Anamnese e Exame Físico Ginecológico - completo

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SEMIOLOGIA E EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO 
Semiologia é a parte da medicina que estuda os sinais e sintomas das doenças, aplicando a metodologia da 
colheita de dados, bem como, o processo de sistematização deles. 
A semiologia ginecológica estuda os sinais e sintomas das modificações funcionais das doenças que 
acometem o aparelho genital feminino. 
Anamnese: base da investigação médica, primeiro contato com o paciente 
• Ambiente adequado para acolher a cliente 
• Treinamento da recepção é extremamente 
importante 
• Pontualidade 
• Tempo de consulta 
• Postura do médico – cordialidade e respeito 
 
1. IDENTIFICAÇÃO: 
 
• Identificação da paciente, contendo nome completo, idade, procedência, estado civil, escolaridade, raça 
→ dados essenciais para o raciocínio diagnóstico 
• Idade: incidência de algumas doenças e condições fisiológicas variam com a faixa etária: 
o Distúrbios de hemostasia 
o Malformações da genitália 
o Falência ovariana – mais velhas 
o Corrimentos genitais – idade reprodutiva tem 
alguns corrimentos fisiológicos 
• Raça: miomas são mais comuns em raça negra 
• Procedência: importante para inferir acerca dos hábitos de vida, e população de risco para certas doenças 
o Áreas de risco para dengue, febre amarela, chagas, entre outras, esse conhecimento torna-se 
fundamental 
• Nível de escolaridade e níveis socioeconômicos: DSTs são mais comuns em pacientes com baixo nível 
econômico 
 
2. HISTÓRIA CLÍNICA: 
Queixa principal → registrar o motivo que levou a paciente à consulta, exatamente as palavras da paciente 
• Cabe ao médico criar um ambiente de confiança, fazendo ela se sentir segura, confortável, para que as 
outras queixas apareçam 
o Problemas de sexualidade trazem muito constrangimento 
HDA / Problema atual → caracterizar melhor as queixas apresentadas, médico conduz a entrevista, podem 
surgir problemas não relatados anteriormente 
• Sintomas/problemas relatados pela paciente sejam caracterizados: 
o Localização, início, fatores precipitantes, fatores de melhora ou piora, qualidade, irradiação, 
intensidade, periodicidade, manifestações associadas. 
Sinais e sintomas em ginecologia: 
• Dor - local, outro problema quando a dor aparece 
• Sangramento anormal – como é o ciclo menstrual, ocorrência de perda de sangue entre os períodos, 
quantos absorventes se usa por dia 
• Corrimento – como é o corrimento, cor, odor, descrição, parceiro tem? 
• Sintomas pré-menstruais – alívio, medicação, interferência diária 
• Menopausa – última menstruação, sintoma atual, medicação, bem-estar 
• Urinários – queixa/problema quando urina, como é a urina, medicação 
 
3. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: 
 
A) História menstrual: 
• Menarca – quando, sintoma associado 
o Primeira menstruação ocorre em média dos 11 aos 14 anos, sendo aceitável até os 16 
• Climatério – menopausa, como ocorreu (cirurgia ou espontânea), sintomas vivenciados, terapia hormonal 
• Menacme (período reprodutivo) – ciclos menstruais, quanto a regularidade, número de dias, 
quantidade de sangue eliminado, quantos absorventes usa, sintomas associados. Perguntar a data das 3 
últimas menstruações. 
 
B) História obstétrica 
• Número de gestações, partos e abortos → G”n”, P”n”, A”n” 
• Investigação completa de todas as gravidezes → data, forma do término e complicações 
• Amamentação 
• Aborto → espontâneo ou induzido, como foi feito 
• Filhos → amamentação e duração 
 
C) História ginecológica 
• DUM - Última menstruação, e se possível das duas últimas para checar a regularidade do ciclo 
• Sintomas da menstruação 
• Prevenção de câncer ginecológico e mamário 
• Presença de cirurgias 
 
D) História sexual 
• Regularidade das relações 
• Idade da primeira relação 
• Número de parceiros 
• Uso de preservativos e métodos contraceptivos → algum sintoma associado, perguntar sobre os 
usados anteriormente, questionar tempo de uso e efeitos colaterais 
• Sintoma durante a relação 
• Paciente bem receptiva: perguntar sobre orgasmo e grau de satisfação com parceiros 
• Paciente no climatério: libido, orgasmo, sintoma em relação – dispaurenia ou sinusiorragia 
• DSTs passadas 
 
E) História familiar 
• Aspetos genéticos e ambientais 
• Prevalência e importância clínica: diabetes, hipertensão arterial, câncer genital, gravidezes múltiplas, 
tuberculose, cardiopatias, anormalidades congênitas, entre outras 
 
F) Revisão de sistemas 
• Gastrintestinal, urinário, endócrino, metabólico, cardiovascular e hematopoiético 
 
G) História passada/social: 
• Alergias e sensibilidade 
• Uso de alguma medicação 
• Cirurgias ou transfusão de sangue 
• Tabaco, álcool ou drogas → quantificar, quais 
e quantidade 
 
4. EXAME FÍSICO 
 
A) Exame físico geral → aferição da PA, peso, estatura, cálculo do IMC, exame do abdome, das mamas, e 
ginecológico 
 
B) Exame das mamas 
• Divisão das mamas em quadrantes 
• Linhas imaginárias – perpendiculares, que passam pelo mamilo, formando-se assim o quadrante superior 
externo e interno e o quadrante inferior externo e interno. 
 
• Inspeção estática: paciente sentada. Descrição das mamas quanto à forma, ao volume, a simetria, à 
eversão e as descargas e à inversão, ao padrão venosos, presença de mamas supranumerárias e edema. 
Mamilos e areólas → tamanho, forma, simetra, inversão, eversão e as descargas. 
• Inspeção dinâmica → paciente com maõs no quadril. Obeservar melhor se há retenção mamária, depois, 
com as maos até a cabeça, observa-se se há alguma massa. Posição fletida para observar se há retrações 
nas mamas pendulas. 
C) Exame dos linfonodos: 
• Paciente sentada. Médico palpa a axila esquerda enquanto segura o antebraço esquerdo da paciente com 
a mão esquerda. Começa na região inferior e vai subindo até as regiões supra e infraclaviculares, e depois 
em direção ao tórax. 
• Presença de linfonodos pois é uma região frequente de metastase e canceres mamarios. 
 
D) Palpação das mamas: 
• Paciente deitada, e o braço da mama que será analisado vai à cabeça. 
• Pode-se palpar primeiro iniciando no mamilo, indo na direção para fora numa mesma linha, e fazer isso 
por toda a mama. Também pode-se iniciar pelo mamilo e prosseguir de maneira circular e contínua. A 
outra técnica é dividir a mama em faixas com o dedo, e ir palpando com os 3 dedos no meio, de modo 
leve à profundo, podendo ser feito no autoexame. 
• Depois da palpação, é feita a inspeção à procura de retrações, fístulas ou descamação. 
• Expressão do mamilo → “ordenhar” com cuidado, para verificar se sai líquidos 
E) Documentando massas mamárias: localizar quadrantes como interno e externo, superior e inferior 
• Localização: quadrante e distância até o mamilo 
• Forma: arredondado, discoide, lobulado, estrelado, regular ou irregular 
• Tamanho: dado em cm 
• Consistência: firme, macia ou pétra 
• Sensibilidade: muita ou pouca dor 
• Mobilidade: móvel – todas as direções, aderido a planos superficiais – pele; ou profundos – fáscia 
subjacente 
• Bordos: bem, moderados ou mal definidos 
• Retrações: presentes ou ausentes 
• Contornos: alterados ou preservados ///// Critérios slide Karla: 
 
F) Autoexame das mamas: 
• Acima de 20 anos de idade, feito mensalmente, exame deve ser feito de 2-3 dias a uma semana após a 
menstruação. Para as mulheres, pós-menopausais é aconselhável fazer 1 dia do mês. 
G) Exame do abdome: 
• Algumas patologias ginecologias podem apresentar repercussões sobre o peritonio, podendo evoluir de 
forma fatal. 
a. Inspeção: decúbito dorsal, descreve o abdome quanto à forma, simetria, volume e presença de 
circulação colateral 
b. Palpação: caracterizar a parede abdominal, as areas dolorosas, massas. 
c. Percussão: forma complementar à palpação, para distinguir tumores sólidos, lesões císticas, alças 
intestinais através dos sons maciços ou timpanicos. 
d. Ausculta: identificação de ruídos hidro-aéreos e sopros. 
EXAME GINECOLÓGICO: o exame satisfatóriodepende muito da colaboração da paciente e dos cuidados do 
médico. Por isso, é muito importante criar um ambiente seguro para a examinada, demonstrando confiança, 
cuidado, explicando cada passo a ser tomado, assim como solicitar permissão para realização de cada 
passo do exame. 
Posição ginecológica: pacinte em decúbito dorsal, pernas fletidas sobre as coxas, apoiada na mesa 
ginecológica, com as nádegas na borda da mensa 
Luvas: devido ao risco de contaminação, recomenda-se o uso de luvas, que devem ser trocadas antes do exame 
do períneo e toque vaginal. 
 
Inspeção: visualizar a genitália externa → pelos, vulva, pequenos e grandes lábios, introito vaginal, vestíbulo 
da vagina, hímen, carúnculas himeais, meato uretral, glândulas de Skene e Bartholin, caso estejam visíveis 
• Manobra de Valsalva → pedir para paciente realizar, observando se existe prolapsos genitais, bem como 
incontinencia urinária 
Exame pélvico: posição de litotomia em mesa ginecológica, coxas e joelhos fletidos, descansando pés ou fossa 
poplítea nas perneiras. Paciente despida e, de preferência, coberta com um avental de abertura posterior e lençol 
para cobrir parcialmente abdome e membros inferiores. Além da posição descrita pode-se utilizar a posição lateral 
ou posição de Sims, que permite realização de toque em gestante em trabalho de parto e visualização da vulva, 
mas com maior manipulação. Se não houver mesa ginecológica, deitar a paciente em decúbito dorsal e solicitar 
que deixe os calcanhares próximos e afaste os joelhos. 
Exame da Vulva e Períneo: Realizar inspeção observando características dos pelos, trofismo vulvar, lacerações 
no períneo, secreção exteriorizada, lesões cutâneas, presença ou ausência de hímen, tamanho dos pequenos 
lábios e clitóris. Na região anal procurar por plicomas, hemorroidas, fissuras ou prolapsos. Vestíbulo e introito 
vaginal devem ser avaliados sob esforço (manobra de Valsalva), verificando se ocorre descida da mucosa vaginal 
para próxima ao vestíbulo ou exteriorizando. Com dois dedos na vagina, solicitar esforço e observar qualparte da 
vagina prolapsa – pedir para tossir. 
Exame Especular: introduz-se o espéculo FECHADO na vagina em sentido longitudinal-oblíquo (75º), 
afastando os pequenos lábios, em direção ao cóccix e fundo de saco. Pode-se inspecionar as paredes 
vaginais, procurando manchas e lacerações, além do orifício externo do colo – puntiforme nas nulíparas e em 
fenda das multíparas 
• Sempre avisar a paciente que se está introduzindo o espéculo, prevenir quanto ao desconforto e tranquilizar 
em relação a dor. Não se deve utilizar lubrificante pois confunde avaliação das secreções. 
Após introduzido e aberto, procura-se individualizar o colo uterino e avaliar pregueamento e trofismo da mucosa 
vaginal, secreções, lesões da mucosa, septações vaginais, condilomas, pólipos, cistos de retenção e ectopia. 
 
Tal exame é fundamental para diagnóstico e prevenção de neoplasias do colo, de modo que a coleta ocorre 
em duas fases - Papanicolau: 
• Utilizando a espátula de Ayres, faz-se uma rotação de 360o do fundo do colo para a borda, possibilitando 
o raspado da ectocervice (sobre a junção escamo colunar, onde se iniciam a maioria dos processos 
neoplásicos). 
• Com uma escova recolhe-se o material a 2 cm dentro do canal - endocérvice, fazendo movimento de 
rotação para um lado só. Depois disso, coloca-se na lâmina no sentido vertical (espátula) e horizontal 
(escova), fixando posteriormente com um fixador citológico. 
 
 
Obs: coleta em meio líquido: mais fácil, pois as células já estão diluídas – não é disponível no SUS 
TOQUE GENITAL: importante para avaliar os órgãos genitais internos, e a existência ou não de massas 
palpáveis.