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Universidade Federal de Rondonópolis - Avelino Nunes Natis - Medicina - Turma VI 1 Paracoccidioidomicose - PCM Etiologia A PCM é causada por duas espécies de fungos: Paracoccidoides brasiliensis (P. brasiliensis) e Paracoccidioides lutzii (P. lutzii). O P. brasiliensis é composto por, pelo menos, 5 grupos genéticos - S1a, S1b, PS2, PS3 e PS4; por sua vez, o P. lutzii abriga uma única espécie, predominantemente distribuída no Centro-Oeste e na Amazônia. A PCM foi descoberta pela primeira vez pelo médico brasileiro Adolpho Lutz em 1908. De 1909 a 1912, Splendore observou novos casos da doença e descreveu com mais detalhes o agente etiológico, denominando-o de Zymonema brasilienses. A partir do ano de 1928, casos dessa micose foram relatados em outros países da América do Sul. Essa micose foi confundida por vários autores com a coccidioidomicose, e coube a Floriano de Almeida (1930) caracterizá-la como uma nova micose, denominando seu agente etiológico como Paracoccidoides brasiliensis. Até 1940, a PCM era fatal, após períodos variados de tempo, dependendo da forma clínica e do estado imunológico do paciente, até que o tratamento com sulfapiridina foi introduzido por Ribeiro, alterando totalmente o prognóstico da doença. Apesar dos avanços, esta micose ainda traz muitos desafios, principalmente em aspectos da relação parasito-hospedeiro e da terapêutica, já que os esquemas demandam acompanhamento por longos períodos, dificultando a adesão do paciente. Ecoepidemiologia Na natureza, P. brasiliensis e P. lutzii se desenvolvem como estruturas filamentosas e produzem os propágulos infectantes chamados conídios. Uma vez inalados, os propágulos dão origem a formas leveduriformes, responsáveis por parasitar os tecidos do hospedeiro. Além de humanos, outros animais (domésticos e silvestres) também se infectam pelo fungo, porém a doença foi pouco constatada. O tatu-galinha é um reservatório de P. brasiliensis. Surtos epidêmicos de PCM nunca aconteceram e o cultivo do fungo diretamente de sua forma ambiental é bastante difícil. Entretanto, ele é frequentemente presente em solos e aerossóis, particularmente provenientes de tocas de animais ou de locais com teor de umidade média a alta, protegidos por coberturas vegetais. Mudanças nas características demográficas e na distribuição geográfica foram observadas nas últimas décadas. Provavelmente, relacionado com a urbanização, aplicação de métodos diagnósticos e abertura de novas fronteiras agrícolas. Não menos importante, a umidade do solo e a temperatura entre 18-28 graus Celsius, provavelmente, favorecem a esporulação e a dispersão aérea. Universidade Federal de Rondonópolis - Avelino Nunes Natis - Medicina - Turma VI 2 Propagação de P. brasiliensis (Pb) e P. lutzii (Pi) O conceito de “reservária” indica áreas onde o fungo vive na natureza, onde os pacientes adquiriram a infecção. As áreas mais definidas são regiões com florestas tropicais ou subtropicais, com abundantes cursos d’água, temperatura média entre 10 e 28 graus Celsius, alto volume de chuva anual e com solos ácidos. Assim, foi demonstrado que a umidade elevada no solo é fator crucial para a proliferação ambiental do fungo. Agente Etiológico A PCM é causada pelos fungos P. brasiliensis e P. lutzii. No laboratório, o Pb cresce lentamente em cultivos a 25 graus Celsius. Após 3 a 4 semanas de incubação, surgem colônias aveludadas, esbranquiçadas, semelhantes a “pelo de rato branco”. Nos cultivos a 35 graus Celsius o crescimento é mais rápido, formando uma colônia cerosa, de cor creme e aspecto cerebriforme, composta de elementos globosos e com um ou mais brotamentos ao seu redor. Tais elementos são semelhantes às formas parasitárias encontradas em material biológico das lesões. Os brotos ligam-se à célula-mãe por um estreito istmo citoplasmático. Apesar dessas características serem inerentes à morfologia do Pb, apenas a imagem de brotamentos múltiplos e o aspecto de “brotamento em roda de leme” são considerados patognomônicos do fungo. O dimorfismo do fungo parece estar diretamente relacionado a sua virulência devido à presença de carboidratos específicos -> a-glucana na fase de levedura e b- glucana na fase de micela. A primeira predomina nas cepas mais virulentas do fungo. O Pb sintetiza uma glicoproteína - antígeno, designada como gp43, usada no diagnóstico e provavelmente implicada na patogênese da micose por meio da ligação com a matriz extracelular do hospedeiro. Influências hormonais na transformação do fungo de micélio para levedura também estão associadas à sua virulência. A incidência mais alta em homens, deve- se ao fato de que hormônios sexuais, como o 17-estradiol, inibem in vitro e in vivo a transformação, conferindo proteção em mulheres do desenvolvimento da doença. Epidemiologia Incidência, prevalência e mortalidade Não existem dados precisos sobre a sua incidência no Brasil. Os cálculos de prevalência, incidência e mortalidade baseiam-se em inquéritos epidemiológicos, séries de casos e dados de hospitalização e mortalidade. Universidade Federal de Rondonópolis - Avelino Nunes Natis - Medicina - Turma VI 3 Acredita-se que sua incidência em zonas endêmicas varie de 3 a 4 casos/milhão até 1 a 3 casos por 100 mil habitantes ao ano. No Brasil, cerca de 80% dos casos são registrados nos estados de São Paulo, Paraná, Rio Grande do Sul, Goiás e Rondônia. Informações do Ministério da Saúde atestaram 3181 óbitos por PCM no Brasil entre 1980 e 1995, resultando um uma taxa de mortalidade de 1,45 caso por milhão de habitantes. No estudo, os autores apontaram a PCM como a oitava causa de mortalidade por doença infecciosa predominantemente crônica entre as doenças infecciosas e parasitárias - taxa até maior que a da mortalidade por leishmanioses, e a mais alta entre as micoses sistêmicas. Dados recentes, de janeiro de 1998 a dezembro de 2006, com micoses sistêmicas, apontaram a PCM como a responsável pelo maior número de internações - 49% - entre essas micoses, destacando-se as taxas de hospitalização nas regiões Norte e Centro-Oeste. Distribuição Geográfica A PCM é a micose sistêmica mais importante da América Tropical e ocorre de forma endêmica do México até a Argentina. Dos casos diagnosticados fora da América Latina, todos haviam residido ou viajado anteriormente para algum país com área endêmica. O Brasil concentra cerca de 80% dos casos registrados, onde a doença ocorre com mais frequência nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste. Por outro lado, o clima semiárido não é propício para o desenvolvimento do Paracoccidoides spp., sendo raros os casos em pacientes oriundos da região do litoral úmido. Faixa etária e distribuição entre gêneros A infecção é prioritariamente adquirida nas duas primeiras décadas de vida, com um pico de incidência entre os 10 e 20 anos. É incomum manifestações clínicas ou a evolução da doença neste grupo, ocorrendo com mais frequência em adultos entre 30 e 50 anos, com reativação de foco endógeno latente. Embora com muitas variações, estima-se que 10% dos casos aconteçam até os 20 anos de idade e os demais em idade mais avançada. A razão de adoecimento em adultos varia em razão de 10 a 15 homens para uma mulher, contudo isso não acontece na infância, com a doença se distribuindo de maneira uniforme entre ambos os sexos, com ligeiro predomínio do masculino em adultos jovens. Ocupação e Fatores de Risco Em relação aos trabalhos, o predomínio é de profissionais que tenham contato direto com o solo, principalmente lavradores e jardineiros. É notório que a maioria dos pacientes exerceu alguma atividade agrícola nas duas primeiras décadas de vida, provavelmente adquirindo nessa época a infecção. Esses pacientes, Universidade Federal de Rondonópolis - Avelino Nunes Natis - Medicina - Turma VI 4 quando procuram ajuda médica, por vezes já saíram da reservária, residemem centros urbanos e exercem outras atividades, não ligadas ao trato de solo. Dois fatores muito importantes são o alcoolismo e o tabagismo frequentemente associados, agravando a micose. A prevalência de tabagismo é de quase 100% em pacientes com a forma crônica do adulto da PCM. A chance de adoecer pode ser 14 vezes maior entre fumantes e 3,6 vezes maior entre os que bebiam acima de 50g/dia de álcool, quando comparado a não fumantes e não alcoolistas. Não menos importante, a desnutrição associada à micose chama a atenção. Patogenia A PCM é adquirida pela inalação de propágulos infectantes. Os achados radiológicos representam grande evidência de envolvimento pulmonar, porém existe registro de pacientes com PCM tipo juvenil, sem sinais e sintomas de acometimento respiratório, com aspecto radiológico normal, com escarro positivo para P. brasiliensis e com presença de pequenos granulomas pulmonares, de dimensões insuficientes para serem vistos radiologicamente. No hospedeiro o fungo origina uma lesão primária, acompanhada de acometimento linfático satélite, formando o complexo primário que pode ser pulmonar-hilar ou - raro - de tegumento e linfonodos satélites. Neste momento, pode ocorrer disseminação hematogênica, originando focos metastáticos. Em seguida, pode ocorrer progressão para doença, cura com formação de cicatrizes estéreis ou regressão com permanência de fungos viáveis, em latência, por longos períodos de tempo. A maior parte dos indivíduos infectados evolui para regressão espontânea, podendo ser diagnosticado pelo teste cutâneo com paracoccidioidina. As manifestações clínicas podem surgir como progressão do complexo primário, reativação de focos quiescentes ou por reinfecção exógena. As formas juvenis não apresentam prevalência por sexo. Com maior frequência, as manifestações em adultos predominam no sexo masculino, atingindo principalmente os pulmões, as mucosas das vias respiratórias e digestivas superiores, pele e linfonodos cervicais. Estados de imunossupressão podem desencadear progressão do estado de latência para doença. Imunopatogenia Os mecanismos relacionados com a resistência e a suscetibilidade ao Pb/Pl são pouco conhecidos. A evolução para cura ou disseminação depende de interação parasito-hospedeiro. Muitos estudos demonstram que a depressão do sistema imune está intimamente relacionada com a evolução para formas mais graves em qualquer fase da doença e que, geralmente, se recupera com o tratamento. O controle da infecção depende da resposta imune celular efetiva, tendo os linfócitos T um papel central. Universidade Federal de Rondonópolis - Avelino Nunes Natis - Medicina - Turma VI 5 A maioria dos indivíduos infectados em áreas endêmicas não desenvolve a doença, pois exibem um padrão de resposta Th1, caracterizado pela síntese de citocinas que ativam macrófagos e linfócitos TCD4+ e TCD8+, resultando na formação de granulomas compactos e controle da replicação do fungo. Eventualmente formas quiescentes podem persistir no interior do granuloma. A maioria dos indivíduos que evoluem para doença apresentam a resposta Th1 deficitária, cuja magnitude se relaciona com a gravidade do quadro clínico. Os doentes que apresentam as formas mais graves - como a forma aguda/subaguda (FA) ou a forma crônica (FC) disseminada grave - evoluem com predomínio de resposta tipo Th2 e Th9, promovendo ativação de linfócitos B, secreção de grande quantidade de anticorpos, hipergamaglobulinemia e eosinofilia. Doentes com a FC crônica unifocal ou multifocal - doença menos grave/disseminada e com carga fúngica menor - também apresentam depressão da resposta Th1, porém em menor grau que os anteriores, produzindo granulomas que restringem parcialmente a replicação do fungo. Nestes pacientes, há compensação por respostas tipo Th17 e Th22, promotoras de grande resposta inflamatória de mucosas com participação de muitos neutrófilos. De fato, a FC compromete mucosas, especialmente do trato respiratório. Assim sendo, a capacidade de formar granulomas acompanha a gravidade do quadro, os pacientes com as formas mais graves apresentam lesões com pouco granulomas, geralmente malformados e cheios de elementos fúngicos, enquanto que pacientes com formas crônicas elabora granulomas bem-formados, com poucos fungos. A disfunção do sistema imune parece estar relacionada com fatores como a presença de imunocomplexos circulares interagindo com linfócitos T, anticorpos específicos, antígenos de Pb, ou liberação de citocinas com efeitos inibidores. Na PCM existe correlação entre os níveis séricos altos de anticorpos circulantes e a gravidade da doença. Se o sistema humoral está hiperativo, principalmente no que diz respeito a IgG, IgA e IgE, de modo geral, os anticorpos cooperam com a proteção do hospedeiro, promovendo opsonização e ativação do complemento, neutralizando toxinas ou inibindo a aderência do fungo às células do hospedeiro. Quadro Clínico Na PCM existe polimorfismo clínico, que pode ser influenciado pelo meio ambiente, pela patogenicidade do parasito e pela resposta imune do hospedeiro. Pode comprometer qualquer órgão, aparelho ou sistema, cuja diversificação dificulta sua classificação. Podemos classificá-las como: I. Infecção paracoccidioidica - Paracoccidioidomicose infecção II. Paracoccidioidomicose (doença) A. Regressiva B. Forma Aguda/Subaguda (juvenil) 1. Moderada 2. Grave C. Forma Crônica (do adulto) 1. Leve Universidade Federal de Rondonópolis - Avelino Nunes Natis - Medicina - Turma VI 6 2. Moderada 3. Grave Infecção paracoccidioidica (infecção subclínica) É caracterizada por ausências de sinais e sintomas da micose e teste intradérmico com paracoccidioidina positivos. Há achados em necropsias de nódulos pulmonares calcificados com Pb em seu interior, em pacientes que faleceram por outras causas. Paracoccidioidomicose (doença) Forma Regressiva A PCM doença apresenta-se de várias formas, então, deve-se investigar todos os possíveis locais de acometimento, visando detectar estados subclínicos de envolvimento dos órgãos. Formas sintomáticas e regressivas raramente foram descritas. É o tipo da doença benigna, com manifestações clínicas discretas, em geral pulmonares. Apresenta regressão espontânea, independente do tratamento. Forma Aguda ou Subaguda (juvenil) Esta forma ocorre na maioria dos casos após disseminação hematogênica da infecção primária. Estima-se que cerca de 5 a 25% dos casos sejam desse tipo, embora em áreas de colonização recente possa alcançar até 30 ou 40%. No Brasil é mais comum nos seguintes estados: Maranhão, Minas Gerais, Pará, Goiás e São Paulo. Esta forma clínica evolui rapidamente, com ampla disseminação do fungo e apresentando manifestações extrapulmonares acometendo o sistema fagociticomononuclear - baço, linfonodos, fígado e medula óssea - destacando a presença de linfadenomegalia localizada ou generalizada e hepatoesplenomegalia, além de manifestações digestivas, lesões cutâneas, envolvimento osteoarticular e, raramente, comprometimento pulmonar; porém qualquer órgão ou sistema pode ser atingido, resultando em quadro polimórficos. Por vezes a única evidência do comprometimento pulmonar é a presença do fungo em escarro ou lavado broncoalveolar. Em casos raros pode haver regressão da infecção primária antes da disseminação, resultando em doença pulmonar grave e de curso agudo. Predomina em crianças e adultos jovens e apresenta distribuição por gênero praticamente igual, particularmente entre crianças. Os sintomas e sinais mais expressivos são: febre, emagrecimento, diarréia, tumefação abdominal, linfadenites superficiais e anemia. Um dos destaques laboratoriais é a acentuada eosinofilia periférica, ocorrendo em 30 a 50% dos casos, raramente chegando até 70%. Universidade Federal de Rondonópolis - Avelino Nunes Natis - Medicina - Turma VI 7 Forma Crônica (adulto)Esta forma clínica é responsável por cerca de 74 a 96% dos casos. Geralmente, apresenta-se em adultos de 30 a 60 anos e predomina no sexo masculino - pelo menos 15:1. A doença instala-se de forma mais lenta e a sintomatologia dura por mais e 4 a 6 meses, podendo chegar a 1 ano. Em alguns casos, é silenciosa e flagrada em exames para fins trabalhistas e de check-up. Essa forma é resultado de reativação de focos quiescentes ou de reinfecção exógena. Pode acometer um único órgão ou sistema - FC unifocal, sendo mais comum o acometimento pulmonar - 90% dos casos; porém, também pode ser forma isolada de pele, SNC, adrenal, ou qualquer outro local orgânico. A FC multifocal é representada pelo conjunto de lesões pulmonares, cutâneas, mucosas e linfonodais. A gravidade da FC pode ser classificada em leve, moderada ou grave. Os casos graves são definidos pelo encontro de 3 ou mais dos seguintes critérios: I. perda ponderal maior que 10% do peso habitual II. intenso comprometimento pulmonar III. acometimento de outros órgãos IV. presença de linfonodos comprometidos em múltiplas cadeias, superficiais e profundas, do tipo tumoral (>2 cm de diâmetro, sem supuração) ou do tipo supurativo V. títulos de anticorpos elevados Casos graves são representados por quadros de instabilidade clínica, devido a insuficiência respiratória, disfunção adrenal, síndrome neurológica ou abdome agudo. Casos leves são aqueles com perda ponderal abaixo de 5% do peso habitual e envolvimento de um único órgão ou comprometimento restrito de órgãos ou tecidos sem disfunção. Existem pacientes que apresentam quadros compatíveis com a forma aguda/subaguda associada a outras, em geral associadas na FC; esses pacientes revelam doença muito generalizada, com intensa supressão da imunidade celular, sendo essa forma clínica denominada PCM forma mista. Sequelas Caracterizam-se pelas manifestações clínicas decorrentes de alterações anatômicas e funcionais causadas pelas cicatrizes que se seguem ao tratamento da PCM. São observadas em vários órgãos, com maior incidência nos pulmões, pelo, laringe, traqueia, glândulas adrenais, mucosas das vias aerodigestivas superiores, SNC e sistema linfático. Universidade Federal de Rondonópolis - Avelino Nunes Natis - Medicina - Turma VI 8 Doenças Relacionadas Frequentemente a PCM é associada a outras doenças, infecciosas ou não, como: tuberculose, criptococose, neoplasias, estrongiloidíase e AIDS. Por vezes, é difícil diagnosticar a doença primária, mas as alterações fisiológicas causadas pela PCM podem facilitar o aparecimento da doença associada e vice-versa. Ressalta-se a depleção proteico-calórica que acomete boa parte dos pacientes, sobretudo na forma juvenil. O grande número de falhas dentárias estão relacionadas com falta de cuidado e de higiene, associados a doença periodontal. Diagnóstico Abordagem Inicial Por se tratar de uma micose sistêmica, a atenção do observador, inicialmente, deve ser dirigida ao estado geral do paciente e, então, aos órgãos e sistemas frequentemente acometidos. Todos os pacientes devem ter exame físico geral detalhado, lembrando-se de relatar avaliação do peso e altura. Avaliação geral de paciente com forma aguda/subaguda É importante destacar o papel da anamnese e do exame físico que, se bem realizados, podem demonstrar o grau de comprometimento sistêmico; além de encontrar os sinais e sintomas, se presentes, citados anteriormente. Exames laboratoriais e de imagem podem/devem ser pedidos, sendo: ★ Hemograma completo e VHS (Velocidade de Hemossedimentação) ★ Bioquímica hepática (alanina aminotransferase, fosfatase alcalina) ★ Proteínas totais e frações ★ Avaliação da função renal e metabólica (creatina sérica) e eletrolíticos (sódio e potássio) ★ Raio-X do tórax (posteroanterior e perfil) Outros exames de imagem, como ultrassonografia, só devem ser realizados quando houver suspeita clínica ou alterações laboratoriais que indiquem comprometimento de órgãos ou sistemas que não possam ser avaliados apenas com o exame físico. Avaliação geral de paciente com forma crônica Nessa forma, a anamnese e o exame físico devem obrigatoriamente incluir a pesquisa de sinais e sintomas relacionados ao envolvimento pulmonar, tegumentar e laríngeo - tosse, dispneia, expectoração mucopurulenta, lesões ulceradas de pele e de mucosa naso-orofaringe, odinofagia, disfagia e disfonia; linfático - adenomegalia; adrenal - astenia, emagrecimento, hipotensão, escurecimento de Universidade Federal de Rondonópolis - Avelino Nunes Natis - Medicina - Turma VI 9 pele e dores abdominais; do SNC - cefaléia, déficit motor, síndrome convulsiva, alterações de comportamento e/ou nível de consciência; e comprometimento digestivo - diarréia e síndrome de má absorção. Exames laboratoriais e de imagem: ★ Raio-X simples do tórax (posterior, anterior e perfil) ★ Hemograma completo e VHS ★ Provas bioquímicas hepáticas ★ Avaliação da função renal e metabólica A realização de exames mais complexos está condicionada à suspeita clínica ou a alterações dos exames laboratoriais que indiquem envolvimento de sistema nervoso central, acometimento gastrointestinal, formas abdominais, insuficiência respiratória crônica e lesões osteoarticulares. Exames Laboratoriais para Diagnóstico Específico O padrão ouro para o diagnóstico da PCM é encontrar elementos fúngicos sugestivos para P. spp. em exame a fresco de escarro ou outro espécime clínico - raspado de lesão, aspirado de linfonodos - e/ou fragmento de biópsia de órgãos supostamente acometidos. Para fins de possível notificação padronizada, sugerem-se as definições a seguir. 1. Caso suspeito: paciente com uma ou mais manifestações, durante pelo menos 4 semanas, excluída a tuberculose e outras doenças com quadro semelhante. a. tosse com ou sem expectoração e dispneia b. sialorréia, odinofagia, rouquidão c. lesão ulcerada na mucosa nasal ou oral d. lesões cutâneas - úlceras, vegetações, nódulos, placas etc e. adenomegalia cervical ou generalizada, com ou sem supuração e fistulação f. criança ou adulto jovem com hepatoesplenomegalia e/ou tumoração abdominal 2. Caso provável: paciente com manifestações clínicas compatíveis com PCM e títulos de anticorpos séricos anti-Pb/Pl, detectados preferencialmente por teste de imunodifusão dupla quantitativa ou contraimunoeletroforese. 3. Caso confirmado: paciente com manifestações clínicas compatíveis com PCM em cuja secreção, fluido corporal ou material de lesão for detectado presença de elementos fúngicos sugestivos de Pb/Pl em exame micológico direto ou exame histopatológico, assim como seu isolamento e cultivo de qualquer material biológico. Salientando que não é possível detectar qual espécie do fungo se apresenta sem o isolamento em cultivo e a utilização de técnicas moleculares. Exame direto Universidade Federal de Rondonópolis - Avelino Nunes Natis - Medicina - Turma VI 10 Exame feito de amostras orgânicas, montadas em lâmina com solução de KOH a 10%. É um método rápido e barato, além de muito sensível e específico. Nestas preparações, Pb é facilmente visualizado e identificado por sua morfologia peculiar; o que o torna um exame simples e de extrema utilidade no diagnóstico. Cultura Se faz pela semeadura em meio de ágar Sabouraud-glicose a 2% ou em meio seletivo com antibióticos e actidiona e incubar a temperatura ambiente - 20 a 28 graus Celsius, e, posteriormente a 36 graus Celsius. O objetivo principal é demonstrar o dimorfismo do fungo e a reversão da colônia filamentosa à fase leveduriforme. Histopatologia Em geral, quando positivo, observam-se muitos granulomas com células gigantes do tipo Langhans e/ou do tipo corpo estranho com presença de elementos parasitários de vários tamanhos, com brotamentos simples ou múltiplos. As figuras de brotamento múltiplo em aspecto roda de lemesão consideradas patognomônicas. A coloração do tipo PAS permite evidenciar a morfologia do agente da PCM. Imunodiagnóstico e técnicas moleculares Baseia-se na identificação indireta da infecção por meio da detecção de antígenos e/ou anticorpos específicos em líquidos orgânicos, ou pela demonstração de reação de hipersensibilidade cutânea específica a antígenos do fungo. Outros exames Incluem hemograma, que geralmente mostra discreta anemia e, frequentemente, eosinofilia. Há inversão da relação albumina/globulina à custa do aumento da fração e, acompanhando a atividade da doença, aumento da velocidade de hemossedimentação e das mucoproteínas séricas. Tratamento Medidas Gerais Para todos os pacientes indica-se repouso, supressão do alcoolismo e tabagismo, e o tratamento de quaisquer doenças associadas. Universidade Federal de Rondonópolis - Avelino Nunes Natis - Medicina - Turma VI 11 A desnutrição pode acometer muitos pacientes e deve ser tratada com dieta adequada, suplementação vitamínica e, em alguns casos, nutrição parental. Sobretudo no início do tratamento estas medidas têm um grande impacto positivo. Além disso, a adesão ao tratamento é fundamental para seu sucesso; contudo muitos fatores podem dificultar ou impedir, como o tratamento prolongado, moradia longínqua e baixo nível socioeconômico. Manejar essas adversidades é muito importante. Exames para acompanhamento Tratamento Antifúngico Praticamente todos os sulfamídicos mostraram-se eficazes. A associação sulfametoxazol + trimetoprima compõem o fármaco mais utilizado na prática por: ● Oferecer bons resultados terapêuticos ● Apresentar boa difusibilidade para todos os órgãos e sistemas ● Estar disponível gratuitamente no SUS Geralmente as sulfas são bem toleradas, porém podem causar inúmeros efeitos colaterais. Universidade Federal de Rondonópolis - Avelino Nunes Natis - Medicina - Turma VI 12 A anfotericina B, atua bem na maioria dos casos de PCM, sendo indicada para pacientes com resistência às sulfas e em casos graves, quando espera-se resposta rápida e onde haja comprometimento da absorção intestinal. A administração só pode ser feita no hospital, com o paciente internado ou em esquema de hospital-dia. O itraconazol deve ser administrado 30 min após uma das principais refeições. Deve-se evitar o uso concomitante de azóis com tuberculostáticos. O fluconazol atinge nível terapêutico no SNC, sendo uma boa opção para o tratamento de neuroparacoccidioidomicose. Em gestantes os derivados azólicos devem ser evitados pelo efeito teratogênico. Nesses casos utiliza-se a anfotericina B quando o tratamento não puder ser postergado. Os sulfamídicos são contraindicados no último trimestre de gestação. Associação de Medicamentos Em casos muito graves ou que não respondem a uma das medicações isoladamente, podem ser prescritas associações medicamentosas. As seguintes associações mostraram-se úteis: ● Anfotericina B + rifampicina ● SMZ/TMP + fluconazol, na neuroparacoccidioidomicose ● SMZ/TMP + itraconazol ● Anfotericina B + SMZ/TMP + itraconazol, nas formas muito graves Critérios de Cura Os critérios utilizados são: ● Cura clínica: remissão dos sinais e sintomas presentes antes do tratamento ● Cura micológica: negativação dos exames nos espécimes em que foi identificado o fungo ● Cura sorológica: negativação da ID ou sua manutenção em níveis baixos e estáveis ● Cura radiológica: desaparecimento ou melhora (evolução para fibrose) das alterações radiológicas ● Exames inespecíficos, indicadores de atividade da doença: retorno da VHS aos níveis normais, normalização das mucoproteínas séricas e da eletroforese das proteínas; ausência de adenomegalias e/ ou visceromegalias intra-abdominais ao ultrassom Complicações As complicações mais frequentes são: ● Síndromes obstrutivas diversas causadas por linfadenomegalias ou retrações fibróticas Universidade Federal de Rondonópolis - Avelino Nunes Natis - Medicina - Turma VI 13 ● Lesões intestinais e das VRDS que podem evoluir para fibrose estenosante ● Insuficiência respiratória por fibrose das lesões pulmonares, causando ou agravando a DPOC, podendo evoluir para cor pulmonale crônico ● Lesões das adrenais levando a insuficiência adrenal crônica Profilaxia e Controle Não existem medidas profiláticas estabelecidas. Diagnóstico e tratamento precoce são fundamentais para a recuperação dos pacientes. Medidas importantes no controle da micose envolvem o incentivo ao abandono do tabagismo e do etilismo, e à adesão do paciente ao tratamento e controle da PCM e das doenças associadas. Referências COURA, J.R. Dinâmica das Doenças Infecciosas e Parasitárias. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. 2 v. SHIKANAI-YASUDA, M.A. et al. II Consenso Brasileiro em Paracoccidioidomicose - 2017-Epidemiol. Serv. Saúde, 2018.
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