Arboviroses no Brasil: Conduta Terapêutica e Vigilância Epidemiológica

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Problema 2: 
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Pro���m� 2 – Fec����n�o
2. Explanar a conduta terapê utica e vigilância epidemiológica nos casos das arboviroses
prevalentes no Brasil
DENGUE
REF: DENGUE - diagnóstico e manejo clínico:
adulto e criança (MS).
Espectro clínico
A infecção pelo vírus dengue pode ser assintomática
ou sintomática.
Quando sintomática, causa uma doença sistêmica e
dinâmica de amplo espectro clínico, variando desde
formas oligossintomáticas até quadros graves,
podendo evoluir para o óbito. Três fases clínicas
podem ocorrer: febril, crítica e de recuperação.
1. Fas� ���ri�:
● Febre: primeira manifestação, tem duração
de dois a sete dias, geralmente alta (39ºC a
40ºC), de início abrupto, associada à cefaleia,
à adinamia, às mialgias, às artralgias e a
dor retroorbitária.
● Exantema: está presente em 50% dos casos,
do tipo máculo-papular; atinge face, tronco
e membros de forma aditiva, plantas de pés
e palmas de mãos, podendo apresentar-se sob
outras formas com ou sem prurido,
frequentemente no desaparecimento da
febre.
● Anorexia, náuseas e vômitos podem estar
presentes.
● Diarreia: está presente em percentual
significativo dos casos, habitualmente não é
volumosa, cursando apenas com fezes
pastosas numa frequência de três a quatro
evacuações por dia, o que facilita o
diagnóstico diferencial com gastroenterites
de outras causas.
Após a fase febril, grande parte dos pacientes
recupera-se gradativamente com melhora do estado
geral e retorno do apetite.
2. Fas� ��íti��:
Esta fase pode estar presente em alguns pacientes,
podendo evoluir para as formas graves e, por esta
razão, medidas diferenciadas de manejo clínico e
observação devem ser adotadas imediatamente.
Tem início com a defervescência da febre (quando
a febre baixa), entre o terceiro e o sétimo dia do início
da doença, acompanhada do surgimento dos sinais de
alarme.
a) Dengue com sinais de alarme :
Os sinais de alarme devem ser rotineiramente
pesquisados e valorizados, bem como os pacientes
devem ser orientados a procurar a assistência médica
na ocorrência deles.
A maioria dos sinais de alarme é resultante do
aumento da permeabilidade vascular, a qual marca o
início do deterioramento clínico do paciente e sua
possível evolução para o choque por extravasamento
de plasma.
Os sinais de alarme são:
● Dor abdominal intensa (referida ou à
palpação) e contínua.
● Vômitos persistentes.
● Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural,
derrame pericárdico).
● Hipotensão postural e/ou lipotimia.
● Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do
rebordo costal.
● Sangramento de mucosa.
● Letargia e/ou irritabilidade.
● Aumento progressivo do hematócrito.
b) Dengue grave:
As formas graves da doença podem manifestar-se
com extravasamento de plasma, levando ao choque
ou acúmulo de líquidos com desconforto
respiratório, sangramento grave ou sinais de
disfunção orgânica como o coração, os pulmões, os
rins, o fígado e o sistema nervoso central (SNC).
O quadro clínico é semelhante ao observado no
comprometimento desses órgãos por outras causas.
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Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente
detectáveis, em função da intensidade do
extravasamento e da quantidade excessiva de fluidos
infundidos.
O extravasamento plasmático também pode ser
percebido pelo aumento do hematócrito, quanto
maior sua elevação maior será a gravidade, pela
redução dos níveis de albumina e por exames de
imagem.
c) Choque:
O choque ocorre quando um volume crítico de
plasma é perdido através do extravasamento, o que
geralmente ocorre entre os dias quatro ou cinco (com
intervalo entre três a sete dias) de doença,
geralmente precedido por sinais de alarme.
O período de extravasamento plasmático e choque
leva de 24 a 48 horas, devendo a equipe assistencial
estar atenta à rápida mudança das alterações
hemodinâmicas, conforme a tabela abaixo
O choque na dengue é de rápida instalação e tem
curta duração. Podendo levar o paciente ao óbito em
um intervalo de 12 a 24 horas ou a sua recuperação
rápida, após terapia antichoque apropriada.
O choque prolongado e a consequente
hipoperfusão de órgãos resulta no
comprometimento progressivo destes, bem como em
acidose metabólica e coagulação intravascular
disseminada. Isso, por sua vez, pode levar a
hemorragias graves, causando diminuição de
hematócrito agravando ainda mais o choque.
Podem ocorrer alterações cardíacas graves
(insuficiência cardíaca e miocardite),
manifestando-se com redução de fração de ejeção e
choque cardiogênico. Síndrome da angústia
respiratória, pneumonites e sobrecargas de volume
podem ser a causa do desconforto respiratório.
3. Fas� ����il:
Nos pacientes que passaram pela fase crítica haverá
reabsorção gradual do conteúdo extravasado com
progressiva melhora clínica. É importante estar
atento às possíveis complicações relacionadas à
hiper-hidratação. Nesta fase o débito urinário se
normaliza ou aumenta, podem ocorrer ainda
bradicardia e mudanças no eletrocardiograma.
Alguns pacientes podem apresentar um rash
cutâneo acompanhado ou não de prurido
generalizado.
Infecções bacterianas poderão ser percebidas nesta
fase ou ainda no final do curso clínico. Tais infecções
em determinados pacientes podem ter um caráter
grave, contribuindo para o óbito
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM DENGUE
1. Ana���s�
Pesquisar a presença de febre, referida ou medida,
incluindo o dia anterior à consulta. Deve-se pesquisar
também:
● Data de início da febre e de outros sintomas.
● Presença de sinais de alarme.
● Alterações gastrointestinais (náuseas,
vômitos, diarreia, gastrite).
● Alterações do estado da consciência:
irritabilidade, sonolência, letargia, lipotimias,
tontura, convulsão e vertigem.
● Diurese: frequência nas últimas 24 horas,
volume e hora da última micção.
● Se existem familiares com dengue ou dengue
na comunidade, ou história de viagem recente
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para áreas endêmicas de dengue (14 dias
antes do início dos sintomas).
● Condições preexistentes, tais como lactentes
menores (29 dias a 6 meses de vida), adultos
maiores de 65 anos, gestante, obesidade,
asma, diabetes mellitus, hipertensão etc.
2. Exa�� Físi�� G��al :
● Sinais vitais: temperatura, qualidade de pulso,
frequência cardíaca, pressão arterial, pressão
de pulso e frequência respiratória PAM;
● Avaliar o estado de consciência com a escala
de Glasgow.
● Avaliar o estado de hidratação.
● Avaliar o estado hemodinâmico: pulso e
pressão arterial, determinar a pressão
arterial média e a pressão de pulso ou
pressão diferencial, enchimento capilar.
● Verificar a presença de derrames pleurais,
taquipneia, respiração de Kussmaul.
● Pesquisar a presença de dor abdominal,
ascite, hepatomegalia.
● Investigar a presença de exantema, petéquias
ou sinal de Herman "mar vermelho com ilhas
brancas".
● Buscar manifestações hemorrágicas
espontâneas ou provocadas (prova do laço,
que frequentemente é negativa em pessoas
obesas e durante o choque).
A partir da anamnese, do exame físico e dos
resultados laboratoriais (hemograma completo), os
médicos devem ser capazes de responder às
seguintes perguntas:
➢ É dengue?
➢ Em que fase
(febril/crítica/recuperação) o
paciente se encontra?
➢ Tem sinais de alarme?
➢ Qual o estado hemodinâmico e de
hidratação? Está em choque?
➢ Tem condições preexistentes?
➢ O paciente requer hospitalização?
➢ Em qual grupo de estadiamento
(grupos A, B, C ou D) o paciente se
encontra?
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
A classificação de risco do paciente com dengue visa
reduzir o tempo de espera no serviço de saúde. Para
essa classificação, foram utilizados os critérios da
Política Nacional de Humanização do Ministério da
Saúde e o estadiamento da doença. Os dados de
anamnese e exame físico serão usados para fazer esse
estadiamento e para orientar as medidas
terapêuticas cabíveis.
● Azu�: Grupo A – atendimento de acordo com o
horário de chegada
● Ver��: Grupo B– prioridade não-urgente
● Ama����: Grupo C – urgência, atendimento o
mais rápido possível
● Ver���h�: Grupo D – emergência, paciente com
necessidade de atendimento imediato.
O manejo adequado dos pacientes depende do
reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do
contínuo acompanhamento, do reestadiamento dos
casos (dinâmico e contínuo) e da pronta reposição
volêmica. Com isso, torna-se necessária a revisão da
história clínica, acompanhada de exame físico
completo a cada reavaliação do paciente.
Fluxograma de atendimento:
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Grupo A
1. Car����ri��ção:
a) Caso suspeito de dengue.
b) Ausência de sinais de alarme.
c) Sem comorbidades, grupo de risco ou condições
clínicas especiais
2. Con����:
● Exames laboratoriais complementares a
critério médico.
● Prescrever paracetamol e/ou dipirona,
conforme Anexo E.
● Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios
não esteroides.
● Orientar repouso e prescrever dieta e
hidratação oral, conforme a seguir:
● Orientar o paciente para:
➢ Não se automedicar.
➢ Procurar imediatamente o serviço de
urgência em caso de sangramentos ou
sinais/sintomas de alarme
● Agendar o retorno para reavaliação clínica no
dia de melhora da febre (possível início da
fase crítica); caso não haja defervescência,
retornar no quinto dia de doença.
● Notificar, preencher “cartão da dengue” e
liberar o paciente para o domicílio com
orientações.
● Orientar sobre a eliminação de criadouros do
Aedes aegypti.
● Os exames específicos para confirmação não
são necessários para condução clínica. Sua
realização deve ser orientada de acordo com
a situação epidemiológica.
Grupo B
1. Car����ri��ção:
a) Caso suspeito de dengue.
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b) Ausência de sinais de alarme.
c) Com sangramento espontâneo de pele
(petéquias) ou induzido (prova do laço positiva).
d) Condições clínicas especiais e/ou de risco social
ou comorbidades (lactentes – menores de 2 anos –,
gestantes, adultos com idade acima de 65 anos,
hipertensão arterial ou outras doenças
cardiovasculares graves, diabetes mellitus, doença
pulmonar obstrutiva crônica (Dpoc), doenças
hematológicas crônicas (principalmente anemia
falciforme e púrpuras), doença renal crônica, doença
ácido péptica, hepatopatias e doenças autoimunes).
2. Con����:
a) Solicitar exames complementares:
● Hemograma completo, obrigatório para todos
os pacientes.
● Colher amostra no momento do atendimento.
● Liberar o resultado em até duas horas, ou no
máximo quatro horas.
● Avaliar a hemoconcentração (parâmetros,
Anexo D).
● Outros exames deverão ser solicitados de
acordo com a condição clínica associada ou a
critério médico.
b) O paciente deve permanecer em
acompanhamento e observação até o resultado
dos exames.
c) Prescrever hidratação oral conforme
recomendado para o grupo A, até o resultado dos
exames.
d) Prescrever paracetamol e/ou dipirona
conforme Anexo E.
e) Seguir conduta conforme reavaliação clínica e
resultados laboratoriais:
● Paciente com hematócrito normal:
➢ Tratamento em regime ambulatorial
com reavaliação clínica diária.
➢ Agendar o retorno para
reclassificação do paciente, com
reavaliação clínica e laboratorial
diária, até 48 horas após a queda da
febre ou imediata, na presença de
sinais de alarme.
➢ Orientar o paciente para não se
automedicar, permanecer em repouso
e procurar imediatamente o serviço
de urgência em caso de sangramentos
ou sinais/sintomas de alarme.
➢ Preencher “cartão da dengue” e
liberar o paciente para o domicílio
com orientações. » Orientar sobre a
eliminação de criadouros do Aedes
aegypti.
● Paciente com surgimento de sinais de alarme:
➢ Seguir conduta do grupo C.
f) Notificar o caso.
g) Os Exames específicos para confirmação não
são necessários para condução clínica. Sua
realização deve ser orientada de acordo com a
situação epidemiológica.
Grupo C
1. Car����ri��ção:
a) Caso suspeito de dengue.
b) Presença de algum sinal de alarme.
● Dor abdominal intensa (referida ou à
palpação) e contínua.
● Vômitos persistentes.
● Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural,
derrame pericárdico).
● Hipotensão postural e/ou lipotímia.
● Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do
rebordo costal.
● Sangramento de mucosa.
● Letargia e/ou irritabilidade.
● Aumento progressivo do hematócrito.
2. Con����:
a) Para os pacientes do grupo C, o mais importante
é iniciar a reposição volêmica imediata, em
qualquer ponto de atenção, independente do nível
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de complexidade, inclusive durante eventual
transferência para uma unidade de referência,
mesmo na ausência de exames complementares
conforme segue:
● Reposição volêmica com 10 ml/kg de soro
fisiológico na primeira hora.
● Devem permanecer em acompanhamento em
leito de internação até estabilização –
mínimo 48 horas.
b) Realizar exames complementares obrigatórios:
● Hemograma completo.
● Dosagem de albumina sérica e transaminases.
c) Os exames de imagem recomendados são
radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de
Laurell) e ultrassonografia de abdome. O exame
ultrassonográfico é mais sensível para
diagnosticar derrames cavitários, quando
comparados à radiografia.
d) Outros exames poderão ser realizados conforme
necessidade: glicemia, ureia, creatinina,
eletrólitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma.
e) Proceder a reavaliação clínica (sinais vitais, PA,
avaliar diurese: desejável 1 ml/kg/h) após uma
hora, manter a hidratação de 10 ml/kg/hora, na
segunda hora, até a avaliação do hematócrito que
deverá ocorrer em duas horas (após a etapa de
reposição volêmica). Sendo o total máximo de cada
fase de expansão 20 ml/kg em duas horas, para
garantir administração gradativa e monitorada.
f) Se não houver melhora do hematócrito ou dos
sinais hemodinâmicos, repetir a fase de expansão
até três vezes. Seguir a orientação de reavaliação
clínica (sinais vitais, PA, avaliar diurese) após uma
hora, e de hematócrito em duas horas (após
conclusão de cada etapa).
g) Se houver melhora clínica e laboratorial após
a(s) fase(s) de expansão, iniciar a fase de
manutenção:
● Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas. Se
houver melhora iniciar segunda fase.
● Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas, sendo
1/3 com soro fisiológico e 2/3 com soro
glicosado.
Ob�e�v�ção 1: Se não houver melhora clínica e
laboratorial conduzir como grupo D.
Ob�e�v�ção 2: Pacientes do grupo C precisam de
avaliação contínua, se necessário pela equipe de
Enfermagem. Na presença de qualquer sinal de
agravamento ou choque a reavaliação médica deve
ser imediata.
h) Exames para confirmação de dengue são
obrigatórios para os pacientes do grupo C, mas
não são essenciais para conduta clínica. Na
primeira coleta de sangue, solicitar realização
destes exames, atentando para a necessidade de
acondicionamento adequado: -20ºC para
realização da sorologia (após o quinto dia) e -70ºC
para realização do isolamento viral ou PCR (até o
quinto dia de doença).
i) Prescrever paracetamol e/ou dipirona, conforme
Anexo E.
j) Notificar o caso.
k) Após preencher critérios de alta, o retorno para
reavaliação clínica e laboratorial segue orientação
conforme grupo B.
l) Preencher cartão de acompanhamento.
m) Orientar sobre a eliminação de criadouros do
Aedes aegypti e sobre a importância do retorno
para reavaliação clínica. Os pacientes do Grupo C
devem permanecer em leito de internação até
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estabilização e critérios de alta, por um período
mínimo de 48 horas.
Grupo D
1. Car����ri��ção;
a) Caso suspeito de dengue.
b) Presença de sinais de choque, sangramento grave
ou disfunção grave de órgãos.
Os sinais de choque são:
● Taquicardia.
● Extremidades distais frias
● Pulso fraco e filiforme.
● Enchimento capilar lento (>2 segundos).
● Pressão arterial convergente (<20 mm Hg).
● Taquipneia.● Oliguria (< 1,5 ml/kg/h ).
● Hipotensão arterial (fase tardia do choque).
● Cianose (fase tardia do choque).
2. Con����:
Deve-se fazer a Reposição volêmica (adultos e
crianças):
● Iniciar imediatamente fase de expansão
rápida parenteral, com solução salina
isotônica: 20 ml/kg em até 20 minutos, em
qualquer nível de complexidade, inclusive
durante eventual transferência para uma
unidade de referência, mesmo na ausência de
exames complementares.
● Caso necessário, repetir por até três vezes, de
acordo com avaliação clínica (ver Tabela 1,
item 2 – Espectro clínico).
● Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de
hematócrito em 2 horas. Estes pacientes
necessitam ser continuamente monitorados.
● Repetir fase de expansão até três vezes. Se
houver melhora clínica e laboratorial após
fases de expansão, retornar para a fase de
expansão do grupo C e seguir a conduta
recomendada para o grupo.
● Estes pacientes devem permanecer em
acompanhamento em leito de UTI até
estabilização (mínimo 48 horas), e após
estabilização permanecer em leito de
internação.
a) Realizar exames complementares obrigatórios:
● Hemograma completo.
● Dosagem de albumina sérica e transaminases.
b) Os exames de imagem recomendados são
radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de
Laurell) e ultrassonografia de abdome.
● O exame ultrassonográfico é mais sensível
para diagnosticar derrames cavitários,
quando comparados à radiografia.
c) Outros exames poderão ser realizados conforme
necessidade:
● glicemia
● ureia
● creatinina
● eletrólitos
● gasometria
● TPAE
● ecocardiograma.
d) Exames para confirmação de dengue são
obrigatórios, mas não são essenciais para conduta
clínica.
● Na primeira coleta de sangue, solicitar
realização destes exames, atentando para a
necessidade de acondicionamento adequado:
-20ºC para realização da sorologia (após o
quinto dia) e -70ºC para realização do
isolamento viral ou PCR (até o quinto dia de
doença).
e) Acompanhamento em leito de terapia intensiva.
f) No caso de resposta inadequada, caracterizada
pela persistência do choque, deve-se avaliar:
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● Se o hematócrito estiver em ascensão, após a
reposição volêmica adequada – utilizar
expansores plasmáticos (albumina 0,5-1
g/kg); preparar solução de albumina a 5%
(para cada 100 ml desta solução, usar 25 ml
de albumina a 20% e 75 ml de SF a 0,9%); na
falta desta, usar coloides sintéticos, 10
ml/kg/hora.
● Se o hematócrito estiver em queda e houver
persistência do choque – investigar
hemorragias e avaliar a coagulação.
● Na presença de hemorragia, transfundir
concentrado de hemácias (10 a 15
ml/kg/dia).
● Na presença de coagulopatias avaliar
necessidade de uso de plasma fresco (10
ml/kg), vitamina K endovenosa e
crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg).
● Considerar a transfusão de plaquetas nas
seguintes condições: sangramento
persistente não controlado, depois de
corrigidos os fatores de coagulação e do
choque, e com trombocitopenia e INR maior
que 1,5 vezes o valor normal.
g) Se o hematócrito estiver em queda com
resolução do choque, ausência de sangramentos,
mas com o surgimento de outros sinais de
gravidade, observar:
● Sinais de desconforto respiratório, sinais de
insuficiência cardíaca congestiva e investigar
hiperhidratação.
● Deve-se tratar com diminuição importante da
infusão de líquido, uso de diuréticos e drogas
inotrópicas, quando necessário.
h) A infusão de líquidos deve ser interrompida ou
reduzida à velocidade mínima necessária se:
● Houver término do extravasamento
plasmático;
● Normalização da pressão arterial, do pulso e
da perfusão periférica;
● Diminuição do hematócrito, na ausência de
sangramento;
● Diurese normalizada;
● Resolução dos sintomas abdominais.
i) Notificar o caso.
j) Após preencher critérios de alta, o retorno para
reavaliação clínica e laboratorial segue orientação
conforme grupo B.
k) Preencher cartão de acompanhamento.
l) Orientar o retorno após a alta.
Considerações importantes para os grupos C e D
Deve-se:
➢ Oferecer O2 em todas as situações de choque
(cateter, máscara, Cpap nasal, ventilação não
invasiva, ventilação mecânica), definindo a
escolha em função da tolerância e da
gravidade.
➢ Pacientes dos grupos C e D podem apresentar
edema subcutâneo generalizado e derrames
cavitários, pela perda capilar, que não
significa, a princípio, hiper-hidratação, e que
pode aumentar após hidratação satisfatória; o
acompanhamento da reposição volêmica é
feita pelo hematócrito, diurese e sinais vitais.
➢ Evitar procedimentos invasivos
desnecessários, toracocentese, paracentese,
pericardiocentese; no tratamento do choque
compensado é aceitável catéter periférico de
grande calibre; nas formas iniciais de
reanimação o acesso venoso deve ser obtido o
mais rapidamente possível.
➢ A via intraóssea em crianças pode ser escolha
para administração de líquidos e
medicamentos durante a RCP ou tratamento
do choque descompensado, se o acesso
vascular não for rapidamente conseguido; no
contexto de parada cardíaca ou respiratória,
quando não se estabelece a via aérea por
intubação orotraqueal, por excessivo
sangramento de vias aéreas, o uso de máscara
laríngea pode ser uma alternativa.
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➢ Monitoração hemodinâmica minimamente
invasiva, como oximetria de pulso, é
desejável, mas em pacientes graves,
descompensados, de difícil manuseio, os
benefícios de monitoração invasiva como
PAM, PVC, Svc02 podem suplantar os riscos.
➢ O choque com disfunção miocárdica pode
necessitar de inotrópicos; tanto na fase de
extravasamento como na fase de reabsorção
plasmática, lembrar que, na primeira fase,
necessita reposição hídrica e, na segunda
fase, há restrição hídrica.
➢ Dose das drogas inotrópicas
❖ Dopamina: 5-10
microgramas/kg/min.
❖ Dobutamina: 5-20
microgramas/kg/min.
❖ Milrinona: 0,5 a -0,8
microgramas/kg/min.
Outros distúrbios eletrolíticos e metabólicos
que podem exigir correção específica
Em crianças, os distúrbios mais frequentes a serem
corrigidos são:
Hiponatremia: corrigir após tratar a desidratação ou
choque, quando sódio (Na) menor que 120 mEq/l ou
na presença de sintomas neurológicos. Após
correção, dosar sódio sérico.
Hipocalemia: corrigir via endovenosa em casos
graves e com potássio sérico menor que 2,5 mEq/l.
Usar a fórmula de correção: 0,2 a 0,4 mEq/ kg/h na
concentração máxima de 4 mEq/100 ml de solução.
Acidose metabólica: deve-se corrigir primeiramente
o estado de desidratação ou choque. Só administrar
bicarbonato em valores abaixo a 10 e ou ph <7,20.
Em pacientes adultos com choque que não
respondem a duas etapas de expansão e atendidos
em unidades que não dispõem de gasometria, a
acidose metabólica poderá ser minimizada com a
infusão de 40 ml de bicarbonato de sódio 8,4%,
durante a terceira tentativa de expansão.
Indicações para internação hospitalar
● Presença de sinais de alarme ou de choque,
sangramento grave ou comprometimento
grave de órgão (grupos C e D).
● Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.
● Comprometimento respiratório: dor torácica,
dificuldade respiratória, diminuição do
murmúrio vesicular ou outros sinais de
gravidade.
● Impossibilidade de seguimento ou retorno à
unidade de saúde.
● Comorbidades descompensadas como
diabetes mellitus, hipertensão arterial,
insuficiência cardíaca, uso de dicumarínicos,
crise asmática etc.
● Outras situações a critério clínico.
Critérios de alta hospitalar
Os pacientes precisam preencher todos os seis
critérios a seguir:
● Estabilização hemodinâmica durante 48
horas.
● Ausência de febre por 48 horas.
● Melhora visível do quadro clínico.
● Hematócrito normal e estável por 24 horas.
● Plaquetas em elevação e acima de
50.000/mm³
Vigilância em Saúde e Classificação de caso
TODO CASO SUSPEITO DEVE SER NOTIFICADO À
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA!!!
➔ Cas� ���pe��� �e d����e:
Pessoa que viva em área onde se registram casos de
dengue, ou que tenha viajado nos últimos14 dias
para área com ocorrência de transmissão de dengue
(ou presença de Ae. aegypti). Deve apresentar febre,
usualmente entre dois e sete dias, e duas ou mais das
seguintes manifestações:
● Náusea, vômitos.
● Exantema.
● Mialgias, artralgia.
● Cefaleia, dor retro-orbital.
● Petéquias.
● Prova do laço positiva.
● Leucopenia.
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Também pode ser considerado caso suspeito toda
criança proveniente de (ou residente em) área com
transmissão de dengue, com quadro febril agudo,
usualmente entre dois e sete dias, e sem foco de
infecção aparente.
➔ Cas� ���pe��� �e d����e c�� ��na�� �� al����:
É todo caso de dengue que, no período de
defervescência da febre, apresenta um ou mais dos
seguintes sinais de alarme:
● Dor abdominal intensa e contínua, ou dor a
palpação do abdome.
● Vômitos persistentes.
● Acumulação de líquidos (ascites, derrame
pleural, derrame pericárdico).
● Sangramento de mucosa.
● Letargia ou irritabilidade.
● Hipotensão postural e/ou lipotimia.
● Hepatomegalia maior do que 2 cm.
● Aumento progressivo do hematócrito
➔ Cas� ���pe��� �e d����e g����:
É todo caso de dengue que apresenta um ou mais dos
resultados a seguir.
● Choque devido ao extravasamento grave de
plasma evidenciado por taquicardia,
extremidades frias e tempo de enchimento
capilar igual ou maior a 3 segundos, pulso
débil ou indetectável, pressão diferencial
convergente ≤20 mmHg; hipotensão arterial
em fase tardia, acumulação de líquidos com
insuficiência respiratória.
● Sangramento grave, segundo a avaliação do
médico (exemplos: hematêmese, melena,
metrorragia volumosa, sangramento do
sistema nervoso central).
● Comprometimento grave de órgãos, tais
como: dano hepático importante
(AST/ALT>1.000), sistema nervoso central
(alteração da consciência), coração
(miocardite) ou outros órgãos.
➔ Confi���d�:
É todo caso suspeito de dengue confirmado
laboratorialmente (sorologia IgM, NS1, teste rápido
ou ELISA, isolamento viral, PCR,
imuno-histoquimica).
No curso de uma epidemia, a confirmação pode ser
feita por meio de critério clínico-epidemiológico,
exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter
confirmação laboratorial.
Os casos graves devem ser preferencialmente
confirmados por laboratório (sorologia IgM, NS1
teste rápido ou ELISA, isolamento viral, PCR, imuno-
-histoquímica).
Na impossibilidade de realização de confirmação
laboratorial específica, considerar confirmação por
vínculo epidemiológico com um caso confirmado
laboratorialmente.
➔ Cas� ���ca���d�:
Todo caso suspeito de dengue que possui um ou mais
dos critérios a seguir:
● Diagnóstico laboratorial negativo (sorologia
IgM). Deve-se confirmar se as amostras foram
coletadas no período adequado.
● Tenha diagnóstico laboratorial de outra
entidade clínica.
● Seja um caso sem exame laboratorial, cujas
investigações clínica e epidemiológica são
compatíveis com outras doenças.
ZIKA
Como a gente já sabe, o tratamento da zika é
sintomático com uso de paracetamol e dipirona. No
caso de erupções pruriginosas, os anti-histamínicos
podem ser considerados. No entanto, é
desaconselhável o uso ou indicação de ácido
acetilsalicílico e outras drogas anti-inflamatórias
devido ao risco aumentado de complicações
hemorrágicas descritas nas infecções por síndrome
hemorrágica como ocorre com outros flavivírus.
A SVS/MS informa que mesmo após a
identificação do vírus Zika no país, há regiões do país
com ocorrência simultânea de casos de dengue e
chikungunya, que, por apresentarem quadro clínico
semelhante, não permitem afirmar que os casos de
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Pro���m� 2 – Fec����n�o
síndrome exantemática identificados sejam
relacionados exclusivamente a um único agente
etiológico.
O planejamento reprodutivo de qualidade é
muito importante devido aos casos de crianças com
microcefalia e assim, é preciso discutir com a futura
mãe os riscos da infecção durante a gestação. Esse
processo é feito na atenção básica.
Mas em época de fatos como o que está
ocorrendo - a infecção por vírus Zika - Como orientar
a população? A decisão de engravidar ou não
depende somente da pessoa ou casal, cabe ao
profissional somente esclarecer sobre a situação da
existência do risco e, sobretudo, discutir as medidas
de proteção individual e coletiva para evitar o contato
com o vetor e estimular a realização do pré-natal.
Além disso, é preciso identificar gestantes que não
passaram por um planejamento.
A gestante com exantema deve ser
acompanhada no pré-natal de baixo risco, a infecção
pelo vírus Zika não é condição para
encaminhamento para o serviço de pré-natal de
alto risco, salvo se ocorrerem agravos que
justifiquem tal ação.
A gestante deverá ser encaminhada ao
pré-natal de alto risco somente se apresentar
agravos indicados no Protocolo de Saúde da Mulher.
São considerados agravos na gestação indicativos de
encaminhamento ao pré-natal de alto risco:
É fundamental informar a mãe e sua família
que a confirmação de infecção pelo vírus Zika nesse
período não é sinônimo de presença de microcefalia
no concepto.
A confirmação da infecção pelo vírus Zika ou a
presença de microcefalia no concepto não são
indicações para parto cesariana, devendo-se indicar o
parto normal e proporcionar condições para o parto
humanizado de acordo com as diretrizes vigentes. A
indicação pelo parto cesariana somente quando
houver risco à gestante ou ao feto.
VIGILÂNCIA EM SAÚDE
A doença zika passou a ser de notificação
compulsória a partir de fevereiro de 2016. Os casos
suspeitos em gestantes e os óbitos são de notificação
compulsória imediata (em até 24 horas). As gestantes
serão notificadas também no RESP (Registro de
Eventos de Saúde Pública).
Todos os casos suspeitos devem ser
notificados no SINAN. Considera-se casos suspeitos:
Pacientes que apresentem exantema máculopapular
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Pro���m� 2 – Fec����n�o
pruriginoso, acompanhado de pelo menos DOIS dos
seguintes sinais e sintomas:
● Febre OU
● Hiperemia conjuntival sem secreção ou
prurido OU,
● Poliartralgia OU,
● Edema periarticular.
Os casos confirmados são definidos como
casos suspeitos + positividade no isolamento viral,
RT-PCR ou sorologia IgM.
Recomenda-se coletar amostras (até o 5º dia)
para confirmação laboratorial dos primeiros casos e
de 100% das gestantes que atendam a definição de
caso, 100% manifestações neurológicas com infecção
viral prévia e óbitos.
CHIKUNGUNYA
No resumo passado falei um pouco das
manifestações típicas da chikungunya, mas essa
condição também apresenta formas atípicas que
caracterizam maior gravidade. Essa forma atípica não
apresenta febre e nem dor articular e podem ser
causadas pelo efeito direto do vírus, pela resposta
imunológica ou pela toxicidade a medicamentos.
Todo paciente que apresentar sinais clínicos
e/ou laboratoriais em que há necessidade de
internação em terapia intensiva ou risco de morte
deve ser considerado como forma grave da doença
As formas graves da infecção pelo CHIKV
acometem, com maior frequência, pacientes com
comorbidades (história de convulsão febril, diabetes,
asma, insuficiência cardíaca, alcoolismo, doenças
reumatológicas, anemia falciforme, talassemia e
hipertensão arterial sistêmica), crianças, pacientes
com idade acima de 65 anos e aqueles que estão em
uso de alguns fármacos (aspirina, anti-inflamatórios
e paracetamol em altas doses). As manifestações
atípicas e os cofatores listados anteriormente estão
associados ao maior risco de evolução para óbito.
MANEJO CLÍNICO
O manejo vai depender da fase da doença:
aguda, subaguda ou crônica. O acolhimento com
classificação de risco deve ser implantado nos
diferentes níveis de atenção. A triagem deve estar
atenta para a identificação da presença dos sinais de
gravidade, dos critérios de internação e dos grupos
de risco. Tambémdeve estar atenta ao diagnóstico
diferencial de dengue, malária e de outras doenças,
além da presença de sinais de gravidade dessas
doenças que podem exigir uso de protocolos
específicos e encaminhamento às unidades de
referência.
Na fase aguda a maioria dos casos podem ser
acompanhados ambulatorialmente. A atenção
básica tem papel importante na avaliação e
monitoramento desses pacientes. O
acompanhamento diário não é necessário para a
maioria dos pacientes, mas esses devem ser
orientados a retornar à unidade caso a febre
persista por mais de 5 dias, apresente sinais de
gravidade ou persistência dos danos articulares.
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Pro���m� 2 – Fec����n�o
Os pacientes do grupo de risco (gestante,
pacientes com comorbidades, idosos e menores de 2
anos) são acompanhados ambulatorialmente, no
entanto, esses pacientes necessitam de observação
diferenciada nas unidades pelo risco de
desenvolverem formas graves da doença, razão pela
qual devem ser acompanhados diariamente até o
desaparecimento da febre e ausência de sinais de
gravidade.
Os sinais de gravidade são:
● Acometimento neurológico: sinais ou
sintomas que possam indicar acometimento
neurológico, incluindo irritabilidade,
sonolência, dor de cabeça intensa e
persistente, crises convulsivas e déficit de
força (déficit de força pode estar relacionado
também a miosite).
● Dor torácica, palpitações e arritmias
(taquicardia, bradicardia ou outras
arritmias).
● Dispneia, que pode significar acometimento
cardíaco ou pulmonar por pneumonite ou
decorrente de embolia secundária a trombose
venosa profunda em pacientes com artralgia,
edema e imobilidade significativa.
● Redução de diurese ou elevação abrupta de
ureia e creatinina.
● Sinais de choque, instabilidade
hemodinâmica.
● Vômitos persistentes.
● Sangramento de mucosas.
● Descompensação de doença de base.
Os pacientes que apresentam sinais de
gravidade ou que apresentam critérios de internação
(neonatos) devem ser acompanhados em unidades
com leitos de internação.
Para pacientes com instabilidade
hemodinâmica é necessário avaliar as funções renal,
hepática e cardíaca, os sinais e sintomas
neurológicos, a hemoconcentração e a
trombocitopenia e, se necessário, iniciar, de imediato,
a terapia de reposição de volume e tratar as
complicações conforme o quadro clínico. Para alta
desses pacientes, é necessário a melhora do estado
geral, aceitação de hidratação oral, ausência de sinais
de gravidade e melhora dos parâmetros laboratoriais.
Em relação ao acometimento articular, é
preciso entender que essa situação impacta de forma
significativa na qualidade de vida do paciente e por
isso, o tratamento da dor envolve todas as fases da
doença e não apenas as fases subagudas e crônicas,
devendo ser efetivo desde os primeiros dias de
sintomas.
A dor aguda tratada de forma inadequada é
uma das principais causas de sua cronificação, e
desencadeia outros sintomas como a depressão, a
fadiga e os distúrbios do sono. Na infecção pelo
CHIKV existe a necessidade de uma abordagem eficaz
no controle da dor visando, inclusive, diminuir o
tempo de doença clínica.
É preciso, dessa forma, avaliar a dor. Essa
avaliação pode ser feita pela escala analógica visual
(EVA), outra escala bastante usada é a escala de
faces.
FASE AGUDA:
A anamnese deve buscar o tempo e data de
início dos sintomas, relação entre o início da febre e
manifestações articulares, caracterização da febre,
manifestações associadas a febre, pesquisar fatores
de risco (história de convulsão febril, diabetes, asma,
insuficiência cardíaca, abuso de álcool, HAS). Deve-se
questionar o uso de aspirina e anti-inflamatório. É
preciso pesquisar alterações na pele, queixas
articulares, dor lombar, queixas de SNC, queixas
oculares, queixas digestivas, depressão, casos
semelhantes no domicílio, peridomicílio e local de
trabalho e histórico de viagens para regiões
endêmicas e epidêmicas.
No exame físico, devemos nos atentar a dados
que diferenciam da dengue. O exame físico deve ter
no mínimo:
● Sinais vitais: pressão arterial em duas
posições, frequência cardíaca e respiratória e
temperatura axilar.
● Examinar a pele em busca de lesões
maculares, papulares, vesiculares ou
bolhosas.
● Exame neurológico e oftalmológico, quando
queixas na anamnese estiverem presentes.
● Exame articular: levando em consideração
que frequentemente não se percebem sinais
de calor e rubor nas articulações afetadas,
devem-se examinar, criteriosamente, as
articulações, em busca de sinais de
comprometimento articular:
 » Alteração da pele.
 » Aumento do volume.
 » Crepitação ou estalido.
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Pro���m� 2 – Fec����n�o
 » Deformidade.
 » Limitação da mobilidade.
 » Dor ou atrofia muscular.
 » Nodulação.
● Exame físico dos membros superiores e
inferiores: deve-se iniciar com a inspeção e a
palpação das mãos, observando formas e
dimensões, edema, paralisia, atrofias e
contraturas musculares. As outras
articulações devem ser examinadas quanto ao
aspecto da pele, à mobilidade ativa e passiva
(abdução, adução, flexão, extensão, rotação,
movimentos do ombro em suas três
articulações), ao aumento do volume, à
crepitação, à limitação dos movimentos, às
atrofias musculares e aos nódulos.
Os exames solicitados são hemograma
(obrigatório para pacientes com risco),
transaminases, creatinina e eletrólitos para os
pacientes com sinais de gravidade e pacientes com
critérios de internação. Na ausência dessas condições,
a solicitação fica a critério médico.
A terapia usada é o suporte sintomático,
hidratação e repouso. AINEs não devem ser
prescritos como drogas de primeira linha devido ao
risco de sangramento.
Na dor leve (EVA 1-3), dipirona e paracetamol
são os mais indicados. A dipirona vem sendo
prescrita nas doses de 30 a 50 mg/kg/dose em
intervalos fixos de 6 horas. Em um adulto
habitualmente é recomendada a dose de 1 g a
intervalos fixos de 6 horas. O paracetamol pode ser
prescrito em doses de 500 mg a 750 mg via oral com
intervalos de 4 a 6 horas, não devendo a dose diária
total ultrapassar as 4 g pelo risco de
hepatotoxicidade.
Na dor moderada (EVA 4-6), dipirona e
paracetamol são prescritas juntas em horários fixos a
cada 3h. Alguns pacientes com dor moderada a
intensa (EVA ≥4), persistente, poliarticular ou
incapacitante, podem necessitar de medicações por
via intravenosa (IV) em unidade de pronto
atendimento ou serviço de urgência (pelo que vi,
dipirona).
Persistindo a dor pode-se administrar tramadol
100 mg IV. Em virtude da presença de náusea
associada ao tramadol, que também pode estar
presente decorrente do quadro infeccioso, deve-se
administrar 10 mg de bromoprida diluída em 8 ml de
água destilada, lenta, em bolus. Em caso de alergia a
dipirona, o tramadol será a droga de escolha.
No caso de dor intensa (EVA 7-10), além dos
analgésicos já descritos, deve ser associado um
opióide. Podem ser usados tramadol, codeína e
oxicodona.
Em casos de dor neuropática a amitriptilina está
indicada, em idosos é substituída por gabapentina.
Recomenda-se a utilização de compressas
frias como medida analgésica nas articulações
acometidas de 4 em 4 horas por 20 minutos. É
necessário estimular a hidratação oral dos pacientes
(2 litros no período de 24 horas). O repouso é
indicado para a não cronificação, de modo a se evitar
sobrecarga nas articulações e posições que auxiliam o
retorno venoso. Em muitas situações, o fornecimento
de atestado médico é fundamental para que o
paciente possa, de fato, afastar-se do trabalho e
repousar adequadamente.
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Pro���m� 2 – Fec����n�o
FASE SUBAGUDA E CRÔNICA:
Nessas situações é importante avaliar o tempo
decorrido desde o episódio agudo e as características
das lesões articulares. O exame físico deve ser
direcionado para o envolvimento articular e
periarticular;o comprometimento de tendões deve
ser minuciosamente pesquisado. Além de
manifestações associadas como inapetência, sono não
reparador, comprometimento laboral…
Podemos encontrar 3 tipos de pacientes:
1) aqueles que têm manifestações dolorosas
mínimas, demonstrando estar o quadro clínico em
franca regressão;
2) aqueles cujo quadro clínico se mantém
inalterado, em que os sinais e sintomas persistem
praticamente na mesma intensidade da fase
subaguda;
3) um grupo menor de doentes, nos quais se
observa o aumento da intensidade das manifestações
inflamatórias e dolorosas.
É importante o diagnóstico diferencial com
outras doenças articulares.
O uso de corticoide é indicado para doenças na
fase subaguda ou crônica. A mais indicada é a
prednisona. Em caso de remissão completa da dor,
manter a dose por mais três a cinco dias. Caso não
haja recidiva do quadro, iniciar desmame.
Não usar corticóides em diabéticos,
hipertensos de difícil controle, passado de fratura por
osteoporose…
Nas fases subagudas e crônicas o
acompanhamento laboratorial é importante. Na fase
crônica, o atendimento deve ser feito em unidades de
referência.
Apesar de inexistência de estudos de
comparação de eficácia entre metotrexato e
hidroxicloroquina em chikungunya, optamos por
recomendar no tratamento desta fase a
hidroxicloroquina como primeira escolha, por seus
conhecidos efeitos anti-inflamatórios no controle da
artrite e da dor musculoesquelética.
Usa-se hidroxicloroquina por 6 semanas,
então fazemos uma nova avaliação, se o paciente não
tiver mais dor, devemos interromper o medicamento.
Caso a EVA seja menor que 4, o tratamento deve ser
mantido por mais seis semanas, podendo ser
associado a analgésicos. Caso a dor persista com a
EVA maior que 4, deve-se associar a sulfassalazina
(500 mg), dois comprimidos em intervalos de
12/12h, (2 g/dia), à hidroxicloroquina por mais seis
semanas.
O paciente deverá retornar para avaliação após
seis semanas, quando será aplicada a EVA, se ele
estiver sem dor a medicação deverá ser suspensa.
Caso a dor persista, com uma EVA menor que 4, a
associação de hidroxicloroquina e sulfassalazina
deverá ser mantida por mais seis semanas. Se a EVA
for maior que 4, a associação deverá ser substituída
por metotrexato comprimido de 2,5 mg, na dose
inicial de 10 mg/semana por via oral, podendo
progredir até a dose de 25 mg/semana. O ácido
fólico deve estar sempre associado na dose de 5 mg
semanal, no dia seguinte ao da tomada ao
metotrexato. Ai se não der jeito encaminha para o
reumatologista.
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO:
Nas etapas em que a dor e o edema começam a
regredir, podem-se recomendar exercícios ativos,
até o limite da tolerância do paciente. Adicionam-se
exercícios isométricos mais vigorosos utilizando os
princípios de proteção articular e conservação de
energia. Realizar movimentação ativa das
articulações acometidas ao acordar, cinco vezes ao
longo do dia e antes de dormir. O retorno das
atividades diárias deve ser gradativo, respeitando o
limite da dor e a sobrecarga articular. Também é
importante a realização de alongamentos diários e
uso de compressas frias.
Vale ressaltar que o apoio psicológico é
importante em todas as fases dessa doença,
sobretudo como boa forma de aliviar o quadro de
tristeza e sofrimento trazidos pelo estado de dor e
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Pro���m� 2 – Fec����n�o
edemas crônicos em consequência do longo período
de adoecimento.
MANEJO DA DOR EM CRIANÇAS:
As crianças e adolescentes com quadros
articulares dolorosos na fase aguda e casos leves de
subaguda devem ser tratados, preferencialmente, nas
unidades de Atenção Básica, por uma equipe
multidisciplinar. Apenas os casos subagudos mais
graves e crônicos devem ser encaminhados para
ambulatórios especializados em reumatologia
pediátrica.
A avaliação inicial inclui anamnese detalhada,
determinando o período da fase aguda e início das
queixas articulares. Averiguar a realização de
sorologia específica para a doença. Nas fases
subaguda e crônica, o exame físico deve ser completo
com atenção especial para o aparelho
musculoesquelético, uma vez que as manifestações
articulares predominam nessas fases. Os exames
complementares, quando necessário, devem ser
realizados com o objetivo de auxiliar no diagnóstico
diferencial de outras doenças que causam
manifestações articulares.
Medidas não farmacológicas devem ser
orientadas, como compressas frias nas articulações
dolorosas e estímulo a exercícios ativos como as
brincadeiras próprias das faixas etárias, desde que se
respeite o limite de tolerância de dor da criança e do
adolescente. Nos casos mais graves há indicação de
reabilitação com fisioterapeuta, para prevenir
hipotrofia muscular e sequelas articulares
deformantes.
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Pro���m� 2 – Fec����n�o
AÇÃO EM VIGILÂNCIA:
Todo caso suspeito de chikungunya deve ser
notificado ao serviço de vigilância epidemiológica,
conforme fluxo estabelecido em cada município.
Chikungunya é agravo de Notificação Compulsória,
e os casos suspeitos devem ser notificados e
registrados no Sistema de Notificação de Agravos de
Notificação (Sinan). Já os óbitos suspeitos são de
notificação imediata, em até 24 horas e deverá ser
feita à Secretaria Municipal de Saúde, caso essa não
disponha de estrutura a notificação será feita a
Secretaria Estadual de Saúde
Os casos suspeitos são pacientes com febre
alta e súbita com artralgia ou artrite intensa não
explicada por outra condição, sendo residente ou
tendo visitado áreas endêmicas ou epidêmicas até
duas semanas antes do início dos sintomas ou que
tenha vínculo epidemiológico com caso confirmado.
Os casos confirmados são aqueles com
positividade em isolamento viral, PCR, presença de
IgM, ou aumento de quatro vezes o título de
anticorpos demonstrando a soroconversão entre
amostras nas fases aguda e convalescente,
preferencialmente de 15 a 45 dias após o início dos
sintomas ou 10 a 14 dias após a coleta da amostra na
fase aguda. No entanto, uma vez estabelecida a
transmissão sustentada (epidemia), nem todos os
pacientes necessitarão de confirmação laboratorial.
FEBRE AMARELA
REF: Guia de Vigilância Epidemiológica
Doença infecciosa febril aguda, transmitida por
vetores artrópodes, que possui dois ciclos
epidemiológicos distintos (silvestre e urbano).
Reveste-se da maior importância epidemiológica, por
sua gravidade clínica e elevado potencial de
disseminação em áreas urbanas.
ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS
- Manifestações clínicas
O quadro clínico típico é caracterizado por
manifestações de insuficiência hepática e renal,
tendo em geral apresentação bifásica, com um
período inicial prodrômico (infecção) e um toxêmico,
que surge após uma aparente remissão e, em muitos
casos, evolui para óbito em, aproximadamente, 1
semana.
Período de infecção – dura cerca de 3 dias, tem
início súbito e sintomas gerais, como febre, calafrios,
cefalalgia, lombalgia, mialgias generalizadas,
prostração, náuseas e vômitos.
Remissão – caracteriza-se pelo declínio da
temperatura e diminuição dos sintomas, provocando
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Pro���m� 2 – Fec����n�o
uma sensação de melhora no paciente. Dura poucas
horas, no máximo de 1 a 2 dias.
Período toxêmico – reaparecem a febre, a diarreia e
os vômitos, com aspecto de borra de café.
Caracteriza-se pela instalação de quadro de
insuficiência hepato-renal, representado por icterícia,
oligúria, anúria e albuminúria, acompanhado de
manifestações hemorrágicas (gengivorragias,
epistaxes, otorragias, hematêmese, melena,
hematúria, sangramentos em locais de punção
venosa) e prostração intensa, além de
comprometimento do sensório, com obnubilação
mental e torpor, com evolução para coma e morte. O
pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura
elevada. Essa dissociação pulso temperatura é
conhecida como sinalde Faget.
Formas leve e moderada
A sintomatologia observada nas formas leve e
moderada revela-se incaracterística e confunde-se
com a encontrada em outras doenças infecciosas
comuns em áreas endêmicas entre as quais as mais
importantes são a malária, as hepatites virais, a febre
tifóide e a mononucleose infecciosa. Em geral, os
sintomas na forma leve restringem-se à febrícula ou
febre moderada de início súbito que pode ou não vir
acompanhada de cefaléia discreta, astenia ou
indisposição passageira e tontura. Esse quadro evolui
por algumas horas até dois dias, findos os quais o
paciente se recupera inteiramente sem sequelas.
Apresenta-se de forma silenciosa de difícil
diagnóstico mesmo durante as epidemias de febre
amarela, podendo ser confundida com mal estar
passageiro, resfriado e enxaqueca. Apenas as provas
específicas definem o diagnóstico.
Na forma moderada, o quadro clínico mostra-se
arrastado e conspícuo. O paciente refere início súbito
com febre e cefaléia. Além desses sintomas ele pode
apresentar náuseas com ou sem vômitos, mialgias e
artralgias que não incomodam o paciente nem
dificultam a sua locomoção. A cefaléia costuma ser
duradoura e intensa. A febre se eleva mais e só cede
após o uso de antitérmicos; a astenia mostra-se mais
pronunciada. Nesta forma, pelo menos um dos
sintomas clássicos da doença costuma acompanhar o
curso clínico. De fato, epistaxe, ligeira albuminúria, e
subicterícia acontecem. Às vezes, observa-se o sinal
de Faget, isto é, a ocorrência de bradicardia
acompanhando a febre elevada. O período de estado,
revela-se mais longo, durando em média de dois a
três dias e a recuperação mostra-se completa e sem
sequelas. Diagnosticam-se essas formas no curso de
epidemias em locais onde ocorreram ou estão
ocorrendo outros casos.
Forma grave
Na forma grave o quadro clínico inicia-se
abruptamente com febre elevada e cefaléia intensa.
Nesta forma o sinal de Faget torna-se evidente. A
cefaléia se intensifica. As dores musculares
generalizam-se. As náuseas e os vômitos incomodam.
Há icterícia franca, albuminúria persistente e por
vezes acompanhada de oligúria. Descrevem-se
hemorragias, especialmente hematêmese e
sangramento uterino. Esta forma cursa por até 7 dias,
usualmente por 5 dias. A febre em geral mostra-se
persistente. Infecção abortiva desta forma pode ser
grave mas costuma ser mais curta com evolução de
3-4 dias. A forma grave ou moderadamente grave é
clinicamente diagnosticada porque pelo menos um
dos sintomas clássicos da enfermidade como,
hematêmese, icterícia ou oligúria/anúria, podem ser
observados.
Forma maligna
A sintomatologia da forma clássica (maligna) da febre
amarela caracteriza-se pelo início abrupto.
Inicialmente surge febre elevada, informando o
paciente ter-se sentido bem e executado seus
afazeres algumas horas antes. À febre não se
acompanha de elevação da pulsação. A temperatura
pode atingir 39° ou 40° C. Pouco tempo depois do
aparecimento da febre surge cefaléia holocraniana de
tal intensidade que o paciente, muitas vezes, reclama
a prescrição de analgésicos potentes. Acompanhando
esse quadro, as dores musculares generalizadas,
especialmente nas costas intensificam-se. As náuseas
e os vômitos tornam-se um tormento. Esse quadro
que evolui por 2 a 3 dias e corresponde ao período
prodrômico, fase infecciosa ou de viremia da
enfermidade, completa-se pela presença de astenia,
anorexia, prostração e tontura. Em muitos pacientes,
seguindo-se ao período infeccioso, há o período que
se caracteriza por sensação de melhora e cura
iminente, em que se observa diminuição da febre. As
dores musculares diminuem e a cefaléia torna-se
suportável. O período de remissão costuma durar, de
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Pro���m� 2 – Fec����n�o
algumas horas até 1-2 dias, em geral um dia. Em
seguida, ao contrário dos indivíduos que
desenvolvem as formas leve, moderada e grave que
realmente curam-se, esses pacientes repentinamente
apresentam piora do quadro.
Inicia-se então o período de intoxicação, toxêmico ou
fase de localização, em que o vírus deixa de circular
no sangue sendo encontrado principalmente no
fígado e baço, mas também no coração, linfonodos e
outros órgãos. As náuseas se intensificam e os
vômitos agravam-se ou, se anteriormente ausentes,
surgem repentinamente. Estes, de início, costumam
ser alimentares, mas com a evolução tornam-se
hemorrágicos. Outras manifestações hemorrágicas
são também usualmente encontradas como, por
exemplo, as hemorragias do tegumento, das gengivas
e do ouvido. No trato gastrointestinal, observa-se
melena.
Os pacientes sempre apresentam os três sintomas
clássicos que caracterizam a falência hepato-renal.
Algumas vezes o quadro hepático se superpõe ao
quadro renal e a icterícia mostra-se exuberante com
bilirrubina e aminotransferases muito elevadas, mas
com aumento não muito pronunciado de uréia e
creatinina que sugere não haver comprometimento
renal acentuado. Outras vezes observa-se o inverso.
Entretanto, o mais comum é o quadro exuberante,
completo, com riqueza de manifestações clínicas e
importante envolvimento hepato-renal. O quadro
evolui em duas fases ou períodos com um período de
remissão entre as mesmas. Ressalte-se, no entanto,
que nem sempre é possível se separar tais fases.
- Diagnóstico Laboratorial
A sorologia pode sugerir febre amarela quando
realizada pelo método de captura de IgM,
(MAC-ELISA) e requer avaliação dos dados clínicos e
epidemiológicos, considerando reações cruzadas e
inespecíficas. Outros métodos de sorologia podem
ser utilizados, como o teste de inibição da
hemaglutinação, em amostras pareadas, ou
IgG-ELISA, e requerem apoio dos dados clínicos e
epidemiológicos para concluir o diagnóstico.
Outro método de diagnóstico pode ser realizado a
partir da pesquisa de vírus em cultura de células para
isolamento viral ou detecção de genoma do vírus pela
técnica da transcrição reversa, com reação em cadeia
da polimerase (RT-PCR), em amostras de sangue ou
de tecidos, conservadas em baixas temperaturas.
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
A doença é endêmica nas áreas de florestas tropicais
da América do Sul e da África, e pode ocorrer sob a
forma de surtos e epidemias com impacto em saúde
pública. Todo paciente oriundo (ou residente) de uma
área de risco há até 15 dias, sem vacina ou com
histórico vacinal desconhecido e que apresente um
quadro febril inicial há até 7 dias, deve ser
considerado um caso suspeito de febre amarela.
O perfil demográfico dos casos confirmados coincide
com aquele geralmente observado nos surtos de
febre amarela silvestre, com a maior parte dos casos
em pacientes do sexo masculino e idade
economicamente ativa, uma vez que esses indivíduos
se expõem com maior frequência a áreas e situações
de risco, sobretudo em decorrência de atividades
laborais.
Doença de notificação compulsória!!!
Vigilância epidemiológica
Definição de caso
Suspeito
Indivíduo com quadro febril agudo (até 7 dias), de
início súbito, acompanhado de icterícia e/ ou
manifestações hemorrágicas, residente ou
procedente de área de risco para febre amarela ou de
locais com ocorrência de epizootias em primatas não
humanos ou isolamento de vírus em vetores, nos
últimos 15 dias, não vacinado contra febre amarela
ou com estado vacinal ignorado.
Observação
Em situações de surto, recomenda-se adequar a
definição de caso suspeito, tornando-a mais sensível
para detectar o maior número possível de casos,
levando em conta o amplo espectro clínico da febre
amarela.
Confirmado
Critério clínico-laboratorial – todo caso suspeito que
apresente pelo menos uma das seguintes condições:
• isolamento do vírus da FA;
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Pro���m� 2 – Fec����n�o
• detecção do genoma viral;
• detecção de anticorpos da classe IgM pela técnica
de MAC-ELISA, em indivíduos não vacinados, ou com
aumento de 4 vezes ou mais nos títulos de anticorpos
do tipo IgG, pela técnica de inibição da
hemaglutinação (IH) ou IgG-Elisa;
• achados histopatológicos compatíveis.Também será considerado caso confirmado o
indivíduo assintomático ou oligossintomático
originado de busca ativa que não tenha sido vacinado
e que apresente sorologia (MAC-ELISA) positiva para
FA.
Critério clínico-epidemiológico – todo caso
suspeito de febre amarela que evoluiu para óbito em
menos de 10 dias, sem confirmação laboratorial, em
período e área compatíveis com surto ou epidemia,
em que outros casos já tenham sido comprovados
laboratorialmente.
Descartado
Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo,
desde que se comprove que as amostras foram
coletadas e transportadas adequadamente; ou caso
suspeito com diagnóstico confirmado de outra
doença.
Primeiras medidas a serem adotadas
A finalidade prioritária é de identificar o local
provável de infecção a fim de definir a área de
transmissão, avaliando as possibilidades de
transmissão silvestre ou urbana no sentido de
identificar, de maneira consistente, as populações sob
risco para atuar e prevenir a ocorrência de novos
casos.
Assistência médica ao paciente
Hospitalização imediata dos pacientes. Embora não
exista tratamento antiviral específico, o paciente deve
receber cuidadosa assistência, uma vez que pode
evoluir para forma grave. Assim, sob hospitalização,
deve permanecer em repouso, com reposição de
líquidos e perdas sanguíneas, quando indicado.
Qualidade da assistência
Verificar se os casos estão sendo atendidos em
unidade de saúde com capacidade para prestar
atendimento adequado e oportuno. Na maioria das
vezes, esses pacientes necessitam de cuidados
permanentes e contínuos, demandando
internamento em unidades de saúde de maior
complexidade, inclusive em unidade de terapia
intensiva, o que reduz as complicações e a letalidade.
Proteção individual para evitar circulação viral
Se o paciente estiver em centro urbano infestado por
Ae. aegypti, seu quarto deverá ser telado.
Recomenda-se, ainda, o uso do mosquiteiro, para
reduzir o risco de urbanização da doença. Não é
necessário outro tipo de isolamento, uma vez que a
infecção não se transmite de pessoa a pessoa, nem
por meio dos fluidos, secreções orgânicas ou fômites.
Proteção da população
Logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso
de febre amarela, deve-se organizar um bloqueio
vacinal nas áreas onde o paciente esteve no período
de viremia, priorizando as populações expostas ao
risco de transmissão, não sendo necessário aguardar
resultados de exames laboratoriais para a
confirmação dos casos suspeitos.
As informações sobre cobertura vacinal da área com
recomendação de vacinação, quando disponíveis, são
importantes para o processo de decisão quanto à
extensão inicial e seletividade do bloqueio. Em áreas
consideradas livres de circulação viral, situadas
próximas às áreas com recomendação de vacina, o
que caracteriza um território de expansão de
circulação viral, a vacinação de bloqueio sempre
deverá ser extensa e indiscriminada, caso não se
tenha informações de campanhas anteriores.
Investigação
Imediatamente após a notificação de um ou mais
casos de febre amarela, deve-se iniciar a investigação
epidemiológica, pois um caso pode significar a
existência de um surto, o que impõe a adoção de
medidas de controle em tempo oportuno. O
instrumento de coleta de dados, a ficha de
investigação epidemiológica disponível no Sinan,
contém os elementos essenciais a serem coletados
em uma investigação de rotina. Todos os seus campos
devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo
quando a informação for negativa.
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Pro���m� 2 – Fec����n�o
(aumentem esse fluxograma que a imagem tá muito
boa em outra página)
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