Anamnese e semiologia ginecológica docx

Prévia do material em texto

Anamnese e semiologia ginecológica
Semiologia
Semiologia é a parte da medicina que estuda os
sinais e sintomas das doenças, aplicando a
metodologia da colheita de dados, bem como, o
processo de sistematização dos mesmos.
A semiologia ginecológica, estuda os sinais e
sintomas das modificações funcionais das
doenças que acometem o aparelho genital
feminino.
Busca-se na anamnese:
⚫ Base da investigação medica;
⚫ Primeiro contato com a paciente – muito
importante, se apresente e se mostre
receptivo;
⚫ Ambiente adequado para acolher a cliente;
⚫ Treinamento da recepção;
⚫ Pontualidade;
⚫ Tempo de consulta;
⚫ Postura do médico;
1º passo da anamnese: Identificação da cliente
Deve conter as informações essências para o
raciocínio diagnostico, como:
1. nome completo;
2. idade;
3. procedência;
4. estado civil;
5. escolaridade;
6. raça;
Relevância de cada dado coletado na
identificação:
Idade: a incidência de algumas doenças e
condições fisiológicas, variam com a faixa etária,
como por exemplo:
● Malformações da genitália;
● Corrimentos genitais – mulheres na
menacme possuem corrimentos
fisiológicos;
● Distúrbios de hemostasia;
● Falência ovariana;
Procedência
Importante para inferir acerca dos hábitos de vida,
mitos, e população de risco para certas doenças
que são mais frequentes em determinadas regiões.
No caso de gestantes provenientes de área de risco
para dengue, febre amarela, chagas, dentre outras,
esse conhecimento torna-se fundamental.
Ex: paciente proveniente do Amazonas com
sintomas de febre amarela.
Naturalidade: local de nascimento.
Procedência: local onde a pessoa vivi/vive.
4. Nível de escolaridade e socioeconômico
Muito importante porque existem algumas
doenças que são mais prevalentes em pacientes
com baixo nível sócio econômico e escolaridade,
como as infectocontagiosas, e ISTs.
Ex: falta de acesso aos cuidados como prevenção
durante as relações sexuais.
Raça
Algumas doenças são mais frequentes em algumas
“raças”, um exemplo disso é o mioma uterino que
ocorre muito mais em mulheres negras.
2º passo da anamnese: Queixa principal
Buscar o motivo que levou a paciente a procurar o
médico, importante destacar que é a real
preocupação da mesma.
Cabe ao médico criar um ambiente de confiança,
fazendo ela se sentir segura, confortável para que
outras queixas apareçam. Problemas de
sexualidade por exemplo, trazem muito
constrangimento.
Perguntas a serem feitas para a paciente:
● “Em que possa ajuda-la?”
● “O que trouxe a senhora aqui?”
Deve-se escrever exatamente o que a paciente
relatou, ou seja, com as palavras dela.
3ºpasso da anamnese: História da moléstia atual
Visa caracterizar/investigar melhor as queixas
apresentadas pela paciente, como:
⚫ Início (teve início quando?);
⚫ Evolução (há quantos dias isso vem
acontecendo?);
⚫ Fatores de melhora e piora
⚫ Condutas adotadas por outros profissionais
ou por conta própria;
⚫ Nessa fase da anamnese, muito importante
o médico, conduzir a entrevista, sem
interrupções sucessivas, orientando, porém
sem desvio do tema central. É muito
comum nesta fase, surgirem problemas não
relatados anteriormente, que consistem no
verdadeiro motivo da consulta.
4º passo da anamnese: História pregressa
Buscar informações sobre doenças pregressas,
tratamentos realizados, cirurgias, uso de
medicamentos, transfusões e imunização
⚫ Os relatos são de suma importância no
raciocínio para chegar a um diagnóstico.
5º passo da anamnese: História familiar
Investigar doenças nos familiares, como por
exemplo, neoplasias, diabetes, hipertensão,
tromboembolismo, tumores cerebrais, leucemias,
dentre outras.
Fazer perguntas direcionadas as pais, avós, tios
(as) e irmão além de poder ajudar na formação da
hipótese diagnóstica permitem que a paciente se
sinta mais acolhida.
6º passo da anamnese: História social
⚫ Investigar ambiente de trabalho;
⚫ Pratica de atividade física intensa ou
sedentarismo;
⚫ Tabagismo (quantificar);
⚫ Etilismo;
⚫ Uso de drogas (quais e quantidade)
7º passo da anamnese: História ginecológica
⚫Menarca: Primeira menstruação, ocorre em
média dos 11 aos 14 anos, podendo ser
aceitável até 16 anos
⚫ Ciclos menstruais: Duração, fluxo
(“quantos absorvente você usa por dia?”) e
intervalo.
⚫ Data da última menstruação (DUM).
⚫Métodos contraceptivos: Atuais e
previamente usados, importante questionar
tempo de uso, efeitos colaterais, tolerância,
e se está usando de forma correta.
⚫ Vida sexual: Idade do início, orientação
sexual, número de parceiros, história
previa de IST´s, satisfação, receios da
sexualidade.
⚫ Antecedentes obstétricos: Numero de
gestações, partos e abortos (GPA), idade
gestacional do nascimento (a termo ou pré
termo – tanto da paciente quanto dos filhos
que ela teve), via de parto, local,
complicações imediatas (hemorragias,
acretismo, lacerações) e tardias (infecções,
fistulas), amamentação e suas
complicações, peso do RN, bem como seu
desenvolvimento posterior.
⚫Menopausa; Idade, história de
sangramento pós, sintomas referentes.
Exame físico geral
❖ Aferir pressão arterial;
❖ Peso;
❖ Estatura;
❖ Calculo do IMC;
❖ Exame do abdome;
Inspeção - observar;
Palpação - manobras;
Ausculta - peristaltismo;
Percussão – notar presença de líquidos e
gás;
❖ Exame das mamas, se divide em:
Inspeção estática: Paciente deve estar
sentada, de frente para o examinador, com
os membros superiores pendentes ao lado
do corpo. O médico deve observar:
▪ Tamanho;
▪ Simetria;
▪ Retração;
▪ Depressão;
▪ cor da pele e aspecto;
▪ presença ou não de cicatrizes;
▪ cirurgias previas.
Inspeção dinâmica: pedir para a paciente
realizar movimentos de elevação dos
membros superiores
acima da cabeça,
após inclinação do
corpo em direção ao
tronco e pressão
sobre os quadris. O
médico deve
visualizar se existe
alterações, como
depressão, retração
da pele, nodulações.
Os três movimentos também possibilitam
observação e comparação das mamas.
Palpação: com a paciente ainda sentada, o
examinador coloca o braço direito da paciente
sobre seu braço esquerdo, iniciando a palpação da
região axilar. Observar se existe linfonodos
palpáveis, descrevendo tamanho, consistência,
mobilidade e dor. Após a palpação da axila,
deslizar a mão em direção ao tórax, observando se
existe as mesmas alterações citadas acima. O
mesmo deve ser feito na mama contra lateral.
Ainda com a paciente sentada, deve-se palpar as
fossas supra e infra axilares.
Terminado a palpação com a paciente sentada,
esta deve deitar em decúbito dorsal, com as mãos
estendidas sobre a cabeça, e com o tronco
relaxado. Inicia-se então, a palpação da mama,
com a ponta dos dedos, fazendo movimentos
circulares no sentido horário, abrangendo os
quatro quadrantes. O mesmo deve ser feito na
mama contra lateral.
Para terminar a palpação das mamas, realiza a
expressão do mamilo, observando se existe saída
de secreção, cor, consistência, dor e presença de
nódulos
Terminando o exame físico, deve- se registrar as
alterações observadas, combinando descrição com
gráfico;
1. Localização (quadrante superior ou
inferior, interno ou externo);
2. Tamanho em cm;
3. Forma;
4. Consistência;
5. Mobilidade;
6. Delimitação;
7. Dor;
8. Aspectos de erupções;
Exame ginecológico
O exame ginecológico satisfatório, depende muito
da colaboração da paciente e dos cuidados do
médico. Por isso, muito importante criar um
ambiente seguro para a examinada, demonstrando
confiança, cuidado, explicando cada passo a ser
tomado, assim como solicitar permissão para
realização de cada passo do exame.
Posição ginecológica: paciente em decúbito
dorsal, com as pernas fletidas sobre as coxas,
apoiada na mesa ginecológica, com as nádegas na
borda da mesa.
Luvas: devido risco de contaminação recomenda o
uso de luvas, que devem ser trocadas antes do
exame do períneo e toque vaginal.
⚫ Inspeção: visualizar a genitália externa,
observando disposição dos pelos, vulva,
pequenos e grandes lábios, introito
vaginal, vestíbulo da vagina, hímen,
carúnculas himeais, meato uretral,
glândulas de Skene e Bartholin, caso
estejam visíveis.
Manobra devalsalva: pedir para a paciente
realizar, observando se existe prolapsos genitais,
bem como incontinência urinaria.
⚫ Especular: através de um instrumento
denominado especulo, formado por
material metálico ou de plástico
descartável, esse instrumento apresenta
duas valvas iguais quando fechadas,
variando de tamanho (1,2,3). Fundamental
a escolha do tamanho para cada paciente,
visando o mínimo de desconforto da
paciente.
⚫
Inicialmente afasta os pequenos lábios,
visualizando o introito vaginal, introduz o
aparelho, em ângulo de 75 graus (evitando
lesão uretral), em direção ao cóccix e
fundo de saco, posteriormente iniciar a
abertura do especulo, até a visualização do
colo uterino. Inspecionando as paredes
vaginais, manchas e lacerações, bem como
orifício externo do colo (puntiforme nas
nuliparas e em fenda nas multíparas).
Coleta do material citopatológico:
⚫ Exame fundamental para diagnostico, e
prevenção de neoplasias do colo.
⚫ A coleta deve ser efetuada em duas
fases. A primeira utiliza a espátula de
Ayres, fazendo uma rotação de 360 graus,
possibilitando assim o raspado sobre a JEC
(junção escamo colunar), região onde se
inicia a maioria dos processos neoplásicos.
⚫ A seguir, utiliza uma escova, que deve ser
introduzida 2 cm dentro do canal
endocervical, fazendo movimento de
rotação.
⚫ Após a coleta de ambas, fazer o esfregaço
na lamina, e fixar com fixador citológico.
Na coleta em meio líquido após utilizar a espátula
de Ayres, ela é quebrada e a porção que fez o
raspado é colocado no recipiente do meio líquido,
o que é mais fácil para os patologistas.
⚫ Toque genital: importante para avaliar os
órgãos genitais internos, bem como a
existência ou não de massas palpáveis.
O toque retal é feito se houver suspeita de massa
na região de fundo de saco, sendo necessário fazer
a troca das luvas para fazer o toque retal.