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GABARITO DA PROVA R3 DE CIRURGIA USP-SP 2018

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1 -Homem de 41 anos, vítima de soterramento, chega ao Serviço de Emergência lúcido, orientado e estável do ponto de vista hemodinâmico. A tomografia
de corpo inteiro não evidencia alterações relevantes. Nas primeiras 6 horas de evolução apresentou 200 mL de diurese escura. Mantém-se estável
hemodinamicamente, sem necessidade de droga vasoativa. Membros superiores e inferiores sem edemas; pulsos presentes. Exames laboratoriais de
admissão: K: 5,8 mEq/L; pH: 7,20; HCO3-: 15 mmol/L; lactato arterial: 35 mg/dL; hemoglobina: 12,1 g/dL; creatinina: 0,9 mg/dL; CPK: 10.300 U/L.
Indique a principal hipótese diagnóstica e a conduta recomendada:
A) Síndrome do esmagamento. Hidratação endovenosa vigorosa, controle dos distúrbios eletrolíticos e do equilíbrio acidobásico.
B) Síndrome do esmagamento. Avaliação da nefrologia para possível diálise.
C) Insuficiência renal aguda. Hidratação vigorosa e avaliação da nefrologia para considerar diálise.
D) Insuficiência renal aguda. Diuréticos e hidratação endovenosa vigorosa.
E)
Questão muito interesssante da prova da USP. Devemos ficar atentos a todos os dados do enunciado para chegarmos a uma resposta.
Inicialmente, a história do trauma: soterramento. Alélm disso, repare que o paciente apresentou 200 ml de diurese escura, o que nos faz pensar
obrigatoriamente em mioglobinúria. A banca até tenta desviar o foco do candidato com pulsos presentes em MMII, mas eles podem estar presentes e,
mesmo assim o paciente evoluir com uma síndrome compartimental nos membros. 
A princípcio, devemos fazer uma abordagem de suporte e, se necessário, descompressão.
Logo, gabarito letra A.
Video comentário: 189228
2 -Homem de 47 anos encontra-se com hipertensão intracraniana decorrente de lesão cerebral traumática, sendo submetido a monitorização invasiva da
pressão intracraniana. Indique a alternativa em que todas as medidas citadas são recomendadas.
A) Solução hiperosmolar, pulsoterapia com corticoide, cabeceira elevada com cabeça centrada e pressão arterial média acima de 100 mmHg.
B) Hemoglobina acima de 10 g/dL, sedação com midazolan, hiperventilação profilática e pressão arterial média acima de 100 mmHg.
C) Craniectomia descompressiva, anticonvulsivantes, hiperventilacão profilática e pulsoterapia com corticoide.
D) Sedação com propofol, solução hiperosmolar, cabeceira elevada com a cabeça centrada e hipotermia.
E)
O paciente com hipertensão intracraniana deve ser monitorizado por ventriculostomia e as seguintes medidas podem ser adotadas: elevação da cabeceira a
30 graus com a cabeça em posição neutra, PaCO2 em torno de 35 mmHg, manitol em bolus endovenoso ou solução salina hipertônica, restrição hídrica,
sedação com propofol (limitado até 12h), midazolam ou fentanil, manutenção de normotermia ou hipotermia leve (32 a 34°C) e controle pressórico
evitando hipotensão, tolerando hipertensão leve e evitando hipertensão importante. 
Medidas específicas importantes são a drenagem liquórica e a craniectomia descompressiva. 
Não há indicação de anticonvulsivantes ou corticoterapia. A hiperventilação profilática levando a menores níveis de CO2 pode causar vasoconstrição
cerebral importante e isquemia cerebral. 
Assim, a única alternativa com medidas indicadas é a letra D.
Video comentário: 189230
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3 -Homem de 36 anos vítima de colisão de motocicleta versus automóvel. Teve trauma de crânio moderado, fratura de bacia com necessidade de fixação
externa, além de contusão pulmonar bilateral. Foi extubado no 3º dia de pós-operatório de craniotomia, porém no 5º pós-operatório apresentou piora do
quadro clínico. Na investigação clínica observou-se que: não abre os olhos aos estímulos dolorosos, emite sons incompreensíveis e tem flexão anormal.
Saturação de oxigênio de 89% com nebulização por máscara do tipo Venturi com fração inspirada de O2 de 50%; gasometria sem retenção de gás
carbônico; frequência respiratória de 38 incursões por minuto, com uso de musculatura acessória; pressão arterial de 90 x 40 mmHg, frequência cardíaca
de 130 bpm, tempo de enchimento capilar de 3 segundos; temperatura axilar de 37,9ºC. Função renal preservada. Radiografia de tórax com infiltrado
parenquimatoso bilateral difuso e sem derrame pleural. Indique a sequência de condutas recomendadas:
A) Ventilação com pressão positiva não invasiva, coleta de culturas e administração de diuréticos, para balanço hídrico negativo.
B) Intubação traqueal, coleta de culturas e antibioticoterapia.
C) Intubação traqueal, ultrassom Doppler de membros inferiores e tomografia computadorizada, para avaliar a possibilidade de tromboembolismo
pulmonar.
D) Fisioterapia respiratória, ventilação com pressão positiva não invasiva e antibioticoterapia.
E)
Nosso paciente politraumatizado ficou em ventilação mecânica por 3 dias e 2 dias após a extubação evolui com rebaixamento do nível de consciência,
com escala de coma de Glasgow 6 (abertura ocular 1, resposta verbal 2 e resposta motora 3), portanto já com indicação de intubação orotraqueal.
Continuando a avaliação, há hipotensão, taquicardia, taquipnéia, febre e hipoxemia, sinais de síndrome da resposta inflamatória sistêmica. Na
investigação infecciosa, a radiografia de tórax é comptaível com pneumonia em bases pulmonares, portanto uma sepse pulmonar, sendo indicada a coleta
de culturas, antibioticoterapia e reposição volêmica. Resposta: alternativa B.
Video comentário: 189231
4 -Homem de 44 anos foi vítima de colisão automóvel x automóvel. Chegou ao pronto-socorro imobilizado em prancha rígida, com colar cervical.
Realizada drenagem torácica à direita por pneumotórax. Na avaliação clínica detectou-se tórax instável com contusão pulmonar, sem outras lesões. Foi
encaminhado para a UTI onde chegou lúcido, ainda com dor em hemitórax direito, SatO2 de 94% com máscara de Venturi a 40%, frequência respiratória
de 30 incursões por minuto; frequência cardíaca de 115 bpm, pressão arterial de 120 x 70 mmHg e Glasgow 15. Indique 3 medidas de suporte recomendas
para o trauma torácico deste paciente:
A) Intubação traqueal, sedação e ventilação mecânica protetora.
B) Melhora da analgesia, pressão positiva não invasiva e antibioticoterapia profilática.
C) Melhora da analgesia, pressão positiva não invasiva e evitar sobrecarga hídrica.
D) Intubação traqueal, fixação cirúrgica das costelas e evitar sobrecarga hídrica.
E)
A contusão pulmonar frequentemente se associa ao tórax instável e deve ser tratada com suporte ventilatório com pressão positiva, sem necessidade de
intubação orotraqueal aos pacientes estáveis. Não há contraindicação à reposição hídrica, mas deve-se evitar a sobrecarga. O tratamento das fraturas de
costela é realizado com analgesia otimizada e permite a melhora ds movimentos respiratórios. Resposta: alternativa C.
Video comentário: 189232
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5 -Em relação ao paciente com trauma de crânio grave, pode-se afirmar que:
A) Na maior parte das vezes, no momento da chegada do paciente, não é possível prever com segurança o prognóstico neurológico a longo prazo.
B) O uso de propofol para sedação profunda e a hiperventilação profilática para neuroproteção estão indicados rotineiramente em pacientes com trauma
de crânio grave.
C) O uso de corticosteroides é indicado nos casos de edema cerebral após trauma de crânio.
D) O uso de tiopental e a hipotermia são terapias iniciais (“1ª linha”) para os pacientes com trauma de crânio e hipertensão intracraniana.
E)
Vamos analisar cada alternativa:
A - Correta: a lesão neurológica é dinâmica, por isso o prognóstico neurológico não pode ser avaliado no primeiro atendimento.
B - Incorreta: o propofol pode ser usado por um período mais curto, mas contínuo pode causar acidose e hipotensão. Já a hiperventilação pode gerar
vasoconstrição cerebral com piora da isquemia.
C - Incorreta: não há indicação de corticóides no tratamento de edema cerebral.
D - Incorreta: o coma barbitúrico e a hipotermia são medidas usadas em pacientes refratários ao tratamento inicial da hipertensão intracraniana, como
cabeceira elevada,drenagem liquórica, manitol e salina hipertônica.
Resposta: alternativa A.
Video comentário: 189233
6 -Qual das alternativas abaixo é verdadeira, em relação à dor abdominal no idoso?
A) O idoso com dor abdominal tem a mesma necessidade de hospitalização que o paciente mais jovem.
B) As diferenças neuroanatômicas, fisiológicas e bioquímicas das vias nociceptivas do idoso justificam as alterações na percepção da dor.
C) A dor abdominal por isquemia mesentérica tende a manifestar-se mais precocemente no idoso, em relação ao adulto mais jovem, devido à presença de
menor circulação colateral.
D) Pacientes idosos com suspeita de peritonite manifestam geralmente exacerbação da descompressão brusca e da defesa abdominal.
E)
Questão que aborda dor abdominal no idoso... A dor abdominal aguda (não relacionada ao trauma) é queixa comum em idosos que comparecem à
emergência. Esses pacientes têm maior probabilidade de necessitar de hospitalização e/ou cirurgia ou outros procedimentos invasivos do que pacientes
mais jovens (A errada), e também têm maior probabilidade de ter complicações inclusive podendo evoluir para a morte. Alterações fisiológicas do
envelhecimento como diferenças na neuroanatomia, fisiologia e bioquímica das vias nociceptivas podem causar: alterações na percepção da dor e
apresentações atípicas de doenças, afetando diretamente o diagnóstico e a abordagem terapêutica (B certa). Além disso, pacientes idosos têm temperatura
basal mais baixa e geram menor grau de leucocitose quando doentes do que os pacientes mais jovens e a resposta das adrenais ao estresse agudo é
reduzida com a idade, o que pode levar a sinais vitais paradoxalmente normais naqueles com doença grave. Tais diferenças podem resultar em atrasos na
procura por atendimento, bem como diminuição da suspeita clínica de patologia grave por parte dos profissionais de saúde. Essas alterações fisiológicas
do desenvolvimento associadas a outros fatores como comorbidades e polifarmácia contribuem para piores desfechos em idosos. O exame físico em
pacientes idosos pode ser atípico, como por exemplo, em casos de peritonite, eles podem não manifestar sinais clássicos, tais como rebote e defesa (D
errada). A avaliação inicial deve se concentrar no ABC, sendo A: airway (via aérea), B: breathing (respiração) e C: circulation (circulação). No entanto,
pacientes geriátricos podem ter respostas dos sinais vitais reduzidas (idosos também têm maiores chances de ter alterações mentais e podem não cooperar
com o exame). A avaliação abdominal deve sempre incluir avaliação dos ruídos hidroaéreos e palpação em busca de sensibilidade e massas. A isquemia
mesentérica aguda é outra emergência vascular que tipicamente se apresenta com dor abdominal e requer rápidos reconhecimento e tratamento para
reduzir a morbidade e mortalidade, sendo observada na maioria das vezes em idosos. Sem um achado patognomônico de história ou exame físico, a
isquemia mesentérica aguda é um desafio diagnóstico, particularmente em idosos, (C errada) podendo ocorrer elevação dos níveis de lactato como achado
tardio. Resposta: B.
Video comentário: 189234
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7 -Homem de 91 anos com hipertensão arterial, em uso de clopidogrel devido a angioplastia com colocação de stent há 20 dias, apresentou perda
momentânea do equilíbrio e queda da própria altura, com trauma em região parieto occipital direita. Chega à sala de emergência 15 minutos após a
queda, com pressão arterial de 170 x 60 mmHg, pulso de 87 bpm e saturação de O2de 95%, em ar ambiente. Está em Glasgow 15, com pupilas isocóricas e
fotorreagentes bilateralmente. Melhor conduta:
A) Tomografia de crânio.
B) Suspender o clopidogrel e solicitar a passagem de cateter de pressão intracraniana.
C) Eletroencefalograma.
D) Internação para observação clínica por 24 horas.
E)
Temos aqui um paciente de idade avançada, com antiagregação sistêmica devido a angioplastia com stent recente, vítima de trauma cranioencefálico
(TCE) leve, com Glasgow 15. A princípio, pacientes com TCE leve podem receber alta sem necessidade de complementação diagnóstica, no entanto esse
paciente tem dois fatores de risco para hematomas cerebrais, a idade e o uso de clopidogrel, portanto o ideal é realizar uma tomografia de crânio e, se
normal, o paciente pode receber alta com segurança. Resposta: alternativa A.
Video comentário: 189235
8 -Qual é a principal causa de trauma no idoso?
A) Atropelamento.
B) Acidente de automóvel.
C) Queimadura.
D) Queda da própria altura.
E)
Questão sobre a principal causa de trauma em pacientes idosos... as quedas foram apontadas como a principal causa da ocorrência de trauma em pessoas
idosas, seguidas pelo acidente de trânsito e atropelamento. Estudos apontam que, tanto nas quedas, quanto nos acidentes de transporte, os membros
inferiores são os mais atingidos, levando ao comprometimento funcional, o que influencia negativamente na qualidade de vida da pessoa idosa e pode
acelerar o processo de morte. Os idosos têm maior probabilidade de sofrer quedas devido a fatores relacionados com as alterações fisiológicas inerentes
ao processo de envelhecimento além de outros fatores apontados como originário das quedas e, consequentemente, do trauma em pessoas idosas, como
por exemplo, a utilização de calçados inadequados, a disposição dos móveis e utilização de tapetes dentro do próprio domicílio, a presença de diversas
patologias, dificuldades nos campos da percepção e do equilíbrio, fragilidade do sistema musculoesquelético, diminuição da capacidade individual e
consumo de inúmeros medicamentos, especialmente os benzodiazepínicos. Os acidentes de trânsito (automobilístico e atropelamento) também foram
referenciados como responsáveis pela ocorrência do trauma em pessoas idosas. Apesar de constituírem as principais causas de morte na população jovem
e adulta, as taxas de mortalidade apresentam-se crescentes à medida que a idade avança. Resposta: D.
Video comentário: 189236
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9 -Qual é o músculo mais frequentemente utilizado para avaliar a sarcopenia no idoso pela tomografia?
A) Bíceps.
B) Tríceps.
C) Psoas.
D) Glúteo.
E)
Sarcopenia é definida por perda de massa muscular e força e/ou performance física e ocorre principalmente em idosos. Sua fisiopatologia está relacionada
ao estado de inflamação crónica decorrente do envelhecimento, alterações neurohormonais, sedentarismo e redução tanto da resposta anabólica ao
exercício físico como da resposta anabólica à nutrição. Os exames complementares de diagnóstico podem ser divididos em 4 classes: métodos para
determinação de massa muscular, aqueles para avaliar a força muscular, para a determinação de performance física e marcadores biológicos. Os métodos
para determinação da massa muscular incluem: densitometria, antropometria, análise de impedância bioelétrica, ressonância magnética (RM), tomografia
computadorizada (TC), excreção urinária de creatina, ultrassom e tomografia computadorizada periférica quantitativa. A TC e RM são os métodos mais
específicos, sendo os padrão-ouro na determinação da massa muscular. Como nos dão a imagem em cortes axiais, sendo o músculo psoas o mais utilizado
para esta avaliação, são também excelentes métodos para avaliar a qualidade muscular através da determinação da densidade muscular e infiltração
intramuscular de gordura. Resposta: C.
Video comentário: 189237
10 -Homem de 20 anos, vítima de ferimento por projétil de arma de fogo com orifício de entrada no quinto espaço intercostal esquerdo, na linha axilar
anterior e com projétil palpável em região infraescapular esquerda. Frequência respiratória: 12 irpm; SatO2: 95%; frequência cardíaca: 100 bpm; pressão
arterial: 130x90 mmHg. Pulmões: murmúrio vesicular diminuído em base esquerda. Coração: bulhas rítmicas normofonéticas. Abdome: doloroso à
palpação, sem sinais de peritonite. Exame proctológico: mamilos hemorroidários e sangue no toque digital. Melhor conduta:
A) Tomografia computadorizada de tórax e abdome.
B) Laparotomia exploradora.
C) Drenagem torácicaà esquerda e observação.
D) Toracoscopia.
E)
Inicialmente o caso pode parecer estranho, mas precisamos lembrar da zona de transição toracoabdominal, que tem como limites superiores anteriormente
por uma linha no 4o espaço intercostal e posteriormente a ponta das escápulas, ou 7o espaço intercostal, e como limite inferior o rebordo costal. Nessa
área, o trauma penetrante pode lesar tanto o tórax quando o diafragma e o abdome. Portanto, a dor à palpação abdominal e a saída de sangue ao toque retal
são sinais de lesão visceral abdominal e indicam a laparotomia exploradora. Resposta: alternativa B.
Video comentário: 189238
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11 -Homem de 32 anos vítima de queda de moto, dá entrada no serviço de emergência consciente, hipotenso e descorado 2/4+. Não tem achados
significativos no exame físico, a não ser uretrorragia e extensa lesão no períneo (foto). Não foi realizado toque retal nem sondagem vesical. Após
reanimação volêmica, ficou estável hemodinamicamente. A tomografia computadorizada de corpo inteiro não evidenciou lesões em outros segmentos
corpóreos. Na pelve, mostrou fratura do osso sacro e hematoma de pequeno volume; sem imagens sugestivas de sangramento ativo ou blush. Recebeu
vacinação antitetânica e antibioticoterapia profilática. Foi encaminhado ao centro cirúrgico. Indique o conjunto de medidas que contempla o tratamento
recomendado para este paciente:
A) Toque retal seguido de sondagem vesical, limpeza e desbridamento do ferimento perineal, reconstrução dos planos lesados e drenagem com dreno
fechado.
B) Cistostomia guiada por ultrassonografia, desbridamento e tamponamento do ferimento perineal com compressas e colostomia à Hartmann no sigmoide.
C) Uretrocistografia retrógrada para avaliar a necessidade de derivação vesical, hemostasia, desbridamento, limpeza do ferimento, curativo e colostomia
em ângulo hepático.
D) Cistostomia por técnica aberta, avaliação da integridade do esfíncter anal e da musculatura perineal, para indicar possível amputação de reto,
desbridamento e curativo com técnica a vácuo.
E)
Temos um caso de trauma perineal complexo, sendo o tratamento a hemostasia e o desbridamento das lesões, a limpeza da ferida e a derivação proximal.
Aparentemente houve preservação da uretra peniana, por onde podemos realizar uma uretrocistografia retrógrada para avaliação da uretra posterior, cuja
lesão indica a derivação vesical e contraindica a sondagem vesical. Podemos observar na imagem que há lesão anorretal, cujo tratamento é a derivação do
trânsito gastrointestinal por colostomia em alça. Resposta: alternativa C.
Video comentário: 189239
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12 -Motorista usando cinto de segurança é vítima de colisão de auto X anteparo fixo. Tem dor abdominal à palpação. A tomografia de abdome está
representada abaixo. Indique o principal achado observado neste corte tomográfico:
A) Lesão de músculos da parede abdominal.
B) Blushno mesentério.
C) Pneumoperitônio.
D) Dissecção de artéria ilíaca direita.
E)
O trauma abdominal contuso contra anteparo é fator de risco para lesão de órgãos abdominais sólidos, como o baço, o fígado e até mesmo o pâncreas,
sendo a lesão de vísceras ocas menos comum. Em pacientes estáveis, a tomografia é o principal método diagnóstico para avaliação dessas lesões. Na
imagem dada pela questão, vemos alargamento da musculatura da parede abdominal, que se encontra com áreas hipodensas e limites imprecisos,
sugerindo lesão muscular e edema e hematoma parietais. Não há pneumoperitôneo ou líquido livre, as alças intestinais, as artérias ilíacas e o mesentério
estão normais e não há outras vísceras que possamos avaliar nessa foto. Assim, o principal achado é a lesão muscular e a resposta, a alternativa A.
Video comentário: 189240
13 -Em que situação a hipotensão permissiva não é adequada para o paciente traumatizado?
A) Ferimento precordial.
B) Trauma abdominal fechado associado a tórax instável (respiração paradoxal).
C) Pneumocrânio.
D) Trauma pélvico aberto.
E)
Essa questão pode parecer difícil inicialmente, mas vamos pensar um pouco. A hipotensão permisiva no trauma visa menor perda sanguínea durante a
reposição volêmica, menos agressiva, no paciente com choque hipovolêmico. Como pode levar a hipoperfusão, está contraindicada em paciente com
trauma cranioencefálico ou raquimedular, pelo risco de agravar a lesão neuronal. Logo, a resposta é a alternativa C.
Video comentário: 189242
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14 -Qual das alternativas abaixo está correta, em relação aos procedimentos cirúrgicos realizados em ambulatório?
A) As biópsias excisionais podem não respeitar as linhas de força da pele, em se tratando de lesões com suspeita de malignidade.
B) Devem ser usados anestésicos locais com vasoconstritor em procedimentos como cantoplastias, para redução do sangramento.
C) Pequenas lesões cutâneas suspeitas de malignidade devem ser submetidas inicialmente a biopsia, sem se preocupar com a remoção completa da lesão.
D) Sintomas neurológicos como convulsões e até parada respiratória são decorrentes de reações alérgicas do paciente aos anestésicos locais.
E)
Vamos analisar as alternativas:
A - Correta: quando há suspeita de malignidade, a prioridade é realizar a biópsia excisional no sentido que permita a excisão ampla futura das margens, se
necessário, e não as linhas de força.
B - Incorreta: deve-se evitar vasoconstritores nas extremidades.
C - Incorreta: a biópsia de lesões cutâneas suspeitas é excisional, removendo toda a lesão e toda a espessura da pele para estadimento.
D - Incorreta: anestésicos locais são neurotóxicos e cardiotórxicos e podem causar convulsões e até parada cardiorrespiratória em doses elevadas, mas não
por efeito de reação alérgica. 
Resposta: alternativa A.
Video comentário: 189244
15 -Mulher de 67 anos com IMC = 19,9 kg/m2 deu entrada no Serviço de Cirurgia de Emergência referindo dor em região inguinocrural direita há 6 horas,
associada a abaulamento não redutível, no mesmo local, e distensão abdominal com desconforto difuso. Exame físico: ausência de cicatrizes; presença de
abaulamento com origem abaixo do ligamento inguinal direito, associado a distensão abdominal, com abdome timpânico e ruídos hidroaéreos aumentados,
com timbre metálico; dor discreta à palpação profunda do abdome. Com base nessas informações indique a alternativa correta:
A) O diagnóstico mais provável é abdome agudo obstrutivo, por hérnia de Spiegel encarcerada.
B) A ausência de hiperemia na pele descarta a presença de hérnia estrangulada.
C) A região inguinocrural faz parte do orifício miopectíneo de Fruchaud.
D) A laparotomia mediana é a primeira opção de via de acesso para abordagem cirúrgica.
E)
Temos um caso de uma paciente com abdome agudo obstrutivo por hérnia encarcerada abaixo do ligamento inguinal, portanto um hérnia femoral
encarcerada, mais comum em mulheres, como a nossa paciente (A incorreta). Não se pode descartar que haja estrangulamento apenas pela ausência de
hiperemia, pois esse é um achado pouco específico e a hérnia está encarcerada há algumas horas (B incorreta). A melhor conduta é levar a paciente ao
centro cirúrgico para hernioplastia e avaliação da alça encarcerada por inguinotomia, priorizando o fechamento sem tela caso haja sofrimento isquêmico
significativo na alça (D incorreta).
As hérnias femorais e as inguinais juntas foram as hérnias da região inguinocrural, que é observada por laparoscopia no orifício miopectíneo de Fruchaud,
delimitado superiormente pelos músculos transverso do abdome e oblíquo interno, inferiormente pelo ligamento pectíneo (de Cooper), medialmente pelo
reto abdominal e lateralmente pelo psoas maior (C correta). 
Resposta: alternativa C.
Video comentário: 189246
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16 -Mulher de 59 anos com IMC= 36,6 kg/m2 foi encaminhada ao ambulatório com queixa de abaulamento na parede abdominal, associado a dores e
desconforto aos esforços. Ao exame físico, nota-se abaulamento bilateral em linha semilunar, maior à direita, parcialmente redutível, conforme ilustrado na
tomografia. A paciente nãotem cicatrizes no abdome. Com base nessas informações assinale a alternativa correta:
A) Os defeitos da linha semilunar são mais frequentes junto à área de transição com a linha arqueada.
B) Trata-se de hérnia femoral bilateral.
C) A tomografia não mostra defeitos da linha semilunar, e sim da linha arqueada de Douglas.
D) O tratamento de escolha preconizado é o reforço da parede abdominal com tela de polipropileno em posição préaponeurótica.
E)
Os defeitos da linha semilunar, uma linha que delimita a borda lateral do músculo reto abdominal, são denominados hérnia de Spiegel (B incorreta) e são
mais comuns na transição com a linha arqueada, que marca o ponto que as três aponeuroses do reto abdominal se unem na bainha anterior e não há bainha
posterior (A correta). A tomografia retrata bem as duas hérnias laterais ao reto abdominal, portanto na linha semilunar (C incorreta) e o melhor tratamento
é a cirurgia, devido ao risco de encarceramento, sendo suficiente a rafia simples do defeito, geralmente pequeno, reservando o uso de tela apenas para os
raros casos de defeitos extensos (D incorreta). Resposta: alternativa A.
Video comentário: 189249
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17 -No tratamento dos defeitos herniários incisionais da parede abdominal deve-se dar especial atenção ao tipo e posicionamento das próteses. Com
relação a este último item, pode-se correlacionar o desenho esquemático abaixo da seguinte forma:
A) (1) - Sublay (pré-peritoneal); (2) - Inlay; (3) - Onlay (pré-aponeurótica); (4) - Sublay (retromuscular).
B) (1) - Inlay; (2) - Onlay (pré-aponeurótica); (3) - Sublay (retromuscular); (4) - Pré-peritoneal.
C) (1) - Sublay (retromuscular); (2) - Onlay (pré-aponeurótico); (3) - Inlay; (4) - IPOM (Intraperitoneal).
D) (1) - Onlay (pré-aponeurótica); (2) - Inlay; (3) - Sublay (retromuscular); (4) - Pré-peritoneal.
E)
Ótima questão para você lembrar alguns cocneitos sobre o reparo de hérnias incisionais.
Vamos analisar cada figura:
(1) A tela é posicionada anteriormente à aponeurose, portanto pré-aponeurótica ou ONLAY.
(2) A tela é posicionada entre as bainhas do reto, portanto INLAY.
(3) A tela está posterior às bainhas anteriores dos músculos reto abdominais, mas anterior às bainhas posteriores e ao peritôneo, portanto retromuscular
ou SUBLAY.
(4) Por fim, a tela está posterior a ambas as bainhas do reto abdominal, apenas anterior ao fino peritôneo, portanto é pré-peritoneal.
Resposta: alternativa D.
Video comentário: 189250
18 -Homem de 35 anos, portador de hérnia inguinal esquerda, será submetido a tratamento cirúrgico. É CORRETO afirmar que:
A) A técnica de Lichtenstein é caracterizada pelo fechamento sem tensão e colocação de tela pré-peritoneal, sendo a técnica mais comumente utilizada.
B) A recidiva pós-cirúrgica de Lichtenstein ocorre mais comumente junto ao púbis.
C) A técnica de Stoppa consiste no uso de tela gigante no espaço pré-aponeurótico, abrangendo os dois lados.
D) As técnicas com uso de telas sempre requerem o uso de drenos para a prevenção de seroma.
E)
A técnica de Lichtenstein é o padrão-ouro na cirurgia das hérnias inguinais, permitindo fixação de prótese de polipropileno, sem tensão na linha de sutura,
apresentando baixa recidiva, com ampla aplicabilidade, alta precoce e menores custos. Também conhecida como "hernioplastia isenta de tensão" esta
técnica utiliza, por inguinotomia, a tela de polipropileno suturada sobre a fáscia transversal, que por si só representa o reparo real e que se aplica em todos
os tipos de hérnias inguinais diretas ou indiretas (A errada). Esta técnica rapidamente atingiu o "padrão-ouro" no tratamento das hérnias inguinais devido à
característica de ser eficiente, com ampla aplicabilidade, As suas vantagens também incluem tratamento bilateral no mesmo ato sem prejuízo dos
resultados tardios e a recuperação das atividades laborativas sem esforços em menor tempo. Seroma é a complicação associada mais comum das
herniorrafias mas as técnicas que utilizam telas nem sempre necessitam uso de drenos para sua prevenção (D errada). As recidivas comentadas na
literatura são atribuídas, entre outras causas, principalmente à falha técnica da fixação da tela de polipropileno junto ao púbis (B certa). Sobre a técnica de
Stoppa, a alternativa diz que consiste no uso de tela gigante no espaço pré-aponeurótico. O que ocorre realmente nesta técnica é incisão mediana infra-
umbilical do espaço pré-peritoneal até o tubérculo púbico, com redução do saco herniário e implantação de tela da cicatriz umbilical até o púbis, cobrindo
assim a parede posterior das regiões inguinais e hipogástrio (C errada). Resposta: B.
Video comentário: 189251
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19 -Homem, 55 anos, portador de hérnia incisional volumosa há 10 anos, sem comorbidades. O volume da hérnia representa 40% do conteúdo abdominal.
Foi submetido a hernioplastia incisional, com realização de fechamento primário das aponeuroses sob grande tensão e colocação de tela pré-aponeurótica.
A cirurgia teve duração de 4 horas e durante o ato operatório foram infundidos 5 litros de solução cristaloide e 1 unidade de concentrado de hemácias. Foi
encaminhado para recuperação pós-anestésica extubado, com frequência cardíaca de 80 bpm, pressão arterial de 130 x 80 mmHg, sem uso de drogas
vasoativas. No primeiro dia de pós-operatório, evoluiu com dispneia, sendo necessária intubação e ventilação mecânica. Necessitou de ventilação com
pressão positiva e PEEP com valores crescentes, sendo difícil manter o volume corrente. O abdome estava tenso, frequência cardíaca de 120 bpm, pressão
arterial de 90 x 60 mmHg, diurese de 100 ml em 6 horas. É CORRETO afirmar:
A) Deve fazer angiotomografia de tórax com urgência, para investigar tromboembolia pulmonar.
B) A insuficiência renal que parece estar se instalando deve-se ao pouco volume recebido durante a cirurgia.
C) A taquicardia, a hipotensão e a distensão abdominal sugerem fortemente sangramento abdominal agudo.
D) Devem ser iniciadas com urgência medidas para baixar a pressão intra-abdominal.
E)
Aqui, sabemos que a hérnia era muito volumosa, com 40% do volume abdominal apresentando perda de domicílio, portanto o retorno desse volume à
cavidade abdominal associado ao edema das alças com a grande quantidade de volume infundido na cirurgia, resultaram em hipertensão intra-abdominal
com síndrome compartimental abdominal, insuficiência respiratória e insuficiência renal. Assim, a melhor conduta nesse momento são medidas para
reduzir a pressão intra-abdominal, como diuréticos, restrição de líquidos, analgesia, sedativos e, como há disfunção orgânica, indpendente da medida da
pressão intra-abdominal (aferida pela pressão vesical), indicar laparotomia. Resposta: alternativa D.
Video comentário: 189253
20 -Homem de 59 anos vem ao pronto-socorro queixando-se de cólicas abdominais difusas de forte intensidade há 3 dias. Refere náuseas e vômitos desde
então. O quadro é acompanhado de parada de eliminação de gases e fezes. Refere alteração do hábito intestinal há 6 meses, tendo tratado com
fitoterápicos. Nega emagrecimento ou doenças associadas. Não faz uso de medicamentos. Nega cirurgias anteriores. Está em regular estado geral,
desidratado +, descorado ++, anictérico, eupneico e afebril. Não tem anormalidades no exame cardiorrespiratório. O abdome é distendido, flácido e
doloroso difusamente. Não tem sinais de irritação peritoneal nem massas palpáveis ou visceromegalias. Os ruídos hidroaéreos estão um pouco
aumentados, mas sem timbre metálico. Toque retal: fezes na ampola retal, sem lesões tocáveis. Os exames laboratoriais iniciais mostram discreta anemia e
função renal normal, sem distúrbios hidroeletrolíticos ou acidobásicos. Inicia-se hidratação com solução isotônica e é passada sonda nasogástrica.
Imagens da tomografia realizada na oportunidade. Indique a terapêutica recomendada.
A) Laparotomia com proposta de colostomia em alça em ângulo hepático do cólon.
B) Tratamento clínico por 48 horas, pois a maioria dos casos de obstrução intestinal não complicada por bridas respondefavoravelmente.
C) Colonoscopia para tentativa de desfazer provável volvo de sigmoide.
D) Hemicolectomia direita com ileotransverso anastomose.
E)
Esse caso aborda um paciente com abdome agudo obstrutivo e alguns elementos na história sugestivos de neoplasia colorretal, como a alteração do hábito
intestinal e a anemia. Quando analisamos a imagem tomográfica apresentada, vemos distensão importante de alças de delgado e de estômago, com alças
de cólon finas e uma massa heterogênea em topografia de cólon direito, onde não há luz intestinal, portanto uma lesão obstrutiva. Diante desse quadro de
obstrução intestinal por tumor de cólon direito, a melhor conduta é a hemicolectomia direita com ileotransversoanastomose. Resposta: alternativa D.
Video comentário: 189260
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21 -Homem de 24 anos, com IMC = 20 kg/m2, vem ao pronto-socorro queixando-se de dor abdominal em pontada, na fossa ilíaca direita, há cerca de oito
dias. Refere que nunca havia tido quadro semelhante e que sentiu fortes dores no epigástrio antes que a dor se localizasse em quadrante inferior direito do
abdome. Nega doenças ou cirurgias prévias. Não tem antecedentes epidemiológicos infectocontagiosos, mas convive com vários cães em sua residência.
Nega náuseas, vômitos, diarreia, anorexia, disúria ou emagrecimento. Nega sangramentos digestivos. Conta que no dia anterior foi atendido em outro
serviço, onde foi realizada tomografia de abdome. Está em bom estado geral, com sinais vitais normais, anictérico, eupneico, hidratado, sem
adenomegalias. Temperatura axilar = 37,8ºC e retal = 38,5ºC. O exame cardiorrespiratório é normal. No exame abdominal, nota-se abaulamento à
inspeção estática, em fossa ilíaca direita. O abdome é flácido, palpando-se tumoração pouco dolorosa em fossa ilíaca direita, de cerca de 8 cm. Não tem
sinais de irritação peritoneal. Os ruídos hidroaéreos estão presentes e normais. O toque retal é normal. Apresenta leucocitose com desvio à esquerda, sem
eosinofilia, com monócitos normais, sem linfocitose. O valor da PCR é elevado. A tomografia está ilustrada abaixo. Qual o diagnóstico mais provável?
A) Doença de Crohn.
B) Neoplasia de ceco.
C) Toxocaríase (infestação por Toxocara canis).
D) Apendicite aguda.
E)
Frente a um quadro de dor abdominal em FID, em um paciente do sexo masculino, devemos sempre pensar em apendicite aguda. Ainda mais com essa
história de dor que se inicia em região periumbilical e migra para FID.
A TC, que foi solicitada de maneira correta, devido o tempo de evolução, só corrobora a nossa suspeita e ainda nos demonstra a presença de um abscesso.
Gabarito D.
Video comentário: 189424
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22 -Há 14 semanas, homem de 51 anos teve diagnóstico de pancreatite aguda idiopática. Ficou internado por uma semana e recebeu alta, mas desde então,
vem apresentando anorexia, vômitos e intolerância à ingestão de qualquer dieta, o que motivou o retorno ao prontosocorro. Está hemodinamicamente
estável e sem leucocitose. Foi passada sonda em posição pós-pilórica para nutrição enteral. A tomografia encontra-se ilustrada abaixo. Qual o tratamento
recomendado neste caso?
A) Observação clínica.
B) Drenagem percutânea.
C) Cistogastroanatomose.
D) Debridamento retroperitoneal.
E)
Paciente com história de pancreatite aguda há 14 semanas, ou seja, há mais de 4-6 semanas, que se apresenta com queixa de anorexia, vômitos e
intolerância a ingesta alimentar, o que configura um quadro de DISFAGIA. Foi investigado com TC que identifica uma lesão cística nas adjacências do
pâncreas, lesão esta que é grande que exerce efeito de massa sobre o estômago, o que justifica o quadro atual. Frente a isso, devemos pensar em
psudocisto de pâncreas. 
Na maioria das vezes a conduta é conservadora, salvo naqueles pacientes sintomáticos ou que apresentam alguma complicação. Nestes casos, a conduta
ideal é a drenagem endoscópica, transgástrica deste cisto.
Gabarito C.
Video comentário: 189427
23 -Mulher de 56 anos vem ao pronto-socorro com dor abdominal, náuseas e vômitos há 3 dias. O abdome não tem sinais de irritação peritoneal ou
cirurgias anteriores, mas apresenta distensão e timpanismo acentuados. A radiografia de abdome sugere obstrução de delgado. Inicialmente, foi submetida
a sondagem nasogástrica e hidratação intravenosa. Os exames laboratoriais após este tratamento estão dentro na normalidade. Qual deve ser o próximo
passo na condução do caso?
A) Videolaparoscopia diagnóstica.
B) Tomografia de abdome com contraste endovenoso.
C) Trânsito intestinal.
D) Ultrassonografia de abdome.
E)
Estamos diante de uma síndrome de obstrução intestinal. Repare a presença de distensão e timpanismo abdominal.
Outro dado importante, é que a paciente não apresenta cirurgia abdominal prévia e está bem clinicamente e sem irritação peritoneal. Nesses casos,
podemos tentar inicialmente uma conduta conservadora. 
A Rotina de abdome agudo sugere obstrução ao nível de delgado. Mas como não pensamos em brida, e a paciente não apresentou melhor, devemos seguir
a investigação com a tomografia computadorizada.
Gabarito B.
Video comentário: 189434
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24 -Mulher de 24 anos, grávida de 31 semanas, apresenta quadro típico de colecistite aguda. É correto afirmar:
A) Trabalho de parto prematuro nesta idade gestacional é menos comum do que no segundo trimestre da gravidez.
B) Colangiografia intraoperatória está associada a maior risco de óbito fetal.
C) Colecistectomia aberta deve ser a abordagem preferencial na gestante.
D) A gravidez como fator isolado não aumenta a morbidade da colecistectomia.
E)
Em relação a colecisite aguda na gestante:
A- incorreta: o risco de trabalho de parto prematuro é maior no terceiro trimestre.
B- incorreta: quando indicada, a colangiografia pode ser realizada, sem acarretar em aumento no risco de óbito fetal.
C- incorreta: seja gestante ou não gestante, a abordagem ideal é a videolaparoscópica.
D- correta: a ocorrência mantém incidência semelhante entre gestantes e não gestantes.
Gabarito D.
Video comentário: 189447
25 -Homem de 35 anos com diabetes melito dá entrada no serviço de emergência referindo que há 10 dias vem apresentando vermelhidão e dor na coxa
direita (vide foto abaixo), associados a mal-estar geral e febre de 38,5ºC. Foram colhidas amostras de sangue para exames laboratoriais e hemocultura.
Com a chegada dos resultados dos exames, foram corrigidos os distúrbios hidroeletrolíticos. Qual é o tratamento recomendado neste caso?
A) Drenagem de abscesso de coxa e oxigenioterapia hiperbárica.
B) Antibioticoterapia específica para estreptococo piogênico e seguimento por 48 a 72 horas, para ver se a área demarcada na foto regride.
C) Antibioticoterapia empírica e desbridamento cirúrgico.
D) Tomografia da coxa para orientar drenagem percutânea de abscesso profundo.
E)
Questão muito interessante. Repare na imagem a presença de franca indecção de partes moles, em um paciente diabético. Nnehuma dúvida que devemos
fazer o debridamento cirúrgico desta lesão. Agora, e em realção ao uso de antobiótico? Neste caso, ele está indicado. O paciente apresenta FEBRE e
analisando a imagem, conseguimos perceber uma celulite extensa ao redor da lesão.
Melhor resposta letra C.
Video comentário: 189454
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26 -Homem de 22 anos foi vítima de agressão por arma branca em hemitórax direito. Foi intubado na cena e sedado para transporte aéreo. Sinais vitais na
sala de emergência: pressão arterial de 100 x 70 mmHg; frequência cardíaca de 95 bpm; pulso rítmico; SatO₂ de 100%; frequência respiratória de 16 ipm
com auxílio de ventilação mecânica; e Glasgow Coma Score 6T. Está descorado (+); enchimento capilar: < 3 segundos. Tórax: ferimento é mostrado na
foto abaixo; expansibilidade e murmúrio vesicular diminuídos na base direita. Abdome: plano, flácido, ruídos hidroaéreos presentes; avaliação da dor
prejudicada pela sedação. Radiografia de tórax (AP na maca): discreto velamento difuso do hemitórax direito, sem pneumotórax. Demais estruturas sem
anormalidades. Qual a conduta recomendada neste caso?A) Limpeza e sutura do ferimento; manter em observação.
B) Drenagem pleural à direita, seguida de videotoracoscopia.
C) Drenagem pleural à direita, seguida de videolaparoscopia.
D) Limpeza e sutura do ferimento, drenagem pleural à direita e nova radiografia de tórax.
E)
Ótima questão e que aborda questões atuais sobre o trauma.
Vamos por partes:
O paciente tem uma lesão na transição toraco-abdominal à direita. A grande dúvida é, esta lesão está restrita ao tórax ou atingiu a cavidade abdominal.
Em relação a lesão torácica, não devemos fazer o simples fechamento devido o risco de evolução para pneumotórax hipertensivo. Por isso, a drenagem é
inidada e, como o paciente se encontra estável hemodinamicamente, para avaliarmos o abdome e o diafragma, a conduta ideal é a realização de uma
videolaparoscopia.
Gabarito C.
Video comentário: 189464
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27 -Mulher de 35 anos é levada ao serviço de emergência com histórico de tentativa de suicídio, pulando do 3º andar de um edifício. Apresenta hematoma
em região plantar do pé direito. Que outra lesão traumática está frequentemente associada ao tipo de fratura ilustrada na radiografia abaixo?
A) Fratura de ossos da mão.
B) Fratura de coluna vertebral.
C) Ruptura de bexiga.
D) Trauma hepático.
E)
Para começar… Qual é o diagnóstico? 
Bem, baseado na clínica e na radiografia parece que estamos diante de um caso de fratura de calcâneo extra-articular. 
Assim, vale lembrar que: 
 
As fraturas do calcâneo são as mais frequentes nos ossos do tarso;
Representam 2% de todas as fraturas;
As fraturas intra-articulares deslocadas representam 60% a 75% de todas as fraturas do calcâneo;
As fraturas intra-articulares de calcâneo são responsáveis por 90% das complicações decorrentes destas fraturas;
10% dos pacientes apresentam fraturas de coluna vertebral associada e 
26% apresentam outras lesões de membros inferiores. 
 
 
Resposta: letra B.
Video comentário: 189469
28 -Considerando-se o tratamento do melanoma cutâneo, qual das seguintes caraterísticas possui maior relevância no prognóstico?
A) Ulceração.
B) Posição acral.
C) Mitoses.
D) Linfonodo sentinela positivo.
E)
A presença de metástase linfática (a partir de N1) já nos indica um estágio III.Os achados como localização em cabeça, pescoço e tronco, ser do sexo
masculino, idade > 60 anos, intensidade de infiltração linfocitária, regressão tumoral, tipo histológico, índice mitótico, microssateliose, tipo celular
predominante, marcadores imuno-histoquímicos e citomorfometria nucleolar, são todos fatores de pior prognóstico, mas linfonodo sentinela positivo é
aquele que mais altera o prognóstico.
Gabarito D.
Video comentário: 189472
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29 -Mulher de 46 anos refere massa abdominal em flanco e hipocôndrio direito há 1 ano e 6 meses, de crescimento progressivo, acompanhada de
desconforto abdominal, principalmente pós-prandial e empachamento. Nega febre, perda de peso, náuseas, vômitos ou alteração do hábito intestinal.
CA19-9: 230 U/mL. Fez a ressonância magnética de abdômen ilustrada a seguir (T2). Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Cisto hidático do fígado.
B) Cisto hepático simples.
C) Cisto adenocarcinoma hepático.
D) Cisto hemorrágico traumático.
E)
Imagem em T2: antes de respondermos a questão, veja esta dica. Na RM para sabermos se estamos diante de um corte em T1 ou em T2, devemos avaliar
a água. Se onde houver líquido estiver escuro, é T1. Agora, se brilhar, ficar branco onde tiver líquido. a imagem esta em T2.
Temos uma imagem, em abdome superior, de conteudo líquido e homogênio, sem septações, o qu enos faz pensar em cisto simples. 
 
O cisto hidático, o cistoadenoma e o tumor neuroendócrino metastático são os principais diagnósticos diferenciais. Uma parede espessa ou nodular levanta
a suspeita de um cistadenoma, mas também pode representar uma hemorragia dentro do cisto. A complicação mais comum é a hemorragia intracística,
mas, no geral, as complicações são raras.
Logo, gabarito letra B
Video comentário: 189475
30 -Sobre a apendicectomia laparoscópica, é CORRETO afirmar:
A) Não está indicada em obesos com IMC > 55 kg/m², devido ao aumento do risco de abscessos na cavidade abdominal.
B) Apendicites com gangrena ou perfuração com pneumoperitônio são consideradas situações mandatórias para conversão.
C) O coto apendicular pode ser tratado com clipes de titânio ou de polímero.
D) A lavagem peritoneal deve ser evitada, pelo aumento do risco de infecção.
E)
Em relação a apedicectomia videolaparoscópcia.
A- incorreta: muito pelo contrário, ela ganha importância no paciente obeso. As cirurgias abertas são extremamente difíceis neste tipo de paciente. 
B- incorreta: vamos lembrar que a grande contraidicação para a videolpaproscopia chama-se instabilidade hemodinâmica. Nos casos de peritonite difusa,
se o paciente está estável, o ideal é realizar a abordagem laparoscócipa.
C- correta: além dos clipes, que só devem ser utilizados para os cotos mais finos, podemos utilizar grampeadores, ou até mesmo fio.
D- incorreta: muito pelo contrário, uma das vantagens da videolaparoscopia é justamente o fato de podermos avalair os 4 quadrantes e, se necessário,
realizar a limpeza desses quadrantes. 
Logo, gabarito letra C.
Video comentário: 189478
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31 -Homem de 50 anos com diagnóstico de melanoma extensivo superficial em dorso, Breslow = 1,8 mm, Clark IV, diagnosticado por biópsia excisional, foi
submetido a ampliação das margens e pesquisa de linfonodo sentinela, sem intercorrências. O exame anatomopatológico demonstrou: 1. Ampliação de
margens: ausência de neoplasia residual; fibrose cicatricial. 2. Linfonodo sentinela axilar direito: metástase em 1 linfonodo ressecado. Foi então submetido
a linfadenectomia axilar direita, com o seguinte achado anatomopatológico: 1. Produto de linfadenectomia axilar: metástase em 3 linfonodos de 14
analisados. 2. Tamanho da maior metástase: 8 mm; extensão extracapsular: presente. Qual deverá ser o próximo passo no tratamento recomendado deste
paciente?
A) Linfadenectomia axilar esquerda.
B) Quimioterapia adjuvante.
C) Radioterapia adjuvante.
D) Seguimento clínico com exames de imagem.
E)
O assunto melanoma é obrigatório para qualquer candidato.
A conduta vai depender do estadiamento da lesão. 
O tratamento ideal é a ressecção cirúrgica e, dependendo do estadiamento, acrescentamos algum procedimento a ressecção, seja adjuvância ou até mesmo
linfadenectomia.
O tumor tem Breslow de 1,8, ou seja, maior do que 1 e Clarck IV (inasão até a derme reticular). Como o linfonodo sentinela foi positivo, a
linfadenectomia foi devidamente indicada. Observou-se 3 linfonodos regionais acometidos, ou seja, N2 e, consequentemente, no mínimo estágio III. Ou
seja, temos indicação de adjuvância sistêmica (indicada nos estágio IIB, IIC e III).
Gabarito B.
Video comentário: 189572
32 -Mulher de 48 anos apresenta a seguinte lesão melanocítica: Qual é a melhor maneira de realizar o diagnóstico histopatológico?
A) Biópsia incisional com punch.
B) Biópsia por punção aspirativa com agulha fina(PAAF).
C) Biópsia excisional sem margens.
D) Não há indicação de biópsia, mas sim de cirurgia radical, com margens de 2 cm.
E)
Veja o tamanho da lesão apresentada. Impossível partirmos para uma biópsia excisional sem a análise prévia e o devido conhecimento histológico.
Analisando as opções:
PAAF: não dá o diagnóstico histopatológico, mas sim citológico.
Como vimos, a biópsia excisional não é a melhor opção.
Ficamos com a letra A, biópsia incisional com punch: na biópsia punch o removemos uma amostra mais profunda, utilizando um cilindro cortante, que
atravessa várias camadas da pele, incluindo a derme, epiderme, e a parte superior do tecido celular subcutâneo. É a biópsia queridinha dos
dermatologistas.
Gabarito letra A.
Video comentário: 189583
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33 -Homem de 61 anos procura o serviço de urgência com história de vômitos com sangue vivo e evacuações com fezes escurecidas há 3 horas. Refere
episódio semelhante há 2 anos, quando foi feitodiagnóstico de doença varicosa de esôfago, secundária a hipertensão portal por esquistossomose. Não fez
seguimento médico desde então. Está em regular estado geral, descorado 2+/4, afebril, acianótico e anictérico. Abdome globoso, com sinais de ascite e
circulação colateral em parede abdominal. Endoscopia: cordões varicosos esofágicos de médio calibre, com sangramento ativo em um cordão, e
gastropatia congestiva intensa, com sinais de sangramento. Feita ligadura elástica do cordão sangrante. É correto afirmar:
A) Em caso de ressangramento, este paciente tem indicação de repetir a endoscopia, para ligadura elástica das varizes e tratamento da gastropatia com
argônio.
B) TIPS é uma boa opção terapêutica, no caso de sangramento refratário a terapêutica medicamentosa e endoscópica.
C) Está indicada profilaxia secundária com carvedilol, após estabilização clínica.
D) Para melhor visualização, o paciente deve receber eritromicina antes da endoscopia.
E)
Em relação a abordagem de uma hemorragia digestiva:
A- incorreta: a nova EDA deve ser realizada s eo paciente estiver estável hemodinamicamente. No entanto, a gastropatia não é tratada com argônio.
B- incorreta: o ideal é tentar uma nova EDA. Se o paciente estiver instável, pensamos no balão de compressão. O TIPS é sim uma das opções, mas a
EDA pode ser tentada novamente.
C- incorreta: a profilaxia secundária é com beta bloqueio e ligadura elástica.
D- correta: a eritromicina auxilia no esvaziamento gástrico.
Gabarito D.
Video comentário: 189592
34 -Mulher de 75 anos, usuária de antiagregante plaquetário por insuficiência coronariana e vascular periférica, procura o pronto-socorro com queixa de
fraqueza e adinamia, associadas a evacuações escurecidas, há quatro dias. Refere que há um dia apresentou evacuação com sangue vivo misturado nas
fezes. Estava usando de anti-inflamatório havia duas semanas, por dor em membro inferior direito. No momento, está em regular estado geral, descorada
3+/4, afebril, acianótica e anictérica. Frequência cardíaca de 120 bpm; Pressão arterial de 80x50 mmHg; enchimento capilar: > 3 segundos. Toque retal:
sangue vivo. É correto afirmar:
A) Se o sangramento for por doença péptica, deve ser feita pesquisa de H. pylori.
B) Deve ser administrado omeprazol, 40 mg por via endovenosa, após a definição de se tratar de provável úlcera péptica.
C) A escleroterapia com adrenalina é o tratamento de escolha para as úlceras classificadas como Forrest IA, IB e IIA.
D) Em caso de ressangramento após a terapêutica endoscópica inicial, o procedimento cirúrgico é o tratamento de eleição.
E)
Paciente apresenta um quadro de melena, história de uso de AINE's e anticoagulante. Paciente com perda volêmica já comrepercussões hemodinâmicas.
A- Correta: na presença de DUP, sempre devemos investigar e erradicar o H. pylori caso seja positivo. Justamente para evitar a recidiva.
B- Incorreta: iniciado com uma dose de ataque em bolus associada à bomba de infusão contínua por 72h (ex.: omeprazol, bolus de 80 mg seguido de
infusão de 8 mg/h).
C- Incorreta: nas lesões IA, IB e IIA, devemos pensar na terapia combinada: injeção de epinefrina seguida de termocoagulação. Considerar hemoclipes
nos sangramentos em jato
D- Incorreta: podemos tentar uma nova endoscopia antes do procedimento cirúrgico.
Gabarito letra A.
Video comentário: 189600
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35 -No trauma esplênico a angioembolização é a conduta recomendada em que tipo de paciente?
A) Paciente hemodinamicamente normal com lesão esplênica grau III, com extravasamento de contraste para a cavidade peritoneal e instabilidade
hemodinâmica ao retornar da tomografia.
B) Paciente hemodinamicamente normal com lesão esplênica grau IV, com extravasamento intraparenquimatoso de contraste.
C) Paciente hemodinamicamente normal com lesão esplênica grau II, sem extravasamento intraparenquimatoso de contraste.
D) Paciente hemodinamicamente normal com lesão esplênica grau III, sem extravasamento de contraste e com ruptura intraperitoneal de bexiga.
E)
Cada vez menos se indica a terapia cirurgica para os pacientes vítimas de trauma abdominal. Um exêmplo é a lesão esplênica. De maneira clássica, a
cirurgia era indicada para aqueles pacientes grau IV e V. No entanto, atualmente, naqueles pacientes com lesão grau IV, mas que se encontram estáveis
hemodinamicamente, podemos tentar a terapia com angioembolização.
Gabarito B.
Video comentário: 189607
36 -Homem de 48 anos apresenta hematoquezia há 3 meses. Ao exame proctológico apresenta lesão vegetante, friável ao toque em parede anterior do reto.
Retosigmoidoscopia rígida mostra lesão vegetante a 6cm da borda anal, não estenosante. Relatório anatomopatológico confirmou adeonocarcinoma bem
diferenciado. Quais exames de estadiamento devem ser solicitados nesse momento?
A) Tomografia de tórax, abdome e pelve, colonoscopia completa.
B) Tomografia de tórax, abdome e pelve, enema opaco e dosagem de CEA.
C) Tomografia de tórax e abdome, colonoscopia completa e ressonância magnética de pelve.
D) Tomografia de tórax, abdome e pelve, colonoscopia completa e laparoscopia.
E)
Para o estadiamento de adenocarcinoma de reto, devemos avaliar bem o T e o N, pois são eles quem definem a estratégia de tratamento. Assim, a
ressonância magnética de pelve deve ser solicitada para avaliarmos bem a profundidade da lesão (T) e o acometimento de linfonodos regionais (N). 
Já para a avaliação de metástases (fígado e pulmão) e de tumores sincrônicos, devemos solicitar uma TC de tórax e abdome e uma colonoscopia,
respectivamente. 
 
Resposta: letra C.
Video comentário: 189618
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37 -Homem de 48 anos apresenta hematoquezia há 3 meses. Ao exame proctológico apresenta lesão vegetante, friável ao toque em parede anterior do reto.
Retosigmoidoscopia rígida mostra lesão vegetante a 6cm da borda anal, não estenosante. Relatório anatomopatológico confirmou adeonocarcinoma bem
diferenciado. Os exames de estadiamento não evidenciam metástases. A sequência de tratamento recomendado é:
A) Retosigmoidectomia com colostomia terminal
B) Retosigmoidectomia com anastomose primária seguida de quimio e radioterapia
C) Quimioterapia e radioterapia seguidos de retossigmoidectomia com anastomose primária
D) Retossigmoidectomia com anastomose primária
E)
No geral, as indicações de tratamento neoadjuvante com QT e RT para o cânceres de reto são:
- Estadiamento clínico T3, T4 e/ou N positivo;
- Invasão do mesorreto (pois aumenta a possibilidade de recidiva local);
- Tumores de reto baixo (pois há uma tentativa de diminuir a massa tumoral e poupar o esfíncter anal na cirurgia).
 
Logo, o ideal aqui é a RT e QT neoadjuvantes seguida da retossigmoidectomia com anastomose primária. 
 
Resposta: letra C.
Video comentário: 189623
38 -O megacólon chagásico ainda é uma afecção comum no nosso meio. Sobre essa doença, assinale a alternativa correta:
A) O tratamento inicial do volvo no megacólon é a sua distorção com auxílio de retossigmoidoscópio ou colonoscopia.
B) O tratamento cirúrgico deve ser prontamente proposto no momento do seu diagnóstico.
C) Neste caso não há necessidade de investigação de acometimento em outros órgãos devido à doença de Chagas.
D) A incontinência anal é manifestação frequentemente associada nessa afecção.
E)
No megacólon chagásico espera-se constipação e formação de fecaloma (D errada). Todo portador de colopatia chagásica deve ser investigado quanto à
presença de outras lesões de órgão-alvo da doença de Chagas, especialmente cardiopatia (que pode contraindicar ou atrasar o tratamento cirúrgico da
doença no cólon) - B e C erradas. Enfim, uma das complicações da colopatia chagásica é a obstrução por volvo de sigmoide, que inicialmente - na
ausência de sinais de perfuração - deve ser tratada da forma convencional, isto é, distorção retossigmoidoscópica ou colonoscópica. Resposta certa: A.
Video comentário: 189628
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39 -O condiloma causado pelo HPV (human papiloma vírus) é uma doença sexualmente transmissível bastante frequente. Sobre essa afecção,assinale a
alternativa correta:
A) A região anal é raramente acometida.
B) O tratamento sistêmico é a primeira etapa do tratamento do condiloma anal.
C) Os sorotipos 16 e 18 representam a causa mais comum de carcinoma espinocelular do canal anal.
D) O seguimento após ressecção somente é necessário quando há associação de lesão genital e anal.
E)
Questão sobre o HPV! 
Letra A: A região anal é bastante acometida, principalmente em pacientes que realizam relação sexual por via anal desprotegida. INCORRETA
Letra B: A primeira etapa é a o tratamento local (ressecção) do condiloma. INCORRETA
Letra C: Conceitual e CORRETA. 
Letra D: Negativo. O seguimento após a ressecção é necessário independente de haver associação de lesões anais e genitais. INCORRETA
 
Resposta: letra C.
Video comentário: 189631
40 -Mulher de 47 anos obesa há 22 anos com muitas tentativas de tratamento medicamentoso e dieta para redução do peso sem sucesso. Apresenta diabetes
mellitus medicada com insulina há 8 anos. Atingiu o IMC de 39 kg/m2, sendo indicado o tratamento cirúrgico. Durante o preparo pré-operatório com
orientação nutricional perdeu peso e chegou ao IMC atual de 34 kg/m2. A conduta recomendada neste caso é:
A) Manter a indicação do tratamento cirúrgico com o desvio gástrico em Y de Roux.
B) Suspender o tratamento clínico com insulina e quando recuperar o peso inicial indicar a gastrectomia vertical.
C) Aconselhar ganho de peso para atingir IMC elegível ao tratamento cirúrgico.
D) Paciente sem indicação de cirurgia bariátrica nesse momento, orientada para tratamento endoscópico com balão intragástrico.
E)
Paciente com melhora do peso porém mantendo-se dentro da faixa de indicação de cirurgia metabólica.
E quais são as indicações para cirurgia metabólica?
- IMC entre 30 e 35 (acima de 35 já entra no critério da cirurgia bariátrica);
- DM refratária ao tratamento clínico, com diagnóstico a pelo menos 2 anos e menos de 10 anos;
- Idade entre 30 e 70 anos.
Fiquem atentos: nunca será indicado aumentar peso ou aguarda aumento de peso para indicar cirurgia!
Video comentário: 189636
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41 -Paciente submetido a gastroplastia redutora há 2 anos apresenta reganho de 80% do excesso de peso perdido. A conduta pertinente nesse momento é:
A) Investigação de alterações anatômicas do procedimento anterior.
B) Abordagem multidisciplinar para tentativa de perda de peso, sem necessidade de maiores investigações.
C) Deve-se propor cirurgia revisional sem necessidade de qualquer investigação complementar.
D) Não se pode afirmar que há reganho de peso, uma vez que para isso deve-se reganhar 100% do excesso de peso perdido.
E)
Paciente com gastroplastia redutora (Sleeve), apresentando reganho de peso.
Qual a primeira hipótese? Alterações anatômicas! Precisamos verificar o tamanho do pouch gástrico, que pode ter apresentado diltação, além de avaliar a
adequação da calibração da gastrectomia e se houve ressecção adequada do fundo gástrico. 
Como investigar? Endoscopia digestiva alta, EED (estudo contrastado de esôfago-estômago-duodeno) e tomogragia computadorizada com volumetria.
Video comentário: 189639
42 -Paciente de 38 anos em 7o pós-operatório de gastrectomia vertical por laparoscopia vem ao pronto socorro com queixa de alteração no aspecto do
dreno abdominal colocado durante o procedimento cirúrgico. Ao exame físico apresenta-se em bom estado geral, com frequência cardíaca = 80bpm, PA:
120x80mmHg, sem dor abdominal, e secreção amarelada no dreno. Foi realizado teste de azul de metileno que corou a bolsa coletora do dreno. Qual a
melhor conduta para o caso nesse momento?
A) Indicar reoperação para conversão para by-pass gástrico em Y-de-Roux.
B) Indicar tomografia de abdome para auxiliar na definição da conduta.
C) Indicar reoperação imediata para limpeza de cavidade abdominal e rafia de fístula.
D) Indicar tomografia de abdome e reoperação para limpeza de cavidade abdominal com drenagem com dreno mais calibroso.
E)
Temos uma paciente submetida a uma gastrectomia verticical ou cirurgia de Sleeve. Ela retorna com 7 dias de operada queixando-se de saída de secreção
amarelada pelo dreno. 
Será que há uma fístula na linha de sutura do estômago? 
É bem possível… 
Então, o que fazer?
Certamente uma Tc de abdome para estudaremos melhor o caso, uma vez que a paciente está plenamente estável. 
 
Resposta: letra B.
Video comentário: 189643
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43 -Mulher de 38 anos com queixa de pirose intensa que melhora parcialmente após uso de inibidor de bomba de prótons em dose plena. Refere alguns
episódios de dificuldade para ingestão de alimentos sólidos. Realizou endoscopia digestiva alta na Unidade Básica de Saúde que revelou esofagite Grau C
na classificação de Los Angeles. Realizou radiografia contrastada do esôfago, estômago e duodeno que mostrou hérnia de hiato por deslizamento de 4 cm
de extensão. Proposto tratamento cirúrgico pela insuficiência do tratamento clínico. Qual a conduta recomendada?
A) Hiatoplastia com fundoplicatura laparoscópica sem necessidade de outros exames subsidiários, já que paciente foi investigada com endoscopia
digestiva alta.
B) Deve-se solicitar manometria esofágica e em função do resultado do exame, hiatoplastia com fundoplicatura laparoscópica na sequência.
C) O tratamento cirúrgico não está indicado, pois houve resposta clínica satisfatória com uso de medicação oral.
D) Deve-se solicitar estudo do esvaziamento esofágico por cintilografia com refeição marcada para se afastar diagnóstico de megaesôfago.
E)
Se houvesse megaesôfago este teria sido visto na seriografia esôfago-estômago-duodeno (D errada). Não houve resposta satisfatória ao IBP em dose
plena, uma vez que a melhora sintomática é parcial e existe esofagite importante a despeito do tratamento (C errada). Antes de realizar uma cirurgia
antirrefluxo é mandatório confirmar o diagnóstico de DRGE com pHmetria e realizar manometria esofagiana a fim de determinar o grau de competência
motora do esôfago, o que pode influenciar na escolha pelo tipo de fundoplicatura a ser realizada. Logo, resposta certa: B.
Video comentário: 189648
44 -Homem de 60 anos tabagista 30 maços/ano, etilista social e disfagia realizou endoscopia digestiva alta que mostra lesão ulcerada à 20cm de arcada
dentária superior, acometendo 2/3 da circunferência do órgão. Apresenta-se em bom estado geral. Quais exames de estadiamento devem ser realizados
para o caso em questão?
A) Tomografia de tórax, abdome e pelve e PET- CT de corpo inteiro.
B) Tomografia de pescoço, tórax, abdome e pelve e laparoscopia.
C) Tomografia de pescoço, tórax, abdome e pelve e PET-CT de corpo inteiro.
D) Tomografia de pescoço, tórax, abdome e pelve, PET-CT de corpo inteiro e laringotraqueobroncoscopia.
E)
Estamos frente a um caso de CA de esôfago, provavelmente um carcinoma escamoso (paciente tabagista e etilista com lesão ulcerada em 1/3
PROXIMAL do órgão - os primeiros 26 cm após a arcada dentária representam o limite do 1/3 superior). No estadiamento pré-op é mandatório realizar
exame de imagem (de preferência TC) do tórax, abdome e pelve, a procura de metástase a distância, além de exame de imagem cervical e
broncofibroscopia, para avaliar invasão locorregional. O PET-CT pode ser associado, se disponível, a fim de complementar a pesquisa de metástase a
distância. Melhor resposta: D.
Video comentário: 189653
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45 -Homem de 60 anos tabagista 30 maços/ano, etilista social e disfagia realizou endoscopia digestiva alta que mostra lesão ulcerada à 20 cm de arcada
dentária superior, acometendo 2/3 da circunferência do órgão. Apresenta-se em bom estado geral. Após exames de estadiamento, foi indicado tratamento
com neoadjuvância. Ao reestadiamento foi constatada resposta clínica completa, mantendo-se em bom estado nutricional. A conduta recomendada agora
neste caso é:
A) Seguimento ambulatorial rigoroso com exames de reestadiamento a cada 6 meses nos 2 primeiros anos de acompanhamento.
B) Ressecção endoscópica do local acometido para confirmação patológicada resposta clínica completa.
C) Esofagectomia por toracoscopia com linfadenectomia e reconstrução com tubo gástrico.
D) Esofagectomia trans-hiatal e reconstrução com tubo gástrico e anastomose intratorácica.
E)
Trata-se de paciente com carcinoma escamoso de esôfago (tabagista, etilista, com lesão em 1/3 proximal - os primeiros 26 cm após arcada dentária)...
Após estadiamento inicial foi indicado neoadjuvância, isto é, tratamento radioquimioterápico pré-operatório, cujo intuito é "de-estadiar" o tumor, de modo
a permitir uma ressecção R0 posteriormente... Pois bem, o enunciado dá a entender que a estratégia foi inicialmente bem-sucedida, estando indicado, por
conseguinte, partir para a ressecção. No caso dos tumores localizados em 1/3 proximal o procedimento consiste numa esofagectomia total acompanhada
de linfadenectomia (o que requer acesso trissetorial: incisões cervical, torácica e abdominal), reconstruindo o trânsito com tubo gástrico (ideal) ou
interposição de alça intestinal. Lembrar na técnica "trans-hiatal" não é possível realizar linfadenectomia adequada, logo, trata-se de abordagem com
menor probabilidade de cura, não sendo ideal num caso que inicialmente apresentava uma doença locorregional mais avançada (haja vista a necessidade
de neoadjuvância). Além disso, a anastomose não seria intratorácica, mas sim cervical.
Gabarito: C.
Video comentário: 189660
46 -Homem de 47 anos, natural e procedente do interior do estado de Minas Gerais, com queixa de disfagia progressiva há 7 anos, com piora importante
há 1 ano. O exame contrastado do esôfago revelou megaesôfago grau III e a manometria esofágica revelou aperistalse do corpo do esôfago com ausência
do relaxamento do esfíncter esofágico inferior. A endoscopia digestiva com cromoscopia mostrou pequenas áreas lugol negativas, cujo estudo
anatomopatológico revelou esofagite inespecífica. A conduta recomenda para o caso em questão é:
A) Dilatação endoscópica, uma vez que a capacidade motora esofágica está preservada.
B) Esofagocardiomiotomia com fundoplicatura videolaparoscópica.
C) Esofagectomia transhiatal devido a presença de alterações na mucosa esofágica.
D) Esofagectomia por toracoscopia pelo grau avançado de dilatação do esôfago.
E)
Como o corpo esofágico mostra aperistalse, a melhor proposta terapêutica para resolver a acalásia deste paciente (que pela história epidemiológica tem
forte probabilidade de etiologia chagásica) consiste na realização de esofagomiotomia a Heller (esofagocardiomiotomia), procedimento preferencialmente
feito pela via videolaparoscópica. Lembre-se que toda esofagocardiomiotomia deve ser acompanhada de um procedimento antirrefluxo, como a
fundoplicatura, pois a secção das fibras do EEI leva à perda da barreira antirrefluxo natural. Resposta certa: B.
Video comentário: 189665
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47 -Mulher de 47 anos com quadro de epigastralgia há 2 anos, a endoscopia digestiva alta mostra lesão ulcerada em antro gástrico de 1,9 cm de diâmetro.
O laudo anatomopatológico confirmou diagnóstico de adenocarcinoma pouco diferenciado do tipo difuso de Lauren. Sobre esse caso, assinale a alternativa
correta:
A) Caso não é elegível para ressecção endoscópica.
B) Deve ser realizado ecoendoscopia para avaliar se a lesão é precoce, e assim realizar a ressecção endoscópica.
C) Realizar estadiamento completo com tomografia de tórax, abdome e pelve para somente então definir se a lesão é passível de ressecção endoscópica.
D) O caso é cirúrgico, indicando-se diretamente a gastrectomia total com linfadenectomia D1 + linfadenectomia da cadeia 8.
E)
O tratamento curativo do CA gástrico é feito com ressecção cirúrgica. Esta consiste em gastrectomia + linfadenectomia a D2 (D errada). O CA gástrico
precoce pode ser tratado com ressecção mucosa endoscópica RME) em casos muito selecionados, desde que a histologia mostre um adenocarcinoma bem
diferenciado (tipo intestinal de Lauren). O tipo difuso - que é o diagnóstico do caso em tela - possui comportamento biológico mais agressivo, logo, não se
indica RME nesses pacientes (A correta; B e C erradas). Resposta certa: A.
Video comentário: 189671
48 -Mulher de 53 anos com vômitos de repetição e diagnóstico endoscópico de lesão obstrutiva em antro gástrico. Realizou tomografia de tórax, abdome e
pelve que mostrou nódulos hepáticos em ambos os lobos sugestivos de metástases. A conduta recomendada neste caso é:
A) Deve-se fazer jejunostomia para alimentação enteral.
B) Como paciente é jovem e sem comorbidades, deve-se propor neoadjuvância por quimio-embolização hepática seguida de hepatectomia com
gastrectomia.
C) Como paciente é jovem e sem comorbidades, deve-se proceder com gastrectomia subtotal paliativa.
D) Como paciente é jovem e sem comorbidades, deve-se propor gastro-duodeno anastomose para derivação alimentar.
E)
CA gástrico com implantes hepáticos coloca a paciente no estágio IV da doença, que por definição é incurável. O tratamento, nesta situação, é paliativo,
isto é, visa prover o máximo de conforto possível para o paciente... Ora, se existe uma síndrome de obstrução pilórica, qual a melhor conduta paliativa?
Considerando que a paciente é jovem e sem comorbidades importantes, o que significa que seu risco cirúrgico não é excessivamente alto, a melhor
conduta para resolver o quadro sintomático consiste preferencialmente numa gastrectomia paliativa, cujo intuito será a liberação do trânsito digestivo,
com ressecção da lesão tumoral primária e resolução do quadro de obstrução alta, além de evitar possível complicações futuras adicionais como
hemorragia digestiva tumoral. A letra D seria uma opção mais apropriada caso se tratasse de paciente com risco cirúrgico elevado... Resposta certa: C.
Video comentário: 189674
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49 -Paciente no 6o dia de pós-operatório de gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2 e com reconstrução em Y de Roux, volta no ambulatório para
retirada de dreno abdominal. Não apresenta nenhuma queixa abdominal, sem febre ou outros sintomas, porém o dreno apresenta secreção de aspecto
bilioso. A principal hipótese diagnóstica e a conduta recomendada neste momento são:
A) Fístula de coto duodenal e indicar reoperação imediatamente.
B) Fístula de coto duodenal e indicar tomografia de abdome para auxiliar na definição da conduta.
C) Fístula da gastroentero anastomose e indicar reoperação imediatamente.
D) Fístula da gastroentero anastomose e indicar endoscopia digestiva para passagem de sonda nasoenteral.
E)
Se o dreno apresenta secreção de aspecto bilioso, é sinal que pode haver uma fístula do coto duodenal ou uma fístula da anastomose jejuno-jejunal. Só
assim, já ficávamos entre as letras A e B! 
A conduta que diferenciava aqui… 
Repare então que a paciente está estável! Nada melhor, portanto, que estudarmos melhor o caso com um bom exame de imagem. 
 
Resposta: letra B.
Video comentário: 189677
50 -Homem de 49 anos vem ao ambulatório com queixa de “amarelamento” nos olhos há 3 meses. Nega perda de peso no período. Refere colecistectomia
videolaparoscópica eletiva há 5 anos. Realizou exame de colangiografia por ressonância magnética que evidenciou ducto colédoco com diâmetro de 4 cm
com 4 cálculos no seu interior, o maior deles com 2,5 cm de diâmetro. Qual a conduta recomendada neste caso?
A) Colangiografia transparietal com drenagem externa da via biliar para auxílio na exploração cirúrgica a ser realizada em seguida.
B) Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica para remoção dos cálculos.
C) Exploração cirúrgica das vias biliares para remoção dos cálculos e derivação bilio-digestiva em Y de Roux.
D) litotripsia extra-corpórea e remoção dos cálculos por via endoscópica.
E)
Perceba o que temos aqui… Um paciente submetido a colecistectomia, apresenta coledocolitíase. 
Qual a explicação disso? 
Provavelmente estamos diante de uma coledocolitíase primária, ou seja, uma obstrução do colédoco por cálculos formados no próprio colédoco ou em
outra porção da via biliar que não seja a vesícula. Isso ocorre em apenas 10% doscasos de coledocolitíase. 
Mas qual deve ser o tratamento? 
Bem, como se trata de uma coledocolitíase primária, na presença de múltiplos cálculos (tipicamente são mais de seis, mas o caso mostra apenas quatro) e
com grande dilatação de colédoco (mais de 4 cm) o ideal aqui derivação bilio-digestiva em Y de Roux. 
 
Resposta: letra C.
Video comentário: 189678
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51 -Paciente de 61 anos vêm ao ambulatório com quadro de icterícia obstrutiva (bilirrubina direta de 7,1 mg/dl). Realizou tomografia de abdome com
contraste que evidenciou lesão de 2 cm de diâmetro em cabeça de pâncreas sugestiva de adenocarcinoma, sem invasão vascular arterial ou venosa; não há
sinais de metástases a distância. Qual a conduta recomendada para o caso em questão?
A) Duodenopancreatectomia.
B) Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica com passagem de prótese plástica para posterior duodenopancreatectomia.
C) Biopsia guiada por ecoendoscopia para início de neoadjuvância.
D) Derivação biliodigestiva, uma vez que o caso não é elegível para cirurgia de ressecção oncológica.
E)
Questão tranquila sobre os tumores periampulares. A paciente apresenta um quadro colestático e tem uma lesão, compatível com adenocarcinoma de
cabeça de pâncreas, que não invade nenhuma estrura vascular (o que poderia impedir a ressecção) e não apresenta mestáse à distância. 
Vamos lembrar que diante de uma suspeita de tumor de pâncreas, se a TC identifica uma lesão ressecável, a cirurgia deve ser indicada mesmo sem analise
histopatológica. 
E para os tumores de cabeça de pâncreas a cirurgia é a DUDENOPANCREATECTOMIA.
Gabarito letra A.
Video comentário: 189602
52 -Mulher de 52 anos realizou ultrassonografia de abdome total solicitado em avaliação clínica de rotina. O exame mostrou lesão de 2 cm em cauda de
pâncreas de natureza desconhecida. Passou em consulta ambulatorial quando foi solicitada colangiopancreatografia por ressonância magnética que
revelou lesão de 2,1 cm sugestiva de tumor neuroendócrino em região distal da cauda do pâncreas. A conduta recomendada neste caso é:
A) Manter seguimento clínico com realização de exames de imagem a cada 6 meses para acompanhar evolução da lesão.
B) Uma vez que a paciente não apresenta sintomas sugestivos de tumor neuroendócrino não há necessidade de indicar-se a ressecção cirúrgica.
C) Pancreatectomia distal.
D) Duodenopancreatectomia.
E)
Independente do tumor neuroendócrino do pâncreas, sempre que possível a ressecção deve ser realizada. Vamos lembrar:
Nos insulinomas, que são os tumores endócrinos mais comuns do pâncreas, o tratamento é cirúrgico. Somente no caso de impossibilidade de ressecção ou
insucesso cirúrgico o controle clínico é tentado.
Nos Vipomas, a cirurgia pode ser curativa e é indicada mesmo na doença metastática em que se tenta a ressecção de maior quantidade possível de tecido
tumoral.
Nos glucagomas, mesmo na doença metastática (geralmente para o fígado e já identificada ao diagnóstico), a ressecção está relacionada a uma melhor
sobrevida.
Ou seja, sempre que possível, realizamos a ressecção.
No caso apresentado, temos uma lesão de corpo e causa, o ideal é realizar uma pancreatectomia corpo-caudal ou distal.
Gabarito C.
Video comentário: 189604
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53 -Homem de 43 anos com retossigmoidectomia há 4 anos por adenocarcinoma de cólon sigmoide. Vem ao ambulatório após 6 meses de tratamento
quimioterápico sem sinais de progressão da doença. O exame de imagem de controle mostra múltiplas lesões metastáticas no lobo hepático direito (9
lesões) e 1 lesão no segmento II com 3 cm de diâmetro e uma lesão no segmento III com 3,2 cm de diâmetro. Volumetria hepática: lobo direito 76%.
Assinale a alternativa cirúrgica recomendada:
A) Nodulectomias não regradas das lesões metastáticas.
B) Hepatectomia em dois tempos.
C) Hepatectomia direita clássica e nodulectomias das lesões dos segmentos II e III.
D) Hepatectomia esquerda clássica com nodulectomias do lobo direito.
E)
Questão superdifícil e específica! Atualmente, três critérios devem ser respeitados para que se possa realizar uma metastazectomia hepática no câncer
colorretal: (1) volume de fígado remanescente > 20% do total, (2) capacidade de preservar pelo menos dois segmentos contíguos, (3) capacidade de
preservar a perfusão arterial e venosa, bem como a drenagem biliar dos segmentos remanescentes. Ora, o lobo direito do paciente ocupa menos de 80% do
volume hepático, podendo, portanto, ser ressecado. Os segmentos II e III pertencem ao lobo esquerdo, porém, este lobo também é composto por mais três
segmentos contíguos: IVa, IVb e I (lobo caudado). A estratégia de realizar a ressecção em dois tempos visa permitir uma adaptação do remanescente
inicial, que pode hipertrofiar e permitir a continuidade da ressecção num segundo momento. Logo, primeira faríamos a hepatectomia direita e, depois, a
hepatectomia parcial esquerda. Melhor resposta: B.
Video comentário: 189606
54 -Mulher de 28 anos com uso de anticoncepcional oral durante 8 anos, vem encaminhada pelo ginecologista por achado de lesão hepática em exame de
rotina de ultrassom de abdome. O laudo do exame mostra que a lesão está localizada em segmento II, com 3,7 cm de diâmetro. O exame de imagem de
maior acurácia para o caso é:
A) Colangiografia por ressonância magnética.
B) Ressonância magnética com contraste hepato-específico.
C) Tomografia computadorizada com contraste endovenoso.
D) Ultrassom de abdome superior com doppler.
E)
Diante de uma paciente, do sexo feminino, usuária de ACO, que apresenta uma lesão hepática de 3,7 cm devemos pensar obrigatoriamente em
ADENOMA hepatocelular.
O grande fator de risco associado é o uso de ACO.
O diagnóstico é feito através de exames de imagem. Nos casos em que ainda houver dúvida, o diagnóstico histopatológico pode ser indicado.
A conduta é cirúrgica devido ao risco de complicações como hemorragia e o de transformação maligna.
Em relacão aos exames, os dois melhores para dar o diagnóstico são TC e RM. No entanto, a RM acaba tendo uma maior acurácia.
Gabarito B.
Video comentário: 189610
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55 -Homem de 74 anos vem ao pronto socorro com quadro de icterícia obstrutiva (BD=17,2mg/dL). Refere episódios frequentes de febre de até 38,2°C e
dor em flanco direito. Realizada ressonância magnética de abdome com contraste que revelou lesão sugestiva de colangiocarcinoma da junção da via biliar
com comprometimento da veia porta e seus ramos direito e esquerdo, sem sinais de ascite. O procedimento recomendado neste momento para o caso em
questão é:
A) Laparotomia exploradora para drenagem de vias biliares com dreno de Kehr.
B) Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica para confirmação do diagnóstico.
C) Drenagem transparieto-hepática bilateral das vias biliares.
D) Laparotomia exploradora com derivação biliodigestiva através de anastomose colecistojejunal.
E)
Estamos diante do tipo mais comum de colangiocarcinoma. Trata-se do tumor de Klatskin com grave comprometimento vascular. 
Perceba também que o paciente tem recorrentes episódios de dor e febre e que a sua bilirrubina está em níveis altíssimos! 
O que fazer, portanto, em caráter paliativo? 
Descomprimir essa via biliar, evitando uma colangite através de uma drenagem transparieto-hepática bilateral (DTPH). 
 
Resposta: letra C.
Video comentário: 189612
56 -Mulher de 34 anos apresentou perda progressiva da função renal por hipertensão arterial sistêmica mal controlada. Há 5 anos encontra-se em
hemodiálise, com três sessões semanais. Há um ano apresenta dores ósseas intensas. No acompanhamento em seu centro de diálise, os exames
laboratoriais mostravam paratormônio = 1.530 pg/ml (normal 10-65); cálcio total = 10,1 mg/dl (normal 8,6-10,2) e Fósforo = 6,7 mg/dl (normal 2,7 a
4,5). Assinale a alternativa CORRETA:
A) O diagnóstico de adenoma de paratireoide é o mais provável.
B) A dosagem de paratormônio muito elevada sugere carcinoma de paratireoide.
C) A paratireoidectomia pode trazer alívio da dor óssea e melhorar a sobrevida dessa paciente.

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