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1 @enfpormari ROTEIRO PARA EXAME FÍSICO – ENFERMAGEM Data: ___/____/___ Hora:______ Nome do paciente:________________________________________ Idade:______ Enfermaria: _______ Leito: ________ Diagnóstico médico: _______________________________________________ Data da admissão: ___/____/___ ANAMNESE: 1. História Clínica - Motivo da internação: _______________________________________________________________ - Doenças crônicas: _______________________________________________________________ - Queixas: _______________________________________________________________ Antecedentes: - Doenças da infância: _______________________________________________________________ - Traumas/ acidentes: _______________________________________________________________ - Cirurgias anteriores: _______________________________________________________________ - Alergias: _______________________________________________________________ - Antecedentes familiares: ________________________________________________________________ Hábitos de vida: ( ) Tabagista ( ) Ex-tabagista ( ) Etilista ( ) Ex-etilista ( ) Realiza atividade física ( ) Sedentário Dieta: ( ) Oral ( ) Zero ( ) SNE ( ) NSG ( ) NPT ( ) Jejunostomia 2 @enfpormari Movimentação: ( ) Deambula ( ) Acamado ( ) Restrito ao leito ( ) Em contenção ( ) Deambula com ajuda Sono e repouso: ( ) Tem insônia ( ) Dificuldade em dormir na internação ( ) Dorme bem OBS:______________________________________________________ Eliminação Urinária: ( ) Normal ( ) Menos que cinco vezes por dia ( ) incontinência urinária ( ) polariúria OBS: _______________________________________________________ Eliminação intestinal: ( ) Normal ( ) Diarreia ( ) Constipação OBS:_______________________________________________________ Ciclo menstrual: ( ) Sem alterações ( ) Menopausa ( ) Dismenorreia ( ) Amenorreia História obstétrica: ( ) Gestação ( ) Abortos ( ) Prematuro ( ) PN ( ) Cesárea 1. Sinais Vitais e parâmetros hemodinâmicos PA: TAX: FC: FR: Pulso: Saturação: PAM: 2. Antropometria Altura: Peso: IMC: - Estado nutricional: ( ) Normal ( ) Obeso ( ) Desnutrido 3 @enfpormari 3. Avaliação Neurológica Nível de consciência: ( ) Acordado ( ) Lúcido ( ) Comatoso ( ) Torporoso ( ) Confuso ( ) Desorientado ( ) Com falha de memória Escala de coma de Glasgow (se necessário) Abertura ocular: ( ) Espontânea ( ) ao estímulo sonoro ( ) Ao estímulo de pressão ( ) Nenhuma Resposta verbal: ( ) Orientada ( ) Confusa ( ) Verbaliza palavras soltas ( ) Verbaliza sons ( ) Nenhuma Resposta motora: ( ) Obedece a comandos ( ) Localiza estímulo ( ) Flexão normal ( ) Flexão anormal ( ) Extensão anormal ( ) Nenhuma OBS:__________________________________________________ (Relatar déficit motor, se houver) Reação pupilar: ( ) Inexistente ( ) Parcial ( ) Completa ( ) Isocócricas ( ) Anisocóricas ( ) Mióticas ( ) Midriáticas EXAME FÍSICO 1. Cabeça e Pescoço - Crânio: ( ) Normal ( ) Abaulamentos OBS: _________________________________________________________ - Couro cabeludo: ( ) Lesões ( ) Sujidade ( ) Pediculose - Olhos: ( ) Visão normal ( ) Diminuição da acuidade visual ( ) Presença de processos inflamatórios ( ) Escleras hiperemiadas OBS:________________________________________________________ - Ouvido: ( ) Audição normal ( ) Acuidade auditiva diminuída OBS: ________________________________________________________ - Nariz: ( ) Normal ( ) Coriza ( ) Epistaxe - Boca: ( ) Normal ( ) Gengivite ( ) Lesões ( ) Cáries 4 @enfpormari OBS: _______________________________________________________ - Pescoço: ( ) Gânglios palpáveis ( ) Tireoide aumentada OBS: ______________________________________________________ 2. Sistema Pulmonar: - Tórax: ( ) Simétrico ( ) Expansão torácica normal OBS: __________________________________________________________ - Ausculta Pulmonar: ( ) Normal ( ) Murmúrios vesiculares diminuído ( ) Roncos ( ) Estertores ( ) Sibilos - Oxigenação: ( ) Ar ambiente ( ) Oxigenoterapia ( ) Entubado ( ) Traqueostomizado ( ) Com ventilação mecânica - Suporte Ventilatório: ( ) Máscara Hudson ( ) Macronebulizador - Secreção traqueal: _____________________________________________ - Dreno de Tórax: ( ) OBS: __________________________________________________________ 3. Sistema Cardiovascular: - Ausculta cardíaca: ( ) Ritmo normal ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Presença de sopros ( ) Arritmias - Precórdio: ( ) Sem aleração ( ) Dor OBS:___________________________________________________________ 4. Membros Superiores Lesões: ( ) SIM ( ) NÃO ______________________________________________________________ (especificar tipo de lesões, braço/mão direito ou esquerdo) Força muscular: ( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Paresia Edema: ( ) SIM ( ) NÃO Achados: ( ) Amputações ( ) Gesso ( ) Uso de pino ( ) Dispositivo Venoso _______________________________________________________________ (especificar braço/mão direito ou esquerdo) Perfusão periférica:___________ OBS: __________________________________________________________ 5 @enfpormari 5. Pele - Turgor: ( ) Normal ( ) Diminuído - Coloração: ( ) Corado ( ) Hipocorado ( ) Cianose ( ) Icterícia - Doenças de pele?: ______________________________________________ 6. Sistema Gastrointestinal: - Tipo de Abdome: ( ) Plano ( ) Globoso ( ) Flácido ( ) Escavado ( ) Em avental - Achados: ( ) Incisão cirúrgica ( ) Colostomia - Ausculta ( ) RHA presente ( ) Ausência de RHA - Percussão: ( ) Timpânico ( ) Hiper-timpânico ( ) Submaciço ( ) Maciço - Palpação: ( ) Hepatomegalia ( ) Teste de Rosing positivo ( ) Teste de Blumberg positivo ( ) Teste de piparote positivo - Dor: ( ) Indolor ( ) Dor a palpação 7. Sistema Geniturinário: - Alterações anatômicas: ( ) SIM ( ) NÃO - Diurese: ( ) Irrigação vesical ( ) SVD ( ) SVA OBS: __________________________________________________________ (aspectos da urina, em caso de sonda vesical) - Lesões nos órgãos genitais: ( ) SIM ( ) NÃO - Presença de anomalias? ( ) SIM ( ) NÃO - Uso de fraldas?: ( ) SIM ( ) NÃO OBS: __________________________________________________________ 8. Membros inferiores: Lesões: ( ) SIM ( ) NÃO ______________________________________________________________ (especificar tipo de lesões, perna/pé direito ou esquerdo) Força muscular: ( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Paresia Edema: ( ) SIM ( ) NÃO Achados: ( ) Amputações ( ) Gesso ( ) Uso de pino ( ) Dispositivo Venoso 6 @enfpormari _______________________________________________________________ (especificar perna/pé direito ou esquerdo) Sinal de Homans: ( ) Positivo ( ) Negativo Sinal de Godet:__________ Perfusão periférica:________ OBS: __________________________________________________________ 9. Medicamentos em uso: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________10. Equipamentos em uso: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 11. Outros: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
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