quedas em idosos

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QUEDAS EM IDOSOS 
Instabilidade postural: pode ser definida como a incapacidade de integrar as informações sensoriais e determinar as oscilações do corpo na posição ereta durante a manutenção do equilíbrio. Apesar de ser frequentemente empregado por pesquisadores, não há um padrão de uso para o termo equilíbrio postural, por esse motivo é comumente aproveitado em associação a outros termos. “O equilíbrio envolve a recepção, a integração de estímulos sensoriais, o planejamento e a execução de movimentos para controlar o centro de gravidade sobre a base de suporte, realizado pelo sistema de controle postural que integra informações do sistema vestibular, dos receptores visuais e do sistema somatossensorial”. Durante o processo de envelhecimento, esses sistemas podem se tornar incapazes de realizar tais funções e acarretar declínio físico no idoso, o que significa prejuízo no desempenho das tarefas diárias
Doenças que levam a instabilidade postural:
· Osteoartrose: é uma doença degenerativa não inflamatória da cartilagem articular, que afeta principalmente as articulações que suportam grandes pesos como os joelhos e os quadris, ocorrendo devido à contínua deterioração e abrasão da cartilagem articular. Alterações osteoartrósicas significativas nos joelhos levam à uma posição de flexão destas articulações e colocam a pessoa, quando em pé, em uma postura inclinada para a frente, num esforço de manter o centro de gravidade do corpo, e reduzem a habilidade em deslocar um pé para frente o suficiente para preservar o balanço durante a deambulação; Quando um joelho é fletido devido a uma artrose, o corpo dependerá mais do quadríceps para o suporte. Uma osteoartrose significativa dos joelhos pode levar à uma deformidade valga ou vara, podendo resultar em fraqueza e instabilidade ligamentosa, causando o desmoronar das pernas;
· Debilidade por desuso e descondicionamento diminuindo tonus muscular;
· Seqüelas de fraturas: Os idosos que apresentem seqüelas de fraturas anteriores, que dificultem a postura e marcha, estarão mais propensos a novas quedas.
· Enfermidades de partes moles (pés) Os pés dão suporte ao corpo quando se está em pé (função estática) e servem como alavanca para o caminhar (função cinética). Qualquer anormalidade que afete os pés também interfere no balanço e na marcha.
· Enfermidades neurológicas;
· Os distúrbios visuais e auditivos; 
Queda: pode ser definida como um evento não intencional que resulta com a mudança de posição do individuo para um nivel mais baixo em relação a sua posição inicial. Trata –se de um fenômeno que se dá em decorrência da perda total do equilibrio postural, podendo estar relacionado a insuficiência súbita dos mecanismos neurais e osteoarticulares envolvidos na manutenção da postura. Alguns autores referem se a queda como uma sindrome geriatrica por ser considerado um evento multifatorial e heterogêneo, uma vez que equilibrio sofre intervenções e ao qual integram – se muitos fatores de diferentes naturezas: fisica, psicológica e emocional. 30-40% dos idosos brasileiros, residentes na comunidade, caem ao menos uma vez por ano, enquanto 11% caem de forma recorrente. É importante destacar ainda que a incidência de quedas aumenta expressivamente a partir dos 75 anos de idade, sendo que as mulheres apresentam maior risco de cair que os homens.
(Fatores extrinsecos: riscos ambientais – escadarias, banheiro, tapetes, obstaculos ( fios, brinquedos, animais, mesas pequenas) iluminação deficiente, cores dos ambientes, cama muito baixa, ou muito alta, moveis frágeis, cadeiras baixas e sem braços, falta de corrimão em corredores, vasos sanitarios baixos sem apoio lateral, falta de apoio nos boxes de banheiro, calçados inadequados ( sandalia);
Fatores intrinsecos: perda de audição, redução da capacidade de perceber onde está e onde pisa, velocidade diminui, enfraquecimento muscular, hipotensão ortostática, uso de medicamentos e doenças especificas; História prévia de quedas – Uma ou mais quedas no ano anterior aumentam o risco de novas quedas no ano subsequente, Idade – Sexo feminino
O envelhecimento diminui a capacidade de manutenção de várias funções corporais entre elas podemos citar as alterações de equilíbrio. A redução da qualidade na resposta proprioceptiva leva a disfunções no controle corporal que podem gerar instabilidades posturais e aumentar o risco de quedas . O equilíbrio postural depende do funcionamento e da integração dos sistemas: nervoso, central, sensorial, osteoarticular e do estado hemodinâmico, todos esses fatores faz com que o individuo perca a estabilidade postural, levando o individuo a mudar o hábito de andar, assumem uma postura arqueada, cabeça e pescoço levemente flexionados para frente e os joelhos fletidos ( afeta a fase de resposta a carga tornando a absorção de choque no joelho não efetiva), que são agravada com a flexão do quadril que faz com que altere a fase de oscilação da marcha já que na fase de apoio o quadril não está estendido e assim dificulta o levantamento do pé para a oscilação, e fazem uma fase de duplo apoio aumentada. O idoso tende a arrastar os pés ao caminhar, avançam mais lentamente com redução do comprimento da passada e dos movimentos dos braços, o os homens aumentam a base de sustentação e a mulher diminui a base e tem um menor gingado. E tendem a desenvolver pernas tortas (joelhos valgos). Essas alterações posturais modificam o deslocamento do centro da gravidade em relação à base de sustentação e irá ocasionar uma falha na manutenção da estabilidade que se agrava à medida que se aumenta a idade. 
AVALIAÇÃO DE EQUILIBRIO: 
· Teste de Equilíbrio de Tinetti (Performance Oriented Mobility Assessment - POMA) : O Teste de Tinetti tem sido usado para avaliar o equilíbrio e as anormalidades da marcha. O teste consiste uma escala de 22 tarefas, sendo que 13 delas fazem parte da escala de equilíbrio, e as outras nove, da parte de avaliação da marcha. Consiste em diversas tarefas representativas das atividades de vida diária, as quais são avaliadas por meio da observação do examinador. A Avaliação do Equilíbrio orientada pelo desempenho pode ser classificada em três categorias: normal, adaptativa e anormal, sendo as pontuações correspondentes a 3, 2 e 1, respectivamente. A Avaliação da Marcha Orientada pelo Desempenho pode ser classificada em duas categorias: normal e anormal, correspondendo a pontuações 2 e 1, respectivamente. As Avaliações do Equilíbrio e da Marcha Orientada totalizam, portanto, no máximo 39 e 18 pontos, respectivamente (máximo de 57 pontos na soma das escalas). Ainda não foram descritas, na literatura, as pontuações de corte que representam riscos de queda para a POMA-Brasil. Os escores atualmente relatados correspondem à Escala de Tinetti, que originalmente possui 14 tarefas (oito na escala de equilíbrio e seis para avaliação da marcha), e cuja pontuação varia de 0 a 28 pontos no máximo. Escores abaixo de 19 pontos e entre 19 e 24 pontos representam, respectivamente, um alto e moderado risco de quedas.
· A escala de equilíbrio de Berg é utilizada principalmente para determinar os fatores de risco para perda da independência e para quedas em idosos. A escala avalia o equilíbrio em 14 itens comuns à vida diária avaliam o controle postural, incluindo o estável e o antecipatório e que requerem diferentes forças, equilíbrio dinâmico e flexibilidadeA. Cada item possui uma escala ordinal de cinco alternativas que variam de 0 a 4 pontos, sendo a pontuação máxima, portanto, 56. Os pontos são baseados no tempo em que uma posição pode ser mantida, na distância que o membro superior é capaz de alcançar à frente do corpo e no tempo para completar a tarefa. Quanto menor a pontuação atingida pelo indivíduo, maior será o seu risco de queda. Diferentes notas de corte são descritas na literatura para discriminar idosos caidores de não-caidores: Berg et al.20 propõem 45 pontos; Chiu, Au-Yeung e Lo21, 47 e Shumway-Cook et al.22, 49. Segundo esses autores, pontuações superioresindicam normalidade do equilíbrio, e pontuações iguais ou inferiores a essas notas apontam para o risco de quedas. Shumway-Cook e Woolacott19 propõem que, entre 53-46 pontos, existe de baixo a moderado risco para quedas, e que pontuações abaixo de 46 pontos indicam alto risco para quedas.
· Teste Timed Up and Go: Tem como objetivo avaliar a mobilidade e o equilíbrio funcional. O teste quantifica em segundos a mobilidade funcional por meio do tempo que o indivíduo realiza a tarefa de levantar de uma cadeira (apoio de aproximadamente 46 cm de altura e braços de 65 cm de altura), caminhar 3 metros, virar, voltar rumo à cadeira e sentar novamente26. No TUG, o idoso parte da posição inicial com as costas apoiadas na cadeira. A cronometragem é iniciada após o sinal de partida e parada somente quando o idoso se colocar novamente na posição inicial, sentado com as costas apoiadas na cadeira. Bischoff et al.27 consideram que a realização do teste em até 10 segundos é o tempo considerado normal para adultos saudáveis, independentes e sem risco de quedas; valores entre 11-20 segundos é o esperado para idosos com deficiência ou frágeis, com independência parcial e com baixo risco de quedas; acima de 20 segundos sugere que o idoso apresenta déficit importante da mobilidade física e risco de quedas. Os mesmos autores determinam um desempenho de até 12 segundos como tempo normal de realização do teste para idosos comunitários. Os pacientes ficam sentados em uma cadeira normal (45 cm de altura) com sua parte traseira de encostada à cadeira. Foram instruídos a ficar em pé; andar tão rapidamente quanto possível e com segurança por 3 m em uma linha reta no chão; retornar para a cadeira, sentandose na posição inicia
TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO: 
 
Treinamento de flexibilidade pois a marcha exige um arco de movimento consideravel
Treinamento de força, potência 30 a 45% do RM com 30 repetições para condicionamento e aprendizado motor e depois progredir para 60% com 15 repetições
Treinamento de agilidade: caminhar rápido, treinamento em várias direçoes de movimentos dentro de um tempo, videogames com dança, stepp e atividades que estimule a distribuição de peso corporal;
Treino aerobico além de condicionamento também melhora a velocidade da marcha;
Treino de marcha com obstaculos, marcha lateral, tarefa dupla
Exercicios de equilibrio: plataforma vibratória
Encaminhar o paciente para oftamologista quando houver comprometimento visual
Avaliar o ambiente / mobilia 
Orientar sonre as estrategias ambientais para minimizar os riscos
Orientar o uso de calçados adequados;
Orientar o idoso a fazer movimentos ativos das pernas antes de levantar para reduzir o risco de hipotensão postural
Fazer exercicios de sobrecaraga de peso para osteoporose
Prescrição de palmilhas e calçados especiais
Palmilhas vibratorias são usadas para aumentar função sensorial e motora melhorando estabilidade durante atividades dinâmicas
DISPOSITIVOS AUXILIARES DA MARCHA: 
Os dispositivos auxiliares de marcha (DAM) podem ajudar a reduzir a carga dos membros inferiores e assim, aliviar dores articulares ou compensar fraquezas e lesões, contribuindo para o aumento da independência funcional e a estabilidade postural. A utilização desses auxiliares de marcha pode ser muito vantajosa para idosos quando prescritos corretamente, Deve ser prescrito de acordo com a necessidade do idoso com base na avaliação de equilibrio. A bengala e o andador são os DAM mais utilizados e sua prescrição deve levar em conta a capacidade cognitiva, visual e vestibular, a força dos membros superiores, a resistência muscular, o condicionamento físico e as demandas ambientais para determinar se há condições para tal uso. As bengalas são, em geral, prescritas para pacientes com níveis moderados de deficiência e mobilidade, devendo ser utilizadas homolateralmente ao membro inferior mais funcional. Já os andadores, são prescritos para idosos com fraqueza generalizada, com deficit de equilíbrio e para aqueles que necessitam de diminuição de descarga1 de peso nos membros inferiores.
Bengala: aumenta a base de apoio, melhorando assim o equilíbrio. Sua utilização se dá na mão oposta ao membro afetado a fim de diminuir a sobrecarga na musculatura do quadril (as bengalas podem transmitir, das extremidades inferiores, de 20 a 25% do peso do corpo), diminuir a compressão das articulações e favorecer o paciente em situações como subir e descer escadas. 
· Marcha: ao deambular, a bengala e o membro inferior contralateral devem avançar simultaneamente. A bengala deve encontrar-se relativamente próxima ao corpo, porém sem ser posicionada à frente dos dedos do membro inferior. Quando o envolvimento for bilateral é preciso decidir de que lado do corpo a bengala permanecerá. Deverá ser avaliado qual lado o paciente apresenta melhor equilíbrio e resistência física para deambulação, segurança durante a marcha e força de preensão palmar, entre outros aspectos.
Andador
Os andadores fornecem três a quatro pontos de contato com o solo e assim melhoram o equilíbrio por meio do aumento da base de suporte, maior estabilidade anterior e lateral e suporte do peso da pessoa. Propiciam também maior senso de segurança às pessoas que apresentam medo de cair ao andar.Os tamanhos dos andadores são ajustáveis sendo sua altura variável entre 81 a 92 cm. Geralmente são feitos de alumínio tubular e pegadores de vinil moldado. Existem alguns recursos adicionais que o andador pode fornecer, como cestas, sistemas de travagem, assentos, deslizadores, apoios de mãos, mecanismo dobrável e pegadores.10,15 Quando necessário, podem ser postas plataformas junto aos andadores para melhor redistribuição do peso corporal, exigindo menor esforço para os membros superiores.
· Marcha: Os quatro apoios deste dispositivo devem ser transferidos e posicionados simultaneamente, evitando o balanço dos apoios ou deslizamento anterior do andador. A pessoa é instruída a olhar para frente, manter um bom alinhamento postural e não pisar perto demais da parte anterior do dispositivo para não reduzir a base de sustentação e ter o risco de queda posterior. As pessoas que utilizam o andador fixo são orientadas a retirar completamente o andador do chão, colocá-lo à frente - cerca de um braço de comprimento -, levar o primeiro membro inferior (comprometido ou não) para frente e, depois, o segundo membro inferior, com um passo à frente do primeiro. No andador articulado, não há necessidade de erguer o andador. O paciente move um lado do andador para frente junto ao membro inferior e depois faz o mesmo no outro lado. Os andadores com três e quatro rodas promovem uma progressão suave e contínua à frente, não havendo necessidade de erguer o dispositivo. No andador de rodas dianteiras, é necessário inicialmente que se o posicione à frente, sem necessidade de erguê-lo - leva-se o membro inferior para frente e depois o segundo, dando o passo mais à frente que o primeiro membro. Deve-se tomar cuidado ao deambular com o uso do andador em rampas, principalmente os andadores com rodas, a fim de evitar possíveis acidentes, como quedas.
CONSEQUENCIAS DA QUEDA:
 
O medo pode levar a um declinio funcional alteração do equilibrio, do controle postural, depressão, ansiedade e redução do contato social. Sindrome pós queda e uso do termo ptofobia ( reação fóbica quando a postura ortostática é assumida);
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