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Princípios racionais da terapia antimicrobiana

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Princípios racionais da 
terapia antimicrobiana 
Os fármacos antimicrobianos têm como alvo bactérias, 
fungos, vírus e parasitas. Eles se ligam em receptores 
microbianos, tendo como alvo proteínas essenciais de 
processos bioquímicos e fisiológicos. 
Os fármacos antimicrobianos são eficazes no tratamento das 
infecções, pois são seletivamente tóxicos; ou seja, eles têm 
capacidade de lesar ou matar os microrganismos invasores 
sem prejudicar as células do hospedeiro. Na maioria das 
situações, a toxicidade seletiva é relativa, em vez de absoluta, 
exigindo que a concentração do fármaco seja 
cuidadosamente controlada para atingir o microrganismo 
enquanto ela ainda está sendo tolerada pelo hospedeiro. 
Após passar pelos processos farmacocinéticos, o 
antimicrobiano deve chegar em concentração adequada, a 
concentração inibitória mínima do patógeno, no local da 
infecção, alcançando a eficácia microbiológica, ou seja, um 
efeito bacteriostático/bactericida. 
 
Para que seja escolhido o antimicrobiano adequado, o 
prescritor deve levar em consideração o microrganismo 
envolvido, a suscetibilidade desse microrganismo para algum 
fármaco, o local da infecção, fatores relacionados ao 
paciente (como sistema imune, disfunção renal e/ou 
hepática, má perfusão, idade, gestação e lactação), a 
segurança do fármaco e o custo do tratamento. 
Para que um fármaco seja capaz de penetrar a barreira 
hematoencefálica, ele deve ser altamente lipossolúvel, ter 
baixa massa molecular e uma elevada quantidade de fármaco 
livre (não ligado às proteínas plasmáticas). 
Fármacos bacteriostáticos 
inibem o crescimento e a 
multiplicação da bactéria no 
soro/urina, limitando o 
agravamento da infecção 
enquanto o sistema imune 
elimina os patógenos. Os 
fármacos bactericidas 
matam as bactérias nas 
concentrações séricas do 
fármaco alcançadas no 
paciente, sendo mais agressivos e, por isso, escolha em 
pacientes gravemente enfermos. 
A via oral é escolhida em infecções leves e é favorável para 
o tratamento ambulatorial, mas alguns antibióticos, como 
vancomicina, são mal-absorvidos no TGI, optando-se pela 
via parenteral nesses casos e quando há infecções graves. 
Terapia empírica antimicrobiana 
É uma terapia iniciada antes do conhecimento exato do 
patógeno responsável pela infecção ou antes do 
conhecimento da sensibilidade daquele patógeno a 
determinados fármacos, baseando-se na experiência do 
prescritor. 
Ao se iniciar uma terapia antimicrobiana, o ideal é ter 
conhecimentos a respeito do patógeno e da sensibilidade, 
mas nem sempre é possível esperar, sendo que a terapia 
empírica é justificada de acordo com a gravidade da infecção, 
principalmente se relacionado a um paciente 
imunossuprimido, a dificuldade de obtenção de diagnóstico 
clínico confiável ou a ineficiência de testes de eficácia 
microbiológica. 
Para que a terapia empírica seja realizada, é necessário que 
o médico tenha um diagnóstico clínico e tente alguma 
formulação microbiológica, por meio de exames rápidos 
como a coloração de gram, para que se tenha uma ideia de 
qual o possível patógeno envolvido na infecção e chegar à 
decisão se essa terapia é de fato necessária. 
Além disso, deve ser analisado se há riscos envolvidos em não 
tratar o paciente, sejam eles de morbidade grave e 
mortalidade ou riscos para a saúde pública. 
O tratamento deve ser iniciado após a obtenção de 
amostras para análise laboratorial, mas antes de o resultado 
ficar disponível. 
Após o diagnóstico microbiológico, a terapia antimicrobiana 
deve ser ajustada para o patógeno conhecido, executando 
testes de sensibilidade e determinando a MIC (concentração 
inibitória mínima – parâmetro mais avaliado) e a MBC 
(concentração bactericida mínima). 
Concentração inibitória mínima e 
concentração bactericida mínima 
A MIC é a mínima concentração de antibacteriano que inibe 
o crescimento de bactérias, medindo a potência do 
antibacteriano. Ela pode ser determinada de diferentes 
formas, como teste de diluição em meio líquido de cultura, 
teste de diluição em placas de ágar e teste de difusão em ágar 
(Kirby-Bauer), sendo o último o mais comum. 
Fármacos bacteriostáticos → inibem o crescimento 
bacteriano → MBC várias vezes maior do que MIC 
Fármacos bactericidas → capazes de matar a população 
bacteriana → MIC = MBC ou MBC até 4x maior do que MIC 
Após a administração de uma dose do antimicrobiano, 
haverá absorção, 
elevando a concentração 
plasmática desse fármaco, 
que idealmente será não-
tóxica. Esse fármaco é 
transportado na circulação 
até atingir o local de ação 
tecidual, sendo que deve chegar em uma concentração eficaz 
para exercer o efeito microbiológico, seja bactericida ou 
bascteriostático. 
A MIC deve ser inferior à concentração antimicrobiana não-
tóxica para que o patógeno em questão seja sensível a esse 
fármaco. 
O antibacteriano, após administrado, é absorvido e atinge 
uma concentração sérica máxima e posteriormente é 
metabolizado e eliminado do organismo. Quando a 
concentração plasmática ultrapassar a MIC, o fármaco passa 
a ter a eficácia desejada. 
A área sob a curva é a concentração total do fármaco no 
organismo, sendo que o intervalo de tempo correspondente 
à essa área é o tempo que o fármaco está exercendo seu 
efeito microbiológico. Por meio desses parâmetros tenta-se 
prever o comportamento clínico de determinado 
antimicrobiano. 
Ao alterar a posologia de um fármaco de dose única para três 
vezes ao dia, não há alteração de área sob a curva (a soma 
das três pequenas seria igual à área grande), mas 
concentração máxima alcançada pelo fármaco é reduzido e o 
tempo que o fármaco permanece acima da MIC é 
aumentado. 
Para comparar qual fármaco é mais eficaz, deve-se avaliar se 
é mais relevante a concentração máxima atingida ou o tempo 
de permanência acima da MIC, o que divide os fármacos em 
dois grupos: 
• Tempo-dependente 
Englobam beta-lactâmicos, macrolídeos e a clindamicina. 
Nesse caso, é considerado o período de tempo em que a 
concentração séria da droga excede a MIC, para que haja 
otimização da duração da exposição. Assim, a concentração 
sérica da droga deve exceder a MIC por 40-50% do intervalo 
de dosagem. 
Nesses fármacos a importância é a frequência da 
administração, sendo que quanto maior a frequência, mais 
eficaz ele será. 
Determinação do breakpoint** 
 
• Concentração-dependente 
Representado por aminoglicosídeos, quinolonas, 
azitromicina, cetolídeos e vancomicina. 
A maximização da concentração no local da infecção deve ser 
considerada, sendo que deve ser considerada a importância 
da dose para a eficácia. 
Nesses fármacos pode haver o efeito pós-antibiótico, que 
ainda não foi muito elucidado, mas em que os fármacos 
conseguem obter efeito antibiótico mesmo que sua 
concentração esteja abaixo da MIC. 
 
Espectro 
Antimicrobianos que atuam em um grupo único ou limitado 
de microrganismos são considerados de espectro estreito, a 
exemplo da isoniazida, que é ativa somente contra 
micobactérias. 
Antimicrobianos de espectro estendido são eficazes contra 
microrganismos gram-positivos e um número significativo de 
bactérias gram-negativas, como a amipicilina. 
Antibióticos de amplo espectro, como tetraciclinas e 
cloranfenicol, afetam uma ampla variedade de espécies 
microbianas. Eles podem alterar a flora bacteriana normal e 
causar superinfecção por microrganismos oportunistas.

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