Má Absorção Intestinal

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Má Absorção Intestinal 
Diagnóstico 
O achado de esteatorreia é decisivo para o diagnóstico de síndrome 
de má absorção. 
Os testes diagnósticos podem nos dar informações preciosas a 
respeito da presença de gordura em excesso nas fezes (Teste 
Quantitativo); da viabilidade absortiva da mucosa intestinal (D-xilose); 
da existência de insuficiência pancreática exócrina (Teste da 
Secretina); da existência de supercrescimento bacteriano ou 
deficiência de lactase (Testes Respiratórios). 
1. Teste Quantitativo de Gordura Fecal 
Para os casos de dúvida, a única maneira fidedigna de se confirmar a 
esteatorreia é através da dosagem de gordura presente nas fezes 
acumuladas em 72h. 
 Neste período o paciente terá ingerido uma dieta rica em 
gorduras – 100 g/dia. 
 Em uso dessa dieta, indivíduos normais excretam menos de 7 
gramas de gordura/dia (>7 g/dia = esteatorreia). 
Método de difícil realização na prática. 
O teste quantitativo para a gordura fecal diagnostica a esteatorreia e, 
dessa forma, confirma uma síndrome disabsortiva. Entretanto são 
necessários vários outros testes para se estabelecer uma causa 
específica. 
 
2. Teste Qualitativo de Gordura Fecal 
Capaz de informar apenas se existe ou não um excesso grosseiro de 
gordura nas fezes, através de exame microscópico corado pelo Sudan 
III, sem determinar quantidade. 
 
 Exame inicial de screening em casos suspeitos de esteatorreia. 
 Sua positividade justifica a realização do teste quantitativo. 
 
O teste de Sudan III pode ser realizado de dois modos diferentes: 
1) Na primeira lâmina de fezes, o uso do corante Sudan seria 
precedido pela adição de 2 gotas de água e 2 gotas de álcool 
etílico – permite a detecção de triglicerídeos. 
 Positiva na insuficiência pancreática exógena. 
 
2) Na segunda, o uso do corante Sudan seria precedido pela 
adição de algumas gotas de ácido acético – permite a 
detecção de ácidos graxos livres. 
 Positiva nas doenças do intestino delgado e na 
deficiência de ácidos biliares – doença ileal, 
colestase. 
 
 Ajuda na diferenciação entres causas digestivas e mal 
absortivas de esteatorreia. 
 Teste barato e de fácil e rápida realização. 
 
3. Teste da D-Xilose Urinária 
Distingue a má absorção causada por doenças do intestino delgado, 
da decorrente de insuficiência pancreática exócrina. 
Em indivíduos normais, se 25g de D-xilose forem ingeridos, é esperado 
encontrar pelo menos 5g na urina após 5h. 
 Pacientes com lesão da mucosa do intestino proximal (onde a 
xilose é absorvida) tem uma diminuição importante deste 
substância, que passa a ser não detectável na urina ou em 
quantidades muito pequenas. 
 A insuficiência pancreática exócrina não interfere com sua 
captação pelo intestino, pois a xilose não precisa de enzimas 
pancreáticas para ser absorvida, justificando o níveis urinários 
normais nesses pacientes. 
 Supercrescimento bacteriano também reduz a absorção de 
xilose porque as bactérias catabolizam esta substância na luz 
intestinal. 
4. Teste de Insuficiência Pancreática Exócrina 
Teste da Secretina 
Um cateter é posicionado no duodeno, possibilitando a coleta direta 
das secreções pancreáticas e dosagem de amilase, lipase, tripsina e 
bicarbonato. 
Antes da coleta ser realizada, o pâncreas é estimulado por uma 
injeção de secretina e/ou colecistoquinina. 
I. A injeção de secretina estimula a liberação de bicarbonato. 
II. A injeção de colecistoquinina estimula a liberação de tripsina, 
amilase e lipase. 
 
 Por ser direto é o mais sensível para diagnosticar a insuficiência 
exócrina do pâncreas e se, o cateter estiver corretamente 
posicionado, os resultados falso-positivos virtualmente não 
existem. 
 Teste caro e de difícil realização. 
 
5. Testes de Exalação (Respiratórios) 
 
Teste de Exalação de Xilose Marcada (C14 –xilose) 
Supercrescimento Bacteriano 
 
 Bastante sensível e específico. 
 Baseia-se no fato de que os Gram negativos entéricos são 
capazes de catabolizar a xilose, liberando CO2. 
 Após a administração de xilose oral marcada, a quantidade de 
CO2 radioativo exalado pela respiração é medida aos 30 e 60 
minutos. 
 Um aumento do CO2 radioativo diagnostica o 
supercrescimento bacteriano com acurácia em torno de 90%. 
 
Teste de Exalação do Hidrogênio (H2) 
Supercrescimento Bacteriano 
Intolerância à Lactose 
 
Supercrescimento Bacteriano (Teste da Lactulose): 
Os Gram-negativos entéricos fermentam carboidratos não 
metabolizados pelo homem, produzindo H2, que pode ser medido no 
teste respiratório. 
 
 Após ingestão oral de lactulose o H2 é medido. 
 Um valor acima de 20 ppm é considerado positivo. 
 É fundamental que antes do teste o paciente não tenha 
fumado nas últimas 2h e feito lavagem bucal com antissépticos 
(para exterminar a flora oral). 
 
Intolerância à Lactose (Teste da Lactose): 
Lactose é um dissacarídeo e não consegue ser diretamente absorvida 
pela mucosa intestinal. 
A absorção final dos carboidratos necessita da ação de 
dissacaridases, como a lactase. 
Quando há lesão do epitélio intestinal (com perda da atividade das 
dissacaridases), a lactose fica ‘’perdida’’ no delgado, sendo 
eliminada através de uma diarreia osmótica. 
 O teste exalação de H2, após ingestão de lactose é utilizado 
para determinar a possível deficiência de lactase. 
 Se baseia no fato de que a lactose, quando não absorvida, fica 
sujeita à ação das bactérias intestinais, liberando H2 no ar 
exalado. 
 Administra-se 25g de lactose oral e mede-se o H do 
ar exalado. 
 Se houver aumento em relação aos níveis de H2 
respiratórios prévios, é diagnosticado intolerância a 
lactose. 
 
6. Cultura do Delgado 
O exame ‘’padrão ouro’’ para o diagnóstico do supercrescimento 
bacteriano é a cultura quantitativo do fluido aspirado do delgado. 
 O intestino é cateterizado após jejum noturno (endoscopia ou 
sonda radiopaca) e, com medidas que garantam a 
esterilidade do processo, uma amostra é colhida e 
rapidamente levada ao laboratório. 
 Em indivíduos normais, as culturas quantitativas 
raramente ultrapassam 104 UFC/ml no jejuno, ou 107 
UFC/ml no íleo. 
 Contagens superiores a 105 UFC/ml no aspirado 
jejunal já caracterizam hiperproliferação bacteriana, 
embora esta condição, corriqueiramente, determine 
contagens de 106 a 109 UCF/ml. 
 Resultados falso-negativos podem ocorrer quando o 
crescimento bacteriano se instala de forma 
localizada no intestino. 
 
7. Estudos Radiológicos 
 O exame baritado chamado “trânsito de delgado” é realizado 
com radiografias obtidas após ingestão do sulfato de bário. 
 Exame semelhante e de maior acurácia – enteróclise, em que 
o trânsito do delgado é feito após administração do bário por 
uma sonda introduzida na porção distal do duodeno. 
 Também é possível realizar o trânsito de delgado por meio de 
TC com contraste oral e venoso, ou mesmo RM, métodos 
conhecidos como entero-TC e entero-RM, respectivamente. 
Informações que os exames de imagem pode fornecer em relação à 
investigação de um paciente com síndrome de má absorção: 
 Detecção de calcificações pancreáticas (evidenciando 
pancreatite crônica); 
 Achado de condições predisponentes para supercrescimento 
bacteriano, com diverticulose do delgado, alça cega cirúrgica 
(alça de delgado que não recebe o trânsito intestinal) ou 
semioclusão intestinal; 
 Detecção de lesões da mucosa. 
 
 Obs: na investigação de um paciente com diarreia crônica, a 
presença de floculação do bário, em estudo contrastado do 
delgado, é bastante sugestiva de síndrome disabsortiva. 
8. Endoscopia e Biopsia do Delgado 
 Biópsia é fundamental para o diagnóstico de muitas das 
condições intestinais que cursam com síndrome disabsortiva. 
 Achados histológicos são patognomônicos em algumas 
condições, entretanto, para a maioria delas costuma ser 
apenas sugestivo, tendo um papel importante na montagemde um algoritmo diagnóstico. 
 Nem todas as doenças entéricas têm um padrão de 
acometimento difuso e homogêneo, assim é importante se 
atentar a interpretação do material histopatológico. 
 
 Maneira mais simples e disponível para se obter a biópsia do 
delgado é através da endoscopia digestiva alta. 
 É feita uma inspeção na porção distal do duodeno, que pode 
apresentar ulcerações (linfoma), aspecto em pedra de 
calçamento (doença de Crohn) ou atrofia (doença celíaca). 
 
A ileocolonoscopia com biópsia colônica e do íleo terminal é o melhor 
exame para o diagnóstico da doença de Crohn. 
 
 Endoscopia digestiva alta (gastroduodenoscopia) + 
ileocolonoscopia, diagnostica por biópsia a maioria das 
doenças que comprometem a mucosa intestinal. 
 
 A biopsia também pode ser obtida utilizando-se uma cápsula 
perioral, conhecida como cápsula de Watson ou Crosby-
Kugler. 
 É acoplada a uma sonda ou pinça durante o processo de 
endoscopia digestiva alta. 
 
 É possível também por meio da cápsula endoscópica wireless, 
que pode ajudar no diagnóstico diferencial das doenças que 
comprometem o intestino delgado. 
 O paciente deglute uma cápsula descartável que possui um 
chip com capacidade de transmitir imagens coloridas a um 
receptor externo. 
Investigação de Síndrome Disabsortiva 
Suspeitar de síndrome disabsortiva no paciente com: 
 Emagrecimento pronunciado – apesar do apetite mantido; 
 Franca esteatorreia – fezes oleosas, mal cheirosas e que grudam 
no vaso. 
Nos casos oligossintomáticos, que se manifestam apenas com: 
 Distensão abdominal; 
 Diarreia crônica; 
 Deficiências específicas de nutrientes (anemia ferropriva 
inexplicada, deficiência de B12), 
A pesquisa da gordura fecal está indicada, fazendo-se a triagem com 
o Sudam III e procedendo-se à pesquisa quantitativa nos casos 
positivos. 
 
Testes parasitológicos sempre devem ser solicitados. 
 Coletam-se pelo menos 3 amostras de EPF em dias 
consecutivos, podendo-se acrescentar a pesquisa fecal de 
antígenos de Giardia e Ameba. 
 
Exames de sangue também devem ser solicitados: 
 Dosagem de hemograma; 
 Hepatograma; 
 Lipidograma; 
 Função renal; 
 Bioquímica sérica cinética de ferro e vitaminas (incluindo B12 e 
vit. D). 
 
A hipocolesterolemia pode acompanhar a má absorção de gorduras, 
e a hipoalbuminemia grave (< 2,5 g/dl) acompanha a enteropatia 
perdedora de proteínas (ex.: estrongiloidíase, linfangiectasia, linfoma). 
 
Os exames complementares específicos para pesquisar a etiologia da 
síndrome disabsortiva devem ser selecionados de forma 
individualizada, de acordo com os dados clínicos da anamnese + 
exame físico. 
Na anamnese dirigida devem ser avaliados: 
 História de cirurgia (gastrectomia, ressecção intestinal, 
reconstruções em alça cega). 
 Dor abdominal recorrente (pancreatite crônica, doença de 
Crohn); 
 Síndrome colestática; 
 Radioterapia prévia (enterite actínica); 
 História familiar positiva (doença celíaca, doença de Crohn); 
 História de diarreia crônica com sangue, pus e muco (doença 
de Crohn, neoplasia); 
 Presença de fatores de risco para HIV (parasitoses oportunistas, 
enteropatia induzida pelo HIV). 
 
Nos casos em que a etiologia da síndrome disabsortiva permanece 
desconhecida após essa etapa inicial, pode-se recorrer de a exames 
de imagem: 
 Êntero-RM (opções: êntero-TC ou mesmo o tradicional trânsito 
de delgado) 
 Endoscopias com biópsia (endoscopia digestiva alta com 
biópsias do duodeno distal e ileocolonoscopia com biópsias do 
íleo terminal).