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Trauma Cranioencefálico

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Trauma Cranioencefálico
As vítimas sobreviventes de TCE frequentemente apresentam dano neurofisiológico
A atenção primária de suspeita de TCE grave é a prevenção de lesões cerebrais secundárias
- Fornecer oxigenação adequada e manutenção de PA suficiente para garantir a perfusão cerebral
1. Anatomia
1.1 Couro Cabeludo
Constituído por
· Pele
· Tecido conjuntivo
· Aponeurose/gálea aponeurótica, 
· Tecido areolar frouxo
· Pericrânio
Área extremamente vascularizada
OBS: O tecido areolar frouxo separa a gálea do pericrânio e é o lugar de hematomas subgaleais
1.2 Crânio
Constituído
· Calota (calvário)
· Base
O assoalho da cavidade craniana é dividido em 
· Fossa anterior (aloja os lobos frontais)
· Fossa média (aloja os lobos temporais)
· Fossa posterior (aloja a porção inferior do tronco cerebral e cerebelo)
OBS: A base do crânio é irregular, possibilitando a ocorrência de lesões quando o cérebro se desloca e desliza no interior do crânio (movimentos de aceleração e desaceleração)
1.3 Meninges
Consistem nas camadas
· Dura-máter
· Aracnoide
· Pia-máter
OBS’: As artérias meníngeas correm entre a dura-máter e a superfície interna do crânio (espaço epidural). Fraturas cranianas acima destas artérias podem resultar em um hematoma epidural. A artéria meníngea média, localizada sobre a fossa temporal, é o vaso meníngeo lesado com maior frequência
OBS’’: O Espaço epidural é um espaço virtual, ele não existe
Como a dura-máter não está aderida à aracnoide subjacente, o espaço subdural é um espaço potencial para a ocorrência de hemorragias
OBS’’’: O LCR preenche o espaço entre a aracnoide impermeável e a pia-máter (espaço subaracnóideo), acolchoando o cérebro e a medula espinhal. Hemorragias subaracnóideas são frequentemente causadas por contusão cerebral ou trauma de grandes vasos na base do encéfalo
1.4 Encéfalo
Compreende
· Cérebro
· O hemisfério esquerdo do cérebro contém os centros da linguagem (em todos os indivíduos destros e 85% dos canhotos), sendo considerado o hemisfério dominante.
· O lobo frontal controla as funções de execução, as emoções, as funções motoras e, no lado dominante, a expressão da fala (área motora da fala). 
· O lobo parietal dirige a função sensorial e a orientação espacial.
· O lobo temporal regula certas funções da memória.
· O lobo temporal esquerdo contém as áreas responsáveis pela recepção e integração da fala.
· O lobo occipital é responsável pela visão
· Cerebelo
· Responsável pela coordenação e pelo equilíbrio
· Tronco cerebral
· O mesencéfalo e a parte superior da ponte contêm o estado de alerta.
· No bulbo alojam-se centros cardiorrespiratórios vitais
1.5 Sistema Ventricular
O LCR é produzido pelo plexo coroide a uma taxa de aproximadamente 20mL/h
A presença de sangue no LCR pode prejudicar a reabsorção dele, produzindo o aumente da pressão intracraniana. O edema e as lesões de massa, podem provocar obliterações ou desvios dos ventrículos que usualmente são simétricos
1.6 Tenda do Cerebelo
Divide a cabeça em
· Compartimento supratentorial (fossas anterior e média)
· Compartimento infratentorial (fossa posterior)
OBS’: O NCIII (óculo-motor) passa ao longo da margem da tenda do cerebelo, podendo ser comprimido durante uma herniação cerebral que habitualmente resulta de uma lesão de massa ou edema supratentorial. Fibras parassimpáticas constritoras da pupila repousam sobre a superfície do NCIII, a compressão dessas fibras durante a herniação causa dilatação pupilar, chamada midríase.
OBS’’: A região do cérebro que habitualmente hérnia através da incisura tentorial é a parte medial do lobo temporal, o uncus, causando a compressão do trato córtico-espinhal. O trato motor cruza para o lado oposto do forame magno, e a sua compressão resulta em déficit motor do lado oposto (hemiplegia contralateral). A dilatação da pupila ipsilateral associada à hemiplegia contralateral é síndrome clássica de herniação do uncus
2. Fisiologia
2.1 Pressão Intracraniana (PIC)
PIC elevada pode reduzir a perfusão cerebral e causar ou exacerbar isquemia
PIC normal no estado de repouso é aproximadamente 10mmHg, sendo aceitável até 20mmHg
2.2 Doutrina de Monro-Kellie
O volume total do conteúdo intracraniano deve permanecer constante, já que o crânio é uma caixa rígida não expansível
O sangue venoso e o LCR podem ser comprimidos para fora do recipiente dando algum grau de compensação à pressão.
Uma vez que o volume de uma nova massa intracraniana expande até um limite crítico, frequentemente ocorre um aumento rápido da PIC, que pode levar a redução ou cessação do FSC
2.3 Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC)
Em adultos saudáveis, o FSC é de 50 a 55mL por 100 gramas de tecido cerebral por minuto.
Os vasos cerebrais pré-capilares têm normalmente capacidade de contrair ou dilatar reflexamente em resposta a mudanças na Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) que para efeitos clínicos é definida como Pressão Sanguínea Arterial (PAM) menos a PIC
PPC= PAM – PIC
A PPC normal varia na faixa de 60 a 130mmHg
Os vasos cerebrais pré-capilares também se contraem ou dilatam em resposta a alterações na PaO2 ou PaCO2 do sangue (auto-regulação química).
A lesão cerebral traumática pode quebrar ambos mecanismos regulatórios
Deve ser feito todo esforço para aumentar perfusão e fluxo sanguíneo cerebrais pela redução da PIC elevada, mantendo a PAM normal e restaurando a oxigenação normal e a normocapnia.
Hematomas e outras lesões que aumentam o volume intracraniano devem ser precocemente evacuados.
Como meio de melhorar o FSC, é recomendada a manutenção da perfusão cerebral acima de 60mmHg
3. Classificação das Lesões Craniencefálicas
3.1 Mecanismo de Lesão
3.1.1 TCE Fechado
Associado a colisão de automóveis, quedas e agressões com contusão
3.1.2 TCE Penetrante
Associado a ferimento por projétil de arma de fogo e por arma branca
3.2 Gravidade da Lesão
3.2.1 TCE Leve
GCS de 13 a 15
3.2.2 TCE Moderado
GCS de 9 a 12
3.2.3 TCE Grave
GCS igual ou menor que 8
Indicativo de Intubação
OBS: Na Avaliação do GCS se houver diferença na avaliação da resposta motora entre o lado direito e esquerdo ou parte superior e inferior, considerar sempre a melhor resposta
4. Tipos de lesão
OBS: Lesão Primária x Lesão Secundária
Lesão Cerebral Primária
Refere-se ao Trauma direto no encéfalo e lesões vasculares do momento
Lesão Cerebral Secundária
Refere-se aos processos contínuos de lesão que são desencadeados pela lesão primária
Efeito de massa/Elevação da PIC/Herniação
Hipóxia
Hipotensão e FSC inadequado, que gera insuficiência de substratos
Apoptose Celular
4.1 Fraturas de Crânio
4.1.1 Fratura de Calota do Crânio
Pode ser linear ou estrelada, é visualizado na TC
Pode haver depressão óssea
Podem ser fraturas abertas (permitindo comunicação entre a lesão do couro cabeludo e o tecido cerebral por rompimento da dura-máter) ou fechadas
4.1.2 Fratura de Base de Crânio
Não são visualizadas em RX, o diagnóstico é baseado nos sinais clínicos
· Equimose Periorbital (olhos de guaxinim)
· Equimose Retroauricular (sinal de Battle)
· Fístula liquórica pelo nariz (rinorréia) ou do ouvido (otorréia)
· Sinal do duplo anel (O líquido drenado pela narina ou ouvido em contato com lenço de papel forma um anel central [sangue] e anel externo [liquor])
· Disfunção do NCVII e NCVIII (paralisia facial e perda de audição): pode ocorrer imediatamente ou poucos dias após a lesão
Fraturas da base do crânio que atravessam os canais carotídeos podem lesar as artérias carótidas e deve-se considerar a realização de arteriografia cerebral
OBS: Contraindica a intubação nasotraqueal e sonda nasogástrica
4.2 Lesões Focais
4.2.1 Hematoma Epidural
São relativamente raros e mais grave, adquirem a forma côncavo-convexo ou em elipse em TC.
São frequentemente localizados na região temporal e habitualmente resultam da ruptura da artéria meníngea média causada por uma fratura
Se houver deslocamento da linha média ou lâmina maior que 5mm é indicado cirurgia, mesmo se o paciente estiver assintomático, caso esteja sintomático, déficit motor contralateral da lesão, é indicado cirurgia imediatamente
Hematoma