Trabalho (slide) Diarreias

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LIGA ACADÊMICA DE GASTROENTEROLOGIA E HEPATOLOGIA
Acadêmicas: Letícia Marques e Marília Veras
 Diarreias 
Introdução 
Definição  eliminação de fezes de consistência diminuída, acompanhada de:
Aumento do número de evacuações diárias (> 3x ao dia)
Aumento da massa fecal (>200g/dia) 
Decorre da ↑ da secreção e/ou ↓ absorção de líquido na luz intestinal
A complicação mais frequente é a desidratação 
Pode ser classificada quanto a sua duração, topografia e fisiopatologia 
Quanto a duração: 
Diarreia aguda (< 2 semanas)
Diarreia persistente (entre 2-4 semanas)
Diarreia crônica (> 4 semanas) 
2. Quanto a topografia: 
Diarreia alta  intestino delgado
Diarreia baixa  cólon 
Classificação 
Classificação 
DIARREIA ALTA 
Proveniente do intestino delgado
Diarreia volumosa
Menor frequência de evacuações
Achados: restos alimentares, odor fétido e esteatorreia
DIARREIA BAIXA 
Proveniente do intestino grosso (cólons)
Diarreia pouco volumosa
Maior frequência de evacuações 
Achados: tenesmo, muco, pus
3. Quanto a fisiopatologia: 
Classificação 
Fisiopatologia 
Diarreia osmótica
Diarreia secretória
Diarreia inflamatória / invasiva
Diarreia + esteatorreia 
Diarreia funcional
Presença de substância osmoticamente ativa não absorvível 
Cessa com o estado de jejum
Absorção de eletrólitos mantida 
Gap osmolar fecal elevado 
Exemplo: intolerância a lactose 
Classificação 
DIARREIA OSMÓTICA 
DIARREIA SECRETÓRIA 
Toxinas, drogas que levam a um desequilíbrio hidroeletrolítico
Gap osmolar fecal baixo (<50mOsm/L) 
Persiste com jejum
Exemplo: laxativos, bactérias produtoras de toxinas (cólera) 
Lesão direta da mucosa intestinal
Disenteria – presença de sangue, muco e pus nas fezes
Dor abdominal 
Tenesmo
Lactoferrina aumentada 
Classificação 
DIARREIA INFLAMATÓRIA 
DIARREIA + ESTEATORREIA 
Síndrome disabsortiva
Volumosa e com odor fétido 
Perda ponderal
Pode significar insuficiência pancreática exócrina
Massa lipídica fecal 
Hipermotilidade intestinal
Exemplo: síndrome do intestino irritável, diarreia diabética por neuropatia autonômica.
Ausência de doença justificável 
ROMA IV
Classificação 
DIARREIA FUNCIONAL
Diarreia aguda 
Etiologia 
VÍRUS 
Norovírus *
Rotavírus
Adenovírus
astrovírus
BACTÉRIAS:
Salmonella
Shiguella
E coli
campylobacter
PROTOZOÁRIOS:
Giardia 
Entamoeba histolytica 
cyclopora
HELMINTOS 
Ascaris
Estrongiloides
Necator americans
Etiologia 
Etiologia 
Staphylococcus aureus  principal causados de intoxicação alimentar
Salmonella, shigella e campylobacter  alimentos deteriorados e higiene precária 
shigella, rotavirose  creche 
	PATÓGENO	MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
	Salmonella	Osteomielite na anemia falciforme
	Campylobacter 	Pseudoapendicite, síndrome de Guillan-barré
	S. aureus	Vômitos e diarreia iniciados poucas horas após exposição
	Shigella 	Alta infectividade, complicações intestinais e sistêmicas 
	V. Vulnificus	Sepse 
	C. perfringens	Necrose hemorrágica do jejuno (betatoxina) e diarreia volumosa
Etiologia 
Em geral, são episódios leves com perda de menos de 1l de liquido nas fezes. 
A forma grave pode levar a perda de mais de 5 litros, ocasionando:
Desidratação
Hipovolemia
Acidose metabólica 
Quadro clinico: dor abdominal difusa, vômitos, náuseas, distensão abdominal e flatulências. 
Quadro clínico 
Nas diarreias agudas não inflamatória, não costuma ser necessário realizar exames para investigação etiológica. 
Diagnóstico 
	QUANDO SOLICITAR EXAMES 
	Diarreia > 7 dias
	> 6 episódios/dia 
	Alto risco de complicações (idosos, imunodeprimidos)
	Presença de sangue, pus e muco
	Sinais de comprometimento sistêmico (alteração do estado mental, disfunção renal)
	Febre 
	Diarreia aquosa profusa com franca desidratação
Quais exames solicitar?
Laboratoriais 
EAF (pesquisa de hemácias, leucócitos e muco)
 Coprocultura, antígenos, EPF
Evitar colonoscopia
Diagnóstico 
De acordo com a aceitação do paciente
Em lactentes, o aleitamento materno NÃO deve ser interrompido
Tratamento 
DIETA 
HIDRATAÇÃO 
Quando possível, preferir reidratação oral
Reidratação venosa reservada para casos graves e não aceitação da VO
Ringer lactato – mais usado
Soro fisiológico em grande quantidade pode levar a uma acidose metabólica hiperclorêmica
Se diarreia não inflamatória 
Racecadotrila - 100mg VO 8/8h
Loperamida - ataque 4mg + 2mg após cada evacuação
Contraindicado em diarreia inflamatória 
Tratamento 
ANTIDIARREICOS
PROBIÓTICOS 
Restabelecer microbiota intestinal 
Baixa evidencia em diarreia aguda
Maior evidência em diarreia pós antibioticoterapia 
Mais prescrito – Saccharomyces boulardii (floratil)
Indicaçoes:
Leucocitos fecais no EAF 
Disenteria 
Desidratação importante
+8 evacuações/dia 
Paciente imunodeprimido
Paciente hospitalizado por diarreia 
Tratamento 
ANTIMICROBIANOS 
Drogas:
Ciprofloxacino 500mg 12/12h por 3-5dias 
Levofloxacino 500mg 1xdia por 3-5dias 
Azitromicina 1g VO dose única ou 500 VO por 3 dias 
Diarreia crônica 
Etiologia 
INFLAMATÓRIA
Infecções crônicas 
Doença inflamatória intestinal
DISABSORTIVA 
Doença celíaca
AQUOSA
Diverticulite 
Colite isquêmica 
Neoplasias
Parasitária 
Insuficiência pancreática
Medicamentosa
Dismotilidade
Neoplasias
Vasculites
Má absorção de carboidratos
Enterotoxinas
Má absorção de sais biliares
 Abordagem ao paciente 
Anamnese: 
Características das fezes
Tempo de evolução
Sintomas associados: febre, náuseas e vômitos, dor e distensão abdominal, artalgia/artrite, anemia, lesões de pele
Antecedentes: DM, doença pancreática, tireoideana, reumatológicas, DII, HIV
Cirurgias prévias: ressecção intestinal
Investigar uso de medicamentos, álcool e outras drogas
Viagens recentes
Hábitos alimentares 
 Abordagem ao paciente 
Sinais de alarme: 
Mudança inexplicável no hábito intestinal, sangue persistente nas fezes, sintomas noturnos e perda de peso não intencional orgânica 
 
Exame físico: 
Sinais vitais 
Desidratação 
Exame do abdome: normalidade dos ruídos hidroaéreos, visceromegalias, dor à palpação e massas abdominais
Má absorção: queda de cabelos, alterações cutâneas e atrofia muscular 
Hemograma e bioquímica
Anti-transglutaminase IgA e Anti-endomísio IgA
Teste respiratório para Síndrome Disabsortiva
Amostra de fezes: 
PH e Gap osmolar
Sangue oculto
Leucócitos fecais
Gordura fecal
Dosagens de lactoferrina, calprotectina e elastase
Parasitológico: 3 amostras + pesquisa de antígenos de Giardia e Ameba
Diagnóstico
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Imunodeprimidos: pesquisar Cryptosporidium parvum, Isospora belli, Microsporidia e Mycobacterium avium
Coprocultura 
Endoscopia/ enteroscopia: diarreia do ID
Colonoscopia: diarreia do IG
RM e TC:
Casos de esteatorreia, diarreia secretória e diarreia inflamatória
Observar anormalidade anatômicas e extensão da inflamação
Suspeita de pancreatite crônica e neoplasias
Diagnóstico
 Abordagem ao paciente 
 Abordagem ao paciente 
Diarreia 
Orgânica
Funcional
-Queixa prolongada
-Sem sinais de alarme
-SII forma diarreia
-Diarreia funcional
-
-Sintomas noturnos ou contínuos
-Perda ponderal
-Desidratação mais grave 
-Sangue e muco nas fezes
 Tratamento 
Específico
Hidratação 
Nutrição
Questões 
QUAIS, DOS SEGUINTES AGENTES INFECCIOSOS, PODEM CURSAR COM PSEUDOAPENDICITE?
A- Campylobacter e Shigella.
B-Salmonella e Yersinia.
C- Campylobacter e Salmonella.
D- Shigella e Salmonella.
E- Campylobacter e Yersinia.
RESPOSTA: LETRA E
Campylobacter e Yersinia acometem cólon proximal, podendo simular um quadro de apendicite, com dor abdominal (tipicamente no quadrante inferior direito), cefaleia e mialgias. 
UM HOMEM DE 40 ANOS DE IDADE HÁ DOIS DIAS COM DIARREIA AQUOSA, CINCO EPISÓDIOS POR DIA E DOIS EPISÓDIOS DE VÔMITOS, DESDE O INÍCIO DO QUADRO. AO EXAME FÍSICO: TEMPERATURA = 36,9 GRAUS CENTÍGRADOS, PRESSÃO ARTERIAL = 120X70 MMHG, PULSO = 80 BATIMENTOS/MINUTO E FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA = 14 MOVIMENTOS/MINUTO. RELATA DESCONFORTO À PALPAÇÃO DO ABDOME, MAS NÃO HÁ SINAIS DE IRRITAÇÃOPERITONEAL. ALÉM DE MEDICAÇÕES SINTOMÁTICAS, QUAL DEVE SER O TRATAMENTO ADEQUADO PARA ESSE PACIENTE?
Ciprofloxacin
Metronidazol
Nitazoxanida
Tinidazol
Observação clínica
RESPOSTA LETRA E
Trata-se de um paciente com diarreia aguda aquosa sem sinais de alarme, logo, não há indicação de antibioticoterapia
Paciente, de 35 anos, chega à UPA com dor em fossa ilíaca direita de forte intensidade. Refere início há 3 dias e maior intensidade há 1 dia. Diz ter tido episódios semelhantes por várias vezes (não recorda quantas). Apresenta também uma história de emagrecimento e diarreia crônica há 6 meses e quadro de ansiedade por perda do emprego. Ao exame físico encontra-se afebril e com forte dor à palpação da fossa ilíaca direita. Qual a hipótese diagnóstica mais provável? 
A- Apendicite aguda.
B- Hérnia inguinal estrangulada.
C- Verminose.
D- Ileíte terminal.
E- Tumor de cólon.
RESPOSTA: LETRA D
Paciente com quadro de diarreia crônica que vem com perda ponderal, logo sabe-se que não é uma diarreia funcional. A ileíte terminal pode ter diversas causas, como infecção por tuberculose ou por doença inflamatória intestinal, e consegue justificar o quadro diarreico e de dor abdominal localizada em fossa ilíaca direita. 
Mulher, 22 anos, estudante, solteira, natural e procedente de Maceió. Refere diarreia pastosa há 2 anos, sem produtos patológicos, 5 evacuações ao dia, de pequeno volume, sem relação com a alimentação, associada a cólica abdominal, que por vezes alivia com a evacuação. Nega perda ponderal ou despertar noturno. Nega comorbidades ou uso de medicamentos. Qual o diagnóstico provável?
A- Diarreia aguda de provável origem infeciosa
B- Diarreia funcional 
C- SII com diarreia
D- Doença inflamatória intestinal
RESPOSTA LETRA C
Trata-se de uma diarreia crônica funcional (mais de 2 meses, ausência de despertar noturno e perda ponderal) . As diarreias crônicas funcionais não possuem queixa de dor abdominal e alivio com evacuações. Trata-se, então, da SII forma diarreica.
Chronic diarrhea diagnosis and management. Clinical gastroenterology and hepatology, 2016.
Diarrea crônica definicion classificacions e diagnóstico. Gastroenterol hepatol, 2015. 
Zaterka S, Eiseig JN. Tratado de Gastroenterologia da Graduação à Pós-graduação. 2ª edição - Editora Ateneu, 2016.
Referências