Asma: Características e Fisiopatologia

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Asma
 	A asma é uma doença das vias aéreas inferiores caracterizada por inflamação crônica do músculo liso dos brônquios, vias aéreas hiper-reativas e episódios de broncoespasmos que limitam o fluxo de ar. É reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar.
 	O The National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) do The National Institutes of Health (NIH), em conjunto com a Organização Mundial de Saúde, redefiniram a asma em função de suas três principais características:
1. Inflamação crônica das vias aéreas
2. com pelo menos uma parcial reversibilidade da obstrução das vias aéreas 
3. hiperresponsividade brônquica a uma variedade de estímulos.
SE LIGA! A característica principal da asma é a inflamação. Contrastando com a vasta maioria de patologias pulmonares e de outros órgãos, em que ocorrem respostas limitadas de injúria e reparação, a inflamação alérgica na asma se inicia na sua grande maioria na infância e persiste ao longo da vida do paciente acometido pela doença.
→ EPIDEMIOLOGIA
 	No Brasil, estima-se a prevalência da asma em torno de 10%. Conforme dados do DATASUS, em 2008 a asma foi a 3a causa de internação hospitalar pelo SUS, com cerca de 300 mil hospitalizações ao ano. Apesar de serem apenas 5% - 10% dos casos de asma, pacientes com asma grave apresentam maior morbimortalidade relativa e são responsáveis por um consumo desproporcionalmente alto dos recursos de saúde em relação aos grupos de menor gravidade. Portadores de asma grave não controlada procuram 15 vezes mais as unidades de emergência médica e são hospitalizados 20 vezes mais que os asmáticos moderados.
 	A identificação de fatores de risco e da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos. É nítida a influência de fatores de predisposição genética, os quais, porém, não foram totalmente definidos.
 	O principal fator de risco identificável para asma é a atopia. A doença é incomum na ausência de atopia, porém, o inverso não é verdadeiro – somente cerca de 1/3 dos atópicos desenvolvem asma. A coexistência das demais manifestações atópicas em pacientes asmáticos, como rinite alérgica e dermatite, chega a mais de 80%.
CONCEITO! Define-se atopia como uma tendência (do sistema imunológico) à formação preferencial de anticorpos da classe IgE contra antígenos comuns no meio ambiente (chamados genericamente de alérgenos).
 	A exposição a alérgenos, particularmente nos primeiros anos de vida, pode determinar inflamação crônica alérgica nas vias aéreas de indivíduos geneticamente suscetíveis. Outros fatores de risco para o desenvolvimento de resposta inflamatória são:
• Infecções virais na infância;
• Ausência de amamentação com leite materno;
• Exposição ambiental domiciliar à fumaça do tabaco de pais fumantes;
• Poluição atmosférica (sem evidências convincentes);
• Dietas com baixos teores de antioxidantes ou ácidos graxos poliinsaturados.
→ FISIOPATOLOGIA
 	A asma tem forte relação com a atopia, no entanto, ainda não se sabe os mecanismos pelos quais a atopia é manifestada em asma e como a asma ocorre sem a atopia. A ativação dos mastócitos, mediadas por uma variedade de células, citocinas e outros mediadores, é essencial para o desenvolvimento da doença.
 	Imunoglobulinas E (IgE) são produzidas após uma exposição inicial a um alérgeno. Sua está relacionada ao aumento da resposta de linfócitos T do tipo Th2 sendo essa maior do que o tipo Th1. Acredita-se que isso ocorre por combinações de fatores ambientais e genéticos. Com a produção e a síntese de IgE, ocorre sua ligação de alta afinidade com os mastócitos presentes nos pulmões. Dessa maneira, quando um alérgeno é novamente inalado, ele é ligado pelos IgE presentes na superfície dos mastócitos ocorrendo uma rápida degranulação e liberação de mediadores.
 	Isso é conhecido como reação de fase inicial ou imediata. Esses mediadores, incluindo histamina, prostaglandina D2 e cisteinil leucotrienos (LTC4, D4 e E4), contraem diretamente o músculo liso das vias aéreas e também podem estimular as vias neurais reflexas.
 	Após a fase inicial, pode ocorrer uma tardia broncoconstrição várias horas depois. A resposta da fase tardia é caracterizada pelo recrutamento de células inflamatórias e imunológicas, particularmente as células T de memória, eosinófilos, basófilos, neutrófilos e auxiliares, para locais de exposição a alérgenos.
 	As citocinas produzidas pelos linfócitos Th2 desempenham papéis críticos na asma e nas respostas alérgicas, destacam-se: IL-3 que é um fator de sobrevivência para eosinófilos e basófilos; a IL-5, principal citocina hematopoiética que regula a produção e sobrevivência de eosinófilos; a IL-13, a qual contribui para a eosinofilia das vias aéreas, hiperplasia das glândulas mucosas, fibrose das vias aéreas e remodelação.
 	Os eosinófilos são as células mais características que se acumulam na asma e na inflamação alérgica; sua presença está frequentemente relacionada à gravidade da doença. Os eosinófilos ativados produzem mediadores lipídicos, como leucotrienos e fator de ativação plaquetária, que mediam a contração do músculo liso; produtos granulados tóxicos que podem danificar o epitélio e os nervos das vias aéreas; e citocinas, como fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos (GM-CSF), fatores de crescimento transformador (TGF) alfa e beta e interleucinas que podem estar envolvidas no remodelamento das vias aéreas e fibrose.
→ QUADRO CLÍNICO
 	As quatro manifestações clínicas mais importantes da asma são os sibilos, a dispneia, a tosse (especialmente em crianças) e a sensação de opressão torácica. A asma é a causa mais comum de episódios recorrentes de tosse e sibilos em adultos e crianças, embora nem tudo que sibile seja asma. Várias doenças podem causar sibilos como a insuficiência ventricular esquerda, a doença pulmonar obstrutiva crônica, a disfunção das cordas vocais ou as obstruções brônquicas localizadas.
 	Nas crianças, fibrose cística, bronquiolite aguda viral, bronquiomalácia, estenoses brônquicas ou traqueais, anéis vasculares e aspiração de corpo estranho podem cursar com sibilos.
 	Sibilância é o sintoma chave, e o pediatra deve estar atento que frequentemente os pais e até mesmo os profissionais de saúde, confundem o sintoma com roncos e estridor. Os sibilos podem ser apenas expiratórios e geralmente são difusos. Quando a obstrução brônquica é mais intensa, auscultam-se sibilos também na fase inspiratória.
CONCEITO! Os sibilos são sons adventícios contínuos polifônicos, de caráter musical, predominantemente expiratórios na asma, produzidos pela aceleração e turbilhonamento do ar nas vias aéreas estreitadas, gerando oscilações de suas paredes
 	A obstrução é mais grave, quando da associação de sibilos inspiratórios e expiratórios. A ausência de sibilos em um paciente asmático, chamado de tórax silencioso, sinaliza como uma advertência de muita gravidade, sugerindo que os fluxos aéreos são tão baixos que não geram oscilações de parede brônquica, não determinando, portanto, manifestação acústica.
 	Neste caso, há uma redução generalizada do murmúrio vesicular associada a importante esforço ventilatório. Roncos também podem ser auscultados, especialmente quando as vias aéreas estão cheias de muco. A tosse (geralmente não produtiva) é quase que constante na asma, podendo por vezes ser sua única manifestação. Geralmente é pior à noite e após grandes esforços.
 	A sensação de opressão torácica, ou constrição, provém da estimulação de receptores vagais nas vias aéreas. Também ao exame físico detectamos à inspeção e à palpação:
· Taquipneia;
· Tiragem intercostal – retração inspiratória dos espaços intercostais, fossa supra-esternal, regiões supraclaviculares e subcostais devido a obstrução; Utilização da musculatura acessória, principalmentenas grandes dispneias, mobilizando os músculos inspiratórios auxiliares como os esternocleidomastóideos e escalenos;
· Tempo expiratório forçado, prolongando a expiração ao mesmo tempo em que aperta os lábios, deixando apenas uma pequena fenda central na comissura labial (posição de “assovio”);
· Taquicardia;
· Pulso paradoxal (PP) – consiste na diminuição acentuada da amplitude do pulso e até mesmo o seu desaparecimento, associado a uma diferença de pressão sistólica entre a inspiração e a expiração.
 	São desencadeantes de crises de asma: exposição ou contato com alérgenos (partículas que causam alergia) como a poeira, mofo e pelo de animais, assim como, irritantes (odores fortes de perfumes, materiais de limpeza, etc.) e poluentes intradomiciliares (cigarro, fumaça de fogão, etc.) e de fora da casa (resíduos industriais e de queima de combustível), infecções (resfriados), exercícios, mudanças de clima, etc.
→ DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico
 	O diagnóstico da asma pode ser efetuado na grande maioria dos casos em função dos sintomas apresentados pelo paciente. A avaliação de um paciente com suspeita de asma fundamenta-se em uma anamnese completa, incluindo um histórico ambiental detalhado, com a descrição dos potenciais desencadeantes das crises.
 	O diagnóstico de asma em pré-escolares e nos mais jovens é difícil, uma vez que sibilância e tosse são comuns em crianças sem asma e os exames complementares são pouco úteis.
 	Desta forma, muitas vezes é possível apenas o diagnóstico sindrômico de sibilância recorrente, e somente o seguimento até a idade escolar ou posterior permite uma definição etiológica mais precisa. Assim sendo, o diagnóstico clínico fundamenta-se na anamnese detalhada e exame físico cuidadoso, formulação do diagnóstico diferencial e monitoramento rigoroso, ou seja, o diagnóstico deve ser feito em bases clínicas como nas crianças maiores, adolescentes e adultos.
Diagnóstico funcional
 	A avaliação da função pulmonar tem importante papel no diagnóstico da asma nas crianças maiores e nos adultos. Seu uso nos lactentes e pré-escolares, entretanto, é limitado pelas dificuldades técnicas na realização destes exames nessa faixa etária. Apesar disso, a documentação de obstrução ao fluxo aéreo e de reversibilidade brônquica, duas características importantes da asma, seguramente podem contribuir no diagnóstico da doença, particularmente nas crianças pequenas que não apresentem manifestações clínicas típicas.
SE LIGA! Além do diagnóstico, a avaliação da função pulmonar nos indivíduos com asma também é relevante no seguimento e no manejo farmacológico da doença.
 	A espirometria é útil para diagnóstico, avaliação da gravidade, monitorização e avaliação da resposta ao tratamento. A espirometria deve ser utilizada a partir dos 5 anos. O volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) pós-broncodilatador é o melhor parâmetro espirométrico para avaliar mudanças em longo prazo na função pulmonar, sendo um indicador de progressão da doença. A medida do pico de fluxo expiratório (PFE) serve para avaliar a variabilidade da obstrução; auxilia a monitorização clínica e a detecção precoce de crises, especialmente em pacientes com baixa percepção dos sintomas de obstrução.
 	Os achados funcionais pulmonares compatíveis com asma são os seguintes:
• Espirometria (a partir dos 5 anos) demonstrando limitação ao fluxo aéreo de tipo obstrutivo, variável: VEF1/capacidade vital forçada (CVF) menor que 80%, com reversibilidade (resposta significativa ao brocodilatador), definida por aumento do VEF1 após inalação de beta-2 agonista de curta duração (400mcg de salbutamol/ fenoterol, após 15 a 30 minutos) de pelo menos:
◊ 7% em relação ao valor previsto e pelo menos 200 mL em valor absoluto ou 12% em relação ao seu valor pré-broncodilatador e pelo menos 200 mL em valor absoluto,
• Teste de broncoprovocação positivo (acima de 5 anos): O teste para demonstração de hiperresponsividade brônquica pode ser usado no processo diagnóstico, havendo suspeita clínica (sintomas compatíveis) e espirometria normal; deve ser realizado em serviços especializados. Em exacerbações ou na asma grave pode não haver reversibilidade. A espirometria pode ser normal no período intercrises na asma leve. As medidas mais comuns e fáceis de serem obtidas são aquelas através de manobra expiratória forçada: capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório no primeiro segundo (VEF1), a relação VEF1/CVF e o fluxo
máximo-médio expiratório forçado da capacidade vital (FEF25-75%).
 	A diferença entre a capacidade vital “lenta” (CV) e a capacidade vital forçada (CVF) é vista frequentemente em pacientes com obstrução brônquica, sendo um sinal de air trapping. A redução do calibre e consequente aumento na resistência das vias aéreas determina diminuição de todos os fluxos expiratórios máximos, incluindo o pico de fluxo expiratório (PFE)
que na asma aguda pode ser menor do que 150 a 100 l/min. Ocorrem ainda diminuição dos volumes expirados em função do tempo, oclusão prematura das vias aéreas, hiperinsuflação pulmonar, aumento do trabalho respiratório com mudanças na performance muscular e alterações na relação ventilação-perfusão com alteração nos gases sanguíneos.
 	A reversibilidade da obstrução das vias aéreas pode ser avaliada através do teste de broncodilatação, medindo-se o VEF1 antes e 10 a 15 minutos após a inalação de duas respirações profundas de broncodilatador de curta duração de ação (200-400 mcg). 
 	Arbitrariamente considera-se um aumento ≥ 12% ou 200 ml no ∆VEF1 como evidência de significativa reversibilidade.
 	A curva pressão-volume na asma tem forma semelhante à normal. Devido a hiperinsuflação está desviada para cima e devido à baixa pressão está desviada para a esquerda. A complacência dinâmica pulmonar está reduzida e torna-se frequência-dependente devido às desigualdades nas constantes de tempo nos pulmões, em decorrência da distribuição paralela heterogênea das vias aéreas estreitadas. A redução da complacência dinâmica aumenta o trabalho elástico da respiração.
 	A identificação de sensibilizações alérgicas específicas suporta o diagnóstico de asma, ajuda a identificar desencadeantes potencialmente evitáveis e tem valor prognóstico na persistência da doença. Tanto os testes in vivo (testes cutâneos) como os in vitro (determinação de IgEs específicas) podem ser usados.
 	A radiografia de tórax tem papel limitado no diagnóstico da asma. É frequentemente normal (> 80%), mesmo durante a crise aguda, e quando anormal, os achados são inespecíficos, como a hiperinsuflação e o espessamento da parede brônquica. Existem duas indicações principais para a execução da radiografia:
1. Para excluir outras condições que causam sibilos, como insuficiência cardíaca (principalmente na criança), corpo estranho, tumor, etc. e
2. Para identificar complicações como o pneumotórax e o pneumomediastino.
→ EXACERBAÇÕES
 	A crise asmática ou exacerbação da asma é a deterioração aguda dos sintomas clínicos. O diagnóstico é clínico, sendo os exames realizados para afastar diagnósticos diferenciais, identificar comorbidades, avaliar gravidade ou possíveis complicações.
 	Inicia-se com episódios de tosse seca recorrente, podendo evoluir com sinais e sintomas de graus variados. Entretanto pode ocorrer um início com os sintomas mais intensos. É um importante fator de morbidade na infância porque ocorre um aumento da perda de função pulmonar pela ativação das respostas imunológicas.
 	A avaliação inicial deve ser objetiva. Pergunte ao cuidador da criança:
• Sobre gatilhos (por exemplo, fumaça de cigarro, alergias, infecção, exercício)
• Sintomas infecciosos
• Duração dos sintomas
• Frequência de medicamentos de resgate
• Medicamentos de uso contínuo ou recente, horário das últimas doses dos medicamentos
• Últimas taxas de pico de fluxo (se houver)
• Internamentos prévios devido à crise
• Se há limitação de atividade física ou distúrbios do sono
 	São fatores de risco para uma crise mais severa: histórico prévio de crise de início súbito,intubação prévia por asma, admissão prévia em UTI, duas ou mais internações por asma no úl-
timo ano, três ou mais atendimentos em PS por asma no último ano, internação ou atendimento em PS por asma no último mês, uso regular de corticosteroide ou suspensão recente de seu uso, presença de comorbidades, baixa condição socioeconômica, menores de 3 anos (vias aéreas de menor calibre).
 	Alguns fatores de risco devem ser destacados, pois apresentam possibilidade de evolução quase fatal ou fatal da exacerbação de asma em crianças com idade inferior a 5 anos:
• idade inferior a 12 meses;
• doses repetidas e não usuais de β2-agonistas de curta duração nas primeiras horas após a instalação das anormalidades clínicas;
• recidiva abrupta do quadro clínico apesar de tratamento adequado.
→ CLASSIFICAÇÃO
 	A asma pode ser classificada de diversas formas que contribuem para o direcionamento do tratamento adequado. Quanto à classificação clínica podemos dividir em:
LEVE
fala em frases, pode estar agitada, tem dispneia com atividade (por exemplo, caminhar), frequência ventilatória aumentada e sibilância expiratória final moderada.
MODERADA
fala em frases, prefere sentar, geralmente é agitada, geralmente usa músculos acessórios e
tem uma taxa ventilatória aumentada. Chiado alto pode ser ouvido durante a expiração
GRAVE
geralmente está sem fôlego em repouso e fala com palavras, geralmente fica na posição vertical e pode ser curvado para a frente, geralmente é agitada, geralmente usa músculos acessórios e tem um aumento da taxa de ventilação. Chiado alto pode ser ouvido através da inspiração e expiração.
 	Uma outra forma de se classificar a asma é baseada na gravidade da doença, através da análise da frequência e intensidade dos sintomas, da avaliação das provas de função pulmonar e na necessidade do uso de broncodilatador e anti-inflamatório.
 	Desta forma, a asma pode ser classificada em leve intermitente, leve persistente, moderada persistente e severa persistente.
 	A diretriz da Global Initiative for Asthma 2019 (GINA) para a gravidade é baseada retrospectivamente no conjunto da terapêutica adotada e nos sintomas, podendo a asma ser controlada, parcialmente controlada ou não controlada.
→ TRATAMENTO
 	A asma é uma doença complexa, multifatorial e se manifesta de forma diferente nas várias idades. Múltiplas abordagens são necessárias para o seu controle, todas passando em primeiro lugar, pela compreensão do paciente acerca de sua doença, possibilitando um manuseio mais seguro da mesma. A asma pode ser controlada na grande maioria dos casos embora não possa ser curada, sendo o tratamento inapropriado um fator importante na morbidade e mortalidade da doença.
Tratamento não medicamentoso
 	A educação do paciente é parte fundamental da terapêutica da asma e deve integrar todas as fases do atendimento ambulatorial e hospitalar. Deve-se levar em conta aspectos culturais e abranger aspectos de conhecimento da doença, incluindo medidas para redução da exposição aos fatores desencadeantes (incluindo alérgenos/irritantes respiratórios - tabagismo), e adoção de plano de autocuidado baseado na identificação precoce dos sintomas.
Tratamento medicamentoso inicial
 	O tratamento farmacológico da asma persistente é composto por medicações de controle e terapias adicionais. A conduta inicial do paciente sem tratamento adequado prévio considera a gravidade da doença, definida a partir do perfil de sintomas atual, histórico clínico e avaliação funcional.
 	Na asma intermitente, o tratamento medicamentoso é direcionado para o alívio imediato dos eventuais sintomas decorrentes de obstrução, indicando-se broncodilatadores de curta ação (SABA) para uso conforme necessidade.
 	Na asma persistente, o tratamento medicamentoso volta-se para a supressão da inflamação. Para isso são usados medicamentos ditos “controladores”, sendo os corticosteroides inalatórios melhor avaliados e com maior evidência de benefício para esse fim, tanto em adultos como em crianças. O uso regular de corticosteróide inalatório é eficaz para a redução de sintomas e exacerbações, bem como para melhora da função pulmonar. Os SABA são indicados para sintomas agudos, conforme necessidade. Casos não adequadamente controlados com a terapêutica inicial podem necessitar de associações de medicamentos.
 	Nas exacerbações moderadas ou graves, além de B2CA e corticosteroides inalatórios recomenda-se curso de corticoterapia oral para a obtenção do estado de controle, e seguimento da terapêutica antiinflamatória com corticosteróide inalatório. Indicação de atendimento hospitalar é feita com base na avaliação de gravidade e perfil de risco.
 	Os medicamentos adicionais, utilizados em pacientes com asma grave, devem ser considerados quando a criança apresenta sintomas persistentes e/ou exacerbações, mesmo utilizando medicações de controle em doses altas e tratando os fatores de risco modificáveis. 
 	Neste grupo estão representados os agonistas de receptores b-2 adrenérgicos de longa duração, liberados para maiores de 4 anos (LABA), os antagonistas dos receptores de leucotrienos (ARLT), como o Montelucast e o tiotrópio, um antagonista muscarínico de longa ação, liberado para maiores de seis anos (LAMA) e a anti-IgE (omalizumabe), apenas para pacientes com asma grave, é recomendada para crianças maiores de seis anos.
Tratamento de manutenção
 	A classificação de gravidade avaliada em uma consulta inicial pode ser modificada durante o acompanhamento, após a introdução de medidas terapêuticas. O conceito de controle leva em conta a evolução clínica e tratamento necessário para remissão e estabilização dos sinais e sintomas.
 	Na ausência de controle, deve-se considerar má adesão, inadequação da técnica inalatória, presença de fatores agravantes, falta de percepção/ atenção a sintomas, ou mesmo diagnóstico equivocado. A má adesão foi apontada em estudo brasileiro como o principal fator contribuinte para a falta de controle em asmáticos graves, estando presente em 68% dos casos
não controlados. Também a técnica de uso de dispositivos inalatórios e a devida utilização dos espaçadores devem ser revistas a cada retorno, pois são essenciais para o sucesso terapêutico.
 	Uma vez obtido o controle da asma por mais de três meses (ou seis meses, em casos graves), procede-se à redução lenta e gradual de doses e medicamentos (reduzir broncodilatadores, por último a dose de corticosteroide inalatório - CI). Confira o passo ao passo do tratamento para o controle da asma:
Dispositivos inalatórios
 	Grande número de pacientes não apresenta um controle adequado da doença devido ao uso inadequado dos dispositivos inalatórios prescritos por seus médicos.
 	Atualmente estão disponíveis os nebulizadores de jato, os ultrassônicos, os de rede ou malha (mesh), os inaladores dosimetrados pressurizados e os inaladores de pó como opções capazes de otimizar a deposição dos medicamentos nas vias aéreas inferiores.
 	Os Inaladores dosimetrados pressurizados (IDP) são dispositivos de baixo custo, pequenos e fáceis de transportar, estão disponíveis para vários fármacos, o que facilita a aderência às diferentes modalidades do tratamento da asma (corticosteroides e agonistas beta-adrenérgicos).
 	Os espaçadores consistem em tubos simples ou extensões, preferencialmente bivalvulados, dotados de válvula inspiratória e expiratória, utilizados como recurso auxiliar na otimização da terapêutica inalatória.
 	Existem dois tipos de nebulizadores no mercado: os nebulizadores de jato (NJ), e os nebulizadores ultrassônicos (NU), que podem ser usados com máscara ou peça bucal, conforme o grau de compreensão do paciente.