Mecanismo do Parto

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Mecanismos do Parto
O que é mecanismo de parto?
Conjunto de movimentos e fenômenos ativos, e
principalmente passivos, do FETO durante sua
passagem pelo canal de parto.
● Contrações uterinas: força motriz do
trabalho de parto para que o feto seja
impulsionado a passar pela pelve até
alcançar a vulva e desprender-se.
……………………...Relações útero fetais………………………
ATITUDE
Consiste na relação das diversas partes fetais entre
si. A atitude fetal depende da disposição dos
membros e da coluna vertebral.
● Na maioria das vezes o feto apresenta
atitude de �exão generalizada durante
toda a gestação e parto.
● A coluna vertebral se curva ligeiramente,
produzindo uma concavidade voltada
para a face anterior do concepto;
enquanto os MM se apresentam
�exionados e anteriorizados.
○ Aspecto ovóide; com
extremidades representadas por
um polo cefálico e outro pélvico.
○ Situações anômalas: extensão da
coluna com de�exão do polo
cefálico - apresentações
de�etidas de 1º, 2º e 3º graus.
○ Ausência persistente de �exão
de todos os MM é anormal!
Pode signi�car sofrimento fetal
grave por perda de tônus
muscular.
SITUAÇÃO
Consiste na relação entre o maior eixo da
cavidade uterina e o maior eixo fetal. Da origem as
três possibilidades de situação fetal: longitudinal,
transversa e oblíqua.
APRESENTAÇÃO
É a região fetal que ocupa a área do estreito
superior e nela se vai insinuar.
> Para que exista apresentação: é necessário que o
volume da região fetal seja capaz de encontrar
obstáculo na sua passagem pelo canal pelvigenital;
portanto, não existe apresentação antes do sexto
mês ou quando a parte fetal é um membro, visto
que os respectivos diâmetros são muito inferiores
aos da bacia.
● Situação fetal longitudinal: apresentação
cefálica ou pélvica, dependendo do polo
fetal que ocupa a região inferior do
útero.
● Situações transversas: apresentações
córmicas (de ombro) onde o dorso fetal
se apresenta anterior ou posteriormente;
ou apresentações dorsais superior e
inferior, em que o dorso fetal se
apresenta superior ou inferiormente.
MUITO RARAS!!
> Gestações a termo: situação longitudinal é
muito mais frequente que as transversas e
oblíquas.
Mecanismos do Parto
Teoria da acomodação de Pajot: todo sólido de
superfícies arredondadas e lisas, contido em outro
sólido que apresente alternativas de contração e
resolução, procura acomodar-se a forma e as
dimensões deste.
● Isso ocorre com o feto ao �m da gravidez,
quando coincide seu maior eixo com o
maior eixo uterino e ao acomodar o polo
pélvico e os MMII �etidos no fundo do
útero, de maior volume e capacidade; e o
polo cefálico no segmento inferior
(menores em dimensões).
> Procidência ou prolapso: parte fetal menor se
antepõe a apresentação durante o trabalho de
parto, ocupando a vagina ou a vulva.
> Apresentação composta: pequena parte fetal
desce ao lado e junto de um dos polos fetais.
> Apresentação cefálica �etida ou de
occipício: atitude �siológica da cabeça fetal
pressupõe que ela esteja �exionada, com o mento
aconchegado ao esterno.
> Apresentação cefálica de�etida (em
extensão): afastamentos do mento em relação ao
esterno;
● Grau 1: surge no centro da área do
estreito superior, como referência fetal
(bregma).
● Grau 2: surge a glabela como ponto de
referência fetal (fronte).
● Grau 3: mento surge como ponto de
referência (face).
> Apresentações pélvicas: atitude �siológica do
polo pélvico pressupõe as coxas �etidas e
aconchegadas ao abdome, e as pernas �etidas
junto às coxas (completa).
● Modo nádegas: MMII apresentam-se
estirados e rebatidos de encontro à
parede ventral do feto.
● Modo de joelhos e de pé: são partes
pequenas fetais, não capazes de
comprimir o colo uterino durante o
trabalho de parto; por isso são
considerados procidências.
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POSIÇÃO E VARIEDADE DE POSIÇÃO
De�nição de posição fetal (escola alemã): relação
do dorso fetal com o lado materno.
- Posição fetal esquerda (primeira posição)
- Posição fetal direita (segunda posição);
> Finalidade da posição: buscar a melhor
localização para ausculta cardíaca fetal durante o
trabalho de parto - ipsilateral a seu dorso, na
maioria das vezes.
● Posição cefálica de�etida grau 3:
BCFs audíveis na face anterior do tronco
do concepto.
> SIGLA DE APRESENTAÇÃO, POSIÇÃO E
VARIEDADE DE POSIÇÕES FETAIS:
Mecanismos do Parto
I. Ponto de referência da apresentação fetal:
O (occipício), B (bregma), N (naso), M
(mento), S (sacro), A (acrômio).
II. Lado materno para onde está voltado o
ponto de referência fetal (posição): D
(direita), E (esquerda); posições
esquerdas são mais frequentes.
III. Variedade da posição, conforme o feto
esteja voltado para o ponto de referência
ósseo da bacia materna: A (anterior) -
eminência íliopectinea, T (transversa) -
extremidade do diâmetro transverso, P
(púbis ou posterior) - sinostose
sacroiliaca ou púbis; S (sacro) - materno.
> Para avaliação fetal durante o trabalho de parto:
realiza-se toque vaginal procurando identi�car a
variedade de posição, tendo por base a relação
entre pontos de reparo maternos e fetais.
● Pontos de reparo: acidentes ósseos reais;
● Pontos de referência: convenções para
nomear pontos de reparo.
○ Fontanela lambdoide (em forma
de "Y")
○ Fontanela bregmática (em
forma de losango) para
determinar corretamente a
variedade de posição.
○ Possuem relação com a
variedade de posição, auxiliando
a reconhecê-la na prática clínica:
• Sutura sagital: cefálicas �etidas.
• Sutura sagitometópica: cefálicas
de�etidas de 12 grau ou bregmáticas.
• Sutura metópica: cefálicas de�etidas de
22 grau ou de fronte.
• Linha facial: cefálicas de�etidas de grau
3 ou de face.
• Sulco interglúteo: pélvicas
………...APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA………….
Em termos gerais, divide-se o mecanismo
de parto em seis tempos.
● Essa divisão tem apenas �ns
didáticos, uma vez que esses
tempos do mecanismo de parto
se sobrepõem continuamente,
con�gurando um movimento
harmônico de espira, segundo
Briquet.
I. INSINUAÇÃO
Mecanismos do Parto
Passagem do maior diâmetro da parte
apresentada, 90° a linha de orientação fetal, pelo
estreito superior da bacia materna.
● Apresentações cefálicas: o diâmetro de
insinuação corresponde ao biparietal e
nas apresentações pélvicas, ao
bitrocantérico.
● Na maioria das mulheres, quando a parte
fetal apresentada está insinuada, signi�ca
que o ponto de referência ósseo fetal está
no nível das espinhas isquiáticas
maternas (plano 0 de De Lee ou terceiro
plano de Hodge) ou muito próximo dele.
● Ocorrência de insinuação indica que o
estreito superior é adequado para a
passagem do feto;
> Insinuação nas apresentações cefálicas �etidas
varia conforme o tipo de bacia.
● 60% gestantes: O feto orienta-se de forma
a direcionar a sutura sagital no diâmetro
transverso da bacia.
● 18,5%: direciona a sutura sagital no
primeiro oblíquo (articulação sacroiliaca
direita a eminência iliopectínea direita);
● 16%: no segundo oblíquo (articulação
sacroiliaca direita a eminência
iliopectínea direita);
● 5,5%: no diâmetro anteroposterior.
> Posições esquerdas mais frequentes que as
direitas (⅔ das ocorrências em cada uma das
variedades de posições).
> NO INÍCIO: cabeça fetal mostra-se em atitude
indiferente ou semi�etida, oferecendo o diâmetro
occipitofrontal (12 cm) à passagem pelo estreito
superior da bacia.
● Sucedendo-se as contrações e sendo
impelido de encontro ao estreito
superior, exagera-se a �exão e ocorre a
substituição por diâmetros menores:
suboccipitofrontal ( 10,5 cm) e
suboccipitobregmático (9,5 cm).
> O mecanismo de �exão cefálica é resultante
da pressão axial do feto.
● A articulação da cabeça com a coluna
vertebral representa uma alavanca de
braços desiguais: de um lado, o occipício
(bra ço menor); do outro, a fronte (braço
maior).
● Pressiona do o fulcro dessa alavanca, pela
contração uterina de cima para baixo, e
havendo uma contrapressão
representada pela resistência da parede
pélvica ou do assoalho pélvico, ocorre a
�exão.
> Em primigestas, a insinuação geralmente ocorre
15 dias antes do parto; em multíparas,pode
ocorrer a qualquer momento (desde antes do
início do trabalho de parto até após a dilatação
completa do colo uterino).
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● Ausência de insinuação em nulíparas:
requer exame cuidadoso para descartar
desproporção cefalopelvica, apresentação
anômala ou algo que possa estar
bloqueando o canal de parto (tumores,
placenta).
Assinclitismo e Sinclitismo
Considerando que a articulação entre a cabeça e a
coluna vertebral do feto é bastante móvel, o polo
cefálico assume movimentos de �exão
anteroposterior e movimentos de �exão lateral.
● Durante o processo de insinuação, um
dos ossos parietais atravessará o estreito
superior da pelve antes do outro,
aproximando a sutura sagital de um dos
ossos do eixo anteroposterior da bacia
materna (púbis ou sacro).
● Dessa forma, quando a sutura sagital se
aproxima da pube e o parietal posterior
desce até ultrapassar o pro montório
matemo, diz-se que há assinclitismo
posterior.
○ Ao contrário, quando a sutura
sagital está mais próxima ao
sacro, mais baixo está o parietal
anterior: assinclitismo
anterior.
● Durante o trabalho de par to, existe um
momento em que o parietal insinuado
ul trapassa o ponto de referência da bacia
óssea e, com o aumento da área abaixo do
estreito superior, é possível mover
lateralmente o polo cefálico. Isso traz a
sutura sa gital à mesma distância entre o
púbis e o promontório, e a cabeça �ca em
sinclitismo.
JOVENS PRIMÍPARAS:
A cabeça fetal mostra-se mais em assinclitismo
posterior, uma vez que as contrações uterinas e a
contenção da prensa abdominal levam o corpo do
feto em direção posterior.
● Com a progressão fetal, mudanças
sucessivas de assinclitismo posterior a
anterior vão facilitando a descida,
permitindo à cabeça tomar vantagem nas
áreas mais amplas da cavidade pélvica.
MULTÍPARAS:
Sobretudo em portadoras de musculatura
abdominal �ácida, o útero permanece em
anteversão acentuada e ocorre assinclitismo
anterior, tão logo se inicie a insinuação.
> Moderados graus de assinclitismo, via de regra,
são normais durante o trabalho de parto vaginal.
● Em situações de desproporção
cefalopélvica, em especial nas ba cias
platipeloides, o assinclitismo é
acentuado, manten do-se por todo o
período de descida, o que pode impedir
a rotação interna e, assim, causar o que
se denomina distócia de rotação.
● O assinclitismo posterior é também de 
nominado "obliquidade de Litzmann" ; e o
anterior, "obli quidade de Nãegele".
CAVALGAMENTO DOS OSSOS DO
CRÂNIO FETAL:
fenômeno que reduz as dimensões do polo
cefálico, posto que o maciço frontal e o occipital
se locam por baixo dos parietais.
● A borda interna de um dos parietais se
sobrepõe à outra.
● O cavalgamento é mais acentuado nas
cabeças com menor grau de ossi�cação e
maior grau de de�exão, com exceção das
de apresentações de face.
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● Devido à grande capacidade plástica da
cabeça fetal, esse mecanismo toma
possível como que bipartir o polo
cefálico em duas metades para, então,
imprimi-las em direção ao canal de par to
(teoria de Sellheim).
II. DESCIDA: segundo tempo do
mecanismo de parto.
É o momento de�nido pela passagem do polo
cefálico (ou da apresentação fetal em geral) do
estreito superior para o estreito inferior da pelve
materna.
● LEMBRE! Enquanto a descida está
ocorrendo, a insinuação pode não ter
ocorrido ainda e a rotação interna está
acontecendo concomitantemente.
● Como esse movimento é harmônico e
complexo, acredita-se que a divisão desse
tempo facilita o entendimento.
● Na prática clínica, usa-se o esquema de
De Lee, com os planos ditos em
centímetros, a partir das espinhas
isquiáticas.
> CANAL DE PARTO: não é um cilindro
regular, possuindo uma curvatura em sua porção
mais inferior.
- O feto tem que atravessar esse canal de
modo a adaptar-se ao cilindro
contingente, cujo eixo possui forma de
"J".
- Para isso, ocorrem movimentos de
�exão (anteroposterior e lateral, para
reduzir os diâmetros), rotação e
mecanismos de cavalgamento ósseo.
> Em primíparas, ainda que a insinuação possa
ocorrer antes do desencadeamento do trabalho de
parto, a descida pode não ocorrer até a
cervicodilatação se completar.
> Em multíparas, a descida usualmente começa
com a insinuação.
> Contribuem para a descida: contração
uterina, contração dos músculos abdominais,
pressão do líquido amniótico e ex tensão do
ovoide fetal, que se transforma em cilindro.
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III. ROTAÇÃO INTERNA
O objetivo da rotação interna é coincidir o
diâmetro anteroposterior do polo cefálico com o
maior diâmetro da bacia materna.
● Os diâmetros com maiores proporções
variam, dependendo do estreito em que
se encontra a cabeça fetal.
● Assim, o estreito superior apresenta
maior dimensão no sentido transverso;
● no estreito médio, o sentido
anteroposterior é maior ou eles têm
iguais proporções;
● no estreito inferior, o anteroposterior é
maior.
> Durante a descida do feto, ocorre movimento
de rotação para locar o polo cefálico sob o púbis.
● Descreve-se assim um movimento de
espira.
● A linha de orientação(sutura sagital) �ca
orientada na direção do maior diâmetro
do estreito inferior (anteroposterior) ao
terminar a descida.
> A rotação normalmente traz o ponto de
referência fe tal para a frente, junto ao púbis, o
que é denominado ro tação anterior (ou púbica).
● Quando, excepcionalmente, o feto roda
para trás, diz-se que ocorreu rotação
posterior (ou sacra).
> O grau de rotação varia conforme a variedade
de posição.
● Nas apresentações cefálicas �etidas, o
occipí cio é o ponto de referência que irá
percorrer a distância de um arco de
circunferência, necessária para sua
locação no subpúbis.
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•45º nas anteriores (occipitoesquerda anterior e
occipito direita anterior).
• 90º nas transversas (occipitoesquerda transversa
e occipito direita transversa).
• 135º nas posteriores (occipitoesquerda posterior
e oc cipito direita posterior).
> Durante a rotação, o dorso fetal mantém-se a
45º da linha de orientação cefálica. Por essa razão,
observa-se rotação do diâmetro biacromial de 90º
nas variedades pos teriores e 45º nas transversas.
> As teorias que explicam a rotação interna
invocam o princípio de mecânica segundo o qual:
um cilindro com zonas de �exibilidade desiguais
(feto), deslizando dentro de outro cilindro
encurvado (canal pelvigenital), executa
movimento de rotação em torno de seu eixo
longitudinal, para adaptar-se à curvatura do
continente (eixo pélvico).
> No mecanismo de parto das apresentações
cefálicas �etidas observa-se que a �exão da cabeça
fetal é maior no sen tido anteroposterior,
enquanto a coluna vertebral apresenta maior
�exibilidade no sentido lateral (teoria de
Sellheim).
● A conformação da bacia, sobretudo a
forma do estreito inferior, o papel da
chanfradura anterior da sín�se púbica
(arco subpúbico), a constituição da
musculatura do períneo e a contração
dos músculos levantadores do ânus,
explicam por que a rotação interna
direciona o ponto de referência fetal
para a frente.
● A importância da integridade dos
músculos perineais pode ser comprovada
pela maior incidência de variedades e
rotações posteriores em multíparas.
> A rotação interna é essencial para que ocorra
ultimação do parto, exceto quando o feto é muito
pequeno.
● Em aprox. 2/3 das mulheres, a rotação
interna completa-se no tempo que a
cabeça chega ao assoalho pélvico e, em
aprox. 1/4, é completada pouco depois,
podendo não ocorrer em 5% das vezes.
> Principais fatores que impedem que essa
rotação ocorra:
- contrações de baixa intensidade
- ausência de �exão cefálica
- fetos grandes.
A analgesia peridural pode predispor às rotações
incompletas, por diminuir a força da musculatura
abdominal e relaxar a musculatura pélvica.
IV. DESPRENDIMENTO CEFÁLICO
O desprendimento cefálico ocorre com a descida
�nal da cabeça fetal em posição occipitopúbica,
até que seja possível a locação do suboccipício no
subpúbis materno.
● Como o polo cefálico está em �exão, é
necessário que ocorra movimento de
de�exão ou extensão da cabeça para
ocorrer exteriorizaçãodo maciço frontal.
● O diâmetro suboccipitobregmático (9,5
cm) ocupa o diâmetro antero posterior
do estreito inferior e a fronte do feto
rechaça o cóccix, aumentando esse
diâmetro de 9 para 11 cm, o que se
denomina retropulsão coccígea.
● A região que se �xa ao subpúbis como
ponto de apoio para o movimento de
expulsão, também chamada hipomódio,
é o suboccipício, que se localiza 7 cm
abaixo da fontanela lambdoide.
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> Por meio de duas forças antagônicas (contração
uterina e resistência perineal), o feto é
impulsionado para baixo e para fora do canal de
parto.
● Ao vencer tal resistência, a cabeça fetal
desfere movimento abrupto de extensão,
externando os diâmetros
anteroposteriores do polo cefálico na
sequência: suboccipitobregmático (9,5
cm), suboccipitofrontal {10,5 cm) e
suboccipitomentoniano (9,5 cm).
● Ocorre, portanto, a exteriorização do
bregma, da fronte, do nariz e do mento
do feto, sucessivamente.
> Nas rotações posteriores, em que o occipício se
alinha com o sacro materno, a extensão a ser
vencida pelo occipício é a parede posterior da
pelve, que mede 10 a 15 cm, muito maior quando
comparada à parede anterior (púbis), que mede 4
a 5 cm.
● O diâmetro cefálico que solicita e
comprime a fenda vulvar é o suboccipito 
frontal, que mede 10,5 cm.
● Por esse motivo, o desprendimento
cefálico em posição occipitossacra é
lento, por vezes necessitando de auxílio
instrumental com fórcipe.
○ Nesses casos, a �exão cefálica
acentua-se para que haja
desprendimento do occipício
com posterior de�exão do polo
cefálico na direção do dorso
materno, o que resulta no
desprendimento do maciço
frontofacial.
● O hipomódio é o ângulo anterior do
bregma e, por vezes, é impossível
distinguir tal mecanismo com o
desprendimento cefálico das
apresentações de�etidas de grau 1.
V. ROTAÇÃO EXTERNA
A rotação externa da cabeça fetal, também
denominada movimento de restituição, leva o
occipício a voltar-se para o lado materno que
ocupava no interior do canal de par to.
● A sutura sagital apresenta-se em sentido
transversal ao da fenda vulvar ao �m
desse tempo.
● Nessa ocasião, as espáduas, que se
insinuaram no diâmetro oblíquo oposto
ao da cabeça fetal, rodam, trazendo o
diâmetro biacromial para o diâmetro
anteroposterior do estreito inferior.
> Esse movimento que ocorre com os ombros se
deve, aparentemente, aos mesmos fatores que
determinam a rotação interna da cabeça.
VI. DESPRENDIMENTO DO OVOIDE
CÓRMICO
O desprendimento do ovoide córmico
caracteriza-se pela exteriorização das cinturas
escapular e pélvica do feto.
● São mecanismos associados porque um
se segue ao outro, diferentemente de
quando se considera o polo cefálico em
relação às espáduas, em que o mecanismo
é bem dissociado por ser a região cervical
do feto dotada de grande �exibilidade.
> Após a rotação das espáduas, o ombro anterior
�xa -se no subpúbis, apresentando a inserção
braquial do deltóide como ponto de apoio, e
desprende-se por movimento de abaixamento.
● Desprende-se então o ombro posterior
por movimento de elevação e, em
Mecanismos do Parto
seguida, completa-se a expulsão da
cintura escapular.
> Posteriormente ao desprendimento dos
ombros, o resto do ovoide é prontamente
expelido, não apresentando maior resistência.
● Pode-se auxiliá-lo, se necessário, com
in�exão lateral (em sentido ventral) e
abaixamento e elevação dos quadris
anterior e posterior.
● Anormalidades de rotação e �exão do
polo cefálico resultarão em apresentações
cefálicas posteriores e de�etidas,
respectivamente.