Fármacos Anti-hipertensivos

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JOSÉ SANTANA FARIAS NETO - UESB 
 
1 Farmacologia Fármacos que afetam o Sistema Cardiovascular 
 
 
FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS 
 
# RESUMO 
↑ tônus do músculo liso arteriolar vascular periférico (causa desconhecida na maioria dos casos) → ↑ resistência 
arteriolar e ↓ capacitância do sistema venoso → HIPERTENSÃO = pressão sanguínea sistólica contínua > 140 mmHg 
e/ou pressão sanguínea diastólica contínua > 90 mmHg. 
• Embora geralmente assintomática, a HIPERTENSÃO CRÔNICA (tanto sistólica quanto diastólica) pode levar à 
AVE (derrame), à insuficiência cardíaca congestiva, ao infarto do miocárdio e à lesão renal. 
• Diagnóstico precoce + tratamento adequado = ↓ morbidade e mortalidade. 
 
# ETIOLOGIA DA HIPERTENSÃO 
Pode ser secundária a outras doenças, porém >90% dos pacientes apresentam hipertensão essencial (alteração de 
origem desconhecida que afeta os mecanismos de regulação da pressão arterial). 
• Grupos de risco → histórico familiar, negro (4x), homens de meia idade / prevalência aumenta com a idade e 
a obesidade. 
• Fatores de risco ambientais → estilo de vida estressante, ingestão elevada de sódio e fumo. 
 
# MECANISMOS DE CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL 
A PA é diretamente proporcional ao DC e à RVP e é regulada em uma faixa estreita para que a perfusão ocorra sem 
lesionar o sistema vascular, principalmente a túnica íntima arterial (endotélio). 
• Como os fármacos anti-hipertensivos diminuem a PA? → ↓ DC e/ou ↓ RVP. 
DC e RVP são controlados principalmente por 2 mecanismos sobrepostos de controle: os BARORREFLEXOS e o SRAA. 
 
➔ BARORRECEPTORES E SNS 
Barorreflexos atuam alterando a atividade do SNS momento a momento (regulação rápida da PA): ↓ PA → neurônios 
sensíveis à pressão (barorreceptores do arco aórtico e seios carotídeos) enviam menos impulsos aos centros 
cardiovasculares na medula espinal → RESPOSTA REFLEXA IMEDIATA de ↑ estímulo simpático e ↓ parassimpática 
do e vasos = VASOCONSTRIÇÃO e ↑ DC = ↑ PA. 
 
➔ SRAA 
Os rins são responsáveis pelo controle da pressão arterial em longo prazo ajustando o volume sanguíneo: ↓ PA + 
estimulação simpática de adrenorreceptores β1 → barorreceptores nos rins respondem liberando a enzima RENINA 
→ angiotensinogênio é convertido em angiotensina I, que pela ECA é convertida em ANGIOTENSINA II → 
VASOCONSTRIÇÃO de arteríolas e veias = ↑ PA. 
• Obs.: angiotensina II exerce ação vasoconstritora preferencial nas arteríolas eferentes do glomérulo renal = 
↑ filtração glomerular. 
• Angiotensina II estimula a secreção de ALDOSTERONA = ↑ reabsorção renal de sódio = ↑ volume sanguíneo 
= aumento adicional da PA. 
 
# ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO 
Objetivo = ↓ morbidade cardiovascular e renal e a mortalidade → ↓ PA (mesmo a moderadamente elevada) = ↓ 
significativamente a ocorrência de doença cardiovascular. Por isso, medidas educativas e adoção de condutas de ↓ 
pressão são importantes na população em geral. 
Hipertensão moderada pode ser controlada algumas vezes com um único fármaco, mas a maioria dos pacientes 
requer > 1 fármaco para obter o controle. Recomendações: 
• Iniciar com DIURÉTICO TIAZÍDICO, salvo razões que determinem o emprego de outra classe de fármaco; 
• Se PA não é controlada, é acrescentado um 2º fármaco (escolha: efeitos adversos mínimos); 
o β-bloqueador, se o fármaco inicial foi um diurético, e vice-versa. 
o Vasodilatador como 3º fármaco para aqueles que continuam sem alcançar uma PA adequada; 
o Quando são usados IECA ou BRA para iniciar o tratamento, o diurético é o 2º fármaco acrescentado 
mais comumente. 
 
 
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➔ CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS 
Certos subgrupos da população hipertensa respondem melhor a uma classe de fármacos do que à outra: 
• NEGROS respondem bem aos diuréticos e bloqueadores de canais de cálcio, mas o monotratamento com β-
bloqueadores ou inibidores da ECA com frequência é menos eficaz. 
• IDOSOS respondem bem aos diuréticos, bloqueadores de canais de cálcio e inibidores da ECA, mas o 
monotratamento com β-bloqueadores ou α-antagonistas são menos tolerados. 
Além disso, a hipertensão pode coexistir com outras doenças que podem ser agravadas por alguns dos fármacos anti-
hipertensivos → é importante encontrar o melhor fármaco anti-hipertensivo para cada paciente em particular. 
 
ALVOS RECOMENDADOS → Diabéticos (PA < 140/80 mmHg); Doença renal crônica e proteinúria (PA < 130/80 
mmHg); Idosos (PA < 150/90 mmHg). 
 
 
➔ ADESÃO DO PACIENTE AO TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO 
Falta de adesão = causa mais comum para a falha do tratamento. O hipertenso normalmente é ASSINTOMÁTICO e 
diagnosticado por TRIAGEM de rotina, antes da ocorrência de lesão sobre um órgão-alvo → tratamento direcionado 
para EVITAR SEQUELAS de doença futura. 
EFEITOS ADVERSOS podem pesar mais que as VANTAGENS FUTURAS → ex.: β-bloqueadores podem causar disfunção 
sexual no homem = interrupção do tratamento. 
Como aumentar a adesão? → selecionar regime de fármaco que ↓ efeitos adversos e também ↓ número de 
dosificações necessárias por dia → ex.: associação de 2 classe de fármacos em um comprimido único, em dose-fixa. 
 
# DIURÉTICOS 
Independentemente da classe, o mecanismo de ação inicial é baseado na ↓ volume = ↓ 
PA. O tratamento com doses baixas é seguro, barato e eficaz na prevenção de derrame, 
infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca. Devem-se MONITORAR os eletrólitos séricos 
rotineiramente em todos os pacientes que recebem diuréticos. 
 
➔ DIURÉTICOS TIAZÍDICOS (Ex.: Hidroclorotiazida e Clortalidona) 
AÇÃO → ↑ excreção de Na+ e água → ↓ volume extracelular → ↓ DC e ↓ fluxo sanguíneo 
renal (FSR) = ↓ PA. 
TTO PROLONGADO → volume de plasma volta ao normal, mas persiste o efeito 
hipotensor relacionado com a ↓ RVP / úteis no tto combinado com outros anti-
hipertensivos (β-bloqueadores, IECAs, BRAs e diuréticos poupadores de potássio). 
 
 
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Com exceção da METOLAZONA, os diuréticos tiazídicos NÃO são eficazes em pacientes com função renal inadequada 
(velocidade de filtração glomerular estimada < 30 mL/min/m2) → necessários diuréticos de alça. 
EFEITOS ADVERSOS → hipopotassemia, hiperuricemia e, em menor extensão, hiperglicemia. 
 
➔ DIURÉTICOS DE ALÇA (Ex.: Furosemida, Torsemida, Bumetanida e Ácido etacrínico) 
Atuam rapidamente REABSORÇÃO DE SÓDIO E CLORETO NOS RINS, mesmo em pacientes com má função renal 
ou naqueles que não responderam ao diurético tiazídico = ↓ resistência vascular renal e ↑ FSR. 
Podem causar HIPOPOTASSEMIA / ↑ [Ca2+] na urina, ao passo que os tiazídicos diminuem / raramente são usados 
isoladamente para a hipertensão, mas são comumente usados para tratar sintomas de insuficiência cardíaca e edema. 
 
➔ DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO 
Amilorida e triantereno (inibidores do transporte de sódio epitelial nos ductos distais e coletores), bem como 
espironolactona e eplerenona (antagonistas de receptor da aldosterona) → ↓ perda de potássio na urina. São usados 
algumas vezes associados aos diuréticos de alça e aos tiazídicos para ↓ espoliação do K+ causada por esses diuréticos. 
Vantagem adicional da ALDOSTERONA = ↓ remodelação cardíaca que ocorre na insuficiência cardíaca. 
 
# β-BLOQUEADORES 
 Ações → PROPRANOLOL (β1 e 
β2) / METOPROLOL (β1) e 
ATENOLOL (β1) estão entre os 
mais comumente prescritos. O 
NEBIVOLOL (β1) aumenta 
também a produção de óxido 
nítrico = vasodilatação. 
 
Obs.: β-bloqueadores seletivos 
devem ser administrados cautelosamente em pacientes hipertensos que também têm ASMA / β-bloqueadores não 
seletivos são contraindicados devido ao bloqueio da broncodilatação mediada por β2 / β-bloqueadores devem ser 
usados com cautela no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca aguda ou doença vascular periférica. 
 
 Usos terapêuticos → hipertensoscom doença cardíaca concomitante, como taquiarritmia supraventricular (p. ex. 
fibrilação atrial), infarto do miocárdico prévio, angina pectoris e insuficiência cardíaca crônica. 
 
 Farmacocinética → ativos por via oral / propranolol sofre biotransformação de 1ª passagem extensa e altamente 
variável / β-bloqueadores podem demorar várias semanas até desenvolverem seu efeito pleno / Esmolol, metoprolol 
e propranolol estão disponíveis em formulação intravenosa (IV). 
 
 Efeitos adversos → comuns = bradicardia, hipotensão, fadiga, letargia, insônia, ↓ libido e causar disfunção erétil / 
alterações nos padrões lipídicos séricos = ↓ HDL e ↑ triglicerídeos / retirada abrupta do fármaco = angina, infarto 
do miocárdio e mesmo a morte súbita de pacientes com doença cardíaca isquêmica. 
 
# INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA (IECAs) 
Ex.: ENALAPRIL e LISINOPRIL / 1ª escolha contra hipertensão em pcts com uma variedade de indicações (risco alto de 
doença coronária ou história de diabetes, AVE, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio ou doença renal crônica). 
 
 Ações → ECA = ↓ angiotensina II e ↑ bradicinina (↑ óxido nítrico e prostaciclinas) = VASODILATAÇÃO de 
arteríolas e veias; ↓ angiotensina II = ↓ aldosterona = ↓ retenção de Na+ e água. IECA = ↓ pré-carga e pós-carga = 
↓ trabalho cardíaco. 
 
 Usos terapêuticos → Como os BRAs, retardam a progressão da nefropatia diabética e ↓ albuminúria / usados no 
cuidado após infarto do miocárdio e são 1ª escolha em disfunções sistólicas → tratamento crônico = ↓ PA 
 
 
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sustentada, regressão da hipertrofia ventricular esquerda e prevenção do remodelamento ventricular / 1ª escolha 
para tratar a insuficiência cardíaca, hipertensos com doença renal crônica e os pacientes com risco elevado de doença 
arterial coronariana / Todos os IECAs são igualmente eficazes no tratamento da hipertensão, em doses equivalentes. 
 
 Farmacocinética → biodisponíveis por via oral como fármaco ou pró-fármaco / todos são convertidos no 
metabólito ativo no fígado, exceto CAPTOPRIL e LISINOPRIL = preferidos em grave insuficiência hepática / FOSINOPRIL 
= único que não é eliminado primariamente pelos rins = não requer ajuste de dosagem em insuficiência renal / 
ENALAPRILATO = único fármaco disponível para uso IV. 
 
 Efeitos adversos → comuns = tosse seca, exantema, febre, alteração do paladar, hipotensão e hiperpotassemia 
( com suplemento de potássio ou diurético poupador de K+) / raro = angioedema, potencialmente fatal / 
gestantes = malformações fetais. 
 
# BLOQUEADORES DO RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II (BRAs) 
Ex.: LOSARTANA e IRBESARTANA / receptores AT1 = ↓ sua ativação pela angiotensina II / efeitos farmacológicos 
são similares aos dos IECAs, exceto por não ↑ níveis de bradicinina / podem ser usados como 1ª escolha para o 
tratamento da hipertensão, especialmente em pcts com forte indicação de diabetes, insuficiência cardíaca ou doença 
renal crônica / efeitos adversos são semelhantes aos dos IECAs → risco de tosse e angioedema significativamente 
menor / NÃO associar com IECA devido à similaridade de mecanismo e de efeitos adversos / TERATOGÊNICOS. 
 
# INIBIDORES DA RENINA 
Ex.: ALISQUIRENO / inibe diretamente a renina = ação mais precoce no SRAA do que os IECAs ou os BRAs / ↓ PA com 
eficácia similar à dos BRAs, IECAs e tiazídicos / NÃO deve ser usado rotineiramente associado com IECA ou BRA / pode 
causar diarreia (doses altas), e tosse e angioedema (menos do que com IECAs) / contraindicado durante a gestação. 
 
 
 
# BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO (BCC) 
Recomendados para hipertensos com diabetes ou angina / EVITAR doses elevadas de BCCs de curta duração devido 
ao maior risco de infarto do miocárdio por vasodilatação excessiva e acentuada estimulação cardíaca reflexa. 
 
 Classes de BCC 
• Difenilalquilamina → VERAPAMIL → único disponível nos EUA / o menos seletivo dos BCCs / apresenta 
efeitos significativos nas células cardíacas e no músculo liso vascular / usado também no tratamento da 
angina e das taquiarritmias supraventriculares, bem como para prevenir a enxaqueca e a cefaleia em salvas. 
• Benzotiazepínico → DILTIAZEM → único aprovado nos EUA / afeta células cardíacas e músculo liso vascular, 
mas apresenta efeito inotrópico cardíaco negativo menos pronunciado que o verapamil. 
• Di-hidropiridinas → NIFEDIPINO (protótipo), ANLODIPINO, FELODIPINO, ISRADIPINO, NICARDIPINO e 
NISOLDIPINO → diferem na farmacocinética, usos aprovados e nas interações farmacológicas / muito maior 
afinidade pelos canais de cálcio vasculares do que pelos canais de cálcio do / vantagem = pouca interação 
 
 
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com outros fármacos cardiovasculares, como digoxina ou varfarina, que são frequentemente usados em 
conjunto com BCCs. 
 
 Ações → bloqueiam a entrada de cálcio por se ligarem aos canais de cálcio do tipo L no e nos músculos lisos 
dos vasos coronarianos e arteriolares periféricos = relaxamento do músculo liso vascular, dilatando principalmente 
as arteríolas / Obs.: BCCs não dilatam veias. 
 
 Usos terapêuticos → podem ser usados como tratamento inicial ou adicional / úteis para hipertensos que têm 
asma, diabetes e/ou doença vascular periférica / todos os BCCs são úteis no tratamento da angina / diltiazem e 
verapamil são usados no tratamento da fibrilação atrial. 
 
 Farmacocinética → a maioria apresenta meia-vida curta (3-8 horas) após uma dose oral / preparações de liberação 
sustentada estão disponíveis = dosificação única por dia / ANLODIPINO tem meia-vida muito longa = não requer 
formulação de liberação estendida. 
 
 Efeitos adversos → bloqueio AV de 1º grau e constipação são efeitos dose-dependentes do verapamil / tontura, 
cefaleia e sensação de fadiga causada pela ↓ PA ocorrem mais frequentemente com di-hidropiridinas, além de 
edema periférico / Nifedipina e outras di-hidropiridinas podem causar hiperplasia gengival. 
 
# BLOQUEADORES DOS ADRENOCEPTORES α 
Ex.: PRAZOSINA, DOXAZOSINA e TERAZOSINA / produzem bloqueio competitivo de adrenoceptores α1 = relaxamento 
dos músculos lisos de artérias e veias = ↓ RVP = ↓ PA / causam mudanças mínimas no DC, no FSR e na velocidade de 
filtração glomerular → NÃO ocorre taquicardia no tratamento prolongado, mas SIM retenção de sal e água / 
taquicardia reflexa e hipotensão postural ocorrem com frequência no início do tratamento e com o ↑ dose, exigindo 
lenta titulação do fármaco em doses divididas. 
• Obs.: devido aos resultados fracos e ao perfil de efeitos adversos, não são recomendados no tratamento 
inicial da hipertensão há muito tempo, mas podem ser usados para casos refratários. 
 
# BLOQUEADORES DOS ADRENOCEPTORES α e β 
LABETALOL e CARVEDILOL receptores α1, β1 e β2 → carvedilol, embora eficaz como anti-hipertensivo, é usado 
principalmente no tto da insuficiência cardíaca / labetalol é usado no tto da hipertensão gestacional e em 
emergências hipertensivas. 
 
# ADRENÉRGICOS DE AÇÃO CENTRAL 
➔ CLONIDINA 
Atua centralmente, produzindo centros vasomotores simpáticos e ↓ estimulação simpática para a periferia = ↓ 
RVP total = ↓ PA / usada primariamente na hipertensão que não responde adequadamente à dois ou mais fármacos 
/ não ↓ FSR ou a filtração glomerular = útil na hipertensão complicada por doença renal / efeitos adversos = sedação, 
boca seca e constipação / se interrupção necessária → retirar lentamente, devido hipertensão de rebote. 
 
➔ METILDOPA 
É um α2-agonista convertido em metilnorepinefrina no SNC = ↓ efluxo adrenérgico / efeitos adversos mais comuns 
= sedação e sonolência / uso limitado devido aos efeitos adversos e à necessidade de múltiplas dosificações diárias / 
usada principalmente para hipertensão na GESTAÇÃO, porter registros de segurança. 
 
# VASODILATADORES 
HIDRALAZINA e MINOXIDIL → NÃO são usados como fármacos primários para hipertensão / produzem relaxamento 
do músculo liso vascular, primariamente em artérias e arteríolas / produzem estimulação reflexa do coração = ↑ 
contratilidade miocárdica, FC e consumo de O2 → angina pectoris, infarto do miocárdio ou insuficiência cardíaca em 
indivíduos predispostos / ↑ [renina plasmática] = retenção de Na+ e água / esses efeitos indesejados podem ser 
pelo uso concomitante de um diurético e um β-bloqueador. 
 
 
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• Hidralazina → bem aceita no controle da hipertensão induzida pela GESTAÇÃO / efeitos adversos = cefaleia, 
taquicardia, náusea, sudoração, arritmia e precipitação de angina. 
• Minoxidil → causa HIPERTRICOSE = atualmente usado topicamente no tto da calvície masculina padrão. 
 
# EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA 
Situação RARA, mas ameaçadora à vida, caracterizada por acentuado ↑ PA (sistólica >180 
mmHg ou diastólica >120 mmHg) com evidência de lesão instalada ou progressiva de 
órgão-alvo (ex: AVE e infarto do miocárdio). Objetivo terapêutico = rápida ↓ PA. 
• Nota: elevação grave na PA sem evidência de lesão de órgão-alvo é considerada 
URGÊNCIA HIPERTENSIVA. 
 
➔ NITROPRUSSIATO DE SÓDIO 
Via IV → vasodilatação rápida com taquicardia reflexa / ↓ PA em todos, independente 
da causa de hipertensão / poucos efeitos fora do sistema vascular, atuando igualmente 
nos músculos lisos arteriais e venosos = ↓ pré-carga / causa poucos efeitos adversos, 
exceto a hipotensão por dosagem excessiva / biotransformação = produção de íon cianeto 
→ toxicidade rara, mas pode ser tratada com a infusão de tiossulfato de sódio para 
produzir tiocianato, que é menos tóxico e é eliminado pelos rins. 
• Nota 1: tóxico se administrado por VIA ORAL devido à sua hidrólise a cianeto. 
• Nota 2: é sensível à luz e, em solução, deve ser protegido da luz. 
 
➔ LABETALOL 
• É um bloqueador α e β administrado em bolus ou infusão por via IV nas emergências hipertensivas. 
• NÃO causa taquicardia reflexa. 
• Principal limitação = longa meia-vida, o que impede a titulação rápida. 
 
➔ FENOLDOPAM 
• Agonista periférico de receptor de dopamina 1 administrado por infusão IV. 
• Diferentemente dos outros anti-hipertensivos parenterais, mantém ou ↑ perfusão renal, enquanto ↓ PA. 
• Usado com segurança em todas as emergências hipertensivas e pode ser particularmente benéfico em 
pacientes com insuficiência renal. 
• Contraindicado em pacientes com glaucoma 
 
➔ NICARDIPINO 
• BCC que pode ser administrado por infusão IV. 
• Principal limitação = longa meia-vida (cerca de 8 h), que impede a titulação rápida. 
 
# HIPERTENSÃO RESISTENTE 
• Definida como a pressão arterial que permanece elevada (acima do objetivo), apesar da administração de um 
regime ideal de três fármacos que inclui um diurético. 
• Causas mais comuns → baixa aderência ao tratamento, consumo excessivo de etanol, condições 
concomitantes (diabetes, obesidade, apneia do sono, hiperaldosteronismo, ingestão excessiva de sal e/ou 
síndrome metabólica), uso de medicação concomitante (simpaticomiméticos, anti-inflamatórios não 
esteroides ou medicação antidepressiva), dosagem e/ou fármacos insuficientes e uso de fármacos com 
mecanismos de ação similares.