Influenza A (H1N1): Epidemiologia, Transmissão e Patogênese

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Nayara Brandão – MEDICINA UNIME VIII 
 
 
INLFUENZA A (H1N1) 
INTRODUÇÃO: 
• Em abril de 2009 um novo vírus influenza, combinação de vírus suíno, aviário e humano, foi 
identificado em humanos. 
• Em 11 de junho de 2009 a Organização Mundial de Saúde (OMS) declarou a situação como 
pandemia causada por um novo vírus influenza A (H1N1), em razão da disseminação da infecção 
em mais de dois continentes. 
• A Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde definiu que todo caso suspeito de 
influenza A (H1N1) deveria ser notificado, com investigação epidemiológica, realização de 
exame laboratorial específico e tratamento com antiviral. 
 No primeiro período da epidemia, a definição de caso inclui a paciente com síndrome gripal 
e história de viagem para região com transmissão ou contato com paciente com infecção 
confirmada laboratorialmente. 
EPIDEMIOLOGIA: 
• A OMS define em seis fases a evolução epidemiológica de uma infecção. A aplicação dessa 
definição à infecção pelo vírus Influenza pandêmico (H1N1) 2009 reconhece: 
 Probabilidade incerta de pandemia, em que são observadas: 
 fase 1 - ausência de doença no ser humano por vírus Influenza que circula entre animais; 
 fase 2 - doença no ser humano provocada por vírus Influenza que circula em animais 
selvagens ou domésticos, o que torna esse vírus capaz de provocar pandemia; 
 Probabilidade média para alta de pandemia, em que são observadas: 
 fase 3 - doença esporádica ou em reduzidos surtos, sem evidência de transmissão inter-
humana suficiente para manter os surtos, mas com risco potencial de provocar 
pandemia; 
 fase 4 - pequeno(s) foco(s) de transmissão inter-humana com localização limitada, mas 
com risco potencial de provocar pandemia; 
 Alta probabilidade de pandemia, em que é observada: 
 fase 5 - maior expansão inter-humana, restrita a dois ou mais países de uma região do 
planeta, com risco de provocar pandemia; 
 Pandemia em evolução, em que é observada: 
 fase 6 - transmissão inter-humana sustentada e atingindo mais de duas regiões 
planetárias; 
 Período pós-pico: o nível de transmissão inter-humana encontra-se em diminuição em 
muitos países que possuem vigilância sanitária confiável em seus registros, abaixo dos 
valores detectados de infecção no momento de seu máximo; 
 Nova onda possível: o nível de transmissão inter-humana aumenta de novo em muitos 
países que possuem vigilância sanitária confiável em seus registros; período pós-
pandêmico: a transmissão inter-humana retorna aos níveis vistos para a infecção pelo vírus 
Influenza sazonal em muitos países que possuem vigilância sanitária confiável em seus 
registros. 
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• Estudos mostram que os adultos jovens saudáveis e as crianças são proporcionalmente mais 
afetados que os outros grupos da população. 
• Mais de 60% dos casos relatados ocorreram entre pacientes de 10 a 29 anos, ao passo que, 
aproximadamente, nos indivíduos com 65 anos, a taxa foi de 1%. 
• Talvez esse fato seja consistente com a baixa reação cruzada aos anticorpos do novo vírus A 
(H1N1) entre adultos jovens e crianças. 
• A distribuição por sexo foi encontrada de forma comparável entre os casos internados por A 
(H1N1) e por influenza sazonal. 
TRANSMISSÃO: 
• Ocorre de pessoa a pessoa, pela inalação de gotículas eliminadas pela tosse, espirro ou fala 
de pessoas infectadas ou, ainda, por meio do contato direto com superfícies contaminadas com 
os vírus da influenza provenientes de secreções respiratórias ou fluidos corporais. 
• Outra forma de transmissão é o ato de tocar os olhos, o nariz ou a boca com as mãos 
contaminadas. 
• O vírus também pode ser transmitido por meio de aerossóis em situações especiais. 
• O período de incubação do A(H1N1) varia de 1,4 a 4 dias, semelhante ao período de incubação 
da influenza sazonal, que varia de 1,2 a 2,4 dias. 
• A excreção viral geralmente se dá um dia antes e perdura até o desaparecimento total dos 
sintomas, o que varia entre 4 e 8 dias. 
• O pico da carga viral ocorre no dia do início dos sintomas e, posteriormente, evolui com queda 
gradativa. 
• Existem relatos da detecção do vírus nas fezes e na urina em aproximadamente 44 e 7%, 
respectivamente. 
 É importante salientar que a excreção em crianças e adultos jovens pode alcançar dez 
dias ou mais. 
• Os pacientes com condições imunossupressoras graves podem, em teoria, permanecer 
semanas ou meses eliminando o vírus. 
• A suspeita de transmissão transplacentária do vírus influenza A(H1N1) foi descrita em alguns 
casos, mas sem evidência definitiva. 
• A transmissão para os recém-nascidos de mulheres sintomáticas pode ocorrer durante o 
período pós-parto. 
PATOGÊNESE: 
Ref: Harrison + M.S. 
ATENÇÃO! Por um fato extremamente obvio, o vírus da Influenza A é um tipo da Influenza, por essa 
razão, o processo fisiopatológico é o mesmo, entretanto, encontrei algumas observações super 
bestas no caderno do MS, sobre H1N1, e ai só fiz mencionar. 
PATOGÊNESE INFLUENZA: 
• A etapa inicial da influenza é a infecção do epitélio respiratório pelo vírus adquirido por meio 
das secreções respiratórias dos pacientes com infecção aguda. 
• Inicialmente, a infecção viral acomete as células do epitélio colunar ciliado, mas também pode 
envolver outras células do trato respiratório, inclusive células alveolares, células das 
glândulas mucosas e macrófagos. 
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• Nas células infectadas, os vírus se replicam dentro de 4 a 6 horas e, em seguida, são liberados 
para infectar células adjacentes ou próximas. Desse modo, a infecção propaga-se a partir de 
alguns poucos focos para envolver grandes quantidades de células respiratórias depois de 
várias horas. 
• Na infecção induzida experimentalmente, o período de incubação da doença variou de 18 a 72 
horas, dependendo do tamanho do inóculo viral. 
• Exames histopatológicos demonstraram alterações degenerativas, inclusive granulação, 
vacuolização, edema e núcleos picnóticos nas células ciliadas infectadas. 
• Por fim, as células sofrem necrose e descamam; em algumas áreas, o epitélio originalmente 
colunar é substituído por células epiteliais metaplásicas e achatadas. 
• A gravidade da doença correlaciona-se com a quantidade de vírus disseminado nas secreções; 
desse modo, o próprio nível de replicação viral pode ser um fator importante à patogênese. 
• Apesar do desenvolvimento habitual de sinais e sintomas sistêmicos como febre, cefaleia e 
mialgias, os vírus influenza foram detectados apenas raramente em estruturas 
extrapulmonares (inclusive na corrente sanguínea). 
 Algumas evidências sugerem que a patogênese dos sintomas sistêmicos da influenza possa 
estar relacionada com a liberação de algumas citocinas (principalmente o fator de necrose 
tumoral α, o interferon-α, a interleucina 6 e a interleucina 8) nas secreções respiratórias e 
na corrente sanguínea. 
• A resposta do hospedeiro às infecções pelos vírus influenza depende de uma interrelação 
complexa entre anticorpos séricos e locais, imunidade celular, interferon e outros mecanismos 
de defesa. 
 As respostas dos anticorpos séricos, as quais podem ser detectadas na segunda semana 
depois da infecção primária, são avaliadas por várias técnicas: inibição da hemaglutinação 
(IH), fixação de complemento (FC), neutralização, ensaio imunoabsorvente ligado à enzima 
(ELISA) e ensaio para anticorpo antineuraminidase. → Os anticorpos contra a hemaglutinina 
parecem ser os mediadores mais importantes da imunidade; em vários estudos, títulos de 
IH ≥ 40 estavam associados à proteção contra a infecção. 
 Os anticorpos secretores produzidos no trato respiratório são predominantemente da 
classe imunoglobulina (Ig) A e títulos de neutralização de anticorpos secretores ≥ 4 também 
se associam com proteção. 
• Várias respostas imunes celulares específicas ou inespecíficas para determinadosantígenos 
podem ser detectadas pouco depois da infecção e dependem do estado imune pregresso do 
hospedeiro. 
 Essas respostas incluem proliferação das células T, atividade citotóxica dos linfócitos T e 
atividade das células natural killer. 
 Nos seres humanos, os linfócitos T CD8+ e CD4+ são dirigidos para regiões preservadas 
das proteínas internas (NP, M e P), assim como para as proteínas de superfície (H e N). 
 Os interferons podem ser detectados nas secreções respiratórias pouco depois do início da 
disseminação viral e as elevações dos seus níveis coincidem com reduções da quantidade 
de vírus eliminados. 
• Os mecanismos de defesa responsáveis pela supressão da disseminação viral e pela 
regressão da doença ainda não foram definidos explicitamente. 
 Em geral, a disseminação do vírus termina dentro de 2 a 5 dias depois do aparecimento dos 
primeiros sintomas, ocasião na qual as respostas dos anticorpos séricos e locais não 
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costumam ser detectáveis pelas técnicas convencionais (embora as elevações dos 
anticorpos possam ser detectadas antes por meio de técnicas altamente sensíveis, 
principalmente nos indivíduos que já tinham imunidade contra o vírus). 
 Alguns estudos sugeriram que o interferon, as respostas imunes celulares e/ou as 
respostas inflamatórias inespecíficas contribuam para a erradicação da doença. 
 As respostas dos linfócitos T citotóxicos CD8+ podem ser particularmente importantes 
nesse sentido. 
PATOGÊNESE H1N1: 
• A capacidade do vírus Influenza Pandêmico (H1N1) de causar doença decorre de sua 
habilidade em provocar ataque celular ou citotoxicidade direta, por exemplo, acarretando 
lesão sobre o epitélio respiratório e liberação de citocinas e mediadores inflamatórios 
secundários à infecção viral. 
• A resposta individual do hospedeiro à agressão de seus órgãos e tecidos, relacionada à 
intensidade da sua resposta inflamatória e dos mecanismos de defesa citotóxicos é 
responsável pela forma como o hospedeiro reage à agressão viral e, em consequência, 
determina as manifestações e variações clínicas. 
• A mortalidade associada à infecção pelo vírus Influenza Pandêmico (H1N1) apresenta 
intensidade similar à da infecção pelo vírus Influenza Sazonal. Associa-se, entretanto, com 
doença grave em grupos específicos como as gestantes, crianças com menos de dois anos de 
idade, adultos jovens e em associação com algumas comorbidades. 
QUADRO CLÍNICO: 
• A manifestação clínica da doença causada pelo vírus influenza A (H1N1) varia desde casos 
afebris, formas moderadas do comprometimento do trato respiratório superior até as formas 
graves e fatais de pneumonia. 
• A maioria das formas clínicas relatadas tem espectro benigno e autolimitado, com febre súbita 
e elevada acompanhada de sintomas respiratórios, como tosse produtiva, observada em 20 a 
84%. 
• Os sintomas de dispneia e taquipneia foram observados nos casos que necessitaram de 
hospitalização e variaram de 30 a 60%. 
• Os sintomas sistêmicos e constitucionais são frequentes e incluem → cefaleia, mialgia, 
artralgia e fadiga. 
• A diarreia é a principal manifestação gastrointestinal e parece ser mais proeminente nas 
infecções pelo vírus influenza A (H1N1), nas quais foi descrita por alguns autores entre 22 a 
56%, comparada a taxas que variam de 10 a 14% na influenza sazonal. 
• A doença pode se apresentar de maneira indistinguível das formas comuns de afecções 
respiratórias de etiologia viral e influenza sazonal, e parece não causar formas mais graves. 
• A maioria dos pacientes que manifestam as formas leves a moderadas da doença evoluem bem 
sem a necessidade de terapia antiviral específica. 
• A febre e a tosse são os sintomas mais comuns. 
• A gravidade dos sintomas é observada nos quatro primeiros dias da doença, com pico dos 
sintomas no segundo dia de evolução. 
• É observada rápida melhora dos sintomas respiratórios após o tratamento especifico com 
antiviral. 
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• As manifestações do trato respiratório inferior tendem a se resolver em um período de duas 
semanas. 
• É importante destacar que o espectro clínico da doença tem variado e depende do local do 
estudo. Entretanto, evidencias acumuladas sugerem que a forma clínica da infecção pelo vírus 
influenza A (H1N1) geralmente é branda ou assintomática. 
• Em recente revisão sistemática das características clínicas da infecção pelo vírus influenza A 
(H1N1), segundo o critério clínico para definição de doenças semelhantes a influenza 
(influenzae-like) definido pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) somente a 
tosse e a febre foram os sintomas documentados em mais de 80% dos casos confirmados. 
FORMAS CLÍNICAS ATÍPICAS: 
• Manifestações neurológicas atípicas como convulsões, encefalite, encefalopatia, hemiplegia, 
quadriparesia, mielopatia aguda e ataxia foram descritas em casos esporádicos. 
• Outras formas clínicas complicadas incluem miocardite, insuficiência cardíaca, linfo-
histiocitose fagocitica, síndrome de Guilllain-Barre, miosite e rabdomiolise. 
• A pneumonite viral difusa é outra complicação grave que pode ocorrer → Segundo relatos, 
essa condição foi responsável por aproximadamente 49 a 72% das admissões nas unidades de 
terapia intensiva. 
• Outras formas graves como a miocardite, abdome agudo (apendicite e intuscepcao) e 
cetoacidose diabética também foram descritas. 
FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES: 
• As crianças menores de 2 anos apresentaram maior risco para hospitalização, porém o 
risco foi inferior quando comparado ao da influenza sazonal. 
• Pacientes com mais de 65 anos apresentaram maior letalidade, mas menor taxa de 
infecção, relacionada a proteção cruzada. 
• A gestação tem sido descrita como importante fator de risco para hospitalização e óbito 
tanto pela influenza sazonal como pela influenza pandêmica. 
• Pacientes com obesidade mórbida apresentaram duas vezes maior risco de admissão na 
UTI ou de óbito quando comparados a pacientes não obesos. 
• Outras doenças relacionadas ao aumento de hospitalização e óbito foram: doenças 
cardiovasculares crônicas (insuficiência cardíaca), doenças respiratórias crônicas (asma, 
doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC] e fibrose cística), diabetes melito, condições 
neurológicas, imunossupressão e doenças renais crônicas. 
DIAGNÓSTICO E ACHADOS LABORATORIAIS: 
• O teste laboratorial recomendado pela OMS para detecção qualitativa do novo vírus influenza 
A (H1N1) é a PCR em tempo real. 
 A coleta dos espécimes para a realização da técnica deve ser feita a partir do swab 
combinado de nasofaringe e orofaringe. 
 Para pacientes em ventilação assistida, a coleta deve ser obtida de aspirado endotraqueal. 
Idealmente, a coleta de amostra de secreção de nasofaringe preferencialmente deve ser 
feita até o terceiro dia após o início dos sintomas, no máximo até o sétimo dia. 
• O sequenciamento genômica foi fundamental na investigação da epidemiologia molecular do 
vírus, importante para avaliar o impacto do padrão genético viral durante a evolução da 
pandemia quanto as suas variações ao longo do tempo e nas várias regiões do mundo. O 
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conhecimento do sequenciamento genômica também pode contribuir para a produção de 
vacina e avaliação de resposta aos antivirais. 
ACHADOS LABORATORIAIS INESPECÍFICOS: 
• Hemograma pode revelar o número de leucócitos normais ou leucopenia (com linfopenia), as 
transaminases, a desidrogenase láctica, creatinoquinase e creatinina apresentam padrão 
elevado. 
• Os achados radiográficos variaram desde o padrão normal a alterações intersticiais 
reticulonodulares, incluindo casos com pacificação do espaço aéreo. 
• Os aspectos tomográficos, foram revelados pequenos nódulos centrilobulares, inclusive com 
halo em “vidro fosco”, e áreas de consolidação do parênquima, com distribuiçãosegmentar ou 
multifocal, localizadas principalmente nas zonas inferiores dos pulmões (Figura 22.3.1). 
 A tomografia computadorizada (TC) parece ser mais sensível na detecção da pneumonia, 
sobretudo entre imunodeprimidos com broncogramas, nódulos, espessamento de septos 
interlobulares e consolidação alveolar. 
 
 
• As necropsias de casos confirmados de infecção, que ocorreram no inverno de 2009, 
mostraram edema pulmonar difuso e graus variáveis de hemorragia, a macroscopia. 
 Ao estudo histológico, observou-se dano alveolar difuso exsudativo e, em alguns casos, 
bronquiolite necrosante caracterizada por extensa necrose da parede bronquiolar e 
preenchimento do lúmen bronquiolar por exsudato fibrinoso e leucocitos. 
TRATAMENTO: 
• Existem duas classes de drogas antivirais para tratamento das infecções causadas pelos vírus 
influenza: 
✓ Inibidores da neuraminidase (p. ex.: oseltamivir e o zanamivir) e 
✓ Inibidores da hemaglutinina (p. ex: amantadina e a rimantadina). 
• Idealmente o tratamento deve ser iniciado até 48 horas após o início dos sintomas e mantido 
por cinco dias. 
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• Os casos suspeitos de infecção pelo vírus influenza A (H1N1) e que cursam com a forma febril 
não complicada da doença não requerem tratamento, a menos que exista alguma condição que 
caracterize o paciente em grupo de risco para o desenvolvimento de formas graves. 
• Deve ser dada atenção especial para os pacientes internados com dispneia ou sinais de 
gravidade e aos grupos considerados de elevado risco para evolução de complicações graves, 
descritos a seguir: 
✓ Gestantes em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto 
(incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal); 
✓ Crianças menores de dois anos de idade. 
✓ Idosos ≥ 60 anos de idade). 
✓ Indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de ácido acetilsalicílico (risco 
de síndrome de Reye). 
✓ Indivíduos que apresentem: 
 pneumopatias (incluindo asma); 
 cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterial sistêmica); 
 nefropatias; 
 hepatopatias; 
 doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme); 
 distúrbios metabólicos (incluindo diabetes melito); 
 transtornos neurológicos e do desenvolvimento que podem comprometer a função 
respiratória ou lesão medular, epilepsia, paralisia cerebral, síndrome de Down, 
acidente vascular encefalico [AVE] ou 
 doenças neuromusculares). 
✓ Imunossupressão associada a medicamentos, neoplasias, HIV/aids ou outros. 
✓ Obesidade (índice de massa corporal [IMC] ≥ 40 em adultos). 
✓ População indígena aldeada. 
MEDICAMENTOS: 
• O Ministério da Saúde do Brasil disponibiliza, no Sistema Unico de Saude (SUS), o tratamento 
com fosfato de oseltamivir e zanamivir, medicamentos inibidores da neuraminidase. 
OSELTAMIVIR – TAMIFLU: 
• A dose de fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) para adultos é de 75 mg, duas vezes ao dia, por 
cinco dias, e atualmente não há evidência cientifica consistente para indicar o aumento da dose 
ou do tempo de utilização do antiviral. 
• A posologia para adultos e crianças é apresentada no abaixo; 
• Os eventos adversos mais comuns são náuseas, vômitos e diarreia; sintomas que não 
contraindicam a continuidade do tratamento. Obs: Para os pacientes que vomitam até uma hora 
após a ingestão da medicação deve-se oferecer uma dose adicional. 
Observações: 
• Estudos sugerem possível benefício em casos graves ou em imunossuprimidos, com dose 
dobrada e prolongamento do tratamento por mais de cinco dias. 
• Em pacientes com clearance de creatinina menor que 30 mL/min é recomendado que a dose 
seja reduzida para uma capsula de 75 mg uma vez ao dia, durante cinco dias. 
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• Em pacientes submetidos a hemodiálise, a dose deve ser 30 mg após cada sessão e, em dialise 
peritoneal, a dose e de 30 mg, uma vez por semana. 
• Pacientes com insuficiência hepática não necessitam de correção da dose. 
ZANAMIVIR: 
• Dose para adultos e crianças é de 75 mg 
• É contraindicado em menores de cinco anos para tratamento ou para quimioprofilaxia e para 
todo paciente com doença respiratória crônica pelo risco de broncoespasmo severo. 
• NÃO pode ser administrado em paciente em ventilação mecânica porque essa medicação pode 
obstruir os circuitos do ventilador. 
 
 
PREVENÇÃO: 
VACINAÇÃO E OUTRAS MEDIDAS 
• A higienização das mãos é umas das principais medidas para prevenir a infecção por influenza, 
especialmente se o contato ocorrer com superfícies contaminadas com secreções de pessoas 
infectadas. 
• Deve-se evitar tocar os olhos, o nariz e a boca e, ao tossir ou espirrar, utilizar lenço para 
proteger a face. 
• A vacinação é o método mais eficaz para a prevenção contra influenza e suas complicações. 
 Vacinas especificas monovalentes contra o novo subtipo viral influenza A (H1N1) foram 
desenvolvidas na pandemia em 2009. 
 Mas, no início da vacinação o comitê assessor para práticas em Imunizações do CDC elegeu 
cinco grupos-alvo iniciais para receber vacina contra o novo subtipo influenza A (H1N1): 
gravidas, pessoas que cuidam ou convivem diariamente com crianças abaixo de seis meses 
(pais, irmãos e funcionários de creches), profissionais da saúde das áreas de emergência, 
indivíduos entre seis meses e 24 anos e portadores de comorbidades entre 25 e 65 anos. 
 Na avaliação de segurança da vacina, os eventos adversos no local da aplicação (dor e 
edema) e os sintomas sistêmicos (cefaleia) foram os mais observados em 45% dos 
indivíduos vacinados. 
 No Brasil, o Programa Nacional de Imunização realizou uma grande campanha nacional de 
vacinação contra a influenza pandêmica A (H1N1), ocasião em que um total de 88 milhões 
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de pessoas (46% da população brasileira) foram vacinadas em 20 semanas (a partir de 8 
marco a 1 agosto). Foi a maior campanha de vacinação já realizada no Brasil, superando as 
67 milhões de pessoas vacinadas contra a rubéola em 2008. Os trabalhadores de saúde 
(PAS) envolvidos na resposta a pandemia foram o primeiro grupo a ser vacinado, seguidos 
por mulheres gravidas, populações indígenas, pessoas com doenças crônicas, crianças 
saudáveis com idade entre 6 e 24 meses, adultos saudáveis com idades entre 20 e 29 anos, 
idosos, e adultos saudáveis com idades entre 30 e 39 anos. (Só quis colocar isso aqui pra 
recordar o quanto nosso SUS É TXÓP! VIVA O SUS!) 
MANEJO CLÍNICO – SÍNDROMES GRIPAIS: 
SÍNDROME GRIPAL EM PACIENTES COM CONDIÇÕES E FATORES DE RISCO PARA 
COMPLICAÇÕES 
O que é Síndrome gripal? Constitui-se em doença inflamatória aguda febril das vias aéreas, 
altamente contagiosa, com duração máxima de sete dias, caracterizada, em torno de 90% das 
vezes, pelo desenvolvimento súbito de: calafrios; febre alta, em geral entre 37,9 e 39,6 ºC; mal-
estar; cefaleia, seguida de mialgia, dor de garganta, artralgias, prostração, rinorreia e tosse seca. 
Podem estar presentes diarreia, vômitos e fadiga. 
MANEJO: 
• Além dos medicamentos sintomáticos e da hidratação, está indicado o uso de fosfato de 
oseltamivir (Tamiflu®) para todos os casos de Síndrome Gripal (SG) que tenham condições e 
fatores de risco para complicações, independentemente da situação vacinal, mesmo em 
atendimento ambulatorial. 
• Esta indicação se fundamenta no benefício que a terapêutica precoce proporciona, tanto na 
redução da duração dos sintomas quanto na ocorrência de complicações da infecção pelos 
vírus da influenza em pacientes com condições e fatores de risco para complicações. 
 Todos os pacientes com síndrome gripal e com condições/fatores de risco devem ser 
orientados para retornar ao serviço de saúde para revisão do quadro clínico, quando 
deverão ser reavaliados quanto aos critérios de SRAG (Síndrome respiratória aguda grave) 
ou outros sinais de agravamento. 
 Em pacientes com condições e fatores de riscopara complicações e com SRAG, o antiviral 
ainda apresenta benefícios, mesmo se iniciado até cinco dias do início dos sintomas. 
Obs: os fatores de risco para complicação já foram descritos lá em cima. 
SÍNDROME GRIPAL EM PACIENTES SEM CONDIÇÕES E FATORES DE RISCO PARA 
COMPLICAÇÕES 
• A prescrição do fosfato de oseltamivir deve ser considerada baseada em julgamento clínico, 
preferencialmente nas primeira 48 horas após o início da doença, além dos medicamentos 
sintomáticos e da hidratação. Estes pacientes devem receber orientações sobre retorno ao 
serviço de saúde se surgirem sinais de agravamento do quadro (vide sinais de agravamento). 
• Todos os pacientes que apresentarem sinais de agravamento devem também receber de 
imediato o tratamento com o fosfato de oseltamivir. 
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SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE – SRAG 
CRITÉRIOS PARA SRAG: 
A existência de pelo menos um dos critérios a seguir deve ser observada como alerta de 
agravamento da SRAG: 
a) agravamento dos sinais e sintomas iniciais (febre, mialgia, tosse, dispneia); 
b) alteração do estado de consciência, sonolência, confusão mental; 
c) desidratação; 
d) convulsões; 
e) taquipneia; 
f) batimento de asa de nariz; tiragem intercostal, cornagem, sinais de toxemia; 
g) alteração dos sinais vitais: hipotensão arterial (PAD < 60 mmHg ou PAS < 90 mmHg); FC elevada 
(> 120 bpm); 
h) febre (temperatura corpórea > 38ºC) persistente por três a cinco dias; 
i) leucocitose, leucopenia ou neutrofilia; 
j) oximetria de pulso: saturação de O2 < 94%; 
k) radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou área de condensação; 
l) crianças: com cianose; desidratação, vômitos, inapetência, letargia; incapazes de ingerir líquidos 
e de amamentar; dificuldade familiar em medicar e observar cuidadosamente; 
m) grupos ou fatores de risco: 
✓ gestantes, puérperas e nutrizes; 
✓ crianças com menos de dois anos de idade; 
✓ pessoas com menos de 18 anos de idade, medicadas há longo período com ácido 
acetilsalicílico; 
✓ populações indígenas aldeadas; 
✓ adultos jovens; 
✓ comorbidades, especialmente pneumopatias (incluindo asma), cardiovasculopatias 
(incluindo hipertensão arterial sistêmica), nefropatias, hepatopatias, doenças 
hematológicas (incluindo anemia falciforme), distúrbios metabólicos (incluindo diabetes 
mellitus, obesidade grau III), disfunção cognitiva, lesões medulares, epilepsia, doenças 
neuromusculares com risco de insuficiência ventilatória, imunossupressão (neoplasia, 
quimioterapia e outras drogas, síndrome de imunodeficiência adquirida, síndrome de 
imunodeficiência primária). 
MANEJO: 
• Indicar internação hospitalar. 
• Realizar avaliação clínica minuciosa e, de acordo com a indicação, iniciar terapêutica imediata 
de suporte, incluindo hidratação venosa e oxigenoterapia, e manter monitoramento clínico. 
• A avaliação inicial deve incluir no mínimo aferição dos sinais vitais (pressão arterial, frequência 
cardíaca, frequência respiratória e temperatura axilar), exame cardiorrespiratório e oximetria 
de pulso; esta avaliação deve ser frequente (2-4 aferições no prazo de 4 horas). 
• Deve ser estabelecido em prazo de 4 horas a necessidade de internação em Unidade de Terapia 
Intensiva (UTI) 
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• Iniciar imediatamente o tratamento com o fosfato de oseltamivir após a suspeita clínica, 
independentemente da coleta de material para exame laboratorial. 
• Coletar amostras de secreções respiratórias para exame laboratorial, preferencialmente antes 
do início do tratamento. 
INDICAÇÕES PARA INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – UTI 
• Instabilidade hemodinâmica persistente (pressão arterial que não respondeu à reposição 
volêmica (30 mL/kg nas primeiras 3 horas), indicando uso de amina vasoativa (exemplo: 
noradrenalina, dopamina, adrenalina). 
• Sinais e sintomas de insuficiência respiratória, incluindo hipoxemia (PaO2 abaixo de 60 mmHg) 
com necessidade de suplementação de oxigênio para manter saturação arterial de oxigênio 
acima de 90%. 
• Evolução para outras disfunções orgânicas, como insuficiência renal aguda e disfunção 
neurológica. 
 
 
 
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VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: 
INFLUENZA: 
• São objetivos da Vigilância Epidemiológica de Influenza: 
 Monitorar as cepas de vírus que circulam e oferecer resposta rápida a circulação de novos 
subtipos; 
 Acompanhar a tendência da morbimortalidade para traçar estratégias de redução da carga 
da doença para a sociedade; 
 Buscar estratégias para reduzir a ocorrência de formas graves e óbitos; 
 Monitorar o padrão de gravidade da doença, detectando eventuais mudanças na virulência 
do vírus influenza. 
DEFINIÇÕES OPERACIONAIS 
CASO DE SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG) 
• Pessoa, de qualquer idade, internada com Síndrome Gripal E que apresente Dispneia OU 
Saturação de O2 <95% em ar ambiente OU sinais de desconforto respiratório: 
 Aumento da frequência respiratória (de acordo com a idade) ou piora nas condições clínicas 
de base; 
 Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente; 
 Em crianças além dos itens acima, observar também os batimentos de asa de nariz, 
cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência. OU Indivíduo de qualquer idade 
com quadro de insuficiência respiratória aguda durante o período sazonal, 
• O quadro clínico pode ou não ser acompanhado de alterações laboratoriais e radiológicas tais 
como: 
 Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia; 
 Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de 
condensação. 
CASO CONFIRMADO DE SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG) POR INFLUENZA 
• Diagnóstico laboratorial (RT-PCR) detectável para o vírus influenza ou IF (técnicas de 
imunofluorescência) positiva para o vírus influenza - critério laboratorial; 
• Que não foi possível coletar ou processar amostra clínica para diagnóstico laboratorial e 
seja contato (até sete dias antes do início dos sintomas) com um caso laboratorialmente 
confirmado - critério clínico-Epidemiológico. 
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA 
• Toda a SRAG hospitalizada ou óbito por SRAG, deve ser notificada no Sivep-gripe e deve ter 
coleta de amostra clínica de secreções respiratórias (aspirado ou swab). 
Nayara Brandão – MEDICINA UNIME VIII 
 
 
H1N1: 
A infecção pelo vírus Influenza pandêmico (H1N1) 2009 é identificada pelas seguintes 
características: 
CASO SUSPEITO: 
• Aumento súbito da temperatura axilar acima de 37,5ºC; e 
• Tosse ou dor de garganta e 
• Pelo menos uma das seguintes queixas: cefaleia, mialgia, artralgia, dispneia ou a pessoa 
que até há 10 dias cuidou, conviveu, tocou em secreção respiratória ou em fluido corporal 
de alguma pessoa considerada caso suspeito; 
CASO CONFIRMADO: 
• Pessoa com infecção pelo vírus Influenza pandêmico (H1N1) 2009 confirmada pela reação 
em cadeia de polimerase (PCR) em tempo real, realizada pelo laboratório de referência, ou 
caso suspeito com amostra clínica impossível de coletar ou inviável para diagnóstico 
laboratorial e que seja contato próximo de caso confirmado laboratorialmente; 
CASO DESCARTADO: 
• É o caso suspeito sem confirmação laboratorial da presença do vírus Influenza pandêmico 
(H1N1) 2009 em amostra clínica ou diagnosticado como influenza sazonal ou outra doença 
ou, ainda, o contato assintomático próximo de caso laboratorialmente descartado de quem 
a coleta de amostra é impossível ou inviável; 
CASO CONTATO PRÓXIMO DE CASO SUSPEITO OU CONFIRMADO: 
• Pessoa que esteve em local endêmico ou cuidou, conviveu, encostou-se em secreção 
respiratória ou fluido corporal de caso confirmado ou caso suspeito, no período de 24 horas 
antes a sete dias do início das queixas desses casos (adultos). 
• Para crianças, esse prazo se estende a 14 dias. 
PONTOSIMPORTANTES SOBRE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: 
• A consulta médica pode ser suficiente em um único atendimento, entretanto, o 
acompanhamento deve ser feito diante da ausência de melhora. 
• Os pacientes que compõem o grupo de risco requerem atenção para a possibilidade de 
evolução conturbada. 
• A necessidade de nova consulta médica deve ser observada ao se detectarem dispneia ao 
repouso ou aos mínimos esforços, dor ou dificuldade ventilatório-dependente, aumento da 
tosse com hemoptoicos, alteração no nível de consciência, sonolência ou confusão mental, 
febre e ausência de melhora clínica ou sensação de piora após quatro a cinco dias do início 
da sintomatologia, sensação de melhora seguida de febre elevada e impressão de piora, 
ausência de melhora após dois dias de administração de oseltamivir.