Farmacologia da Insuficiência Cardíaca - FARMACOLOGIA

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Leonan José – T5 
 FARMACOLOGIA – BBPM III 
Sistema Renina Angiotensina 
Aldosterona (SRAA) 
Farmacologia da Insuficiência Cardíaca – Danielle
Fármacos inotrópicos positivos são aqueles que 
vão promover o aumento da força de contração 
cardíaca. Eles são usados nos últimos estágios da 
insuficiência cardíaca (IC). 
 
EFEITOS COMPENSATÓRIOS DA IC 
A insuficiência, numa tentativa de manutenção 
do débito cardíaco, leva a uma ativação compensatória 
de dois sistemas neuro-humorais extremamente 
importantes: 
A redução do débito leva a diminuição da 
pressão arterial (PA), que promove a ativação do reflexo 
barorreceptor, levando a ativação do simpático. Desse 
modo, a noradrenalina (NA) ao atuar nos receptores 
beta 1 do coração, tem como efeito o aumento da força 
de contração e aumento da frequência cardíaca – tudo 
isso numa tentativa de aumento do débito cardíaco. 
Além disso, o simpático pode atuar em 
receptores do tipo alfa, principalmente alfa 1 
adrenérgicos do músculo liso dos vasos, promovendo 
vasoconstrição, responsável por aumentar a resistência 
vascular, levando a um aumento da pós carga, ou seja, 
a resistência contra qual o coração precisa ejetar o 
sangue será maior – isso irá sobrecarregar o coração, 
aumentando a demanda de oxigênio e agravando a 
insuficiência cardíaca. Em resumo, um coração que já 
não está no melhor desempenho ainda terá que 
trabalhar contra uma maior resistência (devido ao 
aumento da pós carga), comprometendo ainda mais o 
seu funcionamento. 
 
Ao mesmo tempo o efluxo simpático, via 
receptores beta 1, aumenta a produção da renina, que 
é responsável por iniciar toda a cascata do Sistema 
renina-angiotensina-aldosterona. Com isso, duas coisas 
vão acontecer: 
1. Produção de angiotensina II: também causa 
vasoconstrição, ou seja, também aumenta a 
resistência vascular, aumentando a pós carga e 
agravando ainda mais a função cardíaca. 
2. Aumento da produção de aldosterona: possui a 
função de reter sódio no organismo. O sódio é o 
principal determinante do volume do líquido 
extracelular. Isso significa que, se houver retenção 
de sódio, a água será atraída para esse local, 
aumentando o volume intravascular. Isso vai fazer 
com que um maior volume de sangue chega ao 
coração durante a diástole, resultando em aumento 
da pressão diastólica no ventrículo esquerdo e isso 
vai fazer com que ocorra um aumento da pré carga. 
Segundo a Lei de Franklin-Starling, o aumento 
da pré carga leva a um maior estiramento muscular, 
levando a um aumento da força de contração, 
aumentando a demanda de O2, agravando ainda mais a 
insuficiência cardíaca. 
Em resumo, o simpático leva ao aumento da pós 
carga, enquanto o SRAA leva ao aumento da pós e da pré 
carga. Esses dois sistemas, em conjunto, são 
responsáveis pelo agravamento da insuficiência 
cardíaca. 
Esse mecanismo compensatório é 
extremamente importante, pois é a base para a criação 
das estratégias terapêuticas. O tratamento da IC tem 
como estratégia a redução da pós carga e da pré carga, 
tudo isso para aliviar o comprometimento do miocárdio. 
Essa aula tem como objetivo estudar os 
fármacos que aumentam a contratilidade do miocárdio 
numa tentativa de mantar o débito cardíaco (DC) – esse 
efeito de aumento de força de contração é chamado de 
inotrópico positivo. 
Sistema 
simpático 
 
Leonan José – T5 
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DIGOXINA 
Para entender o mecanismo de ação da digoxina, 
é preciso relembrar alguns conceitos: normalmente, a 
bomba de sódio-potássio (Na+/K+ ATPase), retira o sódio 
de dentro da célula. À medida que isso acontece, ela cria 
um gradiente que facilita o funcionamento do trocador 
sódio-cálcio (Na+/Ca2+) 
A bomba e o trocador estão em equilíbrio, de 
forma que a saída do sódio (pela bomba de sódio-
potássio) cria um gradiente que promove a entrada do 
sódio (pelo trocador sódio-cálcio). Ao passo que o sódio 
entra, o cálcio sai. Ou seja, a bomba retira o sódio e o 
trocador repõe o sódio – esse é o mecanismo fisiológico. 
 
A digoxina tem afinidade pelo bomba de sódio-
potássio, então ela se liga num ponto específico e inibe 
a bomba. Dessa forma, o sódio que seria mandado pra 
fora permanece na célula, aumentando a concentração 
intracelular do sódio. Com isso, não se forma o gradiente 
para a entrada de célula (pois ela já está cheia de sódio). 
Dessa forma, o trocador vai inverter sua função: ao invés 
de entrar sódio e sair cálcio, haverá a entrada de cálcio e 
a saída de sódio (o trocador é passível de mudança de 
função dependendo das concentrações dos íons). 
O aumento da concentração de cálcio 
intracelular permite que mais cálcio seja guardado no 
reticulo sarcoplasmático por meio da cálcio ATPase da 
sua membrana. Nesse sentido, quando precisar do cálcio 
para uma próxima contração, terá uma maior 
quantidade de cálcio liberado, aumentando sua 
disponibilidade para a contração, o que causa o aumento 
da força de contração. Em outras palavras, a digoxina 
aumenta a força de contração por aumentar a 
disponibilidade de cálcio, ou seja, ela permite que mais 
cálcio esteja disponível, aumentando a força da 
contração. 
 
A digoxina possui uma série de particularidades. 
A primeira é com relação a toxicidade, pois a janela 
terapêutica dela é muito estreita, o que significa que 
existe uma grande proximidade entre a dose 
eficaz/segura e a dose tóxica. Um dos sintomas iniciais 
da toxicidade pela digoxina são efeitos da anorexia, 
como vômitos, cefaleia e vertigem. Ademais, aumentos 
de dose podem gerar efeitos arritmogênico, logo, ela 
tem o potencial de causar arritmias, já que ela altera as 
propriedades eletrofisiológicas do coração, por exemplo, 
ela reduz a velocidade de condução AV e pode aumentar 
a velocidade de condução do sistema His-Purkinje, 
podendo gerar problemas. 
O gráfico abaixo relaciona o debito cardíaco e a 
pré carga ou pressão ventricular diastólica final. 
 
A primeira curva em preto representa um 
coração normal, ilustrando a lei de Franklin-Starling pois, 
à medida que se aumenta a pré carga, aumenta-se o 
debito cardíaco. 
Para o paciente com IC não tratada, o aumento 
do débito será diferente. Para a mesma pré carga, o valor 
do débito será bem menor (pontos A e B). 
Já para o paciente com IC compensada/tratada, 
à medida que se aumenta a pré carga, ocorre um 
aumento modesto do débito (a curva é mais plana, ou 
seja, o aumento do débito é mais modesto). 
Mas quando o paciente possui IC tratada com 
digoxina, o aumento do débito é mais pronunciado. 
Então, para uma mesma pré carga, o valor do débito é 
maior (pontos C e D) pois a digoxina aumenta a força de 
contração, aumentando o débito (a contratilidade é um 
 
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dos parâmetros de desempenho cardíaco). Além disso, 
ao aumentar a contratilidade, a digoxina alivia o efeito 
congestivo. Sabemos que o paciente com IC ativa 
mecanismos neuro-humorais compensatórios que 
resultam em aumento da pré carga (causada pelo 
aumento do volume intravascular). Isso leva a sintomas 
de congestão: dispneia, edema periférico, etc. Assim, 
percebe-se que o aumento da pré carga acontece numa 
tentativa de manter o débito cardíaco, mas, no entanto, 
leva a efeitos deletérios. por isso, reduzir a pré carga é 
uma das estratégias terapêuticas para IC. O aumento da 
contratilidade causado pela digoxina alivia a pré carga 
(vai de D para E) e alivia os efeitos congestivos. 
Outras particularidades da digoxina relacionadas 
com sua farmacocinética. 
→ Biodisponibilidade oral: cerca de 75% 
→ Tempo de meia vida: longo (36-48h), possibilitando 
seu uso através de dose diária única 
→ Eliminação: feita prioritariamente pelo rim, fazendo 
com que pacientes idosos, pacientes com doença 
renal crônica precisam de ajustes de dose 
→ Volume de distribuição: elevado (4-7 litros/kg), pois 
ela se liga à bomba de sódio-potássio, muito 
presente no nosso organismo – o músculo 
esquelético é um local de acumulo de digoxina pois 
ela se ligaà sódio-potássio ATPase desse tecido. 
Ademais, a doença renal crônica afeta tanto a 
eliminação quanto o volume de distribuição, que são 
fatores importantes na definição da dosagem. 
→ Janela terapêutica: estreita. Existe grande 
proximidade entre a dose terapêutica e a dose 
tóxica. Qualquer coisa que possa alterar a 
concentração desse fármaco pode causar efeitos 
bastante deletérios. 
→ A hipopotassemia (redução da concentração sérica 
de potássio) aumenta afinidade da digoxina com a 
bomba de sódio, ou seja, aumenta a toxicidade da 
digoxina. Desse modo, a ingestão de potássio é uma 
das estratégias para tratar toxicidade da digoxina. 
 
Uso clínico 
Pode ser útil em pacientes com IC e fibrilação 
atrial devido seu efeito de redução da condução AV. 
 
Interações 
→ Betabloqueadores: assim como a digoxina, eles 
também reduzem a condução AV, ou seja, dois 
fármacos com esse mesmo efeito que aumentam o 
risco de bloqueio AV. 
→ Bloqueadores de canais de cálcio: o cálcio é 
importante para a contratilidade cardíaca, então 
bloquear seus canais (principalmente do tipo L) irá 
prejudicar a entrada de cálcio, tendo prejuízos na 
contração, sendo isso justamente o oposto do que 
se espera quando se faz o uso da digoxina. 
→ Verapamil, quinidina, amiodarona: aumentam os 
níveis de Digoxina 
→ Antibióticos: podem alterar a microbiota bacteriana 
intestinal, o que pode aumentar a biodisponibilidade 
da digoxina 
 
Com tratar a toxicidade da digoxina? 
A toxicidade somada à hipocalemia pode ser 
tratada com a administração de potássio e 
monitoramento eletrocardiográfico. 
Para casos graves de toxicidade pela digoxina, 
anticorpos específicos para digoxina podem ser 
utilizados na tentativa de eliminar o fármaco do 
organismo. 
As arritmias causadas pela droga podem ser 
tratadas com o uso de antiarrítmicos. 
 
DOBUTAMINA 
A dobutamina é uma catecolamina sintética que 
tem o efeito que muitos consideram como beta-1 puro. 
Esse fármaco tem efeito predominante de agonista em 
beta-1 adrenérgico. Esse é o receptor predominante no 
coração que, quando a noradrenalina se liga a esse 
receptor, um dos efeitos é o de aumentar a 
contratilidade cardíaca. Ou seja, a dobutamina imita 
noradrenalina, ligando em beta-1 aumentando a força 
de contração (efeito inotrópico positivo), melhorando o 
debito cardíaco. 
Além disso, a dobutamina também pode se ligar 
em receptor beta-2 adrenérgico, promovendo a 
vasodilatação e reduzindo a resistência vascular 
sistêmica, ou seja, reduz a pós carga, melhorando o 
desempenho cardíaco global. Não é um efeito 
predominante, mas pode ocorrer. 
 
Dopamina x Dobutamina 
A dobutamina substitui a dopamina. Atualmente 
a dopamina não é muito mais utilizada como fármaco 
inotrópico positivo por conta dos efeitos colaterais. A 
dopamina também age como agonista em receptores 
beta-1, porém, ela possui uma maior chance de induzir 
arritmias. Além disso, a dobutamina tem maior 
previsibilidade de seus efeitos, por isso substitui a 
dopamina nos quadros em questão. 
 
IVABRADINA 
A ivabradina atua como bloqueador dos canais 
HCN, que é o canal responsável pela corrente funny (If), 
presente na fase 4 do potencial de ação do nó sinoatrial, 
ou seja, na fase de despolarização diastólica lenta, que é 
necessária para que se chegar ao limiar de excitação e o 
potencial de ação ser deflagrado. 
 
 
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Sendo assim, o bloqueio dos canais HCN inibe a 
corrente funny e, consequentemente, reduz a 
frequência cardíaca. Essa situação mostra-se positiva 
para pacientes com IC, pois esses pacientes podem ter 
uma maior atividade do sistema nervoso autônomo 
simpático, que tem como um dos efeitos o aumento da 
frequência cardíaca (efeito cronotrópico positivo). Na 
maioria das vezes, esse aumento da FC é responsável por 
causar morte e hospitalização de pacientes com IC. 
Sendo assim, a ivabradina auxiliaria na redução 
da FC e no possível quadro arrítmico que o aumento da 
FC poderia provocar. No entanto, ainda não se tem 
certeza se a ivabradina melhora a sobrevida dos 
pacientes. 
 
LEVOSIMENDANO 
O principal efeito do levosimendano é a 
sensibilização ao cálcio, então ele irá agir facilitando a 
interação do cálcio com a troponina C cardíaca, ou seja, 
irá facilitar a contração cardíaca (por isso é um 
inotrópico positivo). 
Outro efeito útil é o efeito de vasodilatador, que 
acontece pela inibição das correntes de cálcio, gerando 
o relaxamento das células musculares lisas e 
proporcionado a vasodilatação. 
 
GOLAN: A farmacologia adrenérgica envolve o 
estudo de agentes que atuam sobre vias mediadas pelas 
catecolaminas endógenas: a norepinefrina, a epinefrina 
e a dopamina. Esses neurotransmissores modulam 
funções como a frequência e a força da contração 
cardíaca, a resistência (constrição e dilatação) dos vasos 
sanguíneos e bronquíolos, a liberação de insulina e a 
degradação da gordura. 
Os receptores adrenérgicos são seletivos para a 
norepinefrina e a epinefrina (a dopamina em 
concentrações suprafisiológicas também pode ativar 
alguns receptores adrenérgicos). Esses receptores são 
divididos em duas classes principais, denominadas alfa 
(α) e beta (β). Todas as classes e subclasses de receptores 
de catecolaminas são membros da superfamília de 
receptores acoplados à proteína G. 
 
Nessa aula, o foco será nos subtipos dos 
receptores beta e seus efeitos, resumidos na tabela: 
SUBTIPO 
DE 
RECEPTOR 
 
TECIDO 
 
EFEITO 
 
 
 
Beta 1 
 
 
Coração 
Inotropismo e 
cronotropismo 
positivos 
Maior velocidade de 
condução AV 
Células 
justaglomerulares 
(rins) 
Maior secreção de 
renina 
 
 
Beta 2 
Músculo liso Relaxamento 
Fígado Glicogenólise e 
gliconeogênese 
Músculo 
esquelético 
Glicogenólise e 
captação de K+ 
Beta 3 Tecido adiposo Lipólise 
O receptor beta 1 é a principal isoforma 
presente no coração e, quando ativado pela 
catecolamina (como NA, por exemplo), exerce um efeito 
de inotropismo positivo (aumento da força de contração 
cardíaca), cronotrópico positivo (aumento da 
frequência cardíaca) e, ao mesmo tempo, há o aumento 
da velocidade de condução AV, logo o efeito endógeno 
da catecolamina é de estimulante cardíaco. 
Além disso, um efeito importante (que será visto 
posteriormente com detalhes) é o do receptor beta 1 nas 
células justaglomerulares, presentes nos rins, de 
aumento na secreção de renina, que participa do 
sistema renina-angiotensina-aldosterona. 
O receptor beta 2 tem efeito de relaxamento do 
músculo liso, produzindo efeitos dilatadores nos leitos 
vasculares e efeito broncodilatador. Por fim, o receptor 
beta 3 exerce efeito de lipólise no tecido adiposo. 
 
Resumindo os efeitos da ativação do simpático nos 
receptores beta-adrenérgicos: 
→ Adrenérgicos = noradrenalina 
→ Miocárdio = beta 1 
→ Músculo liso dos brônquios = beta 2 
→ Músculo liso dos vasos = alfa 1 
 
Juntos são responsáveis por exercer efeitos de aumento 
de DC e FC, vasoconstrição e broncodilatação 
 
EFEITOS COMPENSATÓRIOS DA IC 
 Uma das características da IC é a redução do 
débito cardíaco (DC), o que leva a uma redução da 
pressão arterial (PA), já que o DC é um dos parâmetros 
para a regulação da PA. 
Quando reduz-se o DC, ocorre uma série de 
mecanismos compensatórios na tentativa de aumenta-
lo. Isso acontece pelo reflexo barorreceptor, por 
 
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exemplo, já que, diminuindo o DC, a PA é reduzida 
também, o que leva ao efluxo simpático, ou seja, uma 
maior atividade do SNA simpático. Sabemos que o 
simpático, via receptores alfa 1, causa vasoconstrição, 
aumentando a resistência vascular sistêmica (RVS) e a 
pós carga. Consequentemente, o coração precisa vencer 
uma maior pressão para que possa ejetar o sangue e isso 
aumenta o consumo de oxigênio do miocárdio, podendo 
agravar o quadro de IC. 
Ao mesmo tempo, o SNA simpático, via 
receptores beta 1, possui o efeito de aumentar a 
contratilidade, a FC e a produção de renina,que ativa o 
sistema renina-angiotensina-aldosterona que inclui o 
aumento da renina, da produção da angiotensina II e da 
aldosterona. O aumento da angiotensina II também 
causa vasoconstrição (tendo o mesmo efeito citado 
anteriormente na pós carga), enquanto que o aumento 
da secreção de aldosterona retém sódio e, 
consequentemente, retém água, o que aumenta o 
volume de sangue dentro dos vasos, logo, a pré carga 
será aumentada e isso aumenta também o consumo de 
oxigênio no miocárdio, agravando a IC. 
 
Dessa maneira, o mecanismo compensatório da 
IC, envolvendo principalmente o SNA simpático, a curto 
prazo, tenta aumentar o DC e melhorar a função cardíaca 
em um paciente com IC. Contudo, o efeito persistente / 
crônico dessa estimulação simpática causa problemas, 
pois contribui para a progressão da disfunção do 
ventrículo esquerdo, ou seja, agrava a doença, (elevação 
da FC, aumenta o consumo de oxigênio, aumenta a 
renina, auxilia na apoptose dos cardiomiócitos, tem 
papel arritmogênico) levando a um prognóstico 
desfavorável, pois causa um remodelamento cardíaco. 
USO DE BETABLOQUEADORES NA IC 
O acometimento de todos esses problemas é o 
que justifica o uso de betabloqueadores na IC. 
Inicialmente, pode parecer contraditório: se o paciente 
com IC precisa do simpático para a manutenção do DC, 
por que se usaria um fármaco betabloqueador que terá 
um efeito oposto ao desejado (vai reduzir o DC), pois vai 
competir com as catecolaminas? 
Apesar disso, foi constatado um efeito benéfico 
desses fármacos a longo prazo, pois houve redução de 
mortalidade. Assim, esses fármacos se tornaram 
importantes no tratamento da IC. 
Apesar de parecer paradoxal, o uso de 
betabloqueadores é justificada, pois diminui a ação do 
simpático que, de modo persistente, favorece a necrose, 
apoptose, fibrose e hipertrofia do coração, fazendo o 
remodelamento cardíaco e levando a piora do 
prognóstico do paciente com IC. 
 
 
 
O coração de um paciente com IC que está sob 
um estímulo persistente do SNA simpático sofre uma 
regulação diferente (chamada de remodelamento 
cardíaco) que envolve uma série de alterações gênicas 
como, por exemplo, uma infra regulação de receptores 
adrenérgicos, redução da cálcio ATPase no retículo 
sarcoplasmático (que retira o cálcio do citosol e colocar 
dentro do retículo sarcoplasmático, ou seja, haverá um 
aumento da concentração de cálcio no citoplasma), 
participação nas correntes de potássio, etc. Um dos 
efeitos finais do simpático é o aumento da propensão a 
arritmias (que é uma das causa de óbito em pacientes 
com IC). 
Nesse sentido, deve ficar claro que a persistência 
do SNA simpático no coração de um paciente com IC é 
deletério, já que é uma resposta fisiológica 
compensatória que se inicia na tentativa de melhorar o 
débito cardíaco, mas que, a longo prazo, promove um 
agravamento da IC. Desse modo, o uso dos 
betabloqueadores possibilita a atenuação do efeito 
crônico de catecolaminas / ativação do simpático, 
exercendo talvez até um remodelamento reverso. 
Enquanto o simpático promove um remodelamento 
cardíaco que piora o quadro da doença, o 
betabloqueador reduz esse remodelamento cardíaco e 
 
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pode até revertê-lo, causando o remodelamento 
reverso. Essa é a justificativa do uso de 
betabloqueadores na IC. 
Inicialmente, o paciente que faz uso de um 
betabloqueador na IC tem um efeito inicial de redução 
da função sistólica, uma vez que o betabloqueador é um 
fármaco capaz de reduzir o DC, contratilidade e FC – e 
isso deve ser monitorado, logo, o paciente deve estar 
clinicamente estável para poder utilizar o fármaco. 
Entretanto, é observado que, ao longo de alguns meses, 
haverá a recuperação dessa função sistólica, 
provavelmente decorrente do remodelamento reverso 
causado pelos betabloqueadores. 
Por reduzirem a FC, os betabloqueadores 
reduzem o risco de arritmias, reduzindo a mortalidade 
de pacientes com IC. Ademais, por reduzirem o efeito 
persistente do simpático, reduzem o tamanho da 
câmara do VE, principalmente por inibirem a 
proliferação celular que pode ser desencadeada pela 
ativação persistente do simpático. A longo prazo, 
existem vários efeitos benéficos dos betabloqueadores, 
apesar de que se deve monitorar o efeito de redução 
inicial da função sistólica. 
 
Exemplos de fármacos que reduzem mortalidade e 
hospitalizações: Carvedilol, metoprolol e bisoprolol. 
 
CUIDADOS 
a. Pacientes devem ser clinicamente estáveis para o uso 
dos betabloqueadores. 
b. Na insuficiência cardíaca descompensada ou de início 
recente (IC aguda) o papel desses fármacos ainda não é 
definido e por isso eles não devem ser utilizados, já que 
causam uma redução inicial da função sistólica. 
c. Pacientes clinicamente estáveis devem ser 
cuidadosamente monitorados. 
d. Se um paciente estável entrar em uma 
descompensação da IC, o uso de betabloqueadores deve 
ser revisto. 
e. A dosagem inicial deve ser bem baixa, devido ao risco 
de redução do débito cardíaco em pacientes que já têm 
um débito cardíaco reduzido. Nesse viés, a dose inicial é 
1/8 da dose alvo final, sendo que a dose deve ir sendo 
aumentada progressivamente a longo prazo. 
f. Efeitos colaterais podem surgir: broncoconstrição (por 
isso, pacientes asmáticos não podem usar 
betabloqueadores), piora inicial da IC, bradicardia (pela 
redução da FC) e hipotensão (devido à queda da FC, 
principalmente, se os betabloqueadores tiverem 
também função vasodilatadora). 
 
RESPOSTAS CARDIOVASCULARES AOS FÁRMACOS 
o Redução da FC: a noradrenalina, via receptor beta 1, 
aumenta a automaticidade do nodo sinoatrial, 
aumentando a despolarização diastólica lenta, 
usando o betabloqueador ocorrerá a redução da FC 
o Bloqueio AV: principalmente em pacientes que 
possuem algum distúrbio de condução preexistente, 
deve-se ter muita cautela com o uso dos 
betabloqueadores, pois a noradrenalina aumenta a 
velocidade de condução AV e um betabloqueadores 
vai diminuir essa velocidade de condução AV 
o Broncoconstrição: a noradrenalina faz 
broncodilatação via receptores beta 2, então um 
betabloqueador que bloqueia esses receptores beta 
2 pode causar broncoconstrição, logo, a asma é uma 
contraindicação ao uso de betabloqueadores. No 
caso da DPOC, alguns consideram como 
contraindicação, outros consideram um uso mais 
cauteloso, principalmente devido ao bloqueio de 
beta 1 seletivos. 
o Em qualquer doença respiratória, o uso deve ser 
avaliado com muita cautela, já que mesmo os 
betabloqueadores seletivos para beta 1 não há a 
garantia de 100% de seletividade. 
o Vasoconstrição periférica (extremidades frias): a 
longo prazo, se torna um efeito vasodilatador. No 
início, existe um efeito vasoconstritor periférico pelo 
bloqueio de receptores beta 2 (que fazem 
vasodilatação), mas se sabe que, a longo prazo, os 
betabloqueadores fazem um efeito vasodilatador. 
Porém, por conta desse efeito vasoconstritor 
periférico, são fármacos que devem ser usados com 
cautela em pacientes com doença arterial periférica 
e outras doenças arteriais.