Abdomen Agudo Obstrutivo

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Abdômen Agudo Obstrutivo 
 
 
Definição 
 
O abdome agudo obstrutivo, síndrome decorrente 
de uma obstrução intestinal, é uma afecção muito 
freqüente que engloba uma grande percentagem 
das internações causadas por dor abdominal. É 
causado pela presença de um obstáculo mecânico 
ou de uma alteração da motilidade intestinal que 
impede a progressão normal do bolo fecal. 
 
Fatores de Risco e Epidemiologia 
 
As obstruções intestinais podem acontecer desde a 
idade prematura até a nona década de vida, tendo 
seu pico máximo aos 50 anos. 
 
A idade do paciente torna-se importante, pois 
certas causas têm sua maior freqüência em 
determinadas faixas etárias. Assim, no neonato, 
devem ser consideradas as atresias, o volvo, o íleo 
meconial, a imperfuração anal e a doença de 
Hirchsprung. Já nos lactentes, devemos nos lembrar 
da invaginação intestinal, das hérnias complicadas 
e das obstruções por complicações do divertículo 
de Meckel. No adulto jovem e na meia-idade, 
devemos considerar as aderências, as hérnias e a 
doença de Crohn. Quanto mais idoso o paciente, 
maior a possibilidade de tratar-se de neoplasias, 
seguida pelas aderências, hérnias, diverticulites e 
fecalomas. 
 
75% dos casos de obstrução intestinal são causadas 
por aderências entre alças, provenientes de cirurgias 
abdominais prévias; 15% dos pacientes submetidos à 
laparotomias serão admitidos em serviços de 
urgência com quadros obstrutivos. 
 
Fisiopatologia 
 
Obstrução intestinal mecânica simples 
 
As principais alterações fisiológicas do intestino 
com obstrução mecânica, porém com 
suprimento de sangue intacto, são o acúmulo de 
líquido e gás acima do ponto de obstrução e a 
alteração da motilidade intestinal, que, 
somados, levam a alterações sistêmicas 
importantes. 
 
 
 
O fator tóxico da obstrução intestinal mecânica 
é a perda de líquidos e eletrólitos por vômito e 
seqüestro na alça intestinal obstruída. O acúmulo 
de líquido no interior da alça intestinal obstruída 
ocorre de modo progressivo. O movimento de 
líquidos entre a luz intestinal e o sangue ocorre 
de duas maneiras: absorção (movimento de 
líquido da luz intestinal para o sangue) e 
secreção (movimento de líquido do sangue para 
a luz intestinal). Após 48 horas de obstrução 
intestinal, o movimento de líquido é 
predominantemente do sangue para a luz 
intestinal, aumentando muito a quantidade de 
líquido no intestino obstruído. O mesmo 
fenômeno acontece com o sódio e o potássio. A 
composição do líquido acumulado na luz 
intestinal é semelhante à do plasma. O principal 
componente do acúmulo de líquido na alça 
intestinal obstruída é o aumento de secreção. 
Acredita-se que a distensão abdominal aumenta 
a secreção de prostaglandina, que, por sua vez, 
produz um aumento na secreção intestinal. O 
segmento proximal à obstrução fica repleto de 
líquido e eletrólitos, o que provoca mais 
distensão e compromete a circulação. Esse 
conteúdo caminha em sentido proximal, 
chegando a segmentos intestinais que ainda 
possuem a capacidade absortiva. 
Outro local de perda de líquidos e eletrólitos é a 
parede do intestino obstruído. A parede intestinal 
pode ficar bastante edemaciada a ponto de 
perder líquido através da serosa para a 
cavidade peritoneal. A quantidade de líquido e 
eletrólitos perdidos na parede intestinal e na 
cavidade peritoneal depende da extensão, da 
congestão venosa e edema e do tempo de 
obstrução. A perda mais óbvia de líquidos e 
eletrólitos é através do vômito ou do débito da 
sonda nasogástrica. A soma de todas essas 
perdas depleta o fluido do espaço extracelular, 
produzindo hemoconcentração, hipovolemia, 
insuficiência renal, choque e morte, a não ser 
que o tratamento seja instituído rapidamente. 
O gás do intestino delgado é composto de ar 
atmosférico, que, após ter sido deglutido, foi 
acrescido de outros gases não encontrados no 
ar ambiente. 
 
Abdômen Agudo Obstrutivo 
 
A absorção do gás intestinal depende da sua 
pressão parcial no intestino, no plasma e no ar 
da respiração. 
O nitrogênio é pouco difundido, porque a sua 
pressão parcial é muito semelhante nesses três 
locais. Já o dióxido de carbono é muito difusível, 
porque a sua pressão parcial é alta no intestino, 
intermediária no plasma e baixa no ar. Por esse 
motivo, o dióxido de carbono produzido no 
intestino contribui muito pouco para a distensão 
intestinal. Assim que a obstrução ocorre, o 
peristaltismo intestinal aumenta como resposta 
do intestino a fim de resolver a obstrução. Após 
algum tempo, o peristaltismo contínuo é 
substituído por períodos intermitentes de 
peristaltismo aumentado, intercalados com 
períodos de acalmia. Os períodos de acalmia 
variam de acordo com o nível da obstrução. Em 
geral, esses períodos são de três a quatro 
minutos na obstrução alta e de dez a 15 minutos 
na obstrução intestinal distal ao nível do íleo 
terminal. O peristaltismo aumentado pode ser 
violento o bastante a ponto de traumatizar o 
intestino e provocar mais edema. A distensão 
intestinal proximal à obstrução provoca uma 
inibição do peristaltismo distal a ela. 
 
Obstrução com estrangulamento 
 
A compressão dos vasos do mesentério é a 
causa da interrupção do suprimento de sangue 
ao intestino, acarretando isquemia e necrose. 
Essa situação é mais freqüente na obstrução por 
aderências, hérnias ou volvo. À compressão das 
veias e à dificuldade do retorno venoso somase 
o problema do acúmulo de líquido e gás já 
descrito, levando a pequenos sangramentos na 
luz intestinal e na parede das alças. O segmento 
de intestino necrosado libera substâncias tóxicas 
na cavidade peritoneal e na luz do intestino. 
Os fatores que mais interferem na fisiopatologia 
da obstrução com estrangulamento são os 
seguintes: o conteúdo da alça obstruída é 
tóxico; as bactérias aí presentes são importantes 
para a produção dessas toxinas; os segmentos 
de intestino que não estão necrosados não 
participam na formação dessas toxinas; as 
toxinas não passam através de mucosa normal; 
 
a absorção das toxinas é mais importante do 
que a sua produção; e os sintomas podem estar 
correlacionados com a formação dessas toxinas. 
 
Obstrução em alça fechada 
 
 
Quando uma alça intestinal encontra-se 
obstruída simultaneamente nas extremidades 
proximal e distal, caracteriza-se uma obstrução 
em alça fechada. A obstrução em alça fechada 
pode progredir rapidamente para o 
estrangulamento. A interrupção do suprimento 
sangüíneo pode ocorrer pela mesma causa que 
provocou a obstrução em alça fechada 
(aderências, hérnia ou volvo), ou simplesmente 
pela grande distensão da alça obstruída. A 
pressão no interior da alça obstruída pode atingir 
níveis iguais ao do sistema venoso, 
interrompendo o fluxo de sangue nas veias e 
aumentado o edema intestinal. 
 
Íleo paralítico 
 
íleo adinâmico: comprometimento da resposta 
neuro-hormonal relacionada ao intestino. A 
recuperação da motilidade intestinal no período 
pós-operatório de cirurgia abdominal é diferente 
nos vários segmentos do trato gastrointestinal. O 
intestino delgado recupera sua motilidade em 
aproximadamente 24 horas, o estômago, em 48 
horas e o intestino grosso, em três a cinco dias. 
Além da cirurgia abdominal, outras causas de 
inibição da motilidade intestinal são as 
inflamações peritoneais, como a apendicite e a 
pancreatite aguda, as patologias que envolvem 
o retroperitônio, como a cólica ureteral, o 
hematoma retroperitoneal ou a fratura de 
coluna, as lesões torácicas, como a pneumonia 
de base do pulmão, ou as fraturas de costelas e 
as causas sistêmicas, como a toxemia grave, a 
hiponatremia e a hipocalemia, ou a 
hipomagnesemia. Drogas como a morfina, a 
propantelina, os antiácidos, os anticoagulantes, 
as fenotiazinas e os agentes bloqueadores 
ganglionares também podem provocar íleo 
adinâmico. 
Abdômen Agudo ObstrutivoO íleo espástico não é comum, porém surge em 
conseqüência de uma hiper-reatividade do 
intestino. Pode ocorrer na intoxicação por metais 
pesados, na porfiria e, às vezes, quando existe 
uremia. 
O íleo com oclusão vascular caracteriza-se por 
uma incapacidade de coordenação da 
motilidade intestinal, em conseqüência da morte 
celular resultante da isquemia. 
 
Quadro Clinico 
 
Obstrução do intestino delgado (geral): 
 
 Dor em cólica (representa o esforço do 
intestino para vencer a barreira física) 
 Vômitos: são inicialmente reflexos, 
consequentes à intensidade da dor. 
Posteriormente, representam o mecanismo pelo 
qual o organismo tenta se livrar da sobrecarga 
de conteúdo intestinal que não consegue 
progredir. O material eliminado do estômago 
inicialmente é claro; quando reflui do duodeno 
para o estômago e é eliminado, apresenta-se 
bilioso; quanto mais tempo durar a obstrução e 
mais baixo for, no tubo digestivo, o material 
eliminado, mais se aproximará do aspecto 
fecaloide: marrom, espesso e fétido, observado 
na obstrução baixa do delgado. 
 Parada de eliminação de gases e fezes 
 Distensão abdominal: resultado do 
acúmulo de líquido e gás dentro das alças 
acima do ponto de obstrução. Os líquidos ficam 
retidos na luz intestinal, sem nenhuma utilidade. 
 
Alta do delgado 
 
 A dor não é tão intensa, porque, estando 
próxima ao ângulo de Treitz, ao menor esforço o 
conteúdo facilmente reflui para o estômago e é 
eliminado. 
 
 Vômitos são incoercíveis e bilosos. Os 
vômitos são o sintoma predominante e poderá 
levar 48 horas para ser completa e evidente. 
 
 A distensão é insignificante, porque há 
poucas alças envolvidas e são facilmente 
esvaziadas com o vômito. 
 
 
 
 
 
Baixa do delgado 
 
 Dor típica supracitada 
 Vômito: o paciente elimina conteúdo das 
partes mais baixas do delgado, podendo chegar 
ao vômito fecaloide. O fato de o local da 
obstrução situar-se na parte distal do intestino 
delgado faz com que o aparecimento dos 
episódios de vômito leve algum tempo para 
acontecer. 
 O doente pode apresentar grande 
distensão abdominal, que em certos casos 
chega a criar dificuldade respiratória. Note-se 
que, à medida que a obstrução é de 
localização mais distal no delgado, mais se 
aproxima do quadro da obstrução do cólon. 
 
CÓLON 
 
 Dor: tipo cólica, porém, de baixa intensidade. 
 Vômito: devido a distância do estômago e a 
ocorrência de dor de baixa intensidade, 
vômitos são raros. 
 Distensão abdominal: pode assumir grandes 
proporções. É o sinal predominante. 
A parada de gases e fezes poderá ser o 
primeiro sintoma, desde que interpretada 
corretamente, porque, na maioria dos casos, 
ocorre em pacientes idosos com história de 
constipação crônica. 
 
Diagnósticos 
 
Exame físico geral 
 
 • Alteração do estado geral; 
• Desidratação, fundamentalmente, devida aos 
vômitos e ao seqüestro de líquidos nas alças 
intestinais; os vômitos podem acarretar, além da 
perda líquida, perda hidroeletrolítica, 
determinando, às vezes, alcalose hipocalêmica; 
• Taquisfigmia, devida à desidratação; 
• Geralmente, o quadro não é acompanhado 
de febre; ela aparece quando temos uma 
complicação do quadro (peritonite bacteriana); 
• Hipotensão arterial pode estar presente em 
quadros prolongados. 
 
 
 
 
Abdômen Agudo Obstrutivo 
 
 
Exame físico abdominal 
 
 
 Distensão abdominal (simétrica ou 
assimétrica); 
 Discreto desconforto à palpação, não 
caracterizando sinais de irritação peritoneal, a 
não ser quando há complicação do quadro; 
 Ruídos hidroaéreos aumentados em 
número e com alteração do timbre (timbre 
metálico); com o evoluir do processo e, 
portanto, com a isquemia da alça intestinal 
envolvida, os ruídos tendem a diminuir e, até, se 
tornar ausentes. 
 
Diagnósticos por Imagem 
 
 
Rx simples: 
 
Radiografia : acurácia diagnóstica varia de 50 a 
86% 
• Método barato e amplamente disponível 
• Na maioria das vezes, é o exame de escolha 
para avaliação inicial. 
• Rotina de abdome agudo: 
- Duas incidências de abdome ( decúbito e 
ortostático) 
- Radiografia de tórax (P.A. > ortostático) - avaliar 
Pneumoperitôneo 
Distribuição do ar nas alças intestinais-
determinada, em parte, pelo grau de fixação 
• Estômago – tamanho variável, fixo no 
duodeno, que é parcialmente retroperitoneal e 
ao diafragma 
• Intestino delgado-mesentério amplo 
• Cólon transverso – varia de posição 
• Cólon ascendente e descendente – 
relativamente fixos no retroperitôneo Alças 
delgadas 
> jejuno – pregas finas circulares, com 
espaçamento regular 
- válvula conivente 
> íleo – menos pregas e menor diâmetro 
• Intestino grosso 
> Haustrações – espaçadas e não atravessam as 
Alças. 
 
Achados Radiograficos de obstrução de alça 
delgada: 
 
Dilatação de alças delgadas acima do ponto 
de obstrução 
• Aumento do calibre do segmento de alça de 3 
cm ou mais 
• Dilatação desproporcional de alças delgadas 
em relação ao cólon. 
• Válvulas coniventes – mais numerosas que as 
haustrações do cólon, e com menor distância 
entre elas 
> Atravessam a luz de um lado a outro 
> Padrão de empilhamento de moeda 
 
 
 
• Intestino esvaziado além da obstrução – 
importante prestar atenção no tempo de início 
da obstrução 
• Ausência de gás no reto – pode ser achado 
normal 
• Níveis hidroaéreos 
 
 
 
 
 
Abdômen Agudo Obstrutivo 
 
Achados Radiograficos de obstrução colonica. 
Dilatação do cólon proximal ao sítio de 
obstrução 
- Ceco acima de 9cm ; demais segmentos 
acima de 6cm. 
- Nível hidroaéreo > quadro mais agudo 
- pneumatose, gás no sistema porta, 
pneumoperitôneo > complicações 
- Pseudo-obstrução (íleo adinâmico ), Sd de 
Olgivie, e megacolon tóxico podem causar sinais 
semelhantes. 
 
Tomografia computadorizada: 
 
Exame padrão ouro 
 Sensibilidade e especificidade de 95% 
 Dilatação de alças 
 Nível hidroaéreo 
 Aspecto de fezes em alças delgadas 
adjacentes ao local de obstrução 
 Identificação do ponto de transição 
 Importante para avaliar complicações.