Anamnese e Identificação do Paciente

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Anamnese 
Definição:
Aná= trazer de novo Mnesis=memória
Importante:
- início da relação médico-paciente, estabelecendo uma relação de confiança e apoio
-fornecimento de informações e orientações 
-conhecer e compreender as condições socioculturais do paciente 
-não sugestionar o paciente com ideias preconcebidas 
- traduzir a linguagem informal em termos técnicos
Identificação
Definição: é o perfil sociodemográfico do paciente que permite a interpretação de dados individuais e coletivos. É o primeiro passo para iniciar o relacionamento com o paciente (comunicação em nível afetivo).
- Precisa ser simples e objetiva 
· Nome 
· Idade
-cada grupo etário tem sua própria doença
-a relação médico-paciente apresenta peculiaridades em diferentes faixas etárias
· Sexo/Gênero
-diferenças fisiológicas
-há enfermidades que só ocorrem em determinado sexo
-processo de adoecimento diferenciado no homem e na mulher
· Cor/Etnia
-branca, parda ou negra
-pré-disposição para doenças e agravamentos
· Estado Civil
· Profissão e Local de Trabalho
-ocupação atual e anteriores (hábito de vida)
-relação direta entre trabalho e doença (doenças profissionais e acidentes de trabalho)
-local de trabalho pode agravar um quadro 
· Naturalidade
· Procedência
-Importante para o repasse financeiro municipal (SUS)
· Residência
-Doenças infeccionas e parasitárias se distribuem em função de fatores sociais, sanitários, climáticos, hidrográficos e de altitude, como exemplo.
· Nome da mãe
-Diferenciar os pacientes homônimos em caso de nomes comuns
-Em caso de RN 
· Nome do responsável, cuidador e/ou acompanhante
-Relação de corresponsabilidade ética no processo de tratamento do paciente
-Pacientes sem condições de responder à anamnese (deficientes, pacientes desacordados)
· Religião
-Repercussão no planejamento terapêutico 
· Filiação a órgãos/instituições previdenciárias e planos de saúde
-encaminhamento para exames complementares, especialistas e hospitais 
-SUS pode cobrar do convênio
Ex: : C. A. M, 45 anos, mulher, casada, do lar, natural e residente de VCA, bairro recreio, cristã, com planserv 
Queixa Principal
Definição: motivo que levou o paciente a procurar o médico 
Importante:
- utilizar as expressões utilizadas pelo paciente para a identificação do sintoma
- tradução em linguagem informal dos termos científicos para melhor compreensão do paciente 
- não considerar, a princípio, os diagnósticos trazidos pelo paciente sem que haja uma investigação coerente
-> No caso do paciente relatar mais de um sinal/sintoma, deve-se pergunta-lo qual é o que mais o incomoda, considerando a resposta como a queixa principal
Perguntas padrão para obter a queixa principal
“Qual o motivo da consulta?
Porque o senhor me procurou?
O que o senhor está sentindo?
O que está incomodando?”
História da Doença Atual
Definição: registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica, desde o seu início até a data atual.
	- Parte principal da anamnese pois é a chave mestra para chegar ao diagnóstico 
Como obter uma HDA
1.permita ao paciente falar de sua doença
2.determine o sintoma-guia
3.descreva o sintoma-guia com suas características e analise-o minuciosamente
4.Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele em ordem cronológica
5.Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim
6.Não induza respostas!
7.Apure evolução, exames e tratamentos realizados em relação à doença atual
8.Leia a história escrita por você para que o paciente possa confirmar ou corrigir algum dado relatado, ou acrescentar alguma queixa esquecida.
Sintoma-guia
Definição: sintoma ou sinal que permite recompor a HDA com mais facilidade e precisão
exemplo: convulsão na epilepsia 
Importante para os estudantes!
1.Escolher como sintoma-guia a queixa de mais longa duração ou o sintoma mais salientado pelo paciente ou a queixa principal.
2.Determinar a época em que teve início aquele sintoma.
3.Investigar a maneira como evoluiu o sintoma, construindo-se uma história clínica
4.Estabelecer correlações e as inter-relações com as outras queixas apresentadas. 
5.Obter informações sobre como o sintoma-guia e os outros sintomas estão atualmente.
Observação
É preciso obter uma história que: tenha início, meio e fim, sintoma-guia como base, os demais sintomas articulando com o sintoma-guia. Assim, forma-se um raciocínio clínico, um conjunto de informações compreensíveis e lógicas. 
OBSERVAÇÕES DA AULA
- Adicionar na HDA intervenções medicamentosas e intervenções prévias
- A queixa principal deve ser o sintoma guia
- Não posso colocar as minhas impressões na HDA
- O paciente informa/o médico organiza (de forma clara e objetiva)
- Deve constar o modo como os problemas do paciente começaram, como se desenvolveram, os sintomas que apareceram e os tratamentos feitos.
- HDA deve ser um relato claro e em ordem cronológica (início, meio e fim) dos problemas que levaram o paciente a procurar auxílio médico
Análise do Sintoma
	Como avaliar o sintoma
	Exemplo com dor
	Início
	-Quando iniciou 
-Se foi de início súbito e gradativo
-Se teve fator desencadeante ou não
	“Quando a dor surgiu?”
“Como ela começou?”
	Característica do sintoma
	Definir localização, duração, intensidade, frequência, tipo, características próprias
	“Onde dói?”
“A dor irradia oua anda?”
“Quanto tempo dura?”
“Como é essa dor?”
	Fatores de melhora ou piora
	Como fatores ambientais, posição, atividade física ou repouso, alimentos ou uso de medicamentos
	“O que melhora a dor?”
“O que piora a dor?”
	Relação com outras queixas
	Se há alguma manifestação que acompanha o sintoma (geralmente relacionado ao segmento anatômico ou funcional acometido pelo sintoma)
	“Você está tossin- do?
“Você tem falta de ar?”
	Evolução
	Registrar o comportamento do sintoma ao longo do tempo, relatando modificações das características e influência de tratamentos efetuados
	“Essa dor se modificou nos últimos 3 dias?”
	Situação atual
	Registrar como o sintoma está no dia atual
	“Como está a dor agora?”
7 atributos da dor
1.localidade 
2.qualidade 
3.intensidade (1-3 leve 4-7 média 8-10 alta)
4.início (abrupto ou gradativo)
5.duração e frequência
6.situações em que aparecem, se agravam ou se atenuam
7.sintomas associados 
Exemplo: dor abdominal
Localização em hipocôndrio direito, progressiva com início há 1 mês, dolente e contínua, moderada a forte intensidade, sem fator desencadeante, com alívio parcial com analgésicos, piora com alimentação 
OBS: Esses atributos podem ser usados em todos os sintomas (alguns vão possuir os 7 ou somente alguns) 
Exemplo de HDA
“Paciente relata dor de cabeça frequente com intensidade moderada, localizada na parte frontal do crânio e irradia para o nariz. Piora com claridade, tempo frio e em contato com cheiros fortes. Uso de paracetamol.”
Interrogatório Sintomatológico 
Definição
- Documenta a presença ou ausência de sintomas comuns relacionados com cada um dos principais sistemas corporais
- Conjunto de perguntas que correspondam a todos os sintomas indicativos de alterações dos vários aparelhos do organismo
- Revisão de todos os sistemas do corpo analisando além da queixa principal
- Complemento da HDA (HDA bem feita deixa pouca coisa para o IS)
 - No IS podemos detectar uma doença mais grave do que a queixa principal
- É no interrogatório sintomatológico que se origina a suspeita diagnóstica mais importante
- Incentiva práticas de promoção à saúde (prevenir doenças e evitar riscos )
O Interrogatório Sintomatológico
· Estado geral: febre; calafrios; sudorese; mal-estar; astenia; alteração peso (kg/tempo); edema; anasarca. 
· Pele e fâneros: prurido; icterícia; palidez; rubor; cianose; alterações na pele (textura; umidade; temperatura; sensibilidade); diminuição tecido subcutâneo; alterações de sensibilidade; dormência, lesões cutâneas; queda de cabelos; pelos faciais em mulheres; alterações das unhas. 
Promoção da saúde: exposição solar (protetor solar); cuidados com pele e cabelos.· Cabeça: cefaleia; enxaqueca; tonturas; traumas. 
· Olhos: dor ocular; ardência; lacrimejamento; prurido; diplopia; fotofobia; nistagmo; secreção; escotomas; acuidade visual; exoftalmia; amaurose; olho seco. 
Promoção da saúde: uso de óculos ou lentes de contato; último exame de vista. 
· Ouvidos: dor; otorreia; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos; vertigem; prurido. 
Promoção da saúde: uso de aparelhos auditivos; exposição ruídos ambientais; uso de equipamentos de proteção individual (EPI); limpeza dos ouvidos (cotonetes, outros objetos, pelo médico). 
· Nariz e cavidades paranasais: dor; espirros; obstrução nasal; coriza; epistaxe; alteração do olfato; dor facial.
· Cavidade bucal e anexos: sialose; halitose; dor de dentes; sangramentos; aftas; ulcerações; boca seca; uso de próteses dentárias; dor na articulação temporomandibular (ATM).
Promoção da saúde: escovação (dentes e língua) – quantas vezes/dia; último exame odontológico. 
· Faringe: dor de garganta; pigarro; roncos. 
· Laringe: dor; alterações na voz. 
Promoção de saúde: cuidados com a voz (gargarejos, produtos usados). 
· Vasos e linfonodos: pulsações; turgência jugular; adenomegalias. 
· Mamas: dor; nódulos, retrações; secreção papilar (especificar qual mama). 
Promoção da saúde: autoexame mamário; última ultrassonografia/mamografia (mulheres com idade > 40 anos).
· Sistema respiratório: dor torácica; tosse; expectoração; hemoptise; vômica; dispneia; chieira; cianose.
Promoção da saúde: exposição a alergênios (qual); última radiografia de tórax. 
· Sistema cardiovascular: dor precordial; palpitações; dispneia aos esforços; dispneia em decúbito; ortopneia; dispneia paroxística noturna; edema; síncope; lipotímia; cianose progressiva; sudorese fria. 
Promoção da saúde: exposição a fatores estressantes; último check-up cardiológico. 
· Sistema digestório: alterações do apetite (hiporexia; anorexia; perversão; compulsão alimentar); disfagia; odinofagia; pirose; regurgitações; eructações; soluços; dor abdominal; epigastralgia; dispepsia; hematêmese; náuseas; vômitos; ritmo intestinal (normal; diarreia; obstipação intestinal); esteatorreia; distensão abdominal; flatulência; enterorragia; melena; sangramento anal; tenesmo; incontinência fecal; prurido anal. 
Promoção da saúde: uso de antiácidos; uso de laxantes; uso de chás digestivos. 
· Sistema urinário: dor lombar; disúria; estrangúria; anúria; oligúria; poliúria; polaciúria; nictúria; urgência miccional; incontinência urinária; retenção urinária; hematúria; colúria; urina com mau cheiro; edema; anasarca. 
· Sistema genital masculino: dor testicular; priapismo; alterações jato urinário; hemospermia; corrimento uretral; fimose; disfunções sexuais. 
Promoção da saúde: autoexame testicular; último exame prostático ou PSA; uso de preservativos.
· Sistema genital feminino: ciclo menstrual (regularidade; duração dos ciclos; quantidade de fluxo menstrual; data da última menstruação); dismenorreia; TPM (cefaleia, mastalgia, dor em baixo ventre e pernas, irritação, nervosismo e insônia); corrimento vaginal; prurido vaginal; disfunções sexuais; uso de anticoncepcionais orais outro tipo de contracepção. 
Promoção da saúde: último exame ginecológico; terapia de reposição hormonal; último exame de Papanicolaou; uso de preservativos. 
· Sistema hemolinfopoético: adenomegalias; esplenomegalias; sangramentos. 
· Sistema endócrino: alterações no desenvolvimento físico (nanismo; gigantismo; acromegalia); alterações no desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou atrasada); tolerância a calor e frio; relação entre apetite e peso; nervosismo; tremores; alterações pele e fâneros; ginecomastia; hirsutismo. 
· Sistema osteoarticular: dor óssea; deformidades ósseas; dor, edema, calor, rubor articular; deformidades articulares; rigidez articular; limitação de movimentos; sinais inflamatórios; atrofia muscular; espasmos musculares; cãibras; fraqueza muscular; mialgia. 
Promoção de saúde: cuidados com a postura, hábito de levantar peso, como pega utensílios em locais altos ou baixos, movimentos repetitivos (trabalho), uso de saltos muito altos; prática de ginástica laboral. 
· Sistema nervoso: síncope; lipotímia; torpor; coma; alterações da marcha; convulsões; ausência; distúrbio de memória; distúrbios de aprendizagem; alterações da fala; transtornos do sono; tremores; incoordenação de movimentos; paresias; paralisias; parestesias; anestesias. 
Promoção de saúde: uso de andadores, cadeira de rodas, fisioterapia.
· Exame psíquico e condições emocionais: consciência, atenção, orientação, pensamento, memória, inteligência, sensopercepção, vontade, psicomotricidade, afetividade, comportamento.
OBSERVAÇÕES DA AULA
EXEMPLO: Se a queixa principal é edema, no interrogatório sintomatológico deve-se investigar os principais sistemas corporais que podem causar edema, que são os sistemas hepáticos e renais. Assim, vai descartando ou afirmando a relação do edema com o sistema, buscando a causa da queixa principal
- Encontrar uma única doença que justifique todos os achados clínicos da anamnese e exame físico
- É o que está acontecendo no presente/ passado muito recente (últimos meses) 
“Você tem?”
Se já teve e resolveu, não precisa constar
- Começar com o que ele afirma que tem e termina com o que ele não tem.
exemplo 
aparelho cardíaco: 
paciente afirma que tem A B e nega C
 
Antecedentes Médicos
Antecedentes Fisiológicos 
· Gravidez e Nascimento
- Como decorreu a gravidez 
- Uso de medicamentos ou radiações sofridas pela genitora
- Viroses contraídas durante a gestação
- Tipo de parto: normal, cesariana, fórceps
- Estado da criança ao nasceu
- Ordem de nascimento e número de irmãos 
· Desenvolvimento Psicomotor e Neural
- Período da dentição, engatinhar, andar e fala
- Desenvolvimento físico: peso e tamanho desde o nascimento / comparação com desenvolvimento entre irmãos
- Controle dos esfíncteres
- Aproveitamento escolar 
· Desenvolvimento Sexual
- Período de início da puberdade, menarca, sexarca, menopausa (pegar a idade de cada, destrinchar o ciclo menstrual e perguntar os métodos contraceptivos) 
- Orientação sexual 
Antecedentes Patológicos 
· Doenças sofridas pelo paciente: infância e vida adulta 
· Alergia: a medicamentos, substâncias, além de afecções de fundo alérgico (ex: asma)
· Cirurgias: registrando também os motivos, o período e onde foi realizada
· Traumatismo: acidente em si e as consequências 
· Transfusão sanguínea: quantidade, período, local e motivo
· História Obstétrica: número de gestações, parto, aborto, prematuros e cesarianas (G-P-A-C)
· Vacinas: qual, época da aplicação
· Medicamentos em uso: qual, posologia, motivo, quem prescreveu
OBSERVAÇÕES DA AULA
Antecedentes Fisiológicos 
- A questões relacionadas à gravides, nascimento, desenvolvimento psicomotor e neural são mais investigados em casos pediátricos, não precisando ser tão destrinchado quando na fase adulta. 
- A ordem de nascimento é importante para ter uma noção do tamanho da família, classe social, como a pessoa está inserida no meio familiar 
- A sexarca é importante para saber o tempo de possível exposição à DST (risco)
Antecedentes Patológicos
- Medicamentos de uso contínuo é somente nos antecedentes patológicos 
- Iniciar com as doenças da infância e depois com as doenças crônicas
- Colocar a quanto tempo ele tem a doença crônica
- As doenças da infância são as descritas no cartão de vacinação 
-Inserir internações e doenças infecto-contagiosas 
- Tranfusão sanguínea: a pessoa entra em contato com proteínas no self (que não são seu), podendo ter uma reação imunológica, rejeitando. Ter realizado tranfusão sanguínea recente, o sistema imunológico está muito ativo, podendo causar danos a alguns procedimentos, como transplante 
Histórico Familiar 
 Perguntar sobre o estado de saúde dos pais e irmãos, cônjuge, filhos, avós, tios e primos. Caso haja doente na família, esclarecer a natureza da enfermidade. Caso houve falecimento, indagar a causa e a idade. 
Doenças com caráter familiar mais comuns: enxaqueca, diabetes,tuberculose, hipertensão arterial, câncer, doenças alérgicas, doença arterial coronariana (infarto agudo do miocárdio, angina no peito), AVC, dislipidemias, úlcera péptica, colelitíase e varizes. 
Hábitos de Vida
· Alimentação
- Observar a alimentação adequada para aquela pessoa em função da idade, sexo e trabalho desempenhado.
- Questionar sobre o consumo de carboidratos, proteínas, gorduras, fibras, água e outros líquidos. 
Exemplos de expressões:
· Ocupação atual e ocupações anteriores
- Natureza do trabalho desempenhado, quais substâncias tem contato, características do meio ambiente.
- Relacionar a doenças ou agravamento dela à ocupação 
- Medicina do Trabalho
· Atividades Físicas
- Relação entre a enfermidade ou pré-disposição a ela e a prática ou não de atividade física 
- Questionar qual tipo de exercício físico é praticado, a frequência, duração e o tempo que pratica. 
Classificação:
- Pessoas sedentárias
- Pessoas que exercem atividades físicas moderadas
- Pessoas que exercem atividades físicas intensas e constantes
- Pessoas que exercem atividades físicas ocasionais
· Hábitos
- Uso de tabaco: tipo, quantidade, frequência, duração do vício e abstinência
Principais consequências: câncer de pulmão e bexiga, afecções broncopulmonares e cardiovasculares, disfunções sexuais masculinas, baixo peso fetal, intoxicação do RN em aleitamento materno.
- Uso de bebidas alcóolicas: tipo, quantidade, frequência, duração do vício e abstinência
Principais consequências: alcoolismo, efeitos deletérios graves sobre o fígado, cérebro, nervos, pâncreas e coração
Avaliação do grau de dependência
Reconhecimento dos pacientes que abusam da bebida alcoólica 
1. Necessidade de diminuir o consumo
2. Sentir-se incomodado por críticas à bebida
3. Sensação de culpa ao beber
4. Necessidade de beber no início da manhã para “despertar”
2 respostas positivas identificam 75% dos dependentes de álcool 
- Uso de anabolizantes e anfetaminas
Principais consequências: Doenças cardíacas, renais, hepáticas, endócrinas e neurológicas e dependência química
- Uso de drogas ilícitas: tipo, quantidade, frequência, duração do vício e abstinência
OBSERVAÇÕES DA AULA
Histórico Familiar 
- Os pais, irmãos, filhos e cônjuge são obrigatórios na anamnsese:
· Os pais, irmãos, filhos são obrigatórios devido a doenças hereditárias e genéticas 
· Os cônjuges são obrigatórios pelas doenças infectocontagiosas e exposição ao mesmo ambiente que vivem 
Mortes: morreu de quê e qual idade
Alimentação
Observar se há dieta balanceada entre carboidratos, proteínas, gorduras, açúcar, sal, fibra e água
- déficit calórico 
- se come em casa ou fora de casa e quantas refeições (+ tendência a dieta desbalanceada) 
- em um dia normal o que você come normalmente? Quantas vezes ao dia? 
- Dieta hiperproteica/hipercalórica/ alto ou baixo teor de fibras/ horários regulares ao dia/ 
Habitação 
· Rede elétrica
· Água encanada
· Coleta de lixo
· Estrutura da casa (alvenaria, cimento, concreto, barro)
· Localização (se rua é asfaltada ou não)
· É própria ou alugada (noção de condição socioeconômica)
· Bem ventilada
· Se tem mofo ou infiltração
· Quantos cômodos tem e quantas pessoas moram
· Se há animal de estimação (qual e vacinação)
· Saneamento Básico (esgoto)
- Condição sanitária da moradia 
Condições Culturais 
- religião, se é praticante ou não
- hobbies 
- grau de escolaridade
Convívio Familiar
- como é a relação familiar, podendo interferir na saúde mental 
- média de renda familiar (renda per capita)