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OPACIDADES PULMONARES Acinares/alveolares → preenchimento da árvore broncoalveolar As opacidades alveolares ou acinares, habitualmente aparecem como aumento da atenuação do parênquima pulmonar e das paredes das vias aéreas. Nós observamos na figura a esquerda uma área de aumento da densidade, com pequenas estruturas brônquicas de permeio, sendo o aspecto típico de uma opacidade alveolar/acinar Quanto temos opacidades de grandes tamanhos podemos chamar de consolidações. Tem os mesmos diagnósticos diferenciais da raio-X → doenças infeciosas, neoplasias Opacidade em vidro fosco Opacidade em vidro fosco → padrão observado mais claramente em TC → discreto aumento da atenuação pulmonar, que ainda permite a identificação dos vasos e paredes brônquicas → área mais densa em relação ao restante do parênquima, sendo que se percebe estruturas vasculares e brônquicas • Padrão inespecífico, pode corresponder a preenchimento parcial do espaço aéreo, espessamento dos septos alveolar, colapso parcial dos alvéolos, aumento da vascularização, edema. Alguns processos patológicos podem levar a isso como: processos infeccioso (p.jiroveci), doença intersticial crônica (pneumonia intersticial usual), doenças alveolares agudas, (SARA, edema) • Sem informação clínica os diagnósticos diferenciais ficam muito amplos. Habitualmente a tomografia de tórax é feita em inspiração, porém em expiração o parênquima pulmonar fica com uma atenuação maior do que o normal, se ocorre isso com áreas de menor atenuação entremeadas ou áreas normais, esse fenômeno se trata de uma área de aprisionamento aéreo, como observado na imagem de expiração ao lado (parte branca) Pavimentação em mosaico Opacidade em vidro fosco + espessamento de septos intersticiais = pavimentação em mosaico. Na imagem temos uma pequena área com atenuação usual, sendo que o redor temos uma atenuação aumentada, mas vemos as estruturas subjacentes (temos os brônquios bem vistos e estruturas vasculares). Além disso temos o espessamento dos septos intersticiais, sendo que dão o padrão rendilhado TC de tórax Padrões básicos e achados comuns Inspiração Expiração Pavimentação em mosaico Propedêutica – EAD → Padrão inespecífico: SARA; Pneumonia bacteriana Infeções pulmonares: Micoplasma, tuberculose, pneumonia por P. jiroveci O padrão de atenuação em mosaico e pavimentação em mosaico, misturam o acometimento de ácinos, alveolos e interstício Intersticial Definição = alteração do tecido conjuntivo, do tecido de sustentação do parênquima. O acometimento puro faz com que se tenham alguns padrões: Septal → Espessamento do interstício interlobular, opacidades lineares com cerca de 2 cm • Periferia → perpendiculares e contínuas com a superfície pleural • Centrais → Imagens poligonais • Causa → série de doenças e a apresentação varia: o Liso → edema, linfangite carcinomatosa o Nodular → o septo apresenta pequenas áreas espessadas, arredondadas, visto em sarcoidose linfangite carcinomatosa o Irregular → Fibrose Reticular → espessamentos do interstício intralobular • Opacidades lineares entrelaçadas e separadas entre si por alguns milímetros, com aspecto em rede. (faveolamento → favo de mel) • Observadas, principalmente, mas não exclusivamente, em doenças crônicas que evoluem para fibrose, levando a distorção do parênquima, e dilatação de brônquios e bronquíolos. → bronquiectasia e bronquioloectasia → tração. • São observadas em: o Fibrose pulmonar o PNM atípica o Asbestose o Aspiração crônica o Pneumotoxicidade medicamentosa (ex.: bleomicina) o Sarcoidose o PH (pneumonite por hipersensibilidade) o Histiocitose de Langerhans o Linfangite carcinomatosa Nodular → Opacidade arredondadas com densidade de partes moles menores que 1 cm • Quanto à distribuição podem ser: o Centrolobular: ▪ Pode ser causado por: Pneumonia por hipersensibilidade; Silicose; Broncopneumonias; Bronquiolites infecciosas; Tuberculose Liso Nodular Irregular ▪ Os pequenos nódulos apontados na seta na imagem ao lado mantém uma distância das superfície pleural e das cissuras, se localizando na região central. ▪ Quando agrupados e ramificados, formam padrão de “árvore em brotamento”, significando disseminação endobrônquica de infecções ou tumores, impactação de secreções, dentre outros. (inesécífico e depende de contexto). O aspecto se assemelha a uma árevore em brotamento o Perilinfática → Presença de pequenos nódulos ao lado da cisuras, sendo que eles podem se localizar na região sub-pleural. ▪ Ocorre em: Sarcoidose; Silicose; Linfangite carcinomatosa o Randômicos: não respeitam estruturas anatômicas. ▪ Ocorre em: Metástases; Tuberculose miliar; Histoplasmose. Resumo OPACIDADES INTERSTICIAIS RETICULARES Imagens alongadas, densas que podem ter distribuição periférica, central, difusa, focal, depende do tipo e causa do acometimento. (RX) Na TC → nas setas, espessamentos de septos intra e inter celulares formando um aspecto de faveolamento reticular associado a bronquíolo e bronquiectasias. Existe uma certa distorção da arquitetura pulmonar PREDOMINANTEMENTE NODULAR Micronódulos com até 0,3cm Micronódulos maior ou igual a 0,3cm TB miliar Metástase Metástase Propedêutica – EAD Fungos (Histoplasmose, blastomicose e etc) PH (pneumonia por Hipersensibilidade) Silicose Linfoma Sarcoidose Sarcoidose Artrite reumatóide OPACIDADES NODULARES Observamos múltiplas e diminutas opacidades nodulares, com distribuição randômica em ambos os pulmões, sendo que os nódulos não poupam as regiões subpleurais (bem visto na TC), com distribuição ao longo das cissuras como visto no pulmão esquerdo da TC, apontando pela seta. → temos que pensar na TB milar (caso so paciente) Múltiplos nódulos, menores do que 0,3cm, distribuídos de forma randômica. Temos como diagnóstico final as metástases de tireoide O diagnóstico é feito com os dados laboratoriais e clínicos, sendo que o não pode ser dado diagnóstico a partir das imagens, uma vez que são inespecíficas OPACIDADES RETICONOULARES • Provavelmente mais comum (somatório) • Micronódulos + opacidades reticulares • Pneumoconioses • Infecções • Pneumopatias intersticiais • Neoplasias • Na primeira imagem temos as imagens reticulares e múltiplas pequenas imagens nodulares → o parênquima mantém a sua arquitetura usual, diferente das opacidades acinares ou alveolares • Nas outras duas imagens percebemos opacidades mais alongadas (marcação em vermelho), sendo que existem muitas opacidades arredondadas. Na bases temos um aspecto de algo em camadas → faveolamento, típica da pneumonia intersticial usual COMPARAÇÃO ENTRE OPACIDADE ALVEOLAR E INTERSTICIAL Opacidade alveolar Opacidade intersticial Distribuição lobar ou segmentar e menos frequentemente difuso (exceto asa de morcego) → não podemos ver a estrutura pulmonar subjacente incluindo os vasos Normalmente difuso, sem respeitar os segmentos → podemos ver a estrutura pulmonar subjacente incluindo os vasos Pode haver broncogramas aéreos (brônquios que permanecem pérvios em opacidades alveolares) Normalmente sem broncogramas Descritores: Algonodoso, “cloud-like” (pouco comum) Reticular, nodular, reticulonodular Tuberculose Metástases (tireoide) Padrão cístico Espaços aéreos arredondados, com paredes bem definidas → cavidades repletas de ar sem parênquima. Atenuação semelhante ao do ar Podem ser causados por: Histiocitose de células de Langerhans; Linfangioliomiomatose; Pneumocistose; Pneumonia intersticial linfocítica; Pneumonia intersticial usual; Bronquiectasias císticas. Indivíduos saudáveis podem ter formações císticas em seus pulmões sem qualquer significado clínico Edema CARDIOGÊNICO CardiogênicoÁrea cardíaca aumentada Opacidades mais homogêneas (se estendem por grandes extensões) Broncograma aéreo incomum Espessamento peribrônquico comum, porém é difícil de ver, porque habitualmente os brônquios estão obscurecidos) Derrames pleurais e linhas B de Kerley CEFALIZAÇÃO • Vasos mais evidentes nos ápices do que nas bases → o inverso das situações de normalidade • Pacientes que não tem edema pulmonar e não tem essa cefalização, os vasos sanguíneos se encontram mais evidentes nos campos médios e campos inferiores • No contexto de edema pulmonar cardiogênico esses vasos sanguíneos são mais bem vistos nos ápices do que nas outras regiões pulmonares • Grande variação entre observadores, principalmente quando os profissionais são pouco treinados Edema Edema Cardiogênico/pulmonar Qualquer causa de cardiopatia congestiva Aumento da pressão hidrostática nos capilares alveolares Edema não cardiogênico Aumento da permeabilidade capilar Sepsis, pancreatite, grande queimado e etc... Propedêutica – EAD OPACIDADES EM ASA DE MORCEGO • Opacidades homogêneas, para-hiliares simétricas que lembram um morcego com assas abetas, apesar de bastante associado ao edema pulmonar cardiogênico essa apresentação radiológica não é exclusiva desse quadro: o PNM o Injuria por inalação o Proteinose pulmonar o Hemorragia alveolar LINHAS B DE KERLEY • Áreas de opacidades reticulares subpleurais basais e tem entre 1-2cm de extenção • Essas linhas representam o ingurgitamento do interstício subpleural, o espessamento do interstício. • Nas bases temos pequenas opacidades, alongadas e reticulares que representam essas linhas b de kerley • No edema pulmonar cardiogênico as linhas B são comuns diferente do edema pulmonar não cardiogênico, aonde elas são incomuns. NÃO CARDIOGÊNICO Não cardiogênico Área cardíaca normal Opacidades mais heterogêneas → conseguimos ver áreas de pulmão normal entremeadas Comuns os broncogramas aéreos Espessamento peribrônquico incomum Derrames pleurais e linhas B de Kerley incomuns → os seios costofrênicos estão de difícil identificação, porém estão ai PNEUMONIAS • Processos infeciosos das vias áreas inferiores • Etiologias: o S. pneumoniae → Aspiração de secreções o H. influenzae → Aspiração de secreções o S. aureus → via hematogênica o L. pneumophila o M. pneumoniae o Vírus (influenza, adenovírus, rinovírus, parainfluenza) o P. jiroveci • Formas de acometimento: o Pneumonia lobar: comprometimento predominantemente alveolar → fica restrito a um único lobar pulmonar De forma menos comum as pneumonias podem ser causadas por: • Contiguidade • Translocação de patógenos a partir da luz o tubo digestivo. Ocorre em indivíduos com comorbidades ou em quadros clínicos graves como: choque, hemorragia digestiva e sepse o Broncopneumonia: comprometimento das vias aéreas e luz alveolar. Pode ser focal e restrita a um lobo ou, mais frequentemente, multilobar, bilateral e basal. o Pneumonia intersticial: predomina o envolvimento intersticial, podendo atingir lobos inteiros, de um ou ambos os pulmões. Pneumonia lobar • A radiologia não consegue realizar um diagnóstico etiológico, porém consegue estreitar e aumentar a probabilidade de determinado grupo de agentes etiológicos a partir das apresentações imaginológicas. • Nas pneumonias lobares observamos consolidações homogêneas, opacidades alveolares ou acinares homogêneas como vemos no pulmão esquerdo da imagem. Em perfil conseguimos delimitar a fissura oblíqua. Dessa forma podemos concluir que temos uma consolidação ocupando completamente o lobo inferior do pulmão esquerdo. • Os broncogramas aéreos são comuns nesse tipo de apresentação apesar de essas imagens não estarem os mostrando. • A distribuição normalmente respeita os lobos pulmonares, sendo bem delimitadas • Os agentes etiológicos associados a esse tipo de apresentação são: o Streptococcus pneumoiae o Klebsiella pneumoniae o Legionella sp. → normalmente tem um acometimento por múltiplos nódulos e talvez um acometimento mais bronco pneumônico em algumas situações • Pneumonia lobar em lobo superior: o Podemos observar a fissura horizontal bem definida, sendo que temos uma opacidade homogênea e bem delimitada, tem discretas regiões hipertransparentes (broncogramas aéreos) o Na imagem em perfil podemos delimitar muito bem a fissura horizontal, sendo que o aspecto posterior do lobo superior é o local de acometimento pelo processo pneumônico • Pneumonia de lobo médio: o Opacidade homogênea, bem delimita em terço médio de pulmão direito o Em perfil podemos observar que a opacidade está localizada na topografia do coração, sendo que conseguimos observar a cissura oblíqua bastante definida. o Conseguimos observar também a cissura horizontal, definido o local de acometimento como lobo médio o Um dos diagnósticos diferencias é a de atelectasia do lobo médio, sendo que nas atelectasias temos opacidades mais heterogêneas, mal delimitadas, sendo que no perfil ela é mais homogênea sendo que vemos as cissura oblíqua sendo que a horizontal tem um aspecto mais côncavo indicando a atelectasia. Na prática, muitas veze esse diagnóstico diferencial é pneumonia lobar em lobo superior pneumonia de lobo médio Atelectasia de lobo médio Propedêutica – EAD difícil de ser realizado, sendo necessário fazer uma tomografia para fechar o diagnóstico • Pneumonia de lobo superior: o Opacidade homogênea no lobo superior, sendo muito bem delimitada o Em perfil nós vemos a cissura horizontal e cissura oblíqua e a opacidade ocupando os três segmentos do lobo superior direito o A correlação com a cínica é essencial o Sendo que devemos ter cuidado com tumores, alguns imitam o quadro de pneumonia e apresentam imagens radiológicas parecidas. Se a dúvida do diagnóstico deve-se fazer controles imaginológicos após tratamento de pneumonia. • Pneumonia de lobo inferior : o No pulmão esquerdo em seu lobo inferior temos uma opacidade acinar, observando-se em PA o Em perfil temos a opacidade homogênea, razoavelmente bem delimitada, sendo possível observar pequenos broncogramas aéreos nas regiões centrais da imagem. Essa opacidade acinar está localizada no aspecto posterior e lateral do lobo inferiores, possível sendo esses os locais acometidos o Esse padrão de pneumonia lobar junto com a broncopneumonia são os dois padrões radiológicos que encontramos mais comumente no acometimento bacteriano do pulmão • Legionella sp: o Menos comum o Pode causar pneumonias com padrão lobar ou outros acometimentos. Na imagem temos extensas consolidações ocupando os lobos superior e inferior do pulmão direito, possivelmente acometendo o lobo médio também . o Acometimento por opacidades acinares na base do pulmão esquerdo o Tem evolução diferente, sendo mais grave, sendo que a evolução do paciente, mesmo pós tratamento pode ser mais grave. o Ao contrário da pneumonia lobar comum o acometimento por legionella pode ser só segmentar, algo que é bastante típico dos padrões broncopnuemônicos. o Pode acometer só um pulmão ou os dois, pode haver derrame pleural associado o Pode haver alterações neurológicas associadas como mielite ou encefalite Pneumonia redonda • Tipo bastante curioso • Tem aspecto arredondado • No lobo superior direito temos uma opacidade arredondada que lembra lesão tumoral, sendo que na tomografia temos o mesmo aspecto, com broncogramas áreas de permeio Pneumonia de lobo superior Pneumonia de lobo inferior • Com o quadro clínico associado (febre, dor torácica, leucocitose) é mais fácil realizar o diagnóstico • Mais comum em crianças, principalmente abaixo de 12 anos, sendo bem raro em adultos • O principal agente etiológicoassociado a essa apresentação é o estreptococo pneumoniae, mas outros agentes etiológicos podem estar associados • Quando existem dúvidas sobre o diagnóstico devemos fazer controle imaginólogico para termos certeza de que essa imagem vai desaparecer (após o tratamento desaparece na maioria dos casos após 30 dias) • Na imgem do Streptococcus pneumoniae temos no lobo superior direito uma opacidade arredondada • Na imagem do Haemophilus influenzae temos uma opacidade arredonda bem delimitada na metade inferior do pulmão direito o Em ambas as imagens ao lado foi confirmado o diagnóstico de pneumonia redonda Broncopneumonia • Consolidações heterogêneas multifocais acinares, normalmente bilaterais (5 a 6 mm de diâmetro → tamanho vária, podendo ser pequenas nos ácinos e maiores quando os lóbulos são acometidos ) ou lobulares (mais de 10 mm de diâmetro). • Na imagem rediológica vemos consolidações heterogêneas, sendo que temos áreas mais rádio transparentes e áreas mais radiopacas, sendo que o acometimento se da de forma bilateral • Agentes etiológicos mais comuns: o Streptococcus sp. o Haemophilus sp. • Na TC observamos consolidações que acompanham a distribuição brônquica, sendo que temos áreas de parênquima usual entre as áreas acometidas Pneumonias intersticiais • Atípicas → diferem radiologicamente e também tem quadros clínicos diferentes e outros agentes etiológicos • Opacidades intersticiais reticulares, nodulares ou retículo-nodulares. • Opacidades com atenuação em vidro fosco à TC. • Broncogramas ausentes. • Agentes etiológicos: o M. pneumoniae. o Vírus. Pneumonia redonda causada por S.pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Influenza Propedêutica – EAD o Pneumocystis jiroveci • Na TC acima de influenza, observamos pulmões com pequenos nódulos infracentimétricos (com menos de 1cm de extenção) e nesse caso temos uma pequena consolidação associada. No RX temos as opacidades intersticiais reticulonodulares difusamente em ambos os pulmões • No segundo caso (Mycoplasma pneumonia), percebemos que na TC predomina as opacidades em vidro fosco no pulmão direito, temos focos alongados em vidro fosco • Pneumocystis jiroveci: o No RX observamos opacidades intersticiais reticulares. Nas regiões para cardíacas direitas e esquerda se tem imagens semelhantes a consolidações mais heterogêneas o Na TC observamos opacidades em vidro fosco difusamente em todo o pulmão com pequenas áreas de consolidação (opacidades acinares) o Ocorre principalmente em indivíduos imunocomprometido (Pneumocystis jiroveci) • Pneumonia por influenza: o Opacidade com atenuação em vidro fosco associado à espessamentos septais o que dá um padrão que então chamamos de pavimentação em mosaico o Após o tratamento específico, vemos uma resolução quase completa as alterações parenquitomatosesas pulmonares • Pneumonia por mycoplasma: Mycoplasma pneumonia No Rx vemos opacidades intersticiais predominantemente arredondadas, difusamente dispersar pelo parênquima pulmonar. Homem 36 anos, HIV positivo, com febre e tosse seca. Pneumocystis jiroveci. Homem 36 anos, em tratamento para Influenza vírus, com Tamiflu® (oseltamivir) o Opacidades com atenuação em viro fosco multifocais em ambos os pulmões entremeados com áreas de atenuação pulmonar usual e com pequenas e raras consolidações e opacidades acinares associadas . PNEUMONIAS POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS • Também ocorre por bacilos gram - • Apresentação geralmente grave. • Mais comum em idosos com doenças pré-existentes. • Padrão radiológico variável: o Consolidações heterogêneas → topografia para hilar bilateral (no Rx ao lado). o Distribuição segmentar, confluente ou não. o Ausência de broncograma. o Abscessos (escavações) → áreas radio transparentes. o Pneumatoceles (cavidades repletas de ar) → rupturas podem levar a pneumotórax • Nos campos médios do pulmão esquerdo temos uma cavitação → formação arredonda bem delimita em que parcialmente temos uma área hipertransparente e outra área radiopaco → nível hidroaéreo, Na Tc observamos a mesma coisa • Diversas doenças podem cursar com escavações: o Pneumonia o Abscesso o Tuberculose → normalmente no ápice dos pulmões o Metástase →regiões centrais entram em necrose com formação de nódulos escavados o Embolia séptica → normalmente lesões bilaterais o Granulomatose de Wegener → cursa com lesões escavadas. Além dos pulmões acomete os seios da face o Artrite reumatóide → pode acometer os pulmões o Pneumatocele o Todas essas imagens são parecidas, o que vai fazer o diagnóstico é a clínica e o laboratório juntamente com a imagem • Os abscessos podem ocorrer de forma isolada ou em conjunto com outras patologias Mulher, 31 anos, com febre, tosse, mialgia e artralgia, demonstrando opacidades com atenuação em vidro fosco centrolobulares. Mycoplasma pneumonia Propedêutica – EAD TUBERCULOSE PULMONAR • Depende do tipo de apresentação: • PRIMÁRIA: consolidação pulmonar, com adenopatia hilar e derrame pleural • PÓS-PRIMÁRIA: consolidação heterogênea, com ou sem escavação. Nódulos centrolobulares (tree-in-bud). Tuberculomas • MILIAR: micronódulos difusos bem definidos, sem adenopatia ou derrame. • Arvore em brotamento → aparece na TC (tuberculose pós-primária) o Ele não é específico da tuberculose o Pode aparecer em impactação de secreção o Disseminação de tumores o Em outras situações também podem aparecer • Tuberculose miliar → milhares de micronódulos difusamente dispersos → na TC temos opacidades com atenuação em vidro-fosco com diversos nódulos de distribuição aleatória e difusa pelo parênquima. Habitualmente não vê lifonodopatia nem derrame pleural COVID-19 E SEUS ASPECTOS RADIOLÓGICOS • O principal teste diagnóstico para a confirmação da doença é o PCR, que é muito específico (95%), mas pouco sensível (65%). • A TC de tórax sem contraste endovenoso é o método de imagem de escolha para a avaliação do parênquima pulmonar. • O aspecto radiológico é inespecífico, similar a outras causas de dano pulmonar agudo ou pneumonia em organização. • Até o presente momento várias sociedades de radiologia, no Brasil e no mundo, não recomendam os métodos de imagem como métodos de rastreio de COVID-19, devendo ser utilizados para avaliação de gravidade e/ou exclusão de diagnósticos diferenciais. Principais achados 1. Opacidades com atenuação em vidro fosco, geralmente multifocais, bilaterais e periféricas . 2. Pavimentação em mosaico: espessamentos septais + opacidades com atenuação em vidro fosco. Tuberculose pós-primária 3. Dilatação vascular: tipicamente nas áreas de opacidades com atenuação em vidro fosco. 4. Consolidações 5. Bronquiectasias de tração nas áreas de opacidades com atenuação em vidro fosco → alterações irreversíveis das estruturas brônquicas 6. Bandas subpleurais e distorção arquitetural Propedêutica – EAD Achados incomuns • Derrame pleural • Derrame pericárdico • Linfonodopatia • Cavitação • Pneumotórax Evolução dos achados tomográficos: 1. Fase inicial (0 a 4 dias): opacidades com atenuação em vidro fosco, pavimentação em mosaico, poucos lobos pulmonares envolvidos. 2. Fase progressiva (5 a 8 dias): extensão das opacidades com atenuação em vidro fosco, aumento do padrão de pavimentação em mosaico. 3. Fase do pico (10 a 13 dias): Consolidações de extenção variável 4. Fase de absorção (mais de 14 dias): Resolução gradual das alterções Radiografia de tórax • Baixa sensibilidade na fase inicial da doença. • Pode ter alguma utilidade no seguimento dos pacientes, principalmente aqueles que estão evoluindo de forma mais grave
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