DOENÇA DE PARKINSON

Prévia do material em texto

DOENÇA DE PARKINSON
Fisiopatologia: é uma afecção neurodegenerativa, progressiva, caracterizada pela presença de disfunções monoaminérgicas múltiplas, incluindo déficits dos sistemas dopaminérgicos, colinérgicos, serotoninérgicos e noradrenérgicos. O sistema dopaminérgico junto com os neurônios de melanina sofre despigmentação. Desta forma, subentende-se que quanto mais clara a substância negra, maior é a perda de dopamina. Associado a essa despigmentação tem-se a depleção do neurotransmissor dopamina que resulta da degeneração de neurônios dopaminérgicos da substância negra que se projetam para o estriado, onde são críticos para o controle do processamento da informação pelos gânglios da base, reduzindo a atividade das áreas motoras do córtex cerebral, desencadeando a diminuição dos movimentos voluntários. À medida que a doença progride e os neurônios se degeneram, eles desenvolvem os corpos de Lewys, os quais se aglomeram em grande quantidade. Ocorre ainda a perda das células do núcleo pedúnculo-pontino, combinada com a inibição aumentada do próprio núcleo pedúnculo-pontino, desinibe as vias retículo-espinhal e vestíbulo-espinhal, produzindo uma contração excessiva dos músculos posturais, estando estes relacionados aos déficits colinérgicos. De uma maneira geral define-se com clareza a existência de uma perda neuronal progressiva no grupo de células ventro-laterais, da parte compacta da substância negra do mesencéfalo.
A prevalência em pessoas com idade entre 60 e 69 anos é de 700/100.000, e entre 70 e 79 anos é de 1500/100.000. No entanto, 10% dos doentes têm menos de 50 anos e 5% têm menos de 40 anos. Além disso, 36 mil novos casos surgem por ano no país.  O início do quadro clínico ocorre geralmente entre 50 e 70 anos de idade. Contudo, podem-se encontrar pacientes com início da doença mais precoce, antes dos 40 anos e até mesmo abaixo dos 21 anos de idade. A etiologia da DP é desconhecida, entretanto, atualmente considera se como fator etiológico mais importante à chamada causa multifatorial, ou seja, a combinação de predisposição genética combinada à presença de fatores ambientais
SINAIS E SINTOMAS
Sobre as áreas cerebrais acometidas na DP, dividiu-se em seis estágios. 
· No estágio 1: ocorre o comprometimento do núcleo motor dorsal dos nervos glossofaríngeo e vago, além da zona reticular intermediária e do núcleo olfatório anterior, constituindo assim um processo neurodegenerativo quase que totalmente localizado nas fibras dopaminérgicas que inervam o putâmen dorso-lateral.
· No estágio 2, existe o comprometimento adicional dos núcleos da rafe, núcleo reticular gigantocelular e do complexo do lócus cerúleos.
· No estágio 3, observa-se o acometimento da parte compacta da substância negra do mesencéfalo.
· Já nos estágios 4 e 5 há comprometimentos das regiões prosencefálicas, do mesocórtex temporal e de áreas de associação do neocórtex e neocórtex pré-frontal, respectivamente
· No estágio 6, ocorre o comprometimento de áreas de associação do neocórtex, áreas pré-motoras e área motora primária.
Os comprometimentos manifestam se inicialmente de forma motora, onde são chamados de sinais cardinais da doença de parkinson. Sendo eles: rigidez, tremor, bradicinesia e instabilidade postural
· O tremor é tido como o sintoma inicial da DP. Em cerca de 50% tem início nas extremidades distais, em decorrência de oscilações involuntárias de uma parte do corpo. É observado em condições de repouso que diminui ou desaparece com o início de alguma ação, podendo aparecer novamente quando o paciente mantiver uma ação ou postura mais prolongada
· A bradicinesia é o resultado da ausência de dopamina no estriado, levando a um desequilíbrio entre os sistemas inibitórios e excitatórios, sendo que devido aos padrões de movimentos tenderem a uma alternância de excitação/inibição, o movimento tranca em uma direção com dificuldade de progressão o que leva a uma lentidão dos movimentos, especialmente os automáticos, havendo uma pobreza geral da movimentação e queixa frequente de fraqueza. É o sintoma mais incapacitante de um DP, com a lentidão e o tempo prolongado de movimento, levando a um aumento da dependência nas tarefas cotidianas.
· Síndrome rígido-acinética, a qual se apresenta de forma desigual em sua distribuição, afetando primeiramente os músculos proximais, especialmente ombros e pescoço, progredindo para os músculos da face, membros superiores e inferiores. Pode afetar inicialmente um lado do corpo, se alastrando até envolver todo o corpo, sendo que à medida que a doença progride se torna mais grave e diminui a habilidade dos pacientes se moverem, com facilidade.
· Apresentam anormalidades de postura e equilíbrio, assim a habilidade para manter uma postura estável pode não estar comprometida em condições de equilíbrio sem perturbação e com atenção plena, e à medida que a base de apoio se estreita ou as demandas de atenção variam, a instabilidade postural aumenta . Isso se deve a perda de reflexos posturais. Os pacientes assumem uma postura muito característica com a cabeça e o tronco fletidos e tem muita dificuldade de ajustar a postura quando se inclinam ou quando há súbitos deslocamentos do corpo, o que favorece a ocorrência de quedas.
· Ocorrem também alterações na marcha, que se torna em bloco com características de festinada. Essa marcha festinada apresenta-se por passos curtos, rápidos e arrastados, sem a participação dos movimentos dos braços. Entende-se que essa marcha é em decorrência da postura adotada por estes portadores, pois a cabeça anterioriza-se, ocorre um aumento da cifose torácica com uma flexão de joelhos, onde o corpo adota uma postura que favorece a anteriorização do centro de gravidade.
· Distúrbio do sono (fragmentação do sono, apnéia do sono, sonolência diurna e síndrome das pernas inquietas), disfunção cognitiva e depressão, repercutindo em uma baixa qualidade de vida, tornando a DP ainda mais incapacitante e reduzindo a expectativa de vida.
· Todos os aspectos do movimento são afetados, incluindo início, alteração de direção, habilidade em interromper e reiniciar o movimento. Alterações na velocidade, alcance, amplitude, componente rotatório, reações de endireitamento, de equilíbrio, marcha e mímica facial estão presentes. Estudos eletromiográficos revelam que o recrutamento das unidades motoras sofre retardo e, uma vez iniciado, caracteriza-se por pausa e por incapacidade de aumentar a velocidade de disparo, à medida que a contração tem continuidade. Movimentos automáticos como deglutição, fala e tosse estão particularmente afetados. A incapacidade de deglutir automaticamente a saliva faz com que o paciente apresente sialorréia involuntariamente; alterações na fala e na voz também podem ocorrer, apresentando como distúrbios vocais mais comuns a rouquidão e a soprosidade, com evidente redução de intensidade, imprecisão articulatória e gama tonal reduzida. Complicações respiratórias podem ocorrer com frequência, devido à ineficiência da tosse. As complicações respiratórias podem acontecer também devido a postura adotada na DP, a postura em flexão juntamente com a rigidez da musculatura intercostal diminuindo a mobilidade da caixa torácica e resultando em redução da expansibilidade pulmonar na inspiração e depressão torácica na expiração, levando a limitação progressiva da ventilação
DIAGNOSTICO: 
O diagnóstico da DP requer a identificação de alguma combinação dos sinais motores cardinais ou seja é baseado em criterios onde o paciente terá diagnóstico de DP se apresentar lentidão dos movimentos (bradicinesia), 1 critério necessário e pelo menos 3 critérios de suporte positivo.
· Critérios necessários para diagnóstico de DP − bradicinesia (e pelo menos um dos seguintes sintomas: − rigidez muscular − tremor de repouso − instabilidade postural não causada por distúrbios visuais, vestibulares, cerebelares ou proprioceptivos.
· Critérios negativos (excludentes) para DP − história de AVC de repetição − história de trauma craniano grave − história definida de encefalite − crises oculogíricastratamento prévio com neurolépticos − remissão espontânea dos sintomas − quadro clínico estritamente unilateral após 3 anos − paralisia supranuclear do olhar − sinais cerebelares − sinais autonômicos precoces − demência precoce − liberação piramidal com sinal de Babinski − presença de tumor cerebral ou hidrocefalia comunicante − resposta negativa a altas doses de levodopa – 
· Critérios de suporte positivo para o diagnóstico de DP (3 ou mais são necessários para o diagnóstico) − início unilateral − presença de tremor de repouso − doença progressiva − persistência da assimetria dos sintomas − boa resposta a levodopa − presença de discinesias induzidas por levodopa − resposta a levodopa por 5 anos ou mais − evolução clínica de 10 anos ou mais
Escala de Hoehn e Yahr Modificada  (HY – Degree of Disability Scale) é uma escala de avaliação da incapacidade dos indivíduos com DP capaz de indicar seu estado geral de forma rápida e prática.
 Sua forma modificada compreende sete estágios de classificação para avaliar a gravidade da DP e considera a presença dos sinais e sintomas (tremor,rigidez, bradicinesia e instabilidade postural) que permitem classificar o indivíduo quanto ao nível de incapacidade. Os indivíduos classificados nos estágios de 1 a 3 apresentam incapacidade leve a moderada, enquanto os que estão nos estágios 4 e 5 apresentam incapacidade grave
Yesavage:composta por perguntas fáceis de serem entendidas e possui pequena variação nas possibilidades de respostas (sim/não), pode ser autoaplicada ou aplicada por um entrevistador treinado. Inicialmente foi composta por 30 questões binárias (sim/não) e de fácil compreensão, após foi criada uma versão reduzida, com 15 itens, a partir da escala original, considerando-se os itens que mais fortemente se correlacionavam com o diagnóstico de depressão. Possui uma variação de zero (ausência de sintomas depressivos) a quinze pontos (pontuação máxima de sintomas depressivos). Possui um escore de corte ≥ 5 para determinar a presença de sintomas depressivos nos idosos.
Tratamento
A escala Hoehn e Yahr além de classificar a DP em estágios inicial, moderado e grave, ajuda também na escolha do tipo de intervenção fisioterapêutico de acordo com classificação que se encontra o paciente. O estágio inicial é caracterizado por completa funcionalidade, podendo o paciente apresentar tremor e rigidez unilateral, sendo o tratamento basicamente preventivo. O estágio intermediário ou moderado é composto por sintomas bilaterais, incluindo bradicinesia, rigidez, alteração da postura e da marcha, devendo o programa de tratamento incluir exercícios corretivos. No estágio tardio ou grave, o paciente encontra-se intensamente comprometido e dependente nas atividades de vida diária sendo o tratamento, nesta fase, composto principalmente, por cuidados com a pele, higiene e função pulmonar, além do tratamento farmacológico e, algumas vezes, cirúrgico.
O tratamento dos pacientes portadores de DP deve ser de início precoce, complexo e contínuo. Este deve ser também individualizado, pois cada paciente possui um conjunto peculiar de sinais e sintomas, resposta a medicações e uma gama de necessidades sociais, ocupacionais e emocionais que devem ser levadas em conta na hora da escolha do melhor tipo de tratamento
· Treinamento de marcha (sem e com estímulos externos);
· Treinamento das atividades diárias;
· Terapia de relaxamento e exercícios respiratórios.
· Estímulos visuais, auditivos e somato-sensitivos. Estes estímulos facilitam os movimentos, o início e continuação da marcha, o aumento do tamanho dos passos e a redução da frequência e intensidade dos congelamentos . 
· Treinamento do equilíbrio;
· Fortalecimento. 
· exercícios na esteira e com ciclo ergômetro. 
· Exercícios resistidos;
· Pilates;
· Hidroterapia;
· FNP