LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

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Lúpus eritematoso sistêmico 
Rayane Aguiar – P8 
Definição 
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica que se caracteriza por apresentar alterações 
da resposta imunológica, com presença de anticorpos dirigidos contra o próprio organismo, formados por um 
desequilíbrio do sistema imunológico. Acomete principalmente vasos sanguíneos e tecido conjuntivo. 
Acomete múltiplos órgãos, principalmente a pele (dermatite), articulações (artrite), serosas (serosite), glomérulos 
(glomerulite) e o sistema nervoso central (cerebrite). É considerada o protótipo das doenças 
autoimunes. 
O paciente poderá apresentar: rash malar, efusões pleurais, problemas cardíacos, nefrite lúpica, artrite, fenômeno de 
Raynaud; 
Classificação 
- Cutâneo 
Luz ultravioleta: os raios ultravioletas tipo B exercem efeitos imunogênicos nos queratócitos, explicando o 
comportamento “epidêmico” do lúpus nos períodos de verão. 
 
- Induzido por drogas 
Uso de medicamentos imunossupressores e os 3 PHD. 
hidralazina, procainamida, quinidina, isoniazida, fenitoína (difenil-hidantoína) clorpromazina, D-penicilamina, 
metildopa, alfa-interferon e drogas anti-TNF alfa são as principais drogas relacionadas ao desenvolvimento do lúpus 
farmacoinduzido. Geralmente são formas mais brandas. Ao suspender o medicamento a doença regride. 
PHD: Procainamida – Hidralazina – Difenil-hidantoina. 
Anti -histona → pesquisa de anticorpos para reforçar a hipótese de lúpus induzido por drogas. 
 
- Neonatal 
A manifestação cutânea é mais branda e auto resolutivo após o nascimento. Os anticorpos podem induzir bradicardia 
fetal, Anti -RO, Anti – LA e Anti- RNP. 
 
- Sistêmico 
Epidemiologia 
- Acomete mais mulheres 10-15:1. Homens quando acometidos, possuem manifestação mais grave; 
- É uma doença rara – 20 a 150 casos a cada 100 mil habitantes; 
- Acomete em indivíduos entre 15 a 45 anos. Principalmente mulheres em idade fértil; 
- Acomete mais indivíduos negros e é mais potente; 
- Sobrevida de 80% em 10 anos. 
 
Etiopatogenia 
- Fatores genéticos + fatores ambientais + fatores hormonais (estrógeno); 
Genéticos: genes da imunidade inata, adaptativa e epigenéticos. O sistema MHC, composto pelos antígenos HLA, é um 
importante determinante da autotolerância. 
Diferenças genéticas no HLA podem predispor à seleção positiva de alguns linfócitos T autorreativos. 
 
Ambientais: irradiação UVB, uso de medicamentos, tabagismo, estresse emocional, uso de anticoncepcionais orais, 
infecções virais (principalmente Epstein – Barr); 
- Diminuição do clearance dos autoantígenos (acúmulo dos autoanticorpos) 
- Hiperprodução do interferon – inflamação 
 - Os estrogênios aumentam a atividade dos linfócitos B autorreativos, explicando a predominância da doença em 
mulheres na idade fértil. 
 
Lúpus eritematoso sistêmico 
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Fase pré-clínica: produção de autoanticorpos que ficam acumulados até ter o gatilho para iniciar a doença. 
 
Manifestações clínicas 
Manifestações em pele e mucosas, renais, articulares e musculares, pulmonares, cardíacas, neurológicas, oculares, 
gastrointestinais e hematológicas. 
 
Febre – perda de peso – artralgia – mialgia – poliadenopatia – anorexia → presentes em 50 a 70% dos pacientes. 
 
Manifestações cutâneas e de mucosas 
- Alopécia 
-Rash malar: Frequentemente precipitada pela exposição solar. Poupa regiões periorbitárias e sulcos nasogenianos. 
Presente em 50% dos casos. 
- Lesão discóide 
- Lúpus eritematoso cutâneo 
- Úlceras orais 
- Enantemas 
- vasculite cutânea (lesão em placa, mácula, não desaparece a digito pressão, padrão de petéquia, purpúrica) 
- Livedo reticular 
- Fenômeno de Rynaud (palidez, cianose, hiperemia) 
- Lúpus bolhoso 
- Lúpus profundo – paniculite lúpica 
 
Manifestações articulares e musculoesqueléticas 
As manifestações articulares mais frequentes no LES são artralgia (95%), mialgia (90%) e artrite não erosiva (60%). Todas 
as articulações, grandes e pequenas, podem ser afetadas, porém nota-se uma preferência para o envolvimento das 
articulações das MÃOS, PUNHOS e JOELHOS. Já as deformidades articulares estão presentes em menos de 10% dos 
pacientes. 
- artrite 
- tenossinovites – Artropatia de Jaccoud 
- miopatias inflamatórias 
- Ao contrário da artralgia, a artrite é um critério diagnóstico. Ela geralmente é migratória (1 a 3 dias em cada 
articulação), não erosiva (artropatia de Jaccoud), podendo cursar com rigidez matinal. Em casos mais raros, pode 
apresentar um padrão erosivo (rhupus). 
- A necrose isquêmica óssea da cabeça do fêmur é mais comum em pacientes com a doença utilizando corticoide 
sistêmico. 
Manifestações renais 
Cursa com glomerulonefrite, que pode apresentar-se das mais variadas formas, indo desde alterações urinárias mínimas 
(hematúria e/ou proteinúria discretas), síndromes nefrótica e nefrítica até insuficiência renal. A presença de proteinúria, 
identificada pela urina de 24 horas (> 500 mg/24 horas) ou 3 cruzes de proteína no sedimento urinário ou de cilindros 
celulares é encontrada em cerca de 50% dos pacientes. Nestes pacientes, a biópsia renal provavelmente mostrará 
depósitos subepiteliais nos glomérulos. SEMPRE fazer biópsia em caso de nefrite. 
Nefrite → proteinúria acima de 500mg/24hrs na urina. 
Anti-DNA fita dupla → marcador para atividade de nefrite. 
Normalmente, os pacientes com formas proliferativas causadoras de dano renal cursam com hematúria e proteinúria, 
podendo levar à morte. O tratamento é com corticoides sistêmicos em altas doses e imunossupressores potentes, como 
a ciclofosfamida e o micofenolato mofetil. 
Manifestações hematológicas 
Anemias, linfonodomegalias, hepatoeplenomegalias, linfomas, plaquetopenias, leucopenia, linfopenia... 
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Os leucócitos são os mais frequentemente atingidos, podendo- se observar uma leucopenia em cerca de 50% dos 
pacientes lúpicos, atingindo valores entre 2.000 a 4.000 leucócitos/mm3 como manifestação inicial. 
A anemia é bem frequente em qualquer estágio do lúpus e pode ser: 
- Anemia de doença crônica: resultado da inibição da eritropoese pelas citocinas inflamatórias 
- Anemia hemolítica autoimune; 
- Anemia pela falência renal; 
- Anemia por uso de drogas; 
- Anemias carenciais e hemorrágicas. 
A anemia por hemólise, diagnosticada através do teste de coombs direto, pode ocorrer em qualquer fase da doença, 
mas ocorre de forma significativa em apenas 10% dos pacientes. 
 
A plaquetopenia pode ser resultado da destruição por mecanismos imunológicos ou por consumo, associada à síndrome 
hemolítico- urêmica. Em 25 a 50% dos pacientes com plaquetopenia, o número de plaquetas encontra-se entre 100.000 
a 150. Os pacientes com lúpus podem apresentar os dois extremos da coagulação: sangramentos, por reação dos 
anticorpos com os fatores da coagulação ou tromboses por reação com fosfolipídios (síndrome do anticorpo 
antifosfolípide secundária). 
No baço, podemos encontrar as “lesões em casca de Cebola” que é forte indício do LES. Trata-se de fibrose perivascular. 
 
Síndrome anti fosfolípide 
- Episódios de trombose arterial ou venosa; - Abortos de repetição; - Anticorpo anticardiolipina positivo ou 
anticoagulante lúpico positivo - Livedo reticular) 
Manifestações gastrointestinais 
Os sintomas são variados e incluem dor e distensão abdominal, vômitos, constipação ou diarreia. Os pacientes com LES 
também podem apresentar diversas infecções no TGI, como candidíase, hepatite B ou C, herpes, vasculite mesentérica, 
enterite lúpica, hepatite, enteropatia perdedora de proteína também podem estar presentes. Além disso, as 
medicações usadas no tratamento do LES também podem causar efeitos adversos no TGI, caracterizados por náuseas, 
úlceras, dor abdominal, diarreia, esteatose hepática e quadros mais graves de hepatite e pancreatite. 
Manifestações pulmonares 
O comprometimento pleuropulmonar possui uma frequência de aproximadamente 50%, apresentando 
manifestaçõesdiversas.A pleurite manifesta-se normalmente por dor pleurítica, está presente em cerca de 50% dos 
casos e aparece em qualquer fase evolutiva do LES. A pleurite com ou sem derrame pleural é a manifestação pulmonar 
mais comum do lúpus! 
As demais manifestações são derrame pleural (30%), pneumonite (10%), tromboembolismo pulmonar (cor relacionar 
com síndrome do anticorpo antifosfolípide ou nefropatia) e hemorragia intra-alveolar (segundo o Harrison, é 
manifestação mais grave do lúpus). 
Manifestações cardíacas 
Os pacientes com lúpus podem apresentar reação inflamatória em todos os tecidos cardíacos, mas a pericardite é a 
manifestação cardíaca mais frequente, ocorrendo em cerca de 30% dos casos. O derrame pericárdico também é 
bastante comum, mas raramente leva a manifestações constritivas como o tamponamento cardíaco. 
A miocardite pode se manifestar desde uma taquicardia inexplicável até uma insuficiência cardíaca congestiva nos casos 
mais graves. 
A endocardite do lúpus é caracteristicamente não infecciosa, denominada endocardite de Libman-Sacks. Acomete 
qualquer valva cardíaca e está fortemente associada à síndrome do anticorpo antifosfolípide. 
Manifestações neuropsiquiátricas 
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Distúrbios cognitivos (mais frequente manifestação do LES relacionada com o SNC); Convulsões, meningite asséptica, 
psicose lúpica, cefaleia, mielopatia, estado confusional agudo, distúrbios de ansiedade, distúrbios do humor, Neuropatia 
craniana, Polineuropatia, Plexopatia, Mononeuropatia simples/múltipla, Polirradiculoneuropatia inflamatória aguda 
(Guillain-Barré), Desordens autonômicas, Miastenia gravis; 
A cefaleia é um sintoma bastante comum que ocorre em cerca de 25% dos pacientes. Geralmente é semelhante à 
enxaqueca e responsiva a analgésicos. Cerca de 10% dos pacientes costumam apresentar convulsões. Mais de 60% dos 
pacientes com lúpus desenvolvem manifestações psiquiátricas como disfunção cognitiva e alteração de personalidade, 
depressão e psicose lúpica. A psicose é, de modo geral, fruto do dano imunológico da doença, embora possa, mais 
raramente, ser secundária à corticoterapia. O achado do anticorpo anti-P, sugere fortemente que o distúrbio 
psiquiátrico seja resultante da própria atividade lúpica. 
Manifestações oftalmológicas 
- Síndrome seca – Sjögren secundária a LES 
- Neurite óptica 
- Vasculite retiniana 
Conjuntivite e episclerite ocorrem em 10% e a vasculite retiniana, em apenas5% dos casos. 
 
Diagnóstico 
Na prática e nas provas, utilizam-se principalmente os critérios de classificação propostos pelo American College of 
Rheumatology. Os critérios da SLICC 2012 ainda são pouco cobrados. 
 Pela American College o diagnóstico baseia-se na presença de pelo menos 4 critérios dos 11 citados a seguir: 
 
 
 
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Anticorpo FAN 
 
O FAN é importante para o diagnóstico do LES. Além disso, ele pode ser fracionado em anti-RO, anti DNA etc. 
Outro ponto importante é relacionado ao FAN negativo e ao FAN positivo. Esse termo refere-se à titulação, ou seja, FAN 
acima de 1:80 (1:160, 1:320...) é considerado positivo. 
O FAN é o exame consagrado na triagem de doenças reumáticas e, em específico do LES, fazendo parte dos Critérios 
Revisados de Classificação do LES da SLICC 2012. O método clássico atualmente utilizado para esse fim é a 
imunofluorescência indireta, realizada em vários tipos de substratos, de sensibilidades diversas. 
A positividade desse teste, embora não específico (podem ser detectados em outras doenças autoimunes como 
esclerodermia, síndrome de Sjögren e artrite reumatoide, doenças infecciosas, ou mesmo em pessoas idosas) serve 
como triagem, devido à sua sensibilidade de aproximadamente 98%, sendo altamente improvável a presença do LES se 
o teste for negativo. A titularidade desses anticorpos é maior em pacientes com colagenoses, sendo considerada 
positiva se maior que 1:80. 
 
Obs: Nos raros casos da doença com pesquisa de FAN negativa, particularmente com lesões cutâneas fotossensíveis e 
outros critérios, recomenda-se o fracionamento do FAN para tentar encontrar os anticorpos da doença (anti-SM, anti-
P etc.). A especificidade de cada anticorpo varia conforme o tipo de colagenose, sendo os anticorpos anti-Sm e anti-
DNA altamente específicos para LES. O anti-Sm, anti-Ro, anti-La são fracionamentos do FAN. 
 
Padrões do FAN 
Apresenta 4 padrões de fluorescência antinuclear: 
Salpicado ou pontilhado: é o mais frequente e mais inespecífico podendo denotar presença de anticorpos contra os 
antígenos de extração nuclear (ENA), que incluem anticorpos contra RNP (anticorpo ribonucleoproteína nuclear), Sm, 
Ro e La. Divide-se em pontilhado fino e pontilhado grosso; o fino é o mais inespecífico, sendo encontrado 
frequentemente em indivíduos com FAN positivo, sem doença autoimune e relacionado ao Ro e La, sendo estes últimos 
relacionados com Sjögren. O padrão grosso está associado ao RNP e Sm. 
Periférico: altamente específico para LES (50% dos pacientes), porém encontrado em doentes com outras doenças 
vasculares do colágeno. Evidencia anticorpos contra DNA nativo. Sua presença está associada ao risco maior de nefrite 
lúpica. 
Homogêneo: este padrão é usualmente associado a anticorpos anti- DNA nativo, antinucleossomo ou anti-histona, 
portanto, lúpus fármaco-induzido. 
Nucleolar: ocorrendo em cerca de 40% dos doentes portadores de esclerose sistêmica progressiva, sendo raro no LES. 
 
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Laboratório no les 
Além da possibilidade de se observar anemia de doença crônica (normocítica e normocrômica), leucopenia, linfopenia, 
plaquetopenia e alterações do sedimento urinário como descrito nos critérios diagnósticos e nas manifestações clínicas 
do LES, a avaliação laboratorial pode reforçar o diagnóstico. A velocidade de hemossedimentação (VHS) geralmente 
está aumentada e seus títulos são tanto maiores quanto for a atividade da doença. A proteína C reativa pode estar 
normal ou levemente elevada na atividade lúpica. 
A dosagem do complemento no LES é um importante indicativo da atividade da doença, sendo a presença de 
hipocomplementenemia (CH 50, C3 e C4) um forte indício de injúria renal, pois a nefrite lúpica é a manifestação que 
cursa com os menores níveis séricos de complemento. 
 
Tratamento 
O tratamento medicamentoso deve ser individualizado para cada paciente e dependerá da gravidade e dos órgãos 
acometidos. Quando houver manifestação que não responda a uma droga, pode ser necessário fazer uso concomitante 
de diversos medicamentos. 
 
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Antimaláricos: Independentemente do órgão ou sistema afetado, o uso contínuo de difosfato de cloroquina ou o sulfato 
de hidroxicloroquina é indicado com a finalidade de reduzir atividade da doença e tentar poupar o uso de corticoides. 
A manutenção da droga em pacientes controlados reduz a possibilidade de novo surto de atividade. A melhora do perfil 
lipídico, como a redução do colesterol sérico, elevação do HDL-colesterol, e redução do risco de trombose são benefícios 
adicionais atribuídos ao uso de antimaláricos. OBS: esses medicamentos podem causar uma doença na retina chamada 
de maculopatia em “olho de boi”. Deve ser feito o exame antes do início da medicação e anualmente para controle. 
 
Glicocorticoides: são drogas utilizadas no tratamento. A dose de glicocorticoides varia de acordo com a gravidade de 
cada caso. Embora haja grande variabilidade individual na sensibilidade aos glicocorticoides, está demonstrado que o 
uso de glicocorticoides de longa ação, como a dexametasona é mais deletério. Devido aos múltiplos efeitos colaterais, 
a premissa recente para o uso de glicocorticoides no LES é “usar sempre na menor dose e pelo menor tempo possível”. 
Pulsoterapia: 1grama/dia por 3 dias de metilprednisolona, em pacientes com clinica grave. 
 
Imunossupressores: A azatioprina e metotrexato sãoos imunossupressores mais utilizados no tratamento da doença, 
por possuírem ação articular, oftalmológica, nas serosas, nas manifestações cutâneas e hematológicas. Apenas não são 
utilizados na fase ativa da nefrite. 
 
ATENÇÃO: paciente com LES associado com nefrite, pneumonite, vasculite sistêmica, anemia hemolítica ou 
acometimento de SNC. Lembre-se de que esses são considerados casos de LES grave. O tratamento é corticoide em 
doses imunossupressoras, associado à imunossupressores potentes como a ciclofosfamida! 
 
Vacinação 
As vacinas contra o pneumococo e influenza são seguras e têm uma eficácia quase semelhante à da população normal. 
Entretanto, não devem ser administradas nos períodos de atividade da doença. As vacinas com vírus vivos não devem 
ser prescritas a pacientes com lúpus eritematoso sistêmico. Não estão determinadas a segurança e a eficácia da vacina 
contra hepatite B nesses pacientes. 
 
Gravidez e lúpus 
A fertilidade no lúpus é normal e a gravidez, embora não contraindicada, deve ser bem planejada, pois é de alto risco. 
Deve-se considerar a atividade e gravidade da doença e toxicidade das drogas. A gravidez é contraindicada em casos de 
nefropatia lúpica em atividade. 
É importante a pesquisa dos anticorpos antifosfolípides, anti-Ro/SS-A e anti-La/SSB devido à possibilidade da ocorrência 
da síndrome antifosfolípide e do lúpus neonatal, respectivamente. 
 
 
Lúpus eritematoso sistêmico juvenil (lesj) 
As manifestações clínicas iniciais mais frequentes do LESJ compreendem febre prolongada, falta de apetite, perda 
ponderal, comprometimentos articular, cutâneo e renal. Caracteristicamente, o LESJ inicia sempre até os 16 anos de 
idade, o que corresponde a 20% do total de pacientes com lúpus. A principal diferença entre a forma juvenil e adulta é 
o comprometimento renal, que é mais frequente, mais grave e mais precoce na forma juvenil. 
 
A principal diferença entre as formas juvenil e adulta é o comprometimento renal, que é mais frequente, mais grave e 
mais precoce na forma juvenil. Esse acometimento renal geralmente acontece nos dois primeiros anos de doença, 
ocorrendo em 70 a 100% dos pacientes. Os glomérulos são os principais alvos renais da doença e, clinicamente, pode 
provocar o desenvolvimento de quaisquer das síndromes glomerulares conhecidas, incluindo hematúria e proteinúria 
isoladas, cilindrúria, síndrome nefrítica, síndrome nefrótica e glomerulonefrite rapidamente progressiva. 
 
Os pacientes podem também apresentar hipertensão arterial, edema e insuficiência renal. A biópsia renal é indicada 
nos pacientes com manifestações renais persistentes ou graves, a fim de se individualizar o tipo de nefrite e propor um 
tratamento específico. Os critérios diagnósticos utilizados para o lúpus eritematoso sistêmico juvenil são os mesmos do 
lúpus do adulto, e o tratamento bastante similar, devendo-se, no entanto, focar um pouco mais no acompanhamento 
do crescimento e desenvolvimento do paciente e nas vacinações. 
 
Referências: MedAula 2020 + aula Dr Lucas de Sá