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Roteiro para exame físico de enfermagem

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1 @enfpormari 
ROTEIRO PARA EXAME FÍSICO – ENFERMAGEM 
 
Data: ___/____/___ Hora:______ 
Nome do paciente:________________________________________ Idade:______ 
Enfermaria: _______ Leito: ________ 
Diagnóstico médico: _______________________________________________ 
Data da admissão: ___/____/___ 
 
ANAMNESE: 
1. História Clínica 
- Motivo da internação: 
_______________________________________________________________ 
- Doenças crônicas: 
_______________________________________________________________ 
- Queixas: _______________________________________________________________ 
 
 Antecedentes: 
- Doenças da infância: 
_______________________________________________________________ 
- Traumas/ acidentes: 
_______________________________________________________________ 
- Cirurgias anteriores: 
_______________________________________________________________ 
- Alergias: 
_______________________________________________________________ 
- Antecedentes familiares: 
________________________________________________________________ 
 Hábitos de vida: 
( ) Tabagista ( ) Ex-tabagista 
( ) Etilista ( ) Ex-etilista 
( ) Realiza atividade física ( ) Sedentário 
 Dieta: 
( ) Oral ( ) Zero ( ) SNE ( ) NSG ( ) NPT ( ) Jejunostomia 
 
2 @enfpormari 
 Movimentação: 
( ) Deambula ( ) Acamado ( ) Restrito ao leito ( ) Em contenção 
( ) Deambula com ajuda 
 Sono e repouso: 
( ) Tem insônia ( ) Dificuldade em dormir na internação ( ) Dorme bem 
OBS:______________________________________________________ 
 Eliminação Urinária: 
( ) Normal ( ) Menos que cinco vezes por dia ( ) incontinência urinária 
( ) polariúria 
OBS: _______________________________________________________ 
 Eliminação intestinal: 
( ) Normal ( ) Diarreia ( ) Constipação 
OBS:_______________________________________________________ 
 Ciclo menstrual: 
( ) Sem alterações ( ) Menopausa ( ) Dismenorreia ( ) Amenorreia 
 História obstétrica: 
( ) Gestação ( ) Abortos ( ) Prematuro ( ) PN ( ) Cesárea 
 
1. Sinais Vitais e parâmetros hemodinâmicos 
PA: 
TAX: 
FC: 
FR: 
Pulso: 
Saturação: 
PAM: 
 
2. Antropometria 
Altura: 
Peso: 
IMC: 
- Estado nutricional: ( ) Normal ( ) Obeso ( ) Desnutrido 
 
3 @enfpormari 
 
3. Avaliação Neurológica 
Nível de consciência: ( ) Acordado ( ) Lúcido ( ) Comatoso ( ) Torporoso 
( ) Confuso ( ) Desorientado ( ) Com falha de memória 
 
 Escala de coma de Glasgow (se necessário) 
 Abertura ocular: 
( ) Espontânea ( ) ao estímulo sonoro ( ) Ao estímulo de pressão 
( ) Nenhuma 
 Resposta verbal: 
( ) Orientada ( ) Confusa ( ) Verbaliza palavras soltas ( ) Verbaliza sons 
( ) Nenhuma 
 Resposta motora: 
( ) Obedece a comandos ( ) Localiza estímulo ( ) Flexão normal ( ) Flexão 
anormal ( ) Extensão anormal ( ) Nenhuma 
OBS:__________________________________________________ 
(Relatar déficit motor, se houver) 
 
 Reação pupilar: 
( ) Inexistente ( ) Parcial ( ) Completa 
( ) Isocócricas ( ) Anisocóricas ( ) Mióticas ( ) Midriáticas 
 
EXAME FÍSICO 
1. Cabeça e Pescoço 
- Crânio: ( ) Normal ( ) Abaulamentos 
OBS: _________________________________________________________ 
- Couro cabeludo: ( ) Lesões ( ) Sujidade ( ) Pediculose 
- Olhos: ( ) Visão normal ( ) Diminuição da acuidade visual ( ) Presença de 
processos inflamatórios ( ) Escleras hiperemiadas 
OBS:________________________________________________________ 
- Ouvido: ( ) Audição normal ( ) Acuidade auditiva diminuída 
OBS: ________________________________________________________ 
- Nariz: ( ) Normal ( ) Coriza ( ) Epistaxe 
- Boca: ( ) Normal ( ) Gengivite ( ) Lesões ( ) Cáries 
 
4 @enfpormari 
OBS: _______________________________________________________ 
- Pescoço: ( ) Gânglios palpáveis ( ) Tireoide aumentada 
OBS: ______________________________________________________ 
 
2. Sistema Pulmonar: 
- Tórax: ( ) Simétrico ( ) Expansão torácica normal 
OBS: __________________________________________________________ 
- Ausculta Pulmonar: ( ) Normal ( ) Murmúrios vesiculares diminuído 
( ) Roncos ( ) Estertores ( ) Sibilos 
- Oxigenação: ( ) Ar ambiente ( ) Oxigenoterapia ( ) Entubado 
( ) Traqueostomizado ( ) Com ventilação mecânica 
- Suporte Ventilatório: ( ) Máscara Hudson ( ) Macronebulizador 
- Secreção traqueal: _____________________________________________ 
- Dreno de Tórax: ( ) 
OBS: __________________________________________________________ 
 
3. Sistema Cardiovascular: 
- Ausculta cardíaca: ( ) Ritmo normal ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia 
( ) Presença de sopros ( ) Arritmias 
- Precórdio: ( ) Sem aleração ( ) Dor 
OBS:___________________________________________________________ 
 
4. Membros Superiores 
Lesões: ( ) SIM ( ) NÃO 
______________________________________________________________ 
 (especificar tipo de lesões, braço/mão direito ou esquerdo) 
Força muscular: ( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Paresia 
Edema: ( ) SIM ( ) NÃO 
Achados: ( ) Amputações ( ) Gesso ( ) Uso de pino ( ) Dispositivo Venoso 
_______________________________________________________________ 
(especificar braço/mão direito ou esquerdo) 
Perfusão periférica:___________ 
OBS: __________________________________________________________ 
 
5 @enfpormari 
 
5. Pele 
- Turgor: ( ) Normal ( ) Diminuído 
- Coloração: ( ) Corado ( ) Hipocorado ( ) Cianose ( ) Icterícia 
- Doenças de pele?: ______________________________________________ 
 
6. Sistema Gastrointestinal: 
- Tipo de Abdome: ( ) Plano ( ) Globoso ( ) Flácido ( ) Escavado ( ) Em 
avental 
- Achados: ( ) Incisão cirúrgica ( ) Colostomia 
- Ausculta ( ) RHA presente ( ) Ausência de RHA 
- Percussão: ( ) Timpânico ( ) Hiper-timpânico ( ) Submaciço ( ) Maciço 
- Palpação: ( ) Hepatomegalia ( ) Teste de Rosing positivo ( ) Teste de 
Blumberg positivo ( ) Teste de piparote positivo 
- Dor: ( ) Indolor ( ) Dor a palpação 
 
7. Sistema Geniturinário: 
- Alterações anatômicas: ( ) SIM ( ) NÃO 
- Diurese: ( ) Irrigação vesical ( ) SVD ( ) SVA 
OBS: __________________________________________________________ 
(aspectos da urina, em caso de sonda vesical) 
- Lesões nos órgãos genitais: ( ) SIM ( ) NÃO 
- Presença de anomalias? ( ) SIM ( ) NÃO 
- Uso de fraldas?: ( ) SIM ( ) NÃO 
OBS: __________________________________________________________ 
 
8. Membros inferiores: 
Lesões: ( ) SIM ( ) NÃO 
______________________________________________________________ 
(especificar tipo de lesões, perna/pé direito ou esquerdo) 
Força muscular: ( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Paresia 
Edema: ( ) SIM ( ) NÃO 
Achados: ( ) Amputações ( ) Gesso ( ) Uso de pino ( ) Dispositivo Venoso 
 
6 @enfpormari 
_______________________________________________________________ 
(especificar perna/pé direito ou esquerdo) 
Sinal de Homans: ( ) Positivo ( ) Negativo 
Sinal de Godet:__________ 
Perfusão periférica:________ 
OBS: __________________________________________________________ 
 
9. Medicamentos em uso: 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________10. Equipamentos em uso: 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ 
 
11. Outros: 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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