Doenças da Válvula Aórtica - prof Antonio Osman

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Dacirlene Ferrari - 5ºP – CCII -2021 
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DOENÇAS DA VÁLVULA AÓRTICA 
RESUMO ANATOMIA 
As valvas (válvulas) do coração são úteis ao 
sistema cardiovascular ao controlar a direção do fluxo 
sanguíneo durante a circulação, e determinar o momento 
exato no qual o sangue passa entre as câmaras do 
coração, bem como para dentro e fora do órgão. 
A valva aórtica separa o ventrículo esquerdo da 
aorta e possui três cúspides. Durante a sístole ventricular, 
a pressão no ventrículo esquerdo se eleva, e quando ela 
ultrapassa a pressão na aorta a valva se abre, liberando o 
sangue acumulado no interior do vaso. Uma vez que a 
sístole termina, a pressão ventricular cai rapidamente abaixo da 
pressão da aorta, forçando a valva a se fechar novamente. 
Dessa forma o sangue só pode se mover para a aorta em 
direção ao seu arco e subsequentemente em direção aos ramos 
ao longo do corpo. O fechamento da valva aórtica é aceito como 
causa da segunda parte do segundo som cardíaco. 
A válvula aórtica situa-se na abertura entre o ventrículo 
esquerdo e a aorta. A válvula aórtica se abre à medida que o ventrículo esquerdo se contrai para 
bombear sangue na aorta. Se um distúrbio fizer as abas das válvulas ficarem espessas e 
endurecidas, a abertura das válvulas se torna estreitada (estenose). Às vezes, a válvula 
endurecida também não se fecha completamente e o sangue da aorta vaza de volta pela válvula 
aórtica para o coração (regurgitação aórtica) toda vez que o ventrículo esquerdo relaxa. 
 
 
 
 
 
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ESTENOSE AÓRTICA 
Definição = Condição em que, pela restrição à abertura dos folhetos valvares, há uma 
redução da área valvar, levando a formação de um gradiente de pressão sistólico entre o VE e 
aorta. 
 
 
 Valvar Sub-Valvar Supra-Valvar 
180/0 
110/80 
Resultado através do 
Ecocardiograma = 
pressão máxima 
dentro do VE e a 
pressão da aorta 
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Explicação do prof: Esternose valvar aórtica é quando há uma redução no gradiente de 
pressão, quando a redução é exatamente na válvula, temos no Ventriculo Esquerdo, nós temos 
a via de entrada e a via de saída (onde tem os números) = entre a entrada e a saída 180/0 temos 
a aorta, entre o ventrículo e a aorta temos a válvula que esta reduzido , quando o problema reduz 
a área de abertura = temos a esternose valvar = o que gera o gradiente = é uma equação de 
subtração = A – B = C (se temos uma obstrução na altura da válvula = a pressão na cavidade 
ventricular estará muito aumentada. Lembrando que 180/0 = pressão máxima dentro da cavidade 
ventricular e 110/80 = pressão máxima na aorta = equivale a um gradiente de 70 = diferença de 
pressão. Em um coração normal quase não há gradiente. 
Esternose Sub-valvar: tem pessoas que nascem com uma alteração congênita, uma 
membrana subaortica, abaixo da válvula obstruindo = geralmente em crianças operamos. 
E tambem a Supravalval = que é na própria aorta = obstruindo o tubo aórtico acima das 
coronárias, gerará um gradiente supravalvar. 
Aumento de gradiente de pressão sistólica entre o ventrículo esquerdo e a válvula 
aórtica. 
Redução do debito cardíaco, só opera em grave. 
ECOCARDIOGRAFIA 
Suspeita-se do diagnóstico da estenose aórtica clinicamente e confirma-se 
por ecocardiografia. A ETT bidimensional é utilizada para identificar a valva aórtica 
estenosada e suas possíveis causas, quantificar sobrecarga VE e grau de disfunção 
sistólica e detectar valvopatias coexistentes (regurgitação aórtica e valvopatia mitral) e 
complicações (p. ex., endocardite). Utiliza-se ecocardiografia com Doppler para quantificar 
o grau da estenose medindo a velocidade do jato, o gradiente de pressão sistólica 
transvalvar e a área valvar aórtica. 
A gravidade da estenose aórtica é caracterizada ao ecocardiograma como 
 Leve: pico da velocidade do jato aórtico 2 a 2,9 m/s, gradiente médio < 20 mmHg 
 Moderada: o pico da velocidade do jato aórtico de 3 a 4 m/s, gradiente médio de 20 
a 40 mmHg, área valvar de 1,0 a 1,5 cm2 
 Grave: pico da velocidade do jato aórtico > 4 m/s, gradiente médio > 40 mmHg, área 
valvar < 1.0 cm2 
 Muito grave: pico da velocidade do jato aórtico > 5 m/segundo ou gradiente médio 
> 60 mmHg 
 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/exames-e-procedimentos-cardiovasculares/ecocardiografia
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ANATOMIA 
○ 3 folhetos fibrosos suspensos como bolsas 
○ Atrás dos folhetos a parede aórtica protui – seios de Valsalva 
○ Interupção nodular no centro da borda livre dos folhetos – nódulo de Arâncio 
○ Folheto coronário D e E – anteriores 
○ Folheto posterior – não coronário 
○ Anel fibroso, ânulo aórtico 
 
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ETIOLOGIA 
○ CONGÊNITA 
● + freqüente em jovens (lesão única), bicúspide 
○ DEGENERATIVA 
● Fibrocalcificação 
● Idosos 
● Hipercolesterolemia, HAS e DM 
● Associação a DAC 
○ REUMÁTICA 
● Bordos dos folhetos 
● Associada a Insuficiência aórtica (retração) DLAo 
● Masculino 
* No Brasil, a etiologia reumática da estenose aórtica é a mais frequente 
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FISIOPATOGENIA 
Fase compensada 
● Hipertrofia Ventricular Concêntrica 
○ Aumento da contratilidade miocárdica (maior número de sarcomeros) 
○ Redução da relação R/h (pós-carga é dependente das relações geométricas do VE) 
 
E: estresse de parede, pós-carga 
R: raio da cavidade 
h: espessura da parede 
o Fase descompensada (degeneração, apoptose e fibrose) 
● Isquemia miocárdica (redução da reserva coronariana, associado ao aumento da demanda 
metabólica do miocárdio, MVO2) 
○ Compressão extrínseca da microvasculatura 
○ Prolongamento da fase sistólica 
○ Aumento da MVO2 em repouso 
● Débito cardíaco fixo 
○ Baixa perfusão cerebral 
● ICC (fibrose, HVC) 
○ Redução da complacência ventricular 
○ Maior pressão de enchimento ventricular 
Aumento da pressão atrial esquerda + veno-capilar pulmonar 
SINTOMATOLOGIA 
o Dispnéia 
o 50% E ao grave 
o Angina 
o 355 E ao moderada/grave 
o Isquemia miocárdica 
o Desencadeada por esforço físico 
o Não responde à terapia antiaginosa 
E = P x R/h 
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o Síncope 
o Esforço Físico 
o Síndrome do débito fixo 
o Arritmias 
DIAGNÓSTICO 
Anamnese 
○ Exame físico 
● Pulso tardus e parvus (ascenção lenta e sustentada + amplitude fraca) 
● Ictus propulsivo e sustentado 
● B4 (redução do relaxamento e complacência do VE, a contração atrial dá-se com maior vigor) 
● Ruído de ejeção 
● Sopro mesossistólico, em diamante, (mais intenso no meio da sístole, característico do sopro 
ejetivo).( \Medidina\Cardiologia\Sons Pulmonar-Cardíaco\estenose_aortica.wav) 
● Gravidade relacionada com a duração do sopro. 
EXAME FÍSICO 
● Irradiação para as carótidas, fúrcula e foco mitral 
● Aumento da intensidade: manobras que aumentam o retorno venoso e/ou contratilidade do 
VE – cócoras, exercício físico, batimento pós extrassistólico 
● Diminuição da intenssidade: manobras que reduzem o retorno venoso e/ou aumentam a 
resistência vascular periférica – valsalva, posição ortostática/ handgrip 
EXAMES COMPLEMENTARES 
ECG 
● Sinais de HVE 
● Aumento da amplitude dos complexos QRS 
● Padrão strain, infradesnível de ST com T negativa e assimétrica 
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● Sobrecarga atrial esquerda 
● Bloqueio de ramo 
● Alteração isquêmica da onda T 
RX DE TÓRAX 
● Cardiopatia dilatada 
● Calcificação da valva aórtica (anel) 
ECOCARDIOGRAMA● Aspecto da válvula 
● Grau de calcificação 
● Mobilidades 
● Doenças valvares associadas 
● Gradiente pressórico VE-Ao 
CATETERISMO 
● > de 40 anos 
● Discrepância entre o quadro clínico e os dados do ecocardiograma 
● O cateterismo é o exame padrão ouro para estimar o gradiente 
HISTÓRIA NATURAL 
o Fase assintomática 
● Óbito por morte súbita - < 1% 
● Taxa de mortalidade média de cx valvular aórtica (3-5%) 
● Fase assintomática – sintomática (E Ao grave): 
○ 40% após 2 anos 
○ 80% após 3 anos 
● Risco aumentado de morte súbita: 
○ Hipotensão desencadeada na ergometria 
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○ Disfunção sistólica do VE 
○ HVE excessiva (septo > 15) 
○ Área valvar < 0,6 cm2 
 Fase sintomática 
 
● Angina - sobrevida média de 5 anos 
● Síncope - sobrevida média de 3 anos 
● Dispnéia (ICC) - sobrevida média de 2 anos 
* E Ao leve 40% 
• - 0,1 cm2/ano a 0,3 cm2/ano (média de 0,12 cm2 /ano) 
• 5-15 mmHg/ano - gradiente pressórico médio 
 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
 
● Não existe tratamento medicamentoso para a E Ao sintomática 
● Drogas contraindicadas: 
○ beta-bloqueadores: reduzem a contratilidade, síndrome de baixo débito, hipotensão arterial 
○ Vasodilatadores e diuréticos: hipotensão arterial severa. 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
○ Relacionado a idade, tipo de deformidade e FE 
○ Sobrevida em 10 anos – 75% (hx natural 25% em 3 anos) 
○ Queda do gradiente 
○ Aumento da FE 
○ Regressão da HVC. 
 
Crianças/adolescentes 
● EA congênita não calcificada, bicúspide 
Adultos 
 Troca Valvar 
TÉCNICA OPERATÓRIA 
○ Esternotomia mediana 
○ Canulação aórtica e atrial 
○ Drenagem do VE, VPSE ou ponta do VE 
○ Infusão Cardioplégica na Raiz aórtica 
○ Técnicas de sutura 
● Interrompida simples 
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● Interrompida vertical em barra grega 
● Interrompida em barra grega com “pledgets” 
● Contínua 
○ Aortotomia transversa 
● 15 mm acima do nível da artéria CD 
● 10 mm acima da comissura entre a cúspide coronariana esquerda e não coronariana 
○ Ressecção dos folhetos 
● Retirar o cálcio evitando injúria a parede aórtica, ânulo, e ao feixe de Hiss (septo 
interventricular membranoso) 
○ Exposição 
○ Tamanho do ânulo 
○ Sutura 
○ Ampliação do anel valvar 
● Manouguian, ampliação posterior 
○ Extensão da aortotomia através do anel aórtico na região do folheto não coronariano 
ou na comissura entre os folhetos coronário esquerdo e não coronariano; a incisão pode ser 
estendida até metade do folheto anterior da valva mitral. 
 
 
○ Ampliação do anel valvar 
● Rastan-Konno 
○ Ampliação do anel valvar através da comissura entre os folhetos coronários e 
do septo interventricular. 
COMPLICAÇÕES INTRA-OPERATÓRIAS 
Descontinuidade entre aorta e ventrículo esquerdo 
 Embolia por cálcio 
● Dano neurológico 
● Embolia coronária 
Oclusão coronariana 
● Má posicionamento da prótese 
Bloqueio atrioventricular 
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● Junto ao septo interventricular 
FATORES PREDITORES RUINS 
○ Idade avançada (>70 anos) 
○ Sexo feminino 
○ Cirurgia de emergência 
○ DAC 
○ Cirurgia prévia de RM 
○ HAS 
○ Disfunção de VE 
○ ICC 
○ FA 
○ Troca ou reparo de valva mitral concomitante 
○ Insuficiência renal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MANEJO DO PACIENTE COM ESTENOSE AORTICA SEVERA 
Então o que chama atenção aqui a imagem do eco que vocês viram no começo, o 
paciente só entra em uma avaliação cirúrgica, com os achados ecocardiográfico, são os mesmo 
achados que caracterizam a estenose aórtica severa = área valvar menor que 1 cm, gradiente 
médio maior que 40 ou gradiente maximo maior que 60, e velocidade de jato maior que 
40mmHg/seg.