TERAPIA CIRUGICA DA BOLSA

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Profa. Mariana - 02/04/2019 
Feito por: Beatriz Santos 
TERAPIA CIRÚRGICA DA BOLSA 
 Na periodontia geral, é feito no início a terapia básica, que consiste na orientação de 
higiene bucal, raspagem, profilaxia, ATF. Em seguida deve-se marcar o paciente para 
reavaliação com 30-45 dias, onde o índice de placa ideal é menor que 20%. Nessa 
reavaliação deve-se refazer o exame periodontal completo. 
Para que a terapia básica seja considerada de sucesso, necessita: 
- Haver redução das bolsas periodontais; 
- Não existir sangramento a sondagem. 
Uma terapia básica pode ser considerada de sucesso quando, por exemplo, uma bolsa 
reduz de 9 mm para 5 mm. Entretanto, ainda poderíamos fazer mais por nosso paciente. 
A partir do momento que se faz a terapia básica (terapia não cirúrgica) periodontal, e não 
se consegue deixar o sulco saudável em todos os sítios, o que eu posso fazer para devolver 
saúde ao paciente? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Por mais que vejamos uma boa melhora da profundidade de com a redução de 4 mm, o 
paciente ainda não consegue higienizar uma bolsa de 5 mm. Ou seja, todo o fundamento 
que está baseado a terapia cirúrgica periodontal é de que mais de 3 mm de profundidade 
não é uma condição que o paciente vai conseguir higienizar em casa. 
Então, da fase não cirúrgica o paciente é encaminhado para uma fase de manutenção 
(reavaliação de 30-45 dias) e nessa fase deve-se entender o paciente e qual a necessidade 
dele. Se ele for um paciente colaborador, que aderiu a todas as orientações, está fazendo 
uma boa higienização, nós podemos pegar esse paciente da fase de manutenção e então 
dar seguimento a ele para as próximas fases. Se ele for um paciente que precisa de uma 
 
Fase emergência 
Fase não cirúrgica 
Fase de manutenção 
Fase cirúrgica Fase restauradora 
PPR, por exemplo, é a partir dessa reavaliação periodontal que ele será encaminhado para 
a fase restauradora. 
E na fase cirúrgica é a mesma lógica, se na fase de manutenção, ao observar meu paciente, 
eu percebo que ele não está conseguindo ser um paciente colaborador e voltou 30 dias 
depois com um acumulo de biofilme importante, o que podemos fazer com esse paciente? 
Não podemos passar ele adiante, nem para fase cirúrgica e nem para fase restauradora. 
Nessa situação o que deve-se fazer o que paciente? Deve-se voltar o paciente para a 
terapia não cirúrgica. 
Então, isso deve ficar bem claro, a diferença do paciente que eu posso passar de uma 
terapia não cirúrgica para uma fase restauradora ou cirúrgica e qual eu devo voltar para a 
fase não cirúrgica. 
Principalmente, o autocontrole de biofilme que determinará se eu posso seguir adiante 
com esse paciente ou não. 
Faria sentido seguir para uma fase cirúrgica um paciente que não tem controle de placa? 
Não, o pós-operatório seria bastante complicado, não seria adequado fazer incisões, 
retalhos e suturas no tecido inflamado. 
Na fase cirúrgica periodontal não estamos tratando de emergências, é eletiva. Então, eu 
não devo propor uma terapia periodontal de urgência ou emergência para o meu paciente. 
 
TIPOS DE CIRURGIA EM PERIODONTIA: 
- Terapia cirúrgica da bolsa periodontal; 
- Correções de defeitos morfológicos e anatômicos (plástica, recessões, estética, sorriso 
gengival, pré-protética – reestabelecer o espaço biológico). 
 
 Objetivos da terapia cirúrgica da bolsa periodontal: 
- Elimina alterações patológicas nas paredes das bolsas; 
- Criar estado saudável e fácil manutenção; 
- Regeneração periodontal (se possível). 
 
 Sucesso da terapia periodontal: 
- Eliminação completa do cálculo, placa e cemento doente da superfície; 
- Dificuldade dessa eliminação aumentada conforme a bolsa fica mais profunda; 
- Presença de irregularidades da superfície radicular, aumenta a dificuldade do 
procedimento; 
- Bolsas mais profundas – superfície a ser raspada aumentada (aparecem mais 
irregularidades na superfície radicular – dificulta acessibilidade); 
- Presença de bifurcações (dificulta raspagem superficial radicular). 
 
 Soluções possíveis: 
- Deslocamento da parede de tecido mole da bolsa (CONSERVADOR) 
- Ressecção da parede de tecido mole da bolsa (RESSECTIVO) 
Consequentemente, tanto ao tratamento conservador quanto ao tratamento ressectivo vai 
aumenta visibilidade e acessibilidade à superfície radicular. 
 
A necessidade de eliminar/reduzir a PBS acontece porque o paciente não vai conseguir 
higienizar sozinho e a doença pode retornar aquela área, então, eu vou permitir 
higienização pelo paciente. Com isso, é impedido que um círculo vicioso aconteça: 
Acumulo de placa  inflamação gengival  aprofundamento da bolsa  acumulo de placa 
 
Obs.: Existe a possibilidade de não fazer a terapia cirúrgica em uma bolsa residual de 4 
mm, entretanto, o paciente deve voltar ao consultório com intervalor regulares, para que o 
CD realize a raspagem daquela área. 
 
Obs.: o osso com doença periodontal reabsorve de maneira desigual e não homogênea, 
formando defeitos ósseos verticais e/ou horizontais. 
 
 Resultado da terapia: 
- Os tecidos inflamados tendem a desinflamar, reduzir edema. 
- Margem da gengiva retrai alguns mm, o que pode levar o paciente a sentir sensibilidade. 
- Formação do epitélio juncional longo (esse epitélio tem menos resistência, pois não tem 
inserção no conjuntivo, por isso, é necessário ficar de olho no controle do paciente). Ele 
apresenta maior espaçamento entre as células, quantidade de células menor, 
comprimento maior e espessura menor. 
 
TERAPIA CIRURGICA DA BOLSA 
- Conservadora: aumenta a acessibilidade à superfície radicular. 
- Ressectiva: remove todo o tecido que ficou em excesso, temo como ônus perder o 
tecido. Ou seja, não é indicada em áreas estéticas. 
- Reconstrutiva: regenerativa (está dentro da ressectiva). 
 Reavaliação: 
- Todos os pacientes devem fazer inicialmente com RAR. 
- Decisão final sobre a necessidade cirúrgica – após avaliação completa dos efeitos da 
fase I. 
- Resondagem de toda a boca de 1 a 6 meses após final da fase I. 
 
 Indicação de terapia cirúrgica: 
- Áreas contornos ósseos irregulares, crateras. 
- Bolsas em que a remodelação completa dos irritantes não é clinicamente possível. 
- Envolvimento de furca grau II e III. 
- Inflamação persistente após terapia periodontal. 
 
 TIPOS DE TRATAMENTO 
- Cirurgias conservadoras 
1. Retalho de Kirkland 
- Também chamado de cirurgia do retalho modificado. 
- Descrita em 1931. 
- É basicamente, um retalho de acesso para permitir debridamento. 
 
 
Passo a passo: 
- Incisão intrasulcular (não faz incisão relaxante) 
- Deslocamento do retalho 
- Debridamento e raspagem 
- Suturas simples 
 
Não inclui remodelação dos tecidos não inflamados e pode ser usado para regiões 
anteriores e posteriores. 
 
 
2. Retalho para preservação de papila: 
- Preserva de tecidos moles interdentais para máxima cobertura após a intervenção 
cirúrgica. 
- Melhor para região anterior. 
 
 
 
Passo a passo: 
- Incisão intrasulcular (só que para e não se corta a papila ao meio, tem que girar indo 
para palatina, sem fazer a separação das papilas). 
- Faz a remoção de cálculo. 
- Suturas por palatinas. 
 
Obs.: Apresentou casos clínicos de tratamento conservador. 
 
- Cirurgias ressectivas 
1. Gengivectomia: 
- Remoção de tecido epitelial. 
- Indicado para pseudobolsas. 
 
 
 
Passo a passo: 
- Utilizar sonda milimetrada, para marcar os pontos sangrantes. 
- Incisão (bisturi 15 ou 15C ou gengivotomo de kirkland e complementar com o 
gengivotomo de orban) que uni os pontos (bisel externo ou interno) e remove o tecido. 
- Debridamento com curetas grayce. 
 
Tem cicatrização de 7-14 dias, mas apenas com 30 dias é que ocorre a cicatrização do 
tecido epitelial. 
 
Obs.: Pseudobolsa é uma bolsa que teve hiperplasia da margem gengival e não houve 
perda da inserção conjuntiva. 
Obs.: pode-se utilizar cimento cirúrgiconos casos de utilização de bisel externo. O ideal é 
remover com 2-3 dias. Ele tem retenção mecânica, com função de proteger a área que foi 
exposta. 
 
2. Osteotomias e osteoplastias: 
- Osteotomia: remover osso em altura. 
- Osteoplastia: remover osso em espessura. 
Gengivectomia X Gengivoplastia 
Gengivectomia: remoção do tecido em altura (tecido de inserção) 
Gengivoplastia: remoção de espessura 
 
 
Passo a passo: 
- Incisão intrasulcular, faz retalho e descola o retalho para expor o tecido ósseo 
- Debridamento inicial, raspagem e alisamento radicular 
- Osteotomia (pode ser com instrumentos manuais (cinzeis) ou rotatórios (brocas). 
- Sutura o retalho 
 
Obs.: apresentou casos clínicos das cirurgias ressectivas. 
 
- Cirurgias regenerativas: 
1. Enxertos autógenos: 
- Utiliza osso do próprio paciente. 
- Indicado para pacientes com defeitos ósseos. 
- Remover o osso do próprio paciente (ex.: cristas ósseas edêntulas). 
 
 
Passo a passo: 
- Incisão intrasulcular 
- Descolamento do retalho 
- Remoção do tecido da área doadora 
- Tritura o osso 
- Coloca na área do defeito ósseo 
- Sutura. 
 
Obs.: toda vez que for fazer uma cirurgia ressectiva, é bom ficar atento se o paciente não 
precisará desse tecido (ósseo ou epitelial) para alguma outra área para fazer a terapia 
regenerativa. 
 
Obs.: apresentou casos clínicos sobre enxertos ósseos autógenos. 
 
2. RPG: 
- Regeneração tecidual guiada. 
- Utilizar uma barreia (membrana) que vai guiar a regeneração. 
- Está pautada muito na diferença de cicatrização dos tecidos ósseos e epiteliais, é 
colocada uma membrana entre tecido ósseo e tecido epitelial, para garantir a cicatrização 
de cada um dos tecidos sem que haja a interferência um no outro (mantém o espaço e 
impede que o tecido gengival se expanda – já que se regenera primeiro – e impeça a 
regeneração do tecido ósseo). 
- É muito importante que a RPG não fique exposta, para não contaminar a membrana. 
 
Diferente das técnicas já mencionadas, no RPG há a neoformação verdadeira do epitélio 
juncional, ligamento e até cemento. 
 
Obs.: apresentação de caso clínico de RPG. 
 
 
Possibilidades de enxertos ósseos sem ser o autógeno: 
- alógeno – osso liofilizado desmineralizado. 
- xenógeno – Bio-Oss. 
- Biovidro – perioglass. 
 
 
Possibilidades de membranas sem ser a RPG: 
- Bio-Gide. 
 
Materiais biologicamente ativos: 
- Emdogain: proteínas derivadas da matriz do esmalte. É interessante a combinação com 
o enxerto ósseo com o RPG, pois você consegue toda a neoformação do periodonto de 
sustentação, tendo assim os melhores resultados. 
 
 
 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
- Nenhum depósito de cálculo nem supra e nem subgengival e de biofilme. 
- Ausência de bolsa periodontal. 
- Nenhuma deformidade na superfície gengival que possa reter biofilme. 
- Sem inflamação.