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UNINTA – S5 – BRENDA AMANDA REINALDO DE SOUZA 1 Insulinoterapia > A insulina é secretada na forma de pró-insulina (peptídeo c + insulina). > A insulina se liga ao seu receptor ela cliva o peptídeo c que cai na corrente sanguínea. > Dizer que o paciente tem peptídeo c positivo, é dizer que temos um paciente que ainda tem uma produção de insulina. Para prescrever análogo do GLP-1, inibidor da DPP-4 ou um Secretagogos esse pâncreas ainda tem que produzir insulina, porque se não produzir, não faz sentido prescrever essas medicações. INSULINAS E SEUS ANÁLOGOS INSULINA REGULAR: > ÚNICA insulina sem modificação > Predominante hexâmeros > Absorção depende do local de aplicação – via subcutânea > Aparência cristalina – insulina transparente As modificações na insulina vão se dá por modificações em algum aminoácido! INSULINA NPH: > É adicionada de protamina e zinco, que prolonga sua meia vida. > Absorção depende do local de aplicação – via subcutânea > Aparência leitosa – tem de diluir bem essa insulina INSULINA LISPRO: > Troca de uma lisina por uma prolina INSULINA ASPART: > Troca de prolina por ácido aspártico INSULINA GLULISINA: > Troca de uma lisina por glutamina INSULINA GLARGINA U100: > Adicionou uma asparagina a cadeia beta, fazendo com que o tempo de ação das insulinas fosse prolongado. > Lantus INSULINA DETEMIR: > Tem uma cadeia de ácido mirístico e é acetilada a lisina com ligação reversível com a albumina. Isso fez com que ele pudesse ter uma maior meia vida. > Tresiba INSULINA DEGLUDECA: > É uma das insulinas com maior potência no que diz respeito a tempo de meia vida > Insulina de maior duração disponível no mercado Brasileiro > Os cachos de uva vão se desfazendo e fazendo seu papel de insulina basal ao longo do tempo de ação > Posologia: 1x/dia (flexibilidade de 8-12 horas – duração de 42horas) > Equilíbrio de concentração em 3 dias, não adianta titular dose todos os dias, tem que esperar pelo menos 3 dias e ate mesmo 1 semana > Menor taxa de hipoglicemia, principalmente noturna (em comparação com a glargina) INSULINA GLARGINA U300 > Mesma molécula da glargina, porém mais concentrada > Permite um tempo maior de ação > Toujeo > Posologia 1x/dia – flexibilidade de 3 horas – duração de 36h > Equilíbrio de concentração entre 3 e 5 dias > Transição: o Glargina – mesma dose ou aumentar 10 a 20% (em descompensação) o Outras insulinas (degludeca) 1x/dia – mesma dose o Outras insulinas (NPH ou Detemir) 2x/dia – reduzir em 20% > Metabolizada pelo fígado (M1 e M2), eliminação renal TEM QUE SABER A TABELA A SEGUIR! PELO MENOS AS INSULINAS RÁPIDAS E ULTRARRÁPIDAS E OS MECANISMOS DE AÇÃO! AÇÃO EFETIVA INSULINA NOME COMERCIAL INICIO DE AÇÃO PICO DE AÇÃO DURAÇÃO EFETIVA RÁPIDA REGULAR HUMOLIN NOVOLIN 0,5 A 1H 2 A 4H 5 A 8H ULTRRÁPIDA LISPRO HUMALOG 5 A 15 MIN 0,5 A 1,5 H 3 A 5H ASPART NOVORAPID 5 A 15 MIN 0,5 A 1,5 H 3 A 5H ASPART + NICOTINAMIDA FIASP 5 A 10 MIN 0,5 A 1,5 H 3 A 5H GLULISINA APRIDA 5 A 15 MIN 0,5 A 1,5 H 3 A 5H INTERMEDIÁRIA NPH HUMOLIN NOVOLIN 2 A 4H 8 A 10H 12 A 16H LONGA GLARGINA U-100 LANTUS 2 A 4H SEM PICO 20 A 24H GLARGINA U-300 TOUJEO 2 A 4H SEM PICO ATÉ 36H DETERMIR LEVEMIR 4 A 6H SEM PICO 18 A 23H ULTRALONGA DEGLUDECA TRESIBA 2 A 4H SEM PICO ATÉ 42H Ultrarrápida cobre bem as refeições, então vou utilizar antes do almoço, café, jantar. E como o tempo de duração efetiva é menor diminui o risco de hipoglicemia. NHP – geralmente tem que ser aplicada de 2 a 3 vezes ao dia para que ela cubra a função de uma insulina basal Insulinas planas – não fazem pico, a gente aplica e ela se mantem estável ao longo das 24h, são as longas e ultralongas. Glargina em alguns pacientes em duração de 20h, então teria de aplicar 2x ao dia e em outros até 24h, podendo ser aplica só 1x ao dia. Como vamos saber se é 20h ou 24h? Se todos os dias o paciente aplica glargina U100 às 10h da noite e vejo que no final da noite está tendo muito escape. Se eu aplico todos os dias 8h da manhã e vejo que 6h está tendo muito escape, a gente quebra a dose. Levemir também tem que ser aplicada 2x ao dia, é muito utilizada para gestante e crianças. Tresiba tem flexibilidade no horário de aplicação por conta da alta duração efetiva. UNINTA – S5 – BRENDA AMANDA REINALDO DE SOUZA 2 INSULINIZAÇÃO EM UM PACIENTE DM2 QUEM NOS VAMOS INSULINIZAR? Pacientes com polis (polifagia, polidpsia, perda de peso, poliúria), paciente com hiperglicemia grave que tá com cetoacidose diabética, paciente com doença renal hepática (o qual não consigo prescrever algumas medicações, porque ele não tem clearance suficiente), paciente grávida e em casos selecionados associados a metformina, paciente infectado internado, paciente que será submetido a cirurgia e no pós imediato de infarto e AVC. Paciente hospitalizado insulina é o tratamento! Terapia não farmacológica = dieta e atividade física No DM2 a Insulinoterapia se dará por esquema basal bolus. INSULINIZAÇÃO NO DM Em um individuo saudável a insulina dele tem uma secreção basal, entre as refeições. E o pâncreas vai produzir mais insulina quando ingerimos mais carboidrato (café, almoço e jantar). Em um individuo com diabetes, quem vai cobrir os picos das refeições são a insulinas rápidas (regular) ou ultrarrápidas (lispro, asparte e glulisina). E o período entre as refeições é a insulina basal ou plana (glargina, degludeca e levemir) ou a insulina intermediária que é a NPH. INSULINIZAÇÃO NO DM2 > É impossível prever a dose exata de insulina que o paciente necessita > Inicio com 6 a 10u/dia de NPH com aumento gradual > Geralmente iniciamos com 10u de NPH a noite, porque a ideia é a seguinte: se dou insulina a noite, eu digo para o pâncreas descansa que estou dando insulina de fora e esse descanso significa que esse pâncreas vai refazer esses grânulos de insulina durante a noite e acumulando para serem liberados aos longos dos períodos pós-prandiais. > Alternativa – insulina plana Chegou um paciente sem disfunção renal, começou metformina chegou em dose máxima de 2000mg, associou a gliclazida, chegou à dose máxima de 120mg e não melhorou. Não melhorar é o que? Não atingiu glicada menor do que 7, não atingiu glicemia de jejum menor do que 130 (que é o tolerável), não atingiu glicemia pós- prandial menor do que 180mg/dL, começa insulinização! ETAPA 1 DE INSULINIZAÇÃO NO DM2: > Dose única de insulina humana NPH ou análogos de insulina de longa duração (glargina U100 ou Detemir) ou de ultralonga (degludeca ou glargina U300) ao deitar, associada a agentes orais. > A dose noturna de insulina visa reduzir à produção hepática de glicose e, assim, melhorar a glicemia, principalmente a de jejum. > Dose inicial sugerida: 10UI ou 0,2 UI/kg > A titulação deve ser pela glicemia de jejum As modificações devem basear-se nas medidas de glicemia capilar de jejum feitas pelo paciente: > Maior ou igual a 126mg/dL por 3 dias consecutivos aumento de 2 a 4 U; > Se o paciente fez hipoglicemia (glicemia capilar menor que 70mg/dL): reduzir a insulina ao deitar (4U ou 10% da dose, o que for maior); > Associar segunda dose quando maior que 0,5 U/Kg - Por exemplo se eu tenho um paciente com 60kg e ele está usando 30U de NPH a noite para manter essa glicemia de jejum boa, tá na hora de associar uma segunda dose de insulina. ETAPA 2 DE INSULINIZAÇÃO NO DM2: > Caso persista a hiperglicemia pós-prandial, utiliza-se o esquema basal-plus que consiste numa aplicação de insulina de longa duração ou intermediaria, associada a uma dose de insulina regular ou análogo de curta duração na principal refeição do dia. UNINTA – S5 – BRENDA AMANDA REINALDO DE SOUZA 3 ETAPA 3 DE INSULINIZAÇÃO NO DM2: Quando a hiperglicemia pós-prandial ocorre após mais de uma refeição, o esquema basal-plusdeve ser ampliado para incluir uma segunda dose de insulina ou análogo de curta duração ou pré- mistura. ETAPA 4 DE INSULINIZAÇÃO NO DM2: Não havendo resposta adequada para os esquemas acima, recomenda-se a insulinização plena, com duas does de insulina humana NPH, associadas a 3 doses de insulina rápida ou de análogo de curta duração. Também podem ser usados os análogos de longa duração (glargina U100 ou Detemir) ou de ultralonga duração (degludeca ou glargina U300). ESQUEMAS ALTERNATIVOS: Opção 1: 3 doses de NPH com o objetivo de oferecer uma cobertura mais uniforme de insulina basal durante as 24 horas do dia. Opção 2: Uso de análogos de insulina de longa duração (glargina U100) em dose única diária ou a Detemir em uma ou duas does diárias, pode proporcionar níveis adequados de insulina basal durante as 24 horas. As insulinas de duração ultralonga (degludeca e glargina U300) também podem ser usadas com insulina basal. A cobertura prandial pode ser proporcionada por doses de insulina ou análogos de curta duração. E OS ANTIDIABÉTICOS ORAIS?? > A introdução de 1 ou 2 doses de insulina basal/plana NÃO significa a suspensão dos antidiabéticos orais. > Suspensão dos antidiabéticos orais: o Esquema de insulinização plena (basal-bolus) – a partir da etapa 02 o Evidencia de falência da secreção pancreática de insulina (peptídeo C indosável) – suspender Sulfoniuréias, Glinidas e Inibidores da DPP-4 o Doença renal crônica Obs.: Se é um paciente DM2 está tomando insulina, faz sentido manter metformina, desde que não haja contra indicação? Sim! Porque a metformina vai sensibilizar a ação da insulina. Utilizamos sempre a menor dose de insulina, possível, insulina é um hormônio anabólico e traz ganho de peso. Além de quanto maior a dose maior o risco de hipoglicemia. INSULINA MENOS É MAIS! ATENÇÃO – QUESTÃO DE PROVA! QUAL É O INIBIDOR DE DPP-4 QUE TEM SEGURANCA DE USO EM PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRÔNICA? TODOS PODE SEM USADOS, UM SEM AJUSTE DE DOSE E OUTRO TEM QUE FAZER AJUSTE DE DOSE É A LINAGLIPTINA. PORQUE A LINAGLIPTINA A GENTE PODE TER SECREÇÃO POR VIA BILIAR. INSULINIZAÇÃO NO DM1 > VAMOS TENTAR MIMETIZAR PRATICAMENTE A SECRECAO PACREÁTICA BASAL. > VAI TER A INSULINA BASAL, QUE PODE SER FEITA COM AS INSULINAS PLANAS. > INSULINA TODOS OS HORÁRIOS INSULINA NO PERIODO DESJEJUM: LISPRO, ASPARTE, GLULISINA OU REGULAR ALMOÇO: ASPARTE, GLULISINA OU REGULAR JANTAR: ASPARTE, GLULISINA OU REGULAR + INSULINA PLANA, PARA CUBRIR O PERIODO ENTRE AS REFEIÇÕES: GLARGINA OU DEGLUDECA Basal – cobre jejum e refeições Prandial – insulina que vai cobrir entre as refeições (café, almoço e jantar) INSULINIZAÇÃO BASAL: 50% da dose total diária de insulina > Dose total diária: 0,4 a 0,8 UI/Kg/dia > Doses maiores: puberdade (IGH-hormônio contrarregulador), situações de estresse e infecções ou doenças intercorrentes BASAL 40 A 50% DO TOTAL PRANDIAL 60 A 50% DO TOTAL DOSE TOTAL DIÁRIA DE INSULINA (DTI) UNINTA – S5 – BRENDA AMANDA REINALDO DE SOUZA 4 > Doses menores: Fase de “lua de mel” > 0,4 criança e 0,8 adolescentes Sempre iniciamos com doses menores e vamos aumentando aos poucos. O único horário de insulina que prescrevemos longe das refeições é a insulina do “bad time”. Não existe insulina após as refeições! Exemplo 1: Menino de 9 anos, altura 118 cm; peso: 28Kg Dose total diária: peso x 0,4 = 28 x 0,4 = 11, 2 unidades/dia 50% basal: 6 unidades > NPH: 2+2+0+2 (pré-café, pré-almoço, pré-jantar) > Plana: 6 U (uma única vez) 50% bolus prandial: 5 unidades > Regular ou ultrarrápida: 1+2+2 Exemplo 2: Adolescente, feminino, 17 anos, altura 163 cm; peso: 65 Kg Dose total diária: peso x 0,8 = 65x 0,8 = 52 unidades/dia 50% basal: 26 unidades > NPH: 8+8+0+10 (pré-café, pré-almoço, pré-jantar) > Plana: 26 U (uma única vez) – Glargina U100 ou U300, Detemir ou Degludeca (2x ao dia) 50% bolus prandial: 26 unidades > Regular ou ultrarrápida: 6+10+10 Obs.: Iniciou com 0,8, porque esses pacientes tem piores controles glicêmicos. CONTEXTUALIZANDO.... - Se eu tenho esse mesmo perfil de paciente que começou com 26U de insulina plana ou está usando 8,8,0,10 de NPH, mas a glicemia de jejum dele está 180mg/dL. Qual insulina vamos aumentar? - A plana de 2 em 2 unidades, a cada semana até melhorar. - Se utilizando NPH qual seria aumentada? A do jantar para cobrir a glicemia de jejum. - Esse paciente vem apresentando glicemia 2h após o jantar de 320mg/dL, 340 mg/dL, qual insulina vamos aumentar? Antes do jantar - Paciente retorna apresentando uma hiperglicemia persistente 2h após o café da manhã, tem glicemia de 251, 242, 267, qual insulina aumentaríamos? Aumentaríamos a prandial, problema depois da refeição, tenho que modificar a insulina próxima a refeição de 2 em 2 até chegar até melhorar. - Paciente retorna apresentando uma hiperglicemia persistente 2h após o café da manhã, tem glicemia de 200,187,190, qual insulina modificaríamos? Aumenta mais 2 para tentar atingir a meta. - Se o paciente está fazendo uma hipo 2h após o café, abaixamos a insulina bolus do café. - Se hipo na glicemia capilar pré-almoço, reduzimos a basal (a que fica entre uma refeição e outra). - A dose ideal de insulina plana é uma dose que não causa hipo, mesmo que o paciente fique sem comer. - Regular aplico 30 min antes e Lispro, Asparte, Glulisina são aplicadas 15min antes. - Paciente com hipo glicemia depois do almoço, 52mg/dL, 65 mg/dL às 14h e almoça 12h, qual insulina iremos modificar? A antes do almoço. INSULINIZAÇÃO PRANDIAL – CONTAGEM DE CHO Contagem de carboidratos: alimentos x carboidratos e carboidratos x insulina Determinar a relação insulina/carboidrato – quanto de insulina é capaz de queimar 1g de carboidrato. Regra geral: 1U para 15g de carboidrato. Depende do paciente, idade e período do dia. REGRA DOS 500 > 500 / dose total diária de insulina > Exemplo: DM1 com DTD = 45U o 500/45 = 11 o Insulina: 1U:11g FÓRMULA PARA CALCULAR O BOLUS DE INSULINA PARA CONTAGEM: Quantidade de carboidrato da refeição / relação insulina- carboidrato Manual de contagem de carboidratos para ajudar na medida da quantidade de carboidratos. O que é a correção? - Dose de insulina necessária para corrigir valores de glicemias alterados. Valores altos (aumenta insulina) e Valores baixos (diminui insulina). Quando utilizar correção? Valores pré-refeição fora do alvo ou objetivo ou meta glicêmica. DOSE DE INSULINA PARA CORREÇÃO. QUAL A SENSIBILIDADE DO PACIENTE À INSULINA? Fator de correção (FC) ou Fator de sensibilidade à insulina: É quanto 1 unidade de insulina rápida (R) ou ultrarrápida (UR) diminui a glicemia em mg/dL. Pode variar de 30 a 100mg/dL, é muito particular de cada paciente. Regra geral: 1UI de insulina R ou UR para cada 50mg/dL. Regra dos 1500 = 1500/dose total diária Exemplo: adulto jovem com DTD = 40UI 1500/40= 37,5 -40 mg/dL 1UI de insulina R ou UR reduz a glicemia em 40mg/dL INSULINA PARA A REFEIÇÃO INSULINA PARA CORREÇÃO INSULINA PRANDIAL CONTAGEM DE CARBOIDRATOS OU DOSE FIXA ALGORITMO OU FATOR DE CORREÇÃO UNINTA – S5 – BRENDA AMANDA REINALDO DE SOUZA 5 Qual o alvo para glicemia pré-prandial? Alvo glicêmico (AG) = 70 a 130mg/dL FÓRMULA PARA CALCULAR A DOSE DE INSULINA PARA CORREÇÃO: Dose de correção = glicemia atual – alvo glicêmico Fator de correção Exemplo: Fator de correção (FC) = 50mg/dL Alvo glicêmico (AG) = 100mg/dL Glicemia pré-prandial: 219mg/dL Dose de correção = 219-100/50 = 119/50 = 2,3UI RESUMINDO Índice Cálculo Dose total de insulina 0,4 a 0,8 x peso (kg) Dose basal de insulina 0,2 x peso ou 0,4 x dose total Relação insulina: CHO 500/dose total 100/dose basal Fator de correção 1500/dose total se regular ou 1800/DTD se ultrarrápidaRelação ins/carbo x 4,5 PRINCIPAL EFEITO COLATERAL DO USO DE INSULINA HIPOGLICEMIA > Ligeira: fome, palidez, fraqueza, tremores, ansiedade, taquicardia, suor intenso > Moderada: tonturas, visão turva, esquecimento, raciocínio lento, cefaleias, irritabilidade, choro, marcha descoordenada, sonolência. > Grave: discurso confuso, agressividade, inconsciência, convulsões e coma – precisa de ajuda de terceiros para corrigir. Glicemia menor ou igual a 54mg/dL. TRÍADE DE WHIPPLE – HIPOGLICEMIA 1. Concentração baixa de glicose plasmática (G<55mg/dL) 2. Presença de sintomas característicos (sintomas neuroglicopênicos e de ativação do sistema nervoso simpático – taquicardia, sudorese, palpitação, tremor de extremidade). 3. Desaparecimento dos sintomas com a normalização da glicose plasmática TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA: Sintomas de hipo -> medir glicemia -> hipoglicemia (<70mg/dL) -> 15g de carboidrato 15g de carboidrato = 1col de sopa rasa de açúcar, 3 balas de caramelo, 150 ml de suco de laranja, 150 ml de refrigerante comum ou 1 sachê de açúcar liquido Fez a correção 15 depois faz uma nova glicemia capilar, se dê abaixo de 70 mg/dL repete todo o ciclo de correção. Acima de 70mg/dL se alimenta normalmente. Cuidado com o hipertratamento da hipo para não sair de hipo para hiper. E de preferencia administrar liquido que é absorvido mais rapidamente. FENÔMENO DO ALVORECER X SOMOGY ALVORECER - fisiológico > Aumento de hormônios contra insulínicos (GH, cortisol) na madrugada por aumento da resistência insulínica e neoglicogênese levando a uma elevação da glicemia > 10mg/dL > necessidade do ajuste de insulina noturna em > 20% > aumenta basal > Se eu tenho um paciente que está acordando pela manhã com a glicemia de jejum muito elevada – fora da meta, tem que pedir para verificar a glicemia na madrugada. SOMOGY > Hiperglicemia matinal desencadeada por hiperglicemia noturna > Conduta deve ser diminuir a insulina noturna Exemplos: Glicemia às 22h 110 110 Glicemia às 3h 110 40 Glicemia às 8h 180 200 Conduta Fenômeno do alvorecer – aumentar a basal à noite Fenômeno do somogy – diminuir a basal à noite FASE DA “LUA DE MEL” NO DM1 > Período imediatamente posterior ao diagnóstico do DM1, em que há ainda alguma secreção insulínica residual. > O paciente passa por um estresse agudo, tem uma cetoacidose, começa o tratamento e tem uma melhora nos níveis glicêmicos, os pacientes chegam a pensar que estão curados mais não estão. Eles ainda tinham uma reserva de células beta, volta a produzir insulina, mas volta a evoluir para a insulinopenia. > Nesse período os pacientes usam uma dose muito reduzida de insulina (< 0,25 a 0,5 U/kg) para manter a normoglicemia; > Não retirar insulina! Alguns podem manter-se euglicêmicos, mas recomenda-se que aplicação seja continuada, mesmo que em doses baixas. > Em geral, essa fase dura no máximo de 6 a 12 meses. UNINTA – S5 – BRENDA AMANDA REINALDO DE SOUZA 6 Insulinoterapia – Princípios práticos CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE DAS INSULINAS > As preparações comerciais de insulina são estáveis em temperatura ambiente > Injetar insulina gelada dói mais > Insulina em temperatura ambiente (20 a 25°C) por 6 a 8 semanas não perde a potência > Evitar extremos de temperatura, nunca congelar! > Frascos fechados: manter na geladeira à 4°C MISTURANDO AS INSULINAS > NPH pode ser misturada com: o Regular o Lispro, Aspart e Glulisina > Se necessário, misturas podem ser conservadas na seringa, em geladeira, por 3 semanas. > Glargina, Detemir e Degludeca não podem ser misturadas com insulinas rápidas ou ultrarrápidas. Sempre colocar a insulina rápida/ultrarrápida primeiro na seringa!!! A branca suja a transparente!! TÉCNICA DE APLICAÇÃO 1. Separe o material (álcool, algodão, seringa e insulina) 2. Lava as mãos 3. Role suavemente o frasco. Não agite! Balançar igual esmalte! 4. Retire a tampa do frasco e limpe-a com álcool embebido em algodão 5. Aspire ar para dentro as seringa na quantidade de insulina que você pretende injetar. 6. Introduza a agulhar através da tampa de borracha do frasco de insulina. 7. Injeta o ar para dentro do frasco. Faca isto com o frasco apoiado na mesa. 8. Verifique se há bolha de ar. Se houver, injete a insulina de volta para o frasco e aspire novamente a dose desejada. 9. Verifica se a dose está correta 10. Retira a agulha do frasco e cubra com o protetor, de forma que não toque em nada. COMO INJETAR A INSULINA 1. Escolha o local para aplicar a insulina e limpe a pele com água e sabão 2. Segure com as pontas dos dedos uma área da pele, num movimento de pinça e faca uma prega cutânea 3. Segure a seringa como se fosse um lápis
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