Trauma Musculoesquelético

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Trauma Músculo-Esquelético
Raramente causam risco imediato à vida ou ao membro.
Fraturas de pelve e de fêmur são causa importante e muitas vezes não reconhecida de choque.
Os traumatismos graves por esmagamento levam à liberação de mioglobina que pode precipitar-se nos túbulos renais causando insuficiência renal.
O edema em compartimento músculo-fasciais intactos pode causar uma síndrome compartimental aguda que, caso não diagnosticada e tratada, pode evoluir para disfunção duradoura ou até para a perda total da função da extremidade.
A embolia gordurosa, uma complicação de fratura de ossos longos, pode evoluir para a insuficiência pulmonar e para o comprometimento da função cerebral
A melhor maneira de se controlar a hemorragia é através da compressão direta.
1. MEDIDAS AUXILIARES À AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
1.1 Imobilização de Fraturas
A imobilização adequada da fratura pode diminuir significativamente a hemorragia pela diminuição da movimentação e pelo aumento do efeito de tamponamento dos músculos.
O objetivo da imobilização inicial das fraturas é o realinhamento da extremidade lesada em uma posição mais próxima do possível da posição anatômica e a prevenção da movimentação excessiva do foco da fratura.
As luxações articulares frequentemente exigem imobilização na posição em que foram encontradas.
As talas devem ser utilizadas o mais precocemente possível, porém sua aplicação não deve ocorrer antes da reanimação do doente.
1.2 Exames Radiográficos
Em todos os traumatizados com lesões múltiplas que se encontram hemodinamicamente normais e naqueles cuja fonte de hemorragia não foi identificada, deve ser realizada precocemente uma radiografia AP da pelve.
2. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
2.1 Mecanismo de Trauma
Levanta suspeita de lesões que podem não ser aparentes de imediato
2.2 Ambiente
· Exposição do doente a temperaturas extremas
· Exposição do doente à fumaça ou outros reagentes
· Fragmentos de vidro quebrados
· Fontes de contaminação bacteriana
Essas informações auxilia o médico a antecipar potenciais problemas e começar antibioticoterapia inicial.
2.3 Estado Anterior ao Trauma e Fatores Predisponentes
Podem modificar a compreensão do estado do doente, do regime de tratamento e dos resultados.
2.4 Observação e Cuidados Pré-Hospitalares
· A posição em que o doente foi encontrado
· Sangramento ou poças de sangue na cena e a quantidade estimada de sangue perdido
· Ossos ou fraturas que podem ter ficado expostos
· Ferimentos abertos nas proximidades de fraturas óbvias ou em locais com suspeita de fratura
· Deformações ou luxações óbvias
· Presença ou ausência de função motora e ou sensitiva nas extremidades
· Demora em procedimentos de resgate ou transporte
· Modificações na função, na perfusão ou no estado neurológico do membro, especialmente após a imobilização ou durante a transferência
· Redução de fraturas ou luxações durante o resgate ou a imobilização na cena
· Curativos feitos e as talas aplicadas, dando ênfase especial para a possibilidade de ter sido aplicada pressão excessiva sobre proeminências ósseas que pode resultas em lesões por compressão de nervos periféricos, síndrome compartimental ou síndrome de esmagamento
3. EXAME FÍSICO
3.1 Olhe e Pergunte
Avalie visualmente as extremidades quanto à cor e à perfusão, à presença de ferimentos, à existência de deformações (angulação, encurtamento), à presença de edema e de manchas, hematomas ou abrasões.
3.2 Palpe
As extremidades devem ser palpadas para pesquisar a sensibilidade da pele (função neurológica) e verificar se há pontos dolorosos (fratura ou lesão de músculos profundos).
A perda de sensibilidade à dor e ao toque evidencia a presença de lesão de medula ou de nervos periféricos.
A hiperestesia ou a dor à palpação de músculos pode indicar contusão muscular ou fratura.
A presença de dor, hiperestesia, edema e deformação na superfície de um osso coberto pelo subcutâneo deve-se a uma fratura.
Qualquer mobilidade anormal a nível de uma articulação indica a existência de possível ruptura ligamentar.
Quando intensa, a dor pode mascarar a mobilidade anormal dos ligamentos, pois provoca contração ou espasmo muscular que tentam proteger a articulação
3.3 Avaliação da Circulação
Para avaliar a circulação, palpam-se os pulsos distais das extremidades e avalia-se o enchimento capilar dos dedos.
Quando inferior a 0,9, o índice Doppler tornozelo/braquial (ITB) indica a existência de anormalidade de fluxo arterial que pode ser secundária a lesão traumática ou a doença vascular periférica.
4. LESÕES DE EXTREMIDADE QUE PODEM POR A VIDA EM PERIGO
4.1 Fraturas Pélvicas Graves com Hemorragia
As fraturas pélvicas acompanhadas de hemorragia usualmente resultam da ruptura do complexo ósteo-ligamentar posterior (ligamentos sacro-ilíacos, sacro-espinhosos, sacro-tuberosos e assoalho pélvico fibromuscular).
A instabilidade mecânica do anel pélvico é testada pelo manuseio da pelve; A repetição deste teste pode causar hemorragia. A primeira indicação de instabilidade mecânica da pelve é a discrepância no comprimento dos MMII ou a rotação (usualmente externa) do membro, na ausência de fratura da extremidade.
O controle da hemorragia é obtido através da estabilização mecânica do anel pélvico e da aplicação de pressão externa sobre a pelve (com um dispositivo pneumático antichoque).
4.2 Hemorragia Arterial Grave
Lesões vasculares de grandes artérias.
Na avaliação deve incluir a pesquisa de hemorragias externas, o desaparecimento de pulsos previamente palpáveis ou modificações na qualidade do pulso e alterações no som do Doppler e no ITB.
Uma extremidade fria, pálida, sem pulso reflete a interrupção do suprimento sanguíneo arterial.
Um hematoma em rápida extensão sugere a existência de uma lesão vascular significativa.
O tratamento inclui uso de um torniquete, compressão direta e a reanimação agressiva com soluções salinas.
4.3 Síndrome de Esmagamento (Rabdomiólise Traumática)
É encontrada em indivíduos portadores de lesão por esmagamento de massa muscular volumosa, habitualmente na coxa ou na panturrilha.
Combinação de lesão muscular direta, isquemia muscular e morte celular com liberação de mioglobina
Varia de uma patologia assintomática com elevação dos níveis de creatina-quinase até uma insuficiência renal aguda e coagulação intravascular disseminada (CIVID).
A mioglobina produz urina escura (cor de âmbar).
A rabdomiólise pode resultar em hipovolemia, acidose metabólica, hipercalemia, hipocalcemia e CIVID.
O tratamento inclui administração endovenosa de soluções salinas, administração de bicarbonato de sódio e de eletrólitos.
Recomenda-se a manutenção do débito urinário do doente em níveis de 100mL/h até que a mioglobinúria desapareça.
5. LESÕES DE EXTREMIDADE QUE PODEM COMPROMETER O MEMBRO
5.1 Fraturas Expostas e Lesões Articulares
As fraturas expostas representam uma comunicação entre o ambiente externo e o osso.
A única maneira segura de determinar se existe comunicação entre a ferida aberta e a articulação é a exploração cirúrgica e o desbridamento da lesão.
É importante proceder a imobilização apropriada e a profilaxia contra tétano.
5.2 Lesões Vasculares, incluindo a Amputação Traumática
Deve-se suspeitar de possível lesão vascular sempre que for constatada a existência de insuficiência vascular de um membro após trauma, seja este aberto, fechado, por esmagamento ou por torção.
Uma lesão vascular parcial faz com que, distalmente à lesão, o membro apresente redução da temperatura e que haja alongamento do tempo de enchimento capilar, diminuição dos pulsos periféricos e alteração do ITB.
Quando existe interrupção completa do fluxo sanguíneo o segmento distal da extremidade torna-se frio e pálido e não há pulsos palpáveis.
O músculo não tolera a interrupção do fluxo sanguíneo arterial por período maior do que 6 horas, antes que a necrose se inicie.
Quando a lesão arterial está acompanhada de luxação articular, admite-se que um médico experiente tente reduzir a luxação com manobra delicada, mas apenas uma vez.
Algumas fraturas expostas seguidas de isquemia prolongada,de lesão neurológica e de trauma muscular podem exigir a amputação.
O doente portador de lesões múltiplas, que necessita de reanimação intensiva e de intervenção cirúrgica de urgência, não é candidato para reimplante.
A parte amputada deve ser lavada meticulosamente com solução isotônica (Ringer lactato) e envolta em gaze estéril embebida de solução aquosa de penicilina (100.000 unidades em 50mL). Depois, a parte amputada é envolta em toalha estéril, umedecida de maneira similar, colocada em saco plástico e transportada, com o doente, em caixa de isopor contendo gelo picado (deve-se tomar cuidado para não congelar a parte amputada).
5.3 Síndrome Compartimental
Desenvolve-se quando a pressão no compartimento ósteo-fascial do músculo é suficiente para produzir isquemia e necrose subsequente.
Perna, antebraço, pé, mão, região glútea e coxa são os mais frequentes.
Os resultados finais da síndrome compartimental não diagnosticada são catastróficos e incluem défice neurológico, necrose muscular, contratura isquêmica, infecção, consolidação lentificada de fratura e possível amputação.
Situações de alto risco:
· Fratura de tíbia e de antebraço
· Lesões imobilizadas com curativos ou aparelhos gessados apertados
· Lesões com esmagamento importante de músculo
· Compressão externa prolongada sobre a extremidade
· Aumento de permeabilidade capilar no compartimento por reperfusão de músculo isquêmico
· Queimaduras
· Exercício excessivo
Sinais e sintomas:
· Dor mais intensa do que a esperada e desproporcional ao estímulo
· Edema tenso da região comprometida
· Assimetria dos compartimentos musculares
· Dor ao estiramento passivo da musculatura afetada
· Alteração de sensibilidade
A ausência de pulso distal palpável não é achado comum e não deve ser valorizada para o estabelecimento de diagnóstico de síndrome compartimental.
Défice motor ou paralisia dos músculos envolvidos e desaparecimento dos pulsos do membro comprometido (porque a pressão compartimental excede a pressão sistólica) são sinais tardios de síndrome compartimental.
A medida da pressão intra compartimental auxilia no diagnóstico, se a pressão tecidual for superior a 30 ou 45mmHg, pode ocorrer diminuição do fluxo sanguíneo capilar capaz de provocar lesão anóxia ao músculo e ao nervo.
Todos os curativos, os aparelhos gessados e os dispositivos de imobilização aplicados sobre a extremidade comprometida devem ser soltos.
Pode ser realizada uma fasciotomia descompressiva.
O retardo na realização da fasciotomia pode resultar em mioglobinúria que, por sua vez, pode produzir insuficiência renal.
5.4 Lesão Neurológica Secundária à Fratura Luxação
Uma fratura ou uma luxação podem causar lesão neurológica significativa devido à relação anatômica ou à proximidade do nervo com a articulação.
Em qualquer doente portador de lesão músculo-esquelética, é essencial o exame minucioso do sistema neurológico.
A extremidade lesada deve ser imobilizada na posição luxada.
Depois da redução, a função neurológica deve ser reavaliada e o membro imobilizado
6. OUTRAS LESÕES DE MEMBROS
6.1 Lesões Articulares
As lesões articulares que não resultam em luxação, usualmente não comprometem a vitalidade do membro. Entretanto, tais lesões articulares podem comprometer a função do membro.
É demonstrado hiperestesia ao longo dos ligamentos comprometidos, hemartrose, movimentação passiva da articulação revelando instabilidade.
A radiografia pode permitir a identificação de pequenas fraturas de avulsão nos pontos onde os ligamentos se inserem ou se originam.
Essas articulações devem ser imobilizadas.
6.2 Fraturas
Podem estar associadas a mobilidade anormal, alguma forma de lesão de partes moles, crepitação e dor.
Demonstra dor, edema, deformação, hiperestesia, crepitação e mobilidade anormal no local da fratura.
A presença de edema, sensibilidade e deformação é suficiente para confirmar fratura.
As radiografias do provável foco de fratura devem incluir as articulações proximais e distais, a fim de excluir luxações ocultas e outras lesões concomitantes.
Após a imobilização, o estado neurológico e vascular do membro deve ser reavaliado.
7. PRINCÍPIOS DE IMOBILIZAÇÃO
A menos que estejam associadas a lesões que ponham em risco a vida do doente, as lesões de extremidades podem ser imobilizadas durante a avaliação secundária.
É obrigatório que se avalie o estado neurovascular do membro após a utilização de talas ou o realinhamento de fraturas.
O PASG não é recomendado para a extremidade inferior. Entretanto, pode ser utilizado temporariamente quando há hemorragia, com risco de vida, secundária a lesões pélvicas ou no caso de traumatismos graves de extremidade inferior associados a lesões de partes moles.
Em doentes hipotensos, se prolongada (>2 horas), a inflação dos componentes da perna pode causar síndrome compartimental.
A prancha longa costuma permitir a imobilização total do corpo da vítima. Entretanto, sua superfície, dura e não acolchoada, pode causar úlceras de pressão na região da protuberância occipital e a nível das escápulas, do sacro e dos calcanhares do doente.
Para facilitar a transferência, pode-se usar a padiola articulada (“scoop-style stretcher”) ou a manobra de rolamento lateral do doente, em bloco.
As fraturas do fêmur podem ser imobilizadas temporariamente com tala de tração.
Uma forma simples de imobilizar o membro inferior é enfaixando-o ao membro contralateral.
A perna não deve ser imobilizada em extensão completa, para imobilizar o joelho, mas permanecer em flexão de 10º aproximadamente, a fim de diminuir o estiramento das estruturas neurovasculares.
Talas em forma de goteira, longas e bem acolchoadas, feitas com papelão ou metal imobilizam fraturas de tíbia.
Fraturas de tornozelo podem ser imobilizadas com o uso de talas de papelão.
A mão pode ser imobilizada temporariamente em posição anatômica e funcional com o punho em ligeira flexão dorsal e os dedos gentilmente fletidos, em 45º, a nível das articulações metacarpo-falangeanas. Essa posição pode ser obtida através da imobilização delicada da mão sobre rolo grande de gaze, utilizando-se pequena tala de antebraço.
O antebraço e o punho são imobilizados estendidos sobre talas acolchoadas. O cotovelo é imobilizado em posição fletida, utilizando-se talas acolchoadas ou imobilizando-o contra o corpo, por meio de tipóia e de bandagens.
Lesões do ombro são tratadas com tipóia e faixas ou por curativo feito à moda de Velpeau.
8. CONTROLE DA DOR
Para aliviar a dor pode ser administrado narcóticos em pequenas doses, por via endovenosa, e repetidas à medida que for necessário.
Relaxantes musculares e sedativos devem ser administrados com prudência em doentes portadores de lesão isolada de extremidade, por exemplo, uma redução de luxação. O bloqueio neurológico regional possui papel importante no alívio da dor e na redução de determinadas fraturas.
Toda vez que se administram analgésicos, relaxantes musculares ou sedativos em doentes traumatizados, existe a possibilidade de parada respiratória.
	
	
	Gabriel GALEAZZI	5