Trauma Abdominal e Pélvico

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Trauma Abdominal e Pélvico
Qualquer doente que tenha sofrido traumatismos fechados de porte significante afetando o tronco deve ser encarado como tendo lesão vascular ou de víscera abdominal.
Lesões abdominais e pélvicas não diagnosticadas continuam sendo causa de morte evitável.
1. ANATOMIA
1.1 Anatomia Externa do Abdome
A grossa camada muscular dos flancos funciona como uma barreira de proteção em caso de ferimentos penetrantes (particularmente por arma branca).
À semelhança do que ocorre nos flancos, a espessa camada muscular do dorso e os músculos para-espinhais agem como barreiras parciais perante ferimentos penetrantes.
1.2 Anatomia Interna do Abdome
1.2.1 Cavidade Peritoneal
A cavidade peritoneal superior é coberta pelas estruturas ósseas da base do tórax e abriga o diafragma, o fígado, o baço, o estômago e o colo transverso.
Fraturas que acometem as costelas inferiores ou ferimentos penetrantes abaixo da linha do mamilo, podem causar lesões das vísceras abdominais.
A cavidade peritoneal inferior contém o intestino delgado, partes do colo ascendente e descendente, o colo sigmoide e, na mulher, os órgãos reprodutores internos.
1.2.2 Espaço Retroperitoneal
Área posterior ao envoltório peritoneal.
Contém a aorta abdominal, a veia cava inferior, a maior parte do duodeno, o pâncreas, os rins, os ureteres, a face posterior do colo ascendente e descendente.
Lesões traumáticas que acometem as vísceras retroperitoneais são de reconhecimento difícil, pois esta região é de difícil avaliação clínica e estas lesões inicialmente não produzem sinais ou sintomas de peritonite.
Este espaço não é acessível ao lavado peritoneal diagnóstico (LPD).
1.2.3 Cavidade Pélvica
É envolvida pelos ossos da pelve, constitui a parte mais baixa do espaço retroperitoneal e intraperitoneal.
Contém o reto, a bexiga, os vasos ilíacos e, na mulher, os órgãos reprodutores internos.
2. MECANISMO DO TRAUMA
2.1 Trauma Fechado
Suspeitar quando identificar:
· Velocidade
· Ponto de Impacto
· Intrusão
· Dispositivos de Segurança (cinto abdominal, cinto de três pontos e air bag)
· Posição
· Ejeção
O acionamento do air bag não evita lesões abdominais.
Os órgãos mais frequentemente afetados são:
· Baço (40% a 55%)
· Fígado (35% a 45%)
· Intestino delgado (5% a 10%)
2.2 Trauma Penetrante
Suspeitar quando identificar:
· Tipo de arma
· Distância
· Número e local dos ferimentos
Ferimentos por arma branca e por projéteis de baixa velocidade causam lesão tecidual por corte ou por laceração. Os ferimentos por projéteis de alta velocidade transferem maior quantidade de energia cinética às vísceras abdominais.
Os ferimentos por arma branca limitam-se a comprometer estruturas abdominais adjacentes
Os órgãos mais frequentemente afetados são:
· Fígado (40%)
· Intestino delgado (30%)
· Diafragma (20%)
· Colo (15%)
A LPD ou a TC podem ser úteis em ferimentos anterior a parede abdominal por arma branca. A TC com duplo ou triplo contraste pode ser útil em ferimentos de flanco e dorso.
A maioria dos ferimentos abdominais por projétil de arma de fogo é tratada através de laparotomia exploradora.
Indicações de laparotomia:
· Qualquer doente com alterações hemodinâmicas
· Ferimentos por arma de fogo
· Sinais de irritação peritoneal
· Sinais de penetração de fáscia
Suspeita de que um ferimento penetrante seja superficial e não aparente apresentar trajetória abaixo da camada músculo-aponeurótica abdominal pode-se optar pela exploração local da ferida. Este procedimento não é usado quando o ferimento está sobre as costelas.
3. EXAME FÍSICO
Os achados positivos ou negativos devem ser registrados no prontuário.
3.1 Inspeção
Na maioria das vezes, o doente deve ser despido totalmente.
Proceder à inspeção tanto do abdome anterior como do posterior.
3.2 Ausculta
A presença de hemoperitôneo ou de conteúdo gastrintestinal na cavidade pode produzir íleo paralítico que resulta na ausência de ruídos hidro-aéreos.
OBS: O íleo paralítico pode ser desencadeado por lesões extra-abdominais.
3.3 Percussão e Palpação
Quando presente, nenhuma evidência adicional como dor a descompressão brusca precisa ser pesquisada, evitando dor desnecessária ao doente.
3.4 Exame da Pelve e do Períneo
Compressão das espinhas ilíacas ântero-superiores ou das cristas ilíacas. Movimentos anormais ou dor sugerem fratura, e o exame não deve ser repetido.
OBS: É necessário tomar cuidado pois esta manobra pode causar ou agravar a hemorragia.
A presença de sangue no meato uretral sugere fortemente a presença de uma lesão de uretra.
Exame retal tem por objetivo avaliar o tônus do esfíncter, a posição da próstata e a possível presença de fraturas dos ossos da pelve. É usado para confirmar a presença óbvia de sangue que indica presença de perfuração do intestino.
4. MEDIDAS AUXILIARES E OUTROS EXAMES
4.1 Sonda Gástrica
Alivia uma possível dilatação aguda do estômago, descomprime o estômago antes de realizar um LPD e remove conteúdo gástrico.
Na presença de fraturas graves da face ou base de crânio, a sonda gástrica deve ser inserida pela boca.
4.2 Sondagem Vesical
Alivia a retenção de urina, descomprime a bexiga antes de realizar um LPD e permite a monitoração do débito urinário como índice de perfusão tecidual.
A presença de hematúria é sinal de trauma afetando o sistema urogenital e de órgãos intra-abdominais não renal.
Obrigatoriedade de realizar um uretrograma para confirmar a integridade da uretra antes que se insira uma sonda vesical.
Lesões de uretra durante a avaliação primária ou secundária pode implicar na necessidade de inserir um cateter supra-púbico, sendo mais seguro a sua inserção guiada por ultrassom.
4.3 Exame Radiológicos
Tórax AP e de pelve são recomendados durante avaliação do doente com trauma fechado multisistêmico.
Se o doente não apresenta anormalidades hemodinâmicas e tem um trauma penetrante acima do umbigo ou se há suspeita de lesão tóraco-abdominal, uma radiografia de tórax em posição ortostática é útil para excluir a presença de hemotórax ou pneumotórax assim como para documentar a presença de ar na cavidade.
4.4 FAST
As indicações do ultrassom são as mesmas da LPD.
Os únicos fatores que comprometem sua utilidade são a obesidade, presença de enfisema subcutâneo e a existência de intervenções cirúrgicas abdominais prévias.
Após completar o primeiro exame, deve ser realizada uma segunda série de imagens, um verdadeiro “controle”, cerca de 30 minutos mais tarde.
4.5 Lavado Peritoneal Diagnóstica (LPD)
É um processo invasivo de rápida execução que alcança sensibilidade de 98% para a detecção de hemorragia
intraperitoneal e que altera, de modo significativo, os achados subsequentes ao exame físico do doente.
A única contra-indicação absoluta para uma LPD é a indicação estabelecida de laparotomia.
Entre as contra-indicações relativas estão a presença de intervenções cirúrgicas prévias no abdome, obesidade mórbida, cirrose avançada e a existência de coagulopatia.
Pode-se aceitar a técnica aberta como a fechada (Seldinger), realizadas por acesso infra-umbilical.
Em doentes com fraturas pélvicas ou em estado avançado de gravidez, prefere-se uma abordagem supra –umbilical aberta.
A aspiração fácil, através do cateter, de sangue, de conteúdo gastrintestinal, de fibras vegetais ou bile no doente com alterações hemodinâmicas implica em laparotomia.
4.6 Tomografia Computadorizada
Consome mais tempo para a sua realização e está indicada apenas nos doentes hemodinamicamente normais e que não possuem indicação aparente de laparotomia de emergência.
Fornece informações sobre a presença e a extensão de lesões de órgãos específicos e pode também diagnosticas lesões de órgãos retroperitoneais e pélvicos.
Na ausência de lesões hepáticas ou esplênicas, a presença de líquido na cavidade abdominal é sugestiva de lesão do trato gastrintestinal ou do mesentério.
4.7 Estudos Contrastados
Não devem atrasar o cuidado com doentes com alterações hemodinâmicas.
	
	
	Gabriel GALEAZZI	3