose, Barrett), proporciona alongamento do esôfago para confecção da válvula. A cirurgia laparoscópica oferece vantagens, como menos dor no pós-operatório, menos formação de aderências intracavitárias, menos tempo de internação hospitalar e retorno precoce às atividades habituais. Quanto ao desaparecimento dos sintomas, as vias aberta e laparoscópica se equivalem. O acesso laparoscópico permite a visualização mais adequada do hiato esofágico através da óptica, o que só é obtido na cirurgia aberta por meio de grandes incisões. Atualmente, a taxa de conversão para cirurgia aberta é de 2% e tende a diminuir quanto maior a experiência do cirurgião no procedimento laparoscópico. Na cirurgia laparoscópica, realiza-se um procedimento igual ao da cirurgia aberta (confecção de válvula), porém utilizando, em vez de incisão mediana supraumbilical, punções com trocartes no abdome. O procedimento consiste nos seguintes tempos principais: dissecção da membrana frenoesofágica e do esôfago abdominal, hiatoplastia com pontos em X de fio inabsorvível e confecção da válvula. • Complicações cirúrgicas Ocorrem em cerca de 8% dos procedimentos (entre 2 e 13%). Pneumotórax relaciona-se com a abertura da pleura durante a dissecção hiatal. Pode ocorrer, também, pneumomediastino. São possíveis, ainda, perfurações esofágicas (durante dissecção e sutura do hiato) e gástricas (tração excessiva do fundo gástrico). Nesses casos, é crucial o reconhecimento da lesão no intraoperatório, o que oferece a possibilidade de reparo imediato. Outra complicação é hemorragia, geralmente por lesão esplênica e de vasoscurtos. Por fim, pode ocorrer, no pós-operatório, a migração da válvula para o tórax através do hiato esofágico, o que parece mais frequente na correção de grandes hérnias.
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