sd fragilidade e sd imobilidade

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CONCEITOS:
Fragilidade: Característica do que é frágil, do que se quebra facilmente.Tendência natural para quebrar; fraqueza. Em idosos constitui um evento multidimensional e multideterminado, caracterizado por vulnerabilidade aos estressores biopsicossociais e ambientais e por alterações no sistema musculoesquelético, na função motora e na composição corporal, que resultam em prejuízos funcionais e seus desfechos.
Imobilidade: Característica ou condição do que não se move; qualidade do que não possui nem apresenta movimento(s); repouso. Ausência de flexibilidade nos músculos responsáveis pela locomoção de um equídio. Falta de movimento; estabilidade.
 SINDROME DO IMOBOLISMO
 É um conjunto de alterações que ocorrem no indivíduo acamado por um período de tempo prolongado. Independente da condição inicial que motivou ao decúbito prolongado, esta síndrome evolui para problemas circulatórios, dermatológicos, respiratórios e muitas vezes psicológicos. Possui taxa de mortalidade alta.
Classificação 
· 7 a 10 dias caracterizado como período de repouso;
· 12 a 15 dias período de imobilização;
· 15 dias ou mais decúbito de longa duração.
ETIOLOGIA: é multifatorial. Sendo os principais fatores músculo - esqueléticos e neurológicos. Pode ser desencadeada por fatores psicológicos, sociais e físicos. 
· Aspectos psicológicos/neurológicos 
O paciente depressivo, que apresenta medo de cair ou ainda alguma doença neurodegenerativa, como Alzheimer, podem passar a ficarem restritos no leito e desenvolverem a Síndrome.
· Aspectos Sociais 
Pacientes institucionalizados, pacientes que se isolam socialmente que não tem estímulos para se levantar, onde não há o apoio da família. Pessoas com este perfil têm uma tendência maior a se restringir ao leito, culminando nesta afecção. 
· Aspectos Físicos 
Indivíduos idosos apresentam uma série de limitações físicas que podem levar o paciente a imobilidade no leito. Tais afecções podem ser: osteoporose, fraqueza muscular, insuficiência venosa, tratamento de fraturas.
 SINTOMATOLOGIA:
Redução geral da condição funcional, diminuição no nível de condicionamento físico, na força muscular, tornando-o mais suscetível a uma série de mudanças que podem comprometer ainda mais a sua condição, tais como: aumento de peso, com alterações na composição corporal, aumentando o percentual de gordura e diminuindo o de massa magra, aumento da pressão arterial, diminuição da amplitude de movimento das articulações, piora do condicionamento cardiovascular.
Sistema Musculoesquelético: os pacientes podem apresentar osteoporose, fibrose, contraturas, atrofia muscular, consequentemente fraqueza e diminuição da resistência muscular, pois os músculos não mantém a integridade de suas funções em decorrência da inatividade. As transferências no leito ficam prejudicadas, o paciente passa a não poder auxiliar nas atividades da vida diária. Os primeiros músculos a serem lesados são os dos membros inferiores, pois a gravidade passa a não exercer seu papel com plenitude, o que pode contribuir também com a desmineralização óssea e consequente osteoporose. A falta de mobilidade acarreta inatividade muscular e pode comprometer a irrigação sanguínea, diminuindo o aporte nutricional.
No repouso completo e prolongado um músculo perderá 10 a 15% de força por semana e 50% em três ou cinco semanas. Em dois meses o volume do músculo poderá diminuir para a metade do trabalho original. As mudanças histológicas vistas no músculo em microscópio eletrônico depois de seis semanas de imobilização são: degeneração de fibras e um aumento da produção de gordura e tecido fibroso. A atividade enzimática oxidativa, em particular, é afetada, resultado em baixa tolerância e falta de oxigênio e acúmulo precoce e prolongado de ácido láctico.Diminuição no nível de glicogênio e ATP, diminuição da síntese protéica (observada na sexta hora), atrofia das fibras musculares tipo I e II, diminuição do número de sarcômeros, diminuição da ADM, incoordenação pela fraqueza generalizada resultando em má qualidade de movimento. Dor/Desconforto após a imobilização (imobilidade induz a um processo inflamatório tecidual com liberação de substâncias que estimulam os receptores locais de dor).
Peri-Articulares: As contraturas miogênicas e dos tecidos conjuntivos Peri articulares, tem como consequência diminuição da amplitude articular, dor e desconforto aos movimentos, prejudicando ainda mais as atividades do paciente restrito ao leito.
Intra-Articulares: as estruturas intra-articulares, como as cartilagens, são nutridas pelo líquido sinovial, que precisa de movimentação. Com a imobilidade, há a atrofia da cartilagem, desconstituição do tecido dos ligamentos, consequentemente proliferação de tecido fibroso e culminando em fibrose capsular. Observa-se também durante a síndrome da imobilidade uma diminuição da massa óssea, desmineralização, devido à ampliação da atividade osteoclástica e diminuição da atividade osteoblástica.
Sistema Tegumentar: durante a restrição prolongada ao leito é comum encontrarmos atrofia de pele, com epiderme fina, e úlceras de decúbito. Essas úlceras são definidas como locais que apresentam ulcerações com necrose celular causada por isquemia. A isquemia acontece quando uma pressão externa sobre o tegumento é maior que a pressão capilar, o que faz diminuir o fluxo sanguíneo para região, a oxigenação dos tecidos e seu aporte nutricional. As úlceras de pressão causam dor e desconforto ao paciente, além de prolongar a doença, retardo de alta hospitalar e deixar o indivíduo mais suscetível a quadros infecciosos, devido à descontinuidade da pele, e à umidade e calor aumentados no local. Causam também o aumento da mortalidade dos indivíduos acometidos, por septicemia por pseudomonas aeruginosas estreptococos, estáfilococos e escherichia coli, tanto local quanto e sistemicamente.
Fator de risco para ulceras: 
· Idade;
· Umidade da pele;
· Pressão do corpo no leito;
· Estado nutricional;
· Edema;
· Colchão inapropriado;
· Higiene corporal inadequada;
· Disturbios sensitivos.
Sistema Cardiovascular nesta síndrome há uma deficiência do retorno venoso, levando a um acúmulo sanguíneo nos membros inferiores, que além de agravar o edema destes membros, promove um enchimento incompleto do ventrículo esquerdo, levando a um déficit na eficiência cardiovascular. Estes eventos desencadeiam um mecanismo compensatório, com objetivo de manter os níveis adequados de irrigação sanguínea. Faz parte deste mecanismo: o aumento da frequência cardíaca de repouso, onde há o aumento de um batimento por minuto a cada dois dias, elevação da pressão arterial sistólica causado pela resistência periférica aumentada e o tempo de ejeção sistólico absoluto e de diástole é encurtado, diminuindo o volume sistólico.
Sistema Gastrointestinal ocorrem alterações em todo o Trato gastrointestinal (TGI), como, anorexia, diminuição do peristaltismo intestinal, ocasionando diminuição da absorção de nutrientes e constipação, que é agravada pela desidratação e redução do volume plasmático. Ocorre também incontinência fecal.
Sistema Geniturinário o decúbito dorsal compromete o esvaziamento da bexiga, por causa da dificuldade de gerar pressão intra-abdominal nessa posição. A fraqueza muscular atinge também os músculos abdominais, o que dificulta. Ocorre enfraquecimento dos músculos abdominais, restrição nos movimentos diafragmáticos e relaxamento incompleto do assoalho pélvico, provocando a retenção urinária parcial. Há também um aumento da excreção de cálcio e incontinência urinária. A hipercalcemia, sintomática ocorre aproximadamente em quatro semanas, após o início do repouso no leito. Os sinais incluem anorexia, dor abdominal, constipação, náusea e vômito. 
Sistema Respiratório as complicações que ocorrem neste sistema são preocupantes devido à alta mortalidade. A função pulmonar fica comprometida, em torno de 25% no imobilismo. Há uma redução da capacidade pulmonar total,do volume corrente, volume minuto, volume residual e volume expiratório forçado. Em decorrência da perda de força muscular, os movimentos do diafragma e dos músculos intercostais ficam debilitados, tornando a respiração mais superficial. Esta superficialização da respiração, associada ao aumento relativo da dióxido de carbono, aumenta a freqüência cardíaca. há Também o acúmulo de secreções, pois o paciente, a função ciliar, a expansão torácica e a força muscular estão prejudicados. A tosse, nessas condições também se encontra menos efetiva. O paciente torna - se, então, mais suscetível a infecções respiratórias e atelectasias.
No repouso completo e prolongado um músculo perderá 10 a 15% de força por semana e 50% em três ou cinco semanas. Em dois meses o volume do músculo poderá diminuir para a metade do trabalho original. As mudanças histológicas vistas no músculo em microscópio eletrônico depois de seis semanas de imobilização são: degeneração de fibras e um aumento da produção de gordura e tecido fibroso
 Tratamento 
· Cinesio;
· Mobilização articular;
· FES;
· Orientar o cuidador a permitir que o idoso realize todas as atividades que ele é capaz de fazer e sobre os cuidados com a pele.
· Posicionamento no leito: para que não haja posições viciadas, como, por exemplo, em flexão, pois este posicionamento é favorável ao desenvolvimento de contraturas musculares.
· Exercicios respiratorios; 
 Complicações: 
· Atrofia da pele, redução da elasticidade ulceras de pressão
· Escoriações
· Equimose
· Dermatite
· Tvp
· Edema
· Hipotensão postural
· Menor capacidade funcional
· Desnutrição
· Disfagia
· Depressão
· Ciclo sono vigilia
· Diminui sintese de vitamina D
· Retenção hidrica
Diagnostico:
Os critérios para identificação desta síndrome são classificados em critérios maiores e menores. Existem dois critérios maiores: múltiplas contraturas e presença de déficit cognitivo. Os critérios menores são: úlcera de pressão , disfasia, dupla incontinência e afasia. O paciente é considerado como portador da síndrome da imobilidade quando apresenta os dois critérios maiores e dois dos quatro critérios menores
Prevenção: implementar um plano de assistencia domiciliar
 SINDROME DA FRAGILIDADE
Uma síndrome médica com várias causas e fatores agregados, caracterizada pela diminuição da força, resistência e funções fisiológicas o que torna o indivíduo mais propenso para a dependência funcional ou até mesmo a morte. Na fragilidade o indivíduo está vulnerável ao desenvolvimento de dependência e mortalidade, além disso, ela pode ocorrer a partir de uma variedade de doenças e condições clínicas. Essa síndrome em idosos caracteriza um problema de saúde pública e com o avançar da mesma, surge a necessidade de cuidados especiais. frágeis são os idosos com três ou mais e pré-frágeis aqueles com um ou dois dos referidos elementos caracterizada pelo declínio das reservas funcionais e da resistência aos agentes estressores, resultando em declínio cumulativo de múltiplos sistemas fisiológicos e causando um estado de alta vulnerabilidade a eventos adversos (quedas, incontinência urinária, hospitalização e morte). É síndrome clínica caracterizada pela diminuição de reserva energética e resistência reduzida aos estressores.
Fatores de risco: 
· Diminuição da massa e da força muscular; 
· Exaustão; 
· Alteração da marcha e do equilíbrio; 
· Anorexia;
· Perda de peso progressiva;
· Declínio acumulativo em múltiplos sistemas orgânicos;
· Polifarmácia. 
 Essa condição resulta de declínio cumulativo dos sistemas fisiológicos e causa vulnerabilidade às condições adversas, por haver dificuldade de manutenção da homeostase em situações de exposição às perturbações, tais como alterações de temperaturas ambientais e variações na condição de saúde. São três as principais mudanças relacionadas à idade, subjacentes às síndromes: 1) alterações neuromusculares (principalmente sarcopenia); 2) desregulação do sistema neuroendócrino; 3) disfunção do sistema imunológico.
Fenótipo relacionado à fragilidade, incluindo cinco componentes com possibilidade de serem mensurados:
· perda de peso não intencional: maior de 4,5 kg ou superior a 5% do peso corporal no último ano; 
· 2) fadiga auto-referida; 
· 3) diminuição da força de preensão palmar, medida com dinamômetro e ajustada para gênero e índice de massa corporal (IMC); 
· 4) baixo nível de atividade física medida pelo dispêndio semanal de energia em kcal (com base no auto-relato das atividades e exercícios físicos realizados) e ajustado segundo o gênero;
· 5) diminuição da velocidade de marcha em segundos: distância de 4,5 m ajustada para gênero e altura
o fenótipo seria resultado de um ciclo, cujo início ainda não está claramente especificado. O ciclo é representado por espiral com potencial decrescente de reserva de energia de múltiplos sistemas e explica, hipoteticamente, as condições de fadiga, perda de peso, e alterações da velocidade da marcha, justificando o alto risco para as conseqüências adversas da síndrome. O indivíduo que apresenta três ou mais componentes do fenótipo enquadra-se em idosos frágeis e aqueles com um ou dois componentes seriam indicativos de alto risco de desenvolver a síndrome
ciclo da fragilidade é modelo teórico, não é capaz de explicar a existência de todas elas. Os principais componentes na retroalimentação negativa deste ciclo são: a subnutrição crônica, a sarcopenia, o declínio da força física e da tolerância ao exercício, e o declínio no gasto total de energia.
Sarcopenia está associada à fragilidade e tem com conseqüências: diminuição da força muscular, baixa tolerância ao exercício e redução da velocidade da marcha. Consideram que a sarcopenia consiste em múltiplos mecanismos no nível molecular-celular, sistêmico e orgânico: danos oxidativos do DNA mitocondrial, senescência celular, desregulação hormonal e desnutrição. A sarcopenia é uma das variáveis utilizadas para definição da Síndrome de Fragilidade, sendo altamente prevalente em idosos e conferindo maior risco para quedas, fraturas, incapacidade, dependência, hospitalização recorrente e mortalidade. É definida como perda de massa e força muscular. Tem sido associada à atrofia das fibras musculares rápidas (tipo II a) e à substituição por tecido adiposo e fibrótico com diminuição da síntese protéica, ocasionando redução da força e eficiência muscular. Observa-se ainda uma alteração na qualidade das fibras musculares, na efetividade neural, no controle fino do equilíbrio e na diminuição das aferências sensitivas e motoras. Esta situação acomete frequentemente o idoso, sendo considerada a principal causa do aumento da prevalência da incapacidade
Alterações imunológicas: o envelhecimento tem sido associado a um aumento crônico dos níveis circulantes de marcadores inflamatórios, incluindo citoquinas pró-inflamatórias e antiinflamatórias, antagonistas de citoquinas e proteínas de fase aguda. A grande variação de fatores ambientais, incluindo tabagismo, infecções, obesidade, fatores genéticos, declínio funcional, fragilidade e diminuição de hormônios sexuais pode contribuir para atividade inflamatória sistêmica em idosos. Uma ativação imune generalizada relacionada ao envelhecimento pode contribuir para o desenvolvimento da Síndrome de Fragilidade por meio de influências patológicas em outros órgãos e sistemas
A ativação inflamatória generalizada TNF-α (fator de necrose tumoral) ocorreria como conseqüência da falha de mecanismos regulatórios que permitem que células imunes ativadas continuem a produzir agentes catabólicos, mesmo depois de cessado o estímulo. A exposição em níveis elevados dessas substâncias por um longo período contribui para a fragilidade, pela sua ação catabólica2
Caracteristicas:
· Sarcopenia
· Alterações neuroendocrinas.
· Alterações imunologicas
· Problemas nutricionais
· Perda de peso não intencional: maior ou igual a 4,5 kg ou maior ou igual a 5% do peso corporal do ano anterior. 
· o declínio daforça física e da tolerância ao exercício:
· Diminuição da força de preensão: medida com dinamômetro na mão dominante e ajustada segundo o gênero e o índice de massa corporal (IMC). 4) Baixo nível de atividade física: medido pelo dispêndio semanal de energia em quilocalorias (com base no autorrelato das atividades e exercícios físicos realizados) e ajustados segundo o gênero. 5) Lentidão: medida da velocidade da marcha indicada em segundos em uma distância de 4,6 metros e ajustada segundo o gênero e a altura
· O declínio no gasto total de energia
· 2) Exaustão: avaliada por autorrelato de fadiga, indicada por duas questões da Escala de Depressão do Centro de Estudos Epidemiológicos (CES-D).
 Diagnostico:
· pré-frágil àquele com uma ou duas dessas características;
· frágil aquele indivíduo que apresentar três ou mais características;
 Manifestações clínicas mais freqüentes : perda de peso não intencional, fraqueza muscular, fadiga, percepção de exaustão, anorexia, inatividade física e alterações de marcha e equilíbrio.
Tratamento: (prevenção da fragilidade do que para reversibilidade do quadro )
Treinamento resistido, exercícios aeróbicos e alongamentos, exercicios em grupos, treino de velocidade de marcha, equilibrio