Aula 6 - Fisio e Dieto II-1

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Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia II
Profª Drª Tamiris Lima Rachid Carvalho
tamiris.carvalho@estacio.br
Conteúdo programático
3.6 Tratamento clínico e farmacológico
3.7 Dietoterapia e conduta nutricional
Tratamento clínico e farmacológico
Objetivo: Controle glicêmico e redução comorbidades
Tratamento clínico e farmacológico
Terapia nutricional
O objetivo é atingir e manter um perfil metabólico ótimo, o que inclui assegurar:
- Níveis de glicemia na faixa de normalidade ou próxima, a fim de prevenir ou reduzir os riscos de complicações do diabetes
- Perfil lipídico e lipoprotéico que reduzam o risco de doença macrovascular
- Níveis de pressão arterial que reduzam o risco de doença cardiovascular
Terapia nutricional
Para jovens com Diabetes tipo 1: promover ingestão energética adequada a fim de assegurar desenvolvimento e crescimento normais, integrar a insulinoterapia aos hábitos alimentares e atividade física.
Terapia nutricional
Para jovens com Diabetes tipo 2: facilitar alterações nos hábitos alimentares e na atividade física que reduzam a resistência a insulina e melhorem o perfil metabólico.
Terapia nutricional
Para mulheres gestantes e lactantes: promover ingestão energética e de nutrientes adequada para um ótimo desfecho gestacional;
Terapia nutricional
Para indivíduos sob insulinoterapia: promover educação para o autocontrole e prevenção da hipoglicemia, doenças agudas, problemas glicêmicos relacionados à atividade física;
Terapia nutricional
Para indivíduos com risco de diabetes: encorajar a atividade física, promover escolhas alimentares que facilitem a perda de peso moderada ou que pelo menos previna o ganho de peso.
Conduta nutricional
A terapia nutricional é parte fundamental do plano terapêutico do diabetes, podendo reduzir a hemoglobina glicada entre 1-2%.
Conduta nutricional
Pacientes em terapia insulínica tradicional, ou seja, que fazem uma ou duas aplicações de insulina ao dia, precisam:
- Limitar o uso de gorduras saturadas e guloseimas
- Respeitar os horários para refeição, evitando a hipoglicemia
- Manter sempre as mesmas quantidades de alimento nas refeições, prevenindo as alterações na glicemia.
Terapia nutricional
A quantidade energética ingerida deve ser adequada à atividade física e ser fracionada em 5 a 6 refeições/lanches diários.
 A ingestão diária deve conter de 50 a 60% de carboidratos, a maior parte em forma complexa. Para tanto, os pacientes devem ser encorajados a comer alimentos ricos em fibras, como frutas, verduras, legumes, feijões e cereais integrais. 
A ingestão diária deve conter no máximo 30% de gorduras, sendo não mais de um terço sob a forma de ácidos graxos saturados; não exceder a 300 mg/dia de colesterol. 
Alimentos que contêm sacarose devem ser evitados para prevenir oscilações acentuadas da glicemia. Quando consumidos, o limite é de 20 a 30g por dia de açúcar de forma fracionada e substituindo outro carboidrato para evitar o aumento calórico. A recomendação não é encorajá-los a comer doces, mas, auxiliá-los a, quando usar esses alimentos, fazê-lo de modo que não os prejudique. 
A ingestão de álcool, quando consumido, deve ser moderada e de preferência com as refeições. O limite diário é de uma a duas doses, isto é, 10-20g de álcool/dia. Um copo (90ml) de vinho contém 1,1 doses, uma lata de cerveja (350ml) 1,7 doses, e uma dose (35ml) de destilados 2 doses de álcool. Pacientes com hipertrigliceridemia ou mau controle metabólico não devem ingerir bebidas alcoólicas. 
O uso moderado de adoçantes não-calóricos (ciclamato, sucralose, sacarina, aspartame, acesulfame, e stévia) somente é seguro quando consumido em quantidades adequadas.
Terapia nutricional
A perda de peso é recomendada para todos os pacientes com sobrepeso ou obesidade.
A abordagem primária para alcançar a perda de peso é mudanças de estilo de vida, incluindo não apenas a redução da ingestão calórica, mas, também, o aumento da atividade física. É importante salientar que perdas modestas de peso da ordem de 5% a 10% trazem benefícios metabólicos significativos.
A dieta deverá apresentar redução de 500kcal a 1.000kcal do valor energético diário previsto, que permitem perdas ponderais de 0,5kg a 1kg por semana.
Para a maioria dos pacientes, a perda de peso pode ser alcançada com uma dieta com 1.000-1200kcal/dia (mulheres) e 1.200-1.600kcal/dia (homens).
Pacientes que não conseguem emagrecer podem estar precisando de maior suporte emocional ou orientação nutricional mais individualizada para vencer o desafio da mudança de estilo de vida.
Terapia nutricional
Metas
Metas glicêmicas no DMG
Evidências
Hoyas. I., 2019
Evidências
Neuenschwander. M, 2019
Evidências
Jordi. M, 2019
Evidências
Jordi. M, 2019
Evidências
J. Jiao, 2019.
Evidências
Terapia Nutricional
Hipoglicemia: A hipoglicemia deve ser corrigida rapidamente para evitar possíveis danos cerebrais e o nutriente mais adequado para aumentar a glicemia é a sacarose.
- Oferecer 1 colher de sopa de açúcar (15g de carboidrato) misturado com água ou;
- Outros alimentos com 15g de carboidratos como suco de laranja (um copo de 150ml), caramelos (três unidades) ou refrigerante comum (um copo de 150ml).
Terapia nutricional
Contagem de carboidratos
Estratégia nutricional que oferece ao diabético maior flexibilidade em sua alimentação, de acordo com seu estilo de vida.
O objetivo maior é encontrar o equilíbrio entre a glicemia, a quantidade de carboidratos ingerida e a quantidade de insulina necessária.
Contagem de carboidratos
Contagem de carboidratos
Todo paciente com diabetes pode utilizar a contagem de carboidratos como estratégia nutricional. 
Para ser um bom candidato à contagem de carboidratos, é preciso:
Motivação
Disciplina
Trabalho em equipe
Contagem de carboidratos
Primeiro passo: Definir quantidades de calorias e carboidrato que o paciente consumirá ao total e em cada refeição.
Segundo passo: Paciente deverá anotar o que consome.
Terceiro passo: Medir as glicemias antes de cada refeição e duas horas após é importante para verificar o efeito dos alimentos e da medicação sobre a taxa glicêmica.
Contagem de carboidratos
Contagem de carboidratos
Contagem de carboidratos
Interação nutricional com fármacos
Efeitos adversos de drogas, tais como comprometimento cognitivo, quedas resultantes de tontura, mudança de peso e cardiopatia concomitante são vistos mais frequentemente em pacientes com polifarmácia.
Interação nutricional com fármacos
Um fitoterápico frequentemente utilizado, e que apresenta um elevado potencial de interação com fármacos de uso largamente disseminado, é a erva de São João, usualmente ministrada em tratamentos caseiros. 
A erva de São João (usada no tratamento da depressão) induz enzimas CYP hepáticas (CYP3A4, 1A2, 2D6, 2E1) e a Glicoproteína –P (1,2), causando interações e ineficiência na ação do medicamento.
Outros fitoterápicos que apresentam interação no metabolismo de fármacos antidiabéticos:
Aloe vera - antiinflamatório
Ginseng - estimulante
Andrographis paniculata – antiogiogênico
Karela - antihipertensivo
Lycium isoflavonas - antioxidante
Levocarnitina – suplemento de carinitina
Interação nutricional com fármacos
Metformina combinada com agentes anticolinérgicos aumenta a sua biodisponibilidade oral, alterando a motilidade gastrointestinal. 
Existem ainda outros fármacos que podem, quando associados à metformina, comprometer sua atividade tais como a cimetidina, cefalexina, pirimetamina devido à redução da excreção renal causada.
Interação nutricional com fármacos
Interação nutricional com fármacos
O uso de metformina muitas vezes está associado a quadros anemia e má absorção de vitamina B12. 
Esta deficiência deve-se ao efeito, mediado pela metformina, sobre a motilidade do intestino delgado que diminui a absorção de vitamina B12.
É comum observar deficiências de vitamina B12 em pacientes diabéticos, que fazem uso de metformina, indica-se, nestes casos, a suplementaçãocom vitaminas. 
Mesmo em pacientes com níveis plasmáticos B12 dentro do intervalo normal, a suplementação parece ser benéfica.
Fármacos no DMG
Metformina
Cerca de metade da dose atravessa a placenta 
Não há evidências de eventos adversos ao feto
Glibenclamida 
Baixa porcentagem atravessa a placenta 
Estudos mostram não alterar os resultados perinatais 
Não foi aprovada pela FDA para tratamento do DMG
Necessário mais estudos para determinar a segurança 
Materiais de apoio